laki-laki 58 tahun dengan hematemesis melena, dm fix

Anindita Juwita Prastianti030.08.031

RSUD KARDINAH TEGALSTASE ILMU PENYAKIT DALAM

2013

Laki-laki 58 Tahun Dengan

Hematemesis Melena,DM Tipe II,

Hipertensi, Dislipidemia, Dan

Hiperurisemia

Nama lengkap : Tn.D Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 58 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Mliwis, Randu Gunting Tanggal masuk RS : 02 Desember 2012 No.RM : 635670 Ruangan : Menur Biaya : Jamkesmas

Anamnesis dilakukan secara

Autoanamnesis pada tanggal 03

Desember pukul 08.00 WIB

Anamnesis dilakukan secara

Autoanamnesis pada tanggal 03

Desember pukul 08.00 WIB

Keluarga

memutuskan

membawa OS ke

RSUD Kardinah

Di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa

Riwayat kencing manis, hipertensi, jantung, asam urat disangkal.

Konsumsi jamu pegel linu beberapa kali dalam

seminggu kuku bima dan jamu saset di pasar.

obat pegal linu dan flu di apotik yang berisi 4-5

tablet per plastik

Merokok 15 tahun, sejak 4 bulan SMRS berhenti

Suka makan gorengan, daging kambing, makan-

makanan pedas dan kecut.

Sehari-hari OS makan banyak 3-5 kali sehari namun

seadanya.

Konsumsi jamu pegel linu beberapa kali dalam

seminggu kuku bima dan jamu saset di pasar.

obat pegal linu dan flu di apotik yang berisi 4-5

tablet per plastik

Merokok 15 tahun, sejak 4 bulan SMRS berhenti

Suka makan gorengan, daging kambing, makan-

makanan pedas dan kecut.

Sehari-hari OS makan banyak 3-5 kali sehari namun

seadanya.

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang, tampak Lemas

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4.V5.M6

Tekanan Darah : 180 / 110 mmHg Denyut Nadi : 88 x/menit, Regular, isi dan

tegangan cukup, equalitas sama

Pernafasaan : 20 x/menit, irama teratur, torako-

abdominal Suhu : 36,7 per axiller

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 158 cm

IMT : 27, 64 m2/kg obesitas derajat

1

Lingkar Pinggang : 105 cm

Kesan Gizi : obese

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Pignikus

Cara berjalan : Normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran : Sesuai

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam merata, lurus,

tidak mudah dicabut

rontok (-), alopesia (-)

Ekspresi wajah : Baik

Simetri muka : Simetris

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam merata, lurus,

tidak mudah dicabut

rontok (-), alopesia (-)

Ekspresi wajah : Baik

Simetri muka : Simetris

Alis rata (+/+) oedem palpebra superior (-/-) sclera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (-/-)

hiperemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2)

mm , reflek cahaya (+/+), lensa jernih (+), gerak bola mata (N), strabismus (-), nistagmus (-).

Alis rata (+/+) oedem palpebra superior (-/-) sclera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (-/-)

hiperemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2)

mm , reflek cahaya (+/+), lensa jernih (+), gerak bola mata (N), strabismus (-), nistagmus (-).

Deformitas daun telinga (-/-) Nyeri tekan tragus (-/-) Nyeri tekan mastoid (-/-) Sekret (-/-) Tuli (-/-).

Deformitas daun telinga (-/-) Nyeri tekan tragus (-/-) Nyeri tekan mastoid (-/-) Sekret (-/-) Tuli (-/-).

JVP 5+2 cmH2O Deviasi trachea (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pembesaran kelenjar limfonodi (-)

JVP 5+2 cmH2O Deviasi trachea (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pembesaran kelenjar limfonodi (-)

dextra sinistraInspeksi

simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi

vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi

sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)

Wheezing (-) = Wheezing (-)

dextra sinistraInspeksi

simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi

vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi

sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)

Wheezing (-) = Wheezing (-)

dextra sinistraInspeksi

simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi

vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi

sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)

Wheezing (-) = Wheezing (-)

dextra sinistraInspeksi

simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamisPalpasi

vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)Perkusi

sonor seluruh lapanganparu = sonor seluruh lapangan paru Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (-) = ronkhi (-)

Wheezing (-) = Wheezing (-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS V

midklavikularis kiri 3 cmlateral, trill(-).

Perkusi:

Batas kanan : ICS V, linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS V, 3 cm lateral dari garis midklavikularis

dengan bunyi redup

Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra

Batas pinggang : Cekung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS V

midklavikularis kiri 3 cmlateral, trill(-).

Perkusi:

Batas kanan : ICS V, linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS V, 3 cm lateral dari garis midklavikularis

dengan bunyi redup

Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra

Batas pinggang : Cekung

Auskultasi:

Suara dasar : S1-S2 murni, regular,

nadi :88x/menit.

Suara tambahan : murmur (-), gallop (-).

Mitral : M1>M2, regular(+)

Trikuspid : T1>T2, regular(+)

Aorta : A1<A2, regular(+)

Arteri Pulmonalis : P1<P2, regular(+)

Auskultasi:

Suara dasar : S1-S2 murni, regular,

nadi :88x/menit.

Suara tambahan : murmur (-), gallop (-).

Mitral : M1>M2, regular(+)

Trikuspid : T1>T2, regular(+)

Aorta : A1<A2, regular(+)

Arteri Pulmonalis : P1<P2, regular(+)

Inspeksi : Dinding perut buncit (+),

protuberant (-), jaringan

parut (-), striae (-) Auskultasi : Bunyi peristaltik (+)

frekuensi 6 x/menit.

Inspeksi : Dinding perut buncit (+),

protuberant (-), jaringan

parut (-), striae (-) Auskultasi : Bunyi peristaltik (+)

frekuensi 6 x/menit.

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+)

regio epigastrium, massa (-),

ballotemen ginjal (-/-),

Hepar teraba (-), Lien teraba (-).

.

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+)

regio epigastrium, massa (-),

ballotemen ginjal (-/-),

Hepar teraba (-), Lien teraba (-).

.

Perkusi :

Timpani keempat kuadran abdomen (+)

nyeri ketok costovertebra (-/-)

pekak alih (-)

Perkusi :

Timpani keempat kuadran abdomen (+)

nyeri ketok costovertebra (-/-)

pekak alih (-)

Ekstrimitas Superior Inferior

Dekstrta/sinistra Dekstra/sinistra

Pitting oedema (-/ -) (-/ -)

Sianosis (-/ -) (-/ -)

Ikterik (-/ -) (-/ -)

Kekuatan otot (5/ 5) (5/ 5)

Klonus (-/ -) (-/ -)

Caoillary refill < 2 detik / < 2 detik < 2 detik / < 2 detik

Petekie (-/ -) (-/ -)

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek Patologis (-/ -) (-/ -)

Kekuatan otot (5/ 5) (5/ 5)

Pemeriksaan tidak dilakukan

Hematologi Leukosit : 9 10^3/ul Hemoglobin : 14,4 g/dl Eritrosit : 5 10^6/ul Hematrokit : 42.2% MCV : 84,1 unit MCH : 28.7 pcg MCHC : 34.1 g/dl Trombosit : 284 10^3/uL

DIFF Neutrofil : 80,1 %

meningkat Limfosit : 10,4 %

menurun Monosit : 9,3 %

meningkat Eusinofil: 0 %

menurun Basofil : 0,2 %

HbsAg : negative LED

1 jam : 6 mm/jam

2 jam : 59 mm/jam meningkat

Kimia Klinik GDS : 415 mg/dl

meningkat SGOT : 24.6 unit/liter SGPT : 19.7 unit/liter Ureum : 41 mg/dl Kreatinin: 1,08 mg/dl

Glukosa 2 jam PP : 268 mg/dL

meningkat

Glukosa Puasa : 193 mg/dL

meningkat

Kolestrol Total : 269 mg/dL meningkat

Kolestrol HDL : 48 mg/dL menurun

Kolestrol LDL : 182 mg/dL meningkat

Trigliserida : 198 mg/dL

meningkat

Irama sinus

Sinus Takikardia Heart Rate > 100x/menit,

QRS kompleks regular

QRS di I (+) dan QRS di aVF (+) deviasi

axis kiri

Left Ventricular Hipertrophy

Deskripsi : Foto thoraks PA Tulang-tulang iga dan

dada intak, dalam batas normal

CTR > 50% Apeks jantung terdapat

di >dari 2/3 lateral hemithoraks kiri

Corakan bronkovaskuler dalam batas normal

Kesan : Kardiomegali Left Ventricular

Hypertrophy

1. Muntah kecokelatan

2. BAB hitam seperti “Ter”

3. Nyeri ulu hati

4. Penglihatan buram

5. Kepala cekot-cekot

6. Leher kaku di pagi hari

7. Kedua kaki kesemutan (neuropati)

8. Jempol kakinya sering sakit

9. Pipis 9 kali sehari (poliuri)

10.Badan terasa lemas

11. Ictus cordis ICS V 3cm lateral digaris midklavikularis

kiri.

12. BMI meningkat 27,64 m2/kg

13. Lingkar pinggang >90 cm

14. Tekanan darah 180/110 mmHg

15. LED 59mm/jam

16. GDS 493 mg/dL

17. GD2PP : 268 mg/dL

18. GDP : 193 mg/dL

19. Kolestrol total 269 mg/dL

20. LDL 182 mg/dL

21. TG meningkat 198 mg/dL

22. HDL : 48 mg/dL

23. Asam urat serum 8 mg/dL

24. Ro Thoraks : Kardiomegali, LVH

25. EKG : LVH

AKTIF

1. HEMATEMESIS MELENA

2. DIABETES MELITUS TIPE

II

3. HIPERTENSI GRADE II

4. HIPERURICEMIA

5. DISLIPIDEMIA

6. OBESITAS

PASIF

1. MEROKOK

Problem 1 : Hematemesis – Melena

Assement :

Gatritits erosive et causa OAINS,

Ulkus peptikum,Tukak duodenum,

Esofagitis, Varises esophagus.

Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :

Kadar elektrolit

Golongan Darah

Hemostasis Lengkap (APTT, PT, Masa

pembekuan Masa perdarahan)

Rasio BUN dan Kreatinin

EGD (esofagoduodenoskopi)

USG Abdomen

TERAPI :

Non -Medika Mentosa :

Rawat Inap

Tirah Baring

Pasang NGT untuk dekompresi

Puasa sampai produksi NGT nol

TERAPI :

Medika Mentosa :

Infuse Nacl 0,9% 20 tpm

Inj Omeprazole 2x40 mg I.V

Sukralfat 3x1 gram p.o Post Hematemesis melena

Ranitidine 2x1 amp IV

Ondancentron 3x1 amp IV Dosis 8 mg/amp IV

Inj Asam Traneksamat 3x500mg I.V

Inj Vit K 3x10 mgI.V

Inj Cefotaxime 2x1 gr I.V

TERAPI :

ENDOSKOPI:

Ligasi , skleroterapi

Diit :

Diit dilakukan sesudah NGT dilepas yaitu Diit

Bubur Saring 1600 kkal.

MONITOR: Observasi Tanda Vital / 8 jam

Observasi drainase NGT / 8 jam

Pemeriksaan ulang darah rutin / hari

Kadar elektrolit / hari

EDUKASI Hindari makanan Asam dan pedas

Hindari pemakaian jamu-jamuan serta

obat racikan yang dibeli tanpa resep

dokter terutama untuk mengobati pegal

linu. Hindari konsumsi alkohol.

Penjelasan mengenai kompliksi penyakit

Problem 2 : Diabetes Melitus Tipe II

Assement :

Neuropati DM, Retinopati DM,

Dislipidemia

Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :

Uji sensorik dermatom.

