laporan kasus

LAPORAN KASUSCEDERA KEPALA RINGAN

ANAMNESIS IDENTITAS

Nama : Tn. H Umur : 24 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Katolik Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : Tidak tamat SMP Alamat : Dsn Jawa, Kecamatan

Sanggau Ledo Kabupaten Bengkayang Masuk RS : 22 Juli 2012 No.CM : 760438 

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 23 Juli 2012. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis (Ibu dan abang pasien).

KELUHAN UTAMA

Cedera kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan cedera kepala akibat jatuh sendiri dari motor pada hari sabtu malam (21 Juli 2012). Pada saat itu pasien bersama temannya dan pasien yang mengendarai motor serta tidak menggunakan helm. Sebelum mengendarai motor pasien minum-minuman keras sampai mabuk.

Pada saat kejadian pasien langsung pingsan disertai muntah sebanyak 2 kali. Isi muntahan pasien adalah air. Pada bagian kepala keluar darah akibat luka robek pada bagian depan dan belakang kepala. Saat pasien sadar pasien gelisah dan saat diajak bicara omongan pasien ngelantur.

Mulanya pasien dibawa ke RS di Bengkayang. Oleh RS di Bengkayang luka robek pasien dijahit dan dibersihkan lalu dirujuk ke RS Soedarso untuk dilakukan CT-Scan.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak memiliki riwayat hepatitis

dan hipertensi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak diketahui adanya riwayat penyakit

hipertensi pada keluarga.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : Luka robek dan memar pada kepala bagian depan dan belakang.

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respiratorius : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada

keluhan Sistem urogenitalis : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem integumental : tidak ada

keluhan

RESUME ANAMNESIS

Pasien datang ke RSDS dengan keluhan cedera kepala akibat jatuh sendiri dari motor satu hari sebelum masuk RS (1 Juli 2012). Saat mengendarai motor pasien tidak menggunakan helm dan sebelumnya pasien minum-minuman keras hingga mabuk. Saat kejadian pasien langsung pingsan disertai muntah sebanyak 2 kali. Isi muntahan pasien adalah air.

Pada bagian kepala keluar darah akibat luka robek pada bagian depan dan belakang kepala. Saat pasien sadar pasien gelisah dan saat diajak bicara omongan pasien ngelantur. Tidak ada riwayat penyakit hepatitis dan hipertensi pada pasien sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga pasien tidak diketahui.

PEMERIKSAAN Dilakukan tanggal 23 Juli 2012

Status GeneralisKeadaan umum : Baik GCS E4V5M6

Tanda vital : TD 110/80 mmHg Nadi 88 x/ menit Respirasi 20 x/menit

Suhu 36C

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), discharge (-)

Leher : JVP tidak dilakukan pemeriksaan, limfonodi tidak ada pembesaran

Dada : Cor : SI-II murni, bising (-) Pulmo : sonor, vesikuler (+) N, riwayat batuk

kronik (-) Abdomen : Hepar dan Lien dalam batas

normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas : edema (-)

STATUS PSIKIATRIS

Tingkah laku : dalam batas normal Perasaan hati : eutimik Orientasi : baik Kecerdasan : sulit dinilai Daya ingat : baik

STATUS NEUROLOGIS

Sikap tubuh : pasien dalam keadaan berbaring

Gerakan abnormal : tidak terdapat gerakan abnormal

Kepala : mesocephal dan simetris. Pada kepala terdapat memar dan luka robek dibagian frontal serta luka robek pada bagian occipital.

