lampiran 2 format rencana k3 kontrak (rk3k) · pdf filehal lembar pengesahan 1 kebijakan k3...

Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK(RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

Lokasi Kegiatan : ………………………………………..

………………………………………………………………[Nama Perusahaan ]

hal

LEMBAR PENGESAHAN1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2 PERENCANAAN2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya2.3 Sasaran dan Program

3 PENERAPAN DAN OPERASI3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi3.4 Dokumentasi3.5 Pengendalian Dokumen3.6 Pengendalian Operasional3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat

4 PEMERIKSAAN4.1 Pengukuran dan Pemantauan4.2 Evaluasi Kepatuhan4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan

Pencegahan4.4 Pengendlian Rekaman4.5 Audit Internal5 TINJAUAN MANAJEMEN

5.1 Tinjauan Manajemen

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN : ……….LOKASI : ……….

Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,[Penanggung Jawab

Lapangan/Team Leader ] [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ]

……………………….

( ………………………) ( ………………………) ( ………………………)

LEMBAR PENGESAHAN

Pihak Penyedia Jasa

……………………….[Nama Perusahaan ]

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

…………, ……………………………[tempat, tanggal ]

[Pimpinan Perusahaan ]

( ………………………)[nama ]

KEBIJAKAN K3 *)

Nama Perusahaan : . …..

hal : ….. / …..

NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIANKERJA KERJA RESIKO

Dibuat oleh,[Penanggung Jawab

Lapangan/Team Leader ]

( …………………………)Penyedia Jasa

PENILAIAN RESIKOPenanggung

Jawab

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Kegiatan : ……….

Tanggal dibuat : ……….LOKASI : ……….

IDENTIFIKASI BAHAYA

……………………….[Nama Perusahaan ]

Nomor Dokumen

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA

Peraturan Perundang-undangan

1. SASARAN K3

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

SASARAN DAN PROGRAM

hal : ….. / NO URAIAN KET

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4JANUARI PEBRUARI MARET

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

APRIL JULI AGUSTUS SEPT DESNOPOKTOBERMEI JUNI

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

…………………………) ( …………………………)Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI KEGIATAN(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

ORGANISASI PENYEDIA JASA[INTERNAL PENYEDIA JASA ]

No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

hal : ….. / …..NO URAIAN KETERANGAN

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

PELATIHAN

OKTOBER NOP DESJUNI JULI AGUSTUS SEPTJANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI

No. Nama Kompetensi

[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]

KOMPETENSI KARYAWAN

Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU

RAPAT HARIAN

Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU

RAPAT MINGGUAN

Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU

RAPAT BULANAN

No. Informasi Media yang digunakan[Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

NO NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMENDOKUMEN

DAFTAR DOKUMEN

NOMOR/NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT

DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF

PENGENDALIAN DOKUMEN

DITERIMADISTRIBUSI

DITERIMA DITERIMA DITERIMA

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis ][Penanggung Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Divisi: Divisi :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU

KRONOLOGIS DOKUMEN

STATUS DOKUMEN

PROSEDUR KERJAJenis Pekerjaan : ………………..

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai CiliwungLOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..2. TujuanTujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannyasehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. DefinisiPengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjutyang ada dalam prosedur kerja ini.4. AcuanPermen no..Juknis Dirjen BM No..Spek Tek alat ….5. Ketentuan pelaksanaanberisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab1. mandor : ….2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khususuntuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …8. Lampiran1. Gambar kerja 3. Formulir Request2. Flow chart

9. Rekaman1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan2. Foto pelaksanaan 4.

PROSEDUR KERJAPekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis ][Penanggung Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :

INSTRUKSI KERJAPekerjaan : …………………………

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

INSTRUKSI KERJAPekerjaan : ………………..

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU

PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat

STATUS DOKUMEN

KRONOLOGIS DOKUMEN

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

PROSEDURKesiagaan dan Tanggap Darurat

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU

PROSEDURPEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

STATUS DOKUMEN

KRONOLOGIS DOKUMEN

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai CiliwungLOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..2. TujuanTujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannyasehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. DefinisiPengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjutyang ada dalam prosedur kerja ini.4. AcuanPermen no..Juknis Dirjen BM No..Spek Tek alat ….5. Ketentuan pelaksanaanberisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab1. mandor : ….2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khususuntuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …8. Lampiran1. Gambar kerja 3. Formulir Request2. Flow chart

9. Rekaman1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan2. Foto pelaksanaan 4.

Pekerjaan : Pemasangan Tiang PancangPROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :Tanggal : Tanggal :Direktorat : Direktorat :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasamelakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumenguna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUATPENGESAHAN BERLAKU

PROSEDUREVALUASI KEPATUHAN

STATUS DOKUMEN

KRONOLOGIS DOKUMEN

hal : ….. / …..

Nomor :Revisi ke :Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai CiliwungLOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..2. TujuanTujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannyasehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. DefinisiPengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjutyang ada dalam prosedur kerja ini.4. AcuanPermen no..Juknis Dirjen BM No..Spek Tek alat ….5. Ketentuan pelaksanaanberisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab1. mandor : ….2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khususuntuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …8. Lampiran

3. Formulir Request

9. Rekaman1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan

4.

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHANPekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang

hal : ….. / …..

NO OBJEK YANG DIEVALUASIPERSYARATAN/ PERUNDANG-UNDANGAN

HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN

Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]

Dibuat oleh,

( ……………….. )Penyedia Jasa

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

[Mengikuti ketentuan dalam :1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan

2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan

3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem - buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.

5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

NO REKAMAN TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

PENGENDALIAN REKAMAN

PENANGGUNG JAWAB

No. Div. / Kegiatan : No. Audit :Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN: Kategori :

Sesuai

Minor

Mayor

Yang diaudit Auditor: Nama :: Tanggal :: Tanda tangan :

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :Yang diaudit

Nama :Tanggal :Tanda tangan :

VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

LAPORAN AUDIT

Tanda tanganTanggalNama Penanggung jawab

Hari/Tanggal :Waktu :Tempat :Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PICWAKTU

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN