kelengkapan data · web viewnomor telepon fax email website 4 alamat studio jalan kelurahan/desa...
Post on 08-Mar-2019
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KELENGKAPAN DATA
I. DATA ADMINISTRASIA. Data Perusahaan
1 Nama Perusahaan2 Nama sebutan stasiun di
udara3 Alamat Kantor Jalan
Kelurahan/DesaKecamatanKab/Kota Kode Pos:ProvinsiNomor telepon FaxEmailwebsite
4 Alamat Studio JalanKelurahan/DesaKecamatanKab/Kota Kode Pos:ProvinsiNomor telepon Fax
5 Contact Person NamaNomor teleponNomor faxNomer HPEmail
6 Akta Pendirian NoTanggalNama & domisili notaris
7 Pengesahaan akta pendirian/ badan hukum dari instansi yang berwenang
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
8 Akta Perubahan Terakhir NoTanggalNama & domisili notaris
9 Pengesahaan akta perubahan terakhir / badan hukum dari instansi yang berwenang
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
10 Surat Keterangan Domisili Perusahaan
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
11 NPWP No. 12 Surat Izin Tempat Usaha
(SITU) *)NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
13 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) *)
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
14 Izin Gangguan (HO) *) NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
15 Izin Mendirikan Bangunan Kantor (IMB) *)
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
16 Izin Mendirikan Bangunan Menara (IMB Tower) *)
NoTanggalNama instansi yang menerbitkan
*) butir 12, 13, 14, 15, 16 harus sudah lengkap pada saat evaluasi uji coba siaran.B. Aspek Permodalan *)
1 Modal dasar Rp. ...........2 Banyaknya saham ........... lembar3 Nilai nominal saham per lembar Rp. ...........
LPB-TV 1
LPB -Televisi
4 Modal yang ditempatkan Rp. ...........5 Nama pemegang saham
a. ............. (nama) .... lembar ..... % b. ............. (nama) .... lembar ..... % c. ............. (dst) …. lembar ….. %
6 Komposisi pemegang saham a. WNI ….. %b. WNA ….. %
7 Modal yang disetor oleh pemegang saham Rp. ...........8 Riwayat kepemilikan saham (dilampirkan pada lembar terpisah)**)
*) Apabila terdapat saham di luar saham biasa dan/atau perbedaan antara beberapa kelas saham, mohon diuraikan dalam lembaran tersendiri
**) Uraian mengenai perubahan kepemilikan saham secara signifikan sejak pendirian (apabila ada)
C. Pemusatan dan Kepemilikan Silang
NoNama
Pemegang Saham
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan SahamMedia Cetak
(surat kabar harian)LPS Radio LPS Televisi LPB
1 Nama pemegang saham sesuai butir B angka 5
Nama surat kabar dan lokasinya
Persentase Kepemilikan Saham
Nama perusahaan Radio dan lokasinya
Persentase Kepemilikan Saham
Nama perusahaan TV dan lokasinya
Persentase Kepemilikan Saham
Nama perusahaan TV berlangganan dan lokasinya
Persentase Kepemilikan Saham
2
dst ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Contoh Cara Pengisian :
NoNama
Pemegang Saham
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan SahamMedia Cetak
(surat kabar harian) LPS Radio LPS Televisi LPB
1 Budi SKH Angkasa (Jakarta)
30 % Radio Matahari (Jakarta) 40%
Televisi Bulan (Jakarta)
80%Bintang Vision (Jakarta)
60%
2 PT Flora Media
- SKH Akasia(Jakarta)
- SKH Tulip (Surabaya)
5 %
-Radio Mawar (Medan)
-Radio Lily (Jakarta)
10%Televisi Melati (Bandung)
15%
Anggrek Vision (Sema- rang)
20%
dst ... ... ... ... ... ... ... ... ...Catatan : Lihat Pasal 35 beserta beserta penjelasannya PP No. 52 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Berlangganan
D. Data Manajemen1. Direksi
1.1 Direktur Utama(Selaku Penanggung Jawab Umum)
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
1.2 Direktur…(apabila direktur lebih dari satu agar ditambahkan datanya)
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
2. Komisaris2.1 Komisaris Utama Nama
Tempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HPFaxEmail
LPB-TV 2
2.2 Komisaris......(apabila komisaris lebih dari satu agar ditambahkan datanya)
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
3. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran3.1 Penanggung Jawab Bidang
PemberitaanNamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
3.2 Penanggung Jawab Bidang Siaran
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
3.3 Penanggung Jawab Bidang Teknik
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
3.4 Penanggung Jawab Bidang Keuangan
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
3.5 Penanggung Jawab Bidang Usaha
NamaTempat/tanggal lahirKewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
FaxEmail
4. Data Kepegawaian
PENDIDIKANJUMLAH PEGAWAI
Siaran/Program Pemberitaan Teknik
studioTeknik
TransmisiTata Usaha
/Umum Total
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2a. Pasca Sarjana
b. Sarjana
c. Diploma
LPB-TV 3
d. SLTA
e. SLTP
f. SD
TOTAL
Keterangan: 1) = Pegawai Tetap; 2) = Pegawai Tidak Tetap.
