kuliah pakar obat gagal jantung citra 131214

OBAT GAGAL JANTUNG

KLASIFIKASINew York Heart Association (NYHA) Functional Class:• Kelas I :

– Tidak ada limitasi aktivitas fisik. – Sesak napas (-) dengan aktivitas fisik biasa.

• Kelas II : – Sedikit limitasi aktivitas fisik. – Timbul rasa lelah, palpitasi, dan sesak napas dengan aktivitas fisik

biasa,– tetapi nyaman sewaktu istirahat.

• Kelas III : – Aktivitas fisik sangat terbatas. – Aktivitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan gejala, – tetapi nyaman sewaktu istirahat.

• Kelas IV : – Sesak napas waktu istirahat

Patofisiologi

SRAA Simpatis

Afterload ↑

Vasokonstriksi HR↑Retensi Air/Na+

Low Cardiac output

Beban Jantung↑

Udem tungkai

Udem paru

↑ Cardiac output

HR↑

TUJUAN PENGOBATAN

•Fase akut: –Mengurangi gejala gagal jantung

• Kurangi overload cairan: diuretik• Turunkan resistensi perifer: ACE-I dan vasodilator lain • Tingkatkan kontraktilitas miokard: obat inotropik • Lindungi miokard: b-blocker

•Fase kronik: –Mencegah memburuknya fungsi jantung

• Batasi remodelling miokard: ACE-inhibitor, b-blocker, antagonis aldosteron,

– Istirahat (gagal jantung akut)– Olahraga ringan dan teratur (gagal jantung kronik)– Batasi asupan garam (2-3 g/hari) dan cairan– Hindari tempat tinggi, terlalu panas, atau lembab

dan penerbangan jarak jauh– Berhenti merokok

Terapi Non Farmakologi

Gagal jantung Akut1. Diuretik2. ACE-inhibitor dan ARB3. Inotropik: Digoksin dan Inotropik lain4. B-blocker

Gagal jantung Kronik5. ACE-inhibitor dan ARB 6. Diuretik7. β-bloker8. Vasodilator lain (Hidralazin + nitrat organik)9. Inotropik: Digoksin dan inotropik lain10. Antagonis aldosteron

Terapi Farmakologi

DIURETIK

• Diuretik kuat: Furosemid– Obat utama untuk gagal jantung akut – Gagl jantung kronik dengan udem/retensi cairan – Dalam kombinasi dengan ACE-I

• Golongan tiazid: HCT, indapamid– Dapat digunakan pada gagal jantung kronik– Dalam kombinasi dengan Diuretik kuat

• Antagonis aldosteron: spironolakton– Digunakan dalam jangka panjang– Mencegah fibrosis miokard– Mengurangi risiko hipokalemia akibat furosemid

ACE-inhibitor

Akut: Obat lini kedua setelah diuretik Kronik: Obat lini pertama Efek jangka pendek:

– Menurunkan afterload / resistensi perifer– Mengurangi aldosteron (retensi cairan ↓)

• Efek jangka panjang:– Angiotensin II ↓ Mencegah ➔ remodelling (hipertrofi dan

fibrosis) miokard – Aldosteron ↓ cegah remodelling➔– Mengurangi apoptosis (kematian) sel miokard

Antagonis Angiotensin II (ARB)

– Sebagai alternatif penghambat ACE pada pasien yang tidak dapat mentoleransi ACE-I

– Kombinasi dengan penghambat ACE pada pasien yang masih simtomatik

b-blocker– Dulu: Kontraindikasi – Sekarang: Indikasi (CHF kronik, stabil) CHF akut dan kronik yang sudah stabil (NYHA class II-III)

Mekanisme: mengurangi rangsangan simpatis pada jantung Mengurangi produksi renin di sel jukstaglomeruler

Obat yang dipakai: Carvedilol ( ,a b blocker), b-blocker selektif (bisoprolol, metoprlol) (Bersama dengan diuretik dan ACE-inhibitor)

VASODILATOR LAIN

• Hidralazin-isosorbid dinitrat – Bila tidak toleran terhadap ACE-I/ARB– Atau masih simtomatik setelah mendapat ACE-I, ARB, dan

antagonis aldosteron• Nitrat iv

– Na nitroprusid– Nitrogliserin

• Nesiritid – Merupakan rekombinan Brain Natriuretic Peptide (BNP)– Efek: diuresis dan natriuresis

DIGITALIS

• Asal: – Digitalis purpurae ➔ digitalis (digoksin,

digitoksin)– Strophantus gratus ➔ ouabain

• Prototipe: Digoksin• Farmakodinamik:

– Inotropik positif– Kronotropik dan dromotropik negatif– Mengurangi aktivitas simpatis– Aritmogenik

Mekanisme Efek Inotropik PositifMenghambat Na/K-ATPase

Na intrasel ↑

Sarcoplasmic reticulum

Kanal Ca++ terbuka

Ca intrasel ↑

Na+/Ca++ exchanger

KONTRAKTILITAS ↑

Kanal Ca++ terbuka

Efek langsung pada jantung

• Memperpendek masa refrakter di atrium, ventrikel, dan Purkinje (meningkatkan otomatisitas ) ➔aritmogenik

• Menurunkan konduktivitas terutama di nodus AV• Memperpanjang masa refrakter di nodus AV

Kronotropik dan dromotropik negatifEfek pada nodus AV mendasari penggunaan digoksin pada

pengobatan fibrilasi atrium.