Funduskopi (Konsul Dr. Mata)

TERAPI : Non -Medika Mentosa :

Diet 1600 kkal : KH 60% 960 kkal ,

Protein 20% 320 kkal, lemak 20%

320 kkal, kolestrol < 300mg/hari, serat

25 gram/hari

TERAPI : Medika Mentosa :

Humulin R inj 8-8-8 unit SC

MONITOR: Observasi Tanda Vital / 8 jam Pemeriksaan ulang darah rutin / hari

GDS 3x sehari setiap sebelum pemberian insulin

EDUKASI: Minum obat OHO teratur sesuai dosis, edukasi pemakaian

insulin atas diri sendiri dengan suntik di rumah.

Diet DM

Kontrol ke puskesmas per bulan.

Olahraga

Hentikan merokok, kontrol penyakit penyerta seperti

hipertensi, hiperurisemia, dll.

Kontrol ke dokter mata

Penjelasan mengenai komplikasi penyakit

Problem 3 : HIPERTENSI

GRADEII

Assement :

HHD, Retinopati Hipertensi

Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :

Ro Thoraks

TERAPI :

Non -Medika Mentosa :

Diet DASH (dietay approaches to stop

hypertension) :

tujuannya membatasi garam. Diet

standar maksimal 2300 mg garam

perhari sementara diet ketat membatasi

garam sampai 1500 mg sehari

TERAPI : Medika Mentosa :

HCT : 1x1 amp IV (12,5mg)

Captopril : 3 x 25 mg

Nifedipine : 3 x 1 tab (10 mg)

KSR 1x1 tab

MONITOR: Observasi Tanda Vital / 8 jam

EDUKASI: Minum obat teratur,tidak menghentikan pengobatan

secara tiba-tiba

Kontrol Hipertensi berkala, sebelum obat habis harus

ke dokter.

Diet Rendah garam <2000 mg/hari

Hindari rokok, kurangi BB sampai ideal

Olahraga teratur

Pengendalian penyakit penyerta seperti DM

Edukasi komplikasi

Problem 4 : HIPERURICEMIA

Assement :

GOUTY ARTHRITIS, GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Initial Plan:

Pemeriksaan Penunjang :

Monosodium Urat di cairan synovial

Rontgen sendi pada Gouty arthritis

Monitor :

Observasi Tanda Vital / 8 jam

Pemeriksaan ulang asam urat

Terapi : Medikamentosa :

Allopurinol 1x100mg per hari

Non -Medika Mentosa :

Diet rendah purin hindari makanan

tinggi purin (jeroan)

MONITOR : Observasi Tanda Vital / 8 jam

Pemeriksaan ulang asam urat

EDUKASI: Minum obat asam urat teratur sesuai dosis

Hindari makanan tinggi purin

(100-1000mg/100g) seperti Otak, Hati,

jantung, ginjal, jeroan, kaldu, daging bebek,

sarden, makarel, dan kerang

Hindari allopurinol pada serangan akut,

berobat ke dokter dianjurkan

Penjelasan mengenai komplikasi penyakit

Problem 5 : DISLIPIDEMIA

Assement :

PJK, Sindroma Metabolik, Fatty Liver.

Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :

USG abdomen Konsul Sp.JP

Monitor : Observasi Tanda Vital / 8 jam

Terapi :

Non -Medika Mentosa :

Diet sesuai dengan problem 2

Medikamentosa :

Simvatatin 1x10mg/hari

EDUKASI: Minum obat kolestrol teratur sesuai dosis

Cek up berkala per bulan untuk profil lipid

Diet rendah lemak jenuh, tinggi lemak

HDL. Lemak HDL

Olahraga dan gaya hidup sehat.

Hentikan merokok

Kontrol penyakit penyerta seperti

hipertensi, hiperurisemia, DM, dll.

Penjelasan mengenai komplikasi penyakit

Problem 6 : OBESITAS

Assement :

Hipertensi, DM, Dislipidemia,

PJK Osteoarthritis, GERD.

Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :

Terapi : Non -Medika Mentosa

Diet sesuai DM dengan target

penurunan berat badan 10% dalam

rasional 6 bulan terapi.

Olahraga

Initial Plan: Pemeriksaan Penunjang :

Medikamentosa : Orlistat 1x120 mg

Monitor : - Edukasi :

Diet sampai BB ideal konsultasi dokter gizi

AD VITAM : DUBIA AD BONAM

AD SANATIONAM : DUBIA AD

BONAM

AD FUNGSIONAM : DUBIA AD

BONAM

Hematemesis melena merupakan gejala gangguan

gastrointestinal saluran cerna atas berupa

perdarahan.

Penyebabnya harus dicari untuk menghentikan

perdarahan dan menentukan terapi dan tindakan

live saving yang adekuat.

Komplikasi yang berbahaya adalah anemia gravis

dan syok hipovolemik.

Diabetes mellitus tipe II merupakan

penyakit dunia. Dan DM tipe II telah

menjadi penyakit komunitas.

Seringkali pengobatan DM tidak hanya

terbatas melalui per oral namun dalam

tahap tertentu, insulin merupakan

terapi pilihan

Hipertensi mencakup 15% masalah kesehatan di

Indonesia.

Pengobatan hipertensi seringkali tidak efektif

dikarenakan ketidak patuhan pasien untuk

mengkonsumsi obat seumur hidup.

Komplikasi cerebrovaskuler merupakan hal yang

paling ditakuti di kalangan medis karena

menyebabkan disabilitas dan mortalitas tinggi.

Dislipidemia dan obesitas merupakan penyakit yang saling

berkaitan. Penumpukan sel adipose pada obesitas

meningkatkan resiko PJK dan CVD.

Penanganan yang baik melalui diet, menjauhi factor resiko,

dan modifikasi gaya hidup serta medikamentosa perlu

dilakukan secara komprehensif.

Pada pasien diperlukan kerjasama yang baik akan kemauan

sembuh pasien, keluarga pasien, dan juga beberapa bidang

spesialistik.

Sudoyo., AW. Setyohadi.B. Alwi, I,. Simadribata,KM. Setiati, S. Buku Ajar ILMU

PENYAKIT DALAM Jilid 1. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas

Indonesia, 2006

Sudoyo., AW. Setyohadi.B. Alwi, I,. Simadribata,KM. Setiati, S. Buku Ajar ILMU

PENYAKIT DALAM Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas

Indonesia, 2006

Sudoyo., AW. Setyohadi.B. Alwi, I,. Simadribata,KM. Setiati, S. Buku Ajar ILMU

PENYAKIT DALAM Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas

Indonesia, 2006

Setiati, S. Rinaldi, I, Ranitya,R. Dyah, P. LIMA PULUH MASALAH KESEHATAN DI BIDANG

ILMU PENYAKIT DALAM. Jakarta : Interna Publishing, 2011.

Stephen, JM. Papadakis MA. LANGE : Current Medical Diagnosis and Treatment 2010.

New York : Mc Graw Hill, 2010

Sherwood L. FISIOLOGI MANUSIA DARI SEL KE SISTEM. Edisi 2. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran, 2001

Bickley LS. BATES Buku Ajar PEMERIKSAAN FISIK & RIWAYAT KESEHATAN.

Edisi ke-8. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.

Sastroasmoro S, Widodo D, Kampono N, Hermani B, Elvira SD, Krisnuhoni

E, et al. Panduan Pelayanan Medis RSCM 2005-2007. Jakarta : RSCM, 2005.

MIMS INDONESIA. Petunjuk Konsultasi Edisi 9. 2009/2010. Jakarta : BIP

Gramedia. 2009

Gunawan SG, Nafrialdi, Setiabudy R, Elysabeth. FARMAKOLOGI dan TERAPI.

Edisi 5. Jakarta : DEPARTEMEN FARMAKOLOGI DAN TEURAPETIK FKUI, 2007

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. HARRISON’S

Principles of INTERNAL MEDICINE. Edisi 17.. New York : Mc Graw Hill, 2010