II. PROGRAM SIARAN
1 Waktu siaran setiap hari a. Kanal siaran 24 jam sehari Jumlah kanal buah
b. Kanal siaran kurang dari 24 jam sehari Jumlah kanal buah
2. Total kanal Umum/general entertainment buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.
Berita buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.
Musik buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.
Olahraga buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.
Pendidikan dan anak-anak buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.
LPB-TV 4
Dakwah buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.
Film buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.
Lainnya buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1.
2.
3.
4.
5. dst.
3. Persentase Siaran Lokal %
1. Kanal khusus berlangganan, produksi lingkungan sendiri %
2. Kanal khusus berlangganan, produksi dari luar perusahaan/sister company %
3. Kanal free-to-air (satelit atau terestrial, disiarkan bebas) %
Asing %
4. Penggolongan dan persentase mata acara
a. Umum/general entertainment %
b. Berita, penerangan, informasi, eksplorasi %
c. Pendidikan dan anak-anak %
d. Agama %
e. Olahraga %
f. Film %
g. Musik %
h. Lainnya (sebutkan genre) %
TOTAL %
5. Iklan Komersial ditempatkan
a. Kanal (sebutkan) %
b. Kanal (sebutkan) %
c. Kanal (sebutkan) %
d. Kanal (sebutkan) %
e. Kanal (sebutkan) %
LPB-TV 5
f. Kanal (sebutkan) %
TOTAL %
6 Sumber materi siaran
( sebutkan nama perusahaan penyedia kanal, baik yang berasal dari dalam negeri maupun dari luar negeri )
1. perusahaan atas kanal 2. perusahaan atas kanal 3. perusahaan atas kanal 4. perusahaan atas kanal 5. perusahaan atas kanal 6. perusahaan atas kanal 7. perusahaan atas kanal 8. perusahaan atas kanal 9. perusahaan atas kanal 10. perusahaan atas kanal 11. perusahaan atas kanal 12. perusahaan atas kanal 13. perusahaan atas kanal 14. perusahaan atas kanal 15. perusahaan atas kanal
16. dst.