• Efek tak langsung– Efek vagal: nyata pada nodus SA dan AV

• Meningkatkan tonus vagal • Meningkatkan sensitivitas jantung terhadap

asetilkolin ➔ kronotropik negatif– Efek simpatis:

• Menurunkan tonus simpatis• Menurunkan sensitivitas jantung terhadap NE • Mengurangi impuls eferan simpatis (dosis <)

– ➔ kronotropik negatif• Pada dosis besar/toksik bersifat aritmogenik

– Denyut prematur, VES, bigemini, Fibrilasi ventrikel– Blok AV derajad 2-3

Efek Farmakodinamik

1. Efek langsung:– Inotropik positif

• Perbaikan kontraktilitas• Curah jantung ↑• Bendungan paru ↓

➔ sesak napas berkurang2. Efek tak langsung

– Tonus simpatis ↓• Denyut jantung dan resistensi perifer ↓ ➔ afterload ↓ beban jantung ↓➔

– Perbaikan sirkulasi ginjal• Aktivitas SRA ↓ resistensi perifer ↓➔• Aldosteron ↓ retensi air/garam ↓ ➔ ➔ udem ↓• ➔ Perbaikan fungsi jantung

Efek Pada Flutter / Fibrilasi Atrium

• Memperpanjang masa refrakter nodus AV– Frekuensi atrium ↑/-– Frekuensi ventrikel ↓

➔ sebagian impuls dari atrium tidak diteruskan ke ventrikel

Mencegah penularan fibrilasi ke vetrikel

• INDIKASI– Fibrilasi/flutter atrium– Takikardi supraventrikel paroksismal– gagal jantung dengan fibrilasi atrium– gagal jantung dengan ritme sinus yang disertai

takikardia, • Kontraindikasi

– Blokade AV– Bradikardi– Wolf-Parkinson-White (WPW) syndrome– Sick sinus syndrome– Takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel– Kardiomiopati hipertropik obstruktif– Gagal ginjal (digoksin: perlu penyesuaian dosis)– Hipotiroidisme– Hipokalemia

Short PR interval

Sick Sinus Syndrome

INTERAKSI• Kuinidin, verapamil, amiodaron (menghambatan P-glikoprotein) ➔

meningkatkan kadar plasma digoksin • rifampisin menginduksi transporter P-glikoprotein di usus ➔

menurunkan kadar plasma digoksin.• aminoglikosida, siklosporin, amfoterisin B mengganggu

fungsi ginjal kadar plasma digoksin ➔ ↑.• kolestiramin, kaolin-pektin, antasida: adsorpsi digoksin ➔

absorpsi digoksin menurun.• diuretik tiazid, furosemid: risiko hipokalemia ➔

meningkatkan toksisitas digoksin.• b-bloker, verapamil, diltiazem:

– memperlambat konduksi AV; – Inotropik negatif mengurangi efek inotropik digoksin.➔

Farmakokinetik

Digoksin Digitoksin Ouabain

Abs. Oral 40-90%Dipengaruhi

makanan

90-100%Tidak dipengaruhi

makanan

BervariasiDipengaruhi

makanan

Mula kerja Oral IV

1,5 - 6 jam5 - 30 menit

3 - 6 jam 0,5 - 3 jam

Efek maksimal Oral IV

4 - 6 jam1,5 - 3 jam

6 - 12 jam4 - 6 jam

0,5 - 2 jam

Masa paruh 1,5 hari 4-7 hari < 1 hari

Ekskresi Ginjal Hati ginjal

Dosis digitalisasi Oral IV

1,25 – 1,50 mg0,7 – 1 mg

0,7 – 1,2 mg1 mg

-0,3 – 0,5 mg

Dosis rumatan 0,125 – 0.5 mg 0.1 mg -

INOTROPIK LAIN

I. Agonis b1-adrenergik• DOPAMIN

• b1 inotropik (+), takikardi➔• Dosis kecil: reseptor D1 di gijnal dan mesenterium ➔

vasodilatasi• Dosis besar: stimulasi reseptor a vasokonstriksi➔• Sintesis NE ↑ vasokonstriksi➔• Indikasi: Syok kardiogenik, Gagal jantung refrakter

• DOBUTAMIN• Reseptor b1 inotropik (+)➔• Efek takikardi lebih ringan dari Dopamin• Indikasi = Dopamin

•

INOTROPIK LAIN

II. Penghambat fosfodiesterase (PDE) (Amrinon, Milrinon)

• cAMP /cGMP 5-AMP /5-GMP PDE-inhibitor

• Menghamat degradasi cAMP Ca➔ ++ influx ↑• Menghambat degradasi cGMP vasodilatasi➔