Pupil : ø 3 mm/ 3mm, Rc +/+, Rk +/+ Nn. Kranialis : KK (-), MS (-)

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

Sensibilitas (protopatik,proprioseptif) : tidak terdapat gangguan sensorik

Vegetatif : Tidak terdapat gangguan 

PEMERIKSAAN PENUNJANG (FOTO POLOS)

CT-SCAN

Interpretasi : Hasil pemeriksaan radiologi dengan foto polos dan CT-Scan didapatkan hematom subgaleal pada bagian frontal dan occipital, fraktur depressed pada os cranii bagian frontal, dan fraktur linier pada os cranii bagian occipital

RESUME

Pasien datang ke RSDS dengan keluhan cedera kepala akibat jatuh sendiri dari motor satu hari sebelum masuk RS (1 Juli 2012). Saat mengendarai motor pasien tidak menggunakan helm dan sebelumnya pasien minum-minuman keras hingga mabuk. Saat kejadian pasien langsung pingsan disertai muntah sebanyak 2 kali. Isi muntahan pasien adalah air. Pada bagian kepala keluar darah akibat luka robek pada bagian depan dan belakang kepala. Saat pasien sadar pasien gelisah dan saat diajak bicara omongan pasien ngelantur. Tidak ada riwayat penyakit hepatitis dan hipertensi pada pasien sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi pada kelurga pasien tidak diketahui.

Pada pemeriksaan, status generalis dan status psikiatri dalam batas normal. Pada pemeriksaan status neurologis pada kepala didapatkan bentuk kepala mesocephal dan simetris,terdapat memar dan luka robek dibagian frontal serta luka robek pada bagian occipital. Pada pemeriksaan nervus kranialis, leher, ekstremitas, sensibilitas, dan vegetatif dalam batas normal.

Pada hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan radiologi dengan foto polos dan CT-Scan didapatkan hematom subgaleal pada bagian frontal dan occipital, fraktur depressed pada os cranii bagian frontal, dan fraktur linier pada os cranii bagian occipital.

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis klinis : Cedera kepala ringan

Diagnosis Topik : Hematom subgaleal, fraktur depressed bagian frontalis, dan fraktur linier bagian occipital.

Diagnosis etiologik : Trauma tumpul pada kepala

TERAPI

Non-medikamentosa:

Terapi cairan IV (Ringer Laktat)Kateterisasi Perawatan lukaTirah baring dan pencegahan dekubitus Penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi, tata laksana, dan prognosis penyakit yang sedang dialami pasienMemberikan dukungan dan edukasi pasienTindakan operatif

MEDIKAMENTOSA

Injeksi Ceftriaxone 3x1 gr IV Injeksi Ranitidine 3x1 amp IV Injeksi Keterolac 2x1 amp drip

Rencana Pemeriksaan Lanjutan Konsultasi pada spesialis bedah saraf.

PrognosisPrognosis pada penderita ini adalah : Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanactionam : ad bonam 

PEMBAHASAN

Pada kasus ini berdasarkan autoanamnesis dan aloanamnesis diketahui Tn. H 24 tahun, dengan keluhan cedera kepala akibat jatuh sendiri dari motor satu hari sebelum masuk RS. Pasien tidak menggunakan helm dan sebelumnya pasien mabuk. Akibatnya pasien pingsan dan setelah sadar pasien bicara ngelantur dan gelisah.

Pingsan atau sinkop pada pasien ini adalah gambaran utama yang sering kali terjadi akibat adanya gangguan fungsi saraf yang tiba-tiba, meski penurunan kesadaran ini berlangsung dalam waktu singkat. Pada cedera kepala terjadi benturan atau akselerasi-deselerasi secara tiba-tiba dari otak didalam rongga tengkorak.

Menurut beberapa penelitian yang termasuk dalam kasus kranioserebral adalah jika adanya riwayat benturan pada kepala, adanya laserasi kulit kepala atau dahi, dan adanya penurunan kesadaran meskipun dalam waktu singkat.

Setelah sadar pasien gelisah dan ngelantur saat diajak bicara, hal ini diakibatkan efek alkohol yang dikonsumsi sebelum kecelakaan. Alkohol dapat mendepresi susunan saraf pusat, dimana daya ingat, konsentrasi, daya mawas diri, serta pengendalian diri menjadi hilang.

Idealnya semua penderita cedera kepala diperiksa dengan CT scan, terutama bila dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia atau sakit kepala hebat. Karena ada riwayat kehilangan kesadaran, maka dilakukan pemeriksaan CT scan kepala pasien. Hasil pemeriksaan radiologi dengan foto polos dan CT-Scan didapatkan hematom subgaleal pada bagian frontal dan occipital, fraktur depressed pada os cranii bagian frontal, dan fraktur linier pada os cranii bagian occipital.

Hematom subgaleal pada pasien ini terletak pada bagian frontal dan occipitalnya dimana pada kulit kepala bagian tersebut terdapat luka robek yang telah terjahit dan pada bagian frontalis tersebut terdapat luka memar. Hematom subgaleal ini adalah hematom yang paling sering terjadi setelah cedera kepala, dapat disertai dengan fraktur dan hematom ini akan direabsorbsi sendiri sehingga tidak diperlukan intervensi berupa aspirasi terkecuali terjadi hematom subgaleal masif.

Fraktur depressed terjadi pada bagian frontal os cranii pasien ini. Fraktur ini terjadi akibat energi benturan yang relatif besar terhadap area benturan yang relatif kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Pada gambaran radiologis foto polos pasien ini terlihat suatu area double density (lebih radio-opaque) karena adanya bagian-bagian tulang yang tumpang tindih.

Pada pasien ini disarankan tindakan operatif sebab adanya perubahan bentuk secara kosmetik. Ada beberapa hal yang menjadi pertimbangan untuk tindakan operasi terhadap fraktur depressed, antara lain :

Perubahan bentuk secara kosmetik Laserasi SCALP yang menyebabkan fraktur terbuka Kontusio atau laserasi jaringan otak dibawahnya Lokasi fraktur, misalnya diatas sinus paranasal atau

sinus vena (sinus trombosis) Adanya lesi intrakranial lain yang menyertai, misalnya

EDH (epidural Hematoma), SDH (Subdural Hematom). ICH (Intracerebral Hematoma),dll.

Fraktur linier juga terjadi pada pasien ini pada bagian occipital. Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tenggkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi foto polos pasien ini terlihat sebagai garis yang radiolusen. Fraktur linier pada pasien ini tidak memerlukan tindakan khusus terkecuali jika disertai lesi intrakranial seperti epidural hematoma, subdural hematoma, dll. Pada pasien fraktur ini disertai dengan laserasi SCALP, amka perlu dilakukan debridemen yang baik dan luka dapat segera ditutup dengan penjahitan.

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa terapi nonmedikamentosa dan terapi medikamentosa. Terapi nonmedikamentosa berupa terapi cairan IV (Ringer Laktat), kateterisasi, perawatan luka, tirah baring dan pencegahan dekubitus, penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi, tata laksana, dan prognosis penyakit yang sedang dialami pasien, memberikan dukungan dan edukasi pasien, serta tindakan operatif pada fraktur depressed bagian frontal os cranii.

Terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien ini adalah : Injeksi Ceftriaxone 3x1 gr IV. Sebagai profilaksis

infeksi karena pasien memiliki beberapa luka terbuka.

Injeksi Ranitidine 3x1 amp IV. Sebagai gastroprotektor karena pada cedera kepala terjadi peningkatan aktivasi simpatis yang meningkatkan kadar asam lambung. Ranitidin berguna untuk menghambat sekresi asam lambung.

Injeksi Keterolac 2x1 amp drip. Sebagai analgesik poten dengan efek anti-inflamasi sedang.

KESIMPULAN

Tn. H 24 tahun, mengalami cedera kepala. Pasien sementara didiagnosis mengalami cedera kepala ringan dengan fraktur depressed os cranii bagian frontalis dan fraktur linier os cranii bagian occipital. Penyebab cedera kepala pada pasien ini adalah trauma tumpul. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah nonmedikamentosa dan medikamentosa. Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam : ad bonam, quo ad functionam :ad bonam, quo ad sanactionam : ad bonam.