7. Khalayak Sasaran Usia(dalam tahun)
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
Di bawah 15 tahun %15 s/d 19 tahun %20 s/d 24 tahun %24 s/d 29 tahun %30 s/d 34 tahun %35 s/d 39 tahun %40 s/d 50 tahun %Di atas 50 tahun %
TOTAL %Jenis Kelamin
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
Pria %Wanita %
TOTAL %
Status Ekonomi Sosial (SES)
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
A %B %C1 %C2 %D %E %
TOTAL % Pendidikan Terakhir
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
Tidak tamat SD %Tamat SD %Tamat SLTP %Tamat SLTA %Akademi %Perguruan Tinggi %
TOTAL %Pekerjaan
Hasil Survey atau Estimasi manajemen
PNS/TNI/POLRI %Pegawai swasta %Wiraswasta %Pensiunan %Pelajar %
LPB-TV 6
Mahasiswa %Ibu Rumah tangga %Lainnya %Tidak bekerja %
TOTAL %8 Jumlah Pelanggan
III. DATA TEKNIK (diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)
A. Stasiun Pengendali Penyiaran 1 Nama Stasiun2 Alamat jalan
kelurahan/desakecamatankab/kotaprovinsinomor teleponemail
3 Studio a. jumlah studio produksi ...... buahb. jumlah studio siaran ...... buah
4 Peralatan penerima melalui satelit(jika menerima lebih dari 1 satelit, sebutkan)
Nama satelitpemilik satelittranspodernama program yang diterima(sebutkan)
5 Peralatan penerima melalui kabel
nama program yang diterima(sebutkan)
6 Peralatan penerima melalu radio link
nama program yang diterima(sebutkan)
B. Stasiun Distribusi Ke Pelanggan 1. LPB Melalui Kabel:
1 Mulai beroperasi sejak (tanggal/bulan/tahun)2 Alamat jalan
kelurahan/desakecamatankab/kotaprovinsinomor teleponemail
3 Peralatan Pemancar(head end)
a. merekb. tipec. nomor serid. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama negaranya)
Buatan sendirie. tahunf. daya pemancar maksimum ……….Wattg. daya pemancar terpasang (running)
……….Watt
4 Moda penyiaran suara : (pilih salah satu) Mono Stereo
5 Jenis penyiaran stereo / bilingual :(pilih salah satu, diisi jika moda penyiaran suara adalah stereo)
NICAM Zweiton ZDF
2. LPB Melalui Terestrial (apabila lebih dari satu sebutkan)
1 Nama Stasiun Pemancar
LPB-TV 7
2 Mulai beroperasi sejak (tanggal/bulan/tahun)3 Alamat jalan
kelurahan/desakecamatankab/kotaprovinsinomor teleponemailtinggi lokasi ….. meter diatas permukaan lautkoordinat …. …. …. LU/LS …. …. …. BT
4 Peralatan Pemancar(head end)
a. merekb. tipec. nomor serid. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama
negaranya)
Buatan sendirie. tahunf. daya pemancar maksimum ……….Wattg. daya pemancar terpasang (running) ……….Watt
5 Saluran/band ……………/…………….6 Frekuensi
(untuk setiap saluran)a. pembawa gambar ...... Mhzb. pembawa suara 1 ...... MHzc. pembawa suara 2 (untuk sistem stereo/bilingual)
...... MHz .
d. off-set saluran ...... MHz7 Moda penyiaran suara : (pilih salah satu) Mono
Stereo8 Menara a. jenis (pilih salah satu) Self supporting tower
Guy wire lainnya (sebutkan)
b. tinggi ........ meter dari permukaan tanah
9 Antena a. merekb. typec. buatan (pilih salah satu) pabrikan (sebutkan nama negara)
buatan sendirid. jenis (pilih salah satu) Panel : 2 dipole/ 4 dipole/ 8 dipole
Yagi lainnya (sebutkan)
e. gambar pola radiasi antena (horizontal & vertikal)
(terlampir)
f. polarisasi (pilih salah satu) horizontal vertikal sirkular
g. jumlah antena setiap arah h. total gain ........dBi. tinggi ........meter dari permukaan tanahj. jarak antena ke pemancar ....... meter
10 Feeder a. jenis (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu)
coaxial waveguide lainnya (sebutkan)
b. merekc. type dan ukurand. panjang kabel ...... metere. loss kabel per meter ...... dBf. total loss feeder ...... dB (kabel + connector)
11 Sistem hubungan dari stasiun pengendali ke pemancar (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu):
Melalui kabel Menggunakan radio link (Micro Wave/UHF) Menggunakan satelit
12 a. merekb. tipe
LPB-TV 8
Spesifikasi peralatan radio link (diisi jika menggunakan radio link)
c. nomor serid. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama
negaranya) Buatan sendiri
e. tahunf. frekuensig. lebar pita frekuensi
13 Spesifikasi Satelit (diisi jika menggunakan satelit, satelit yang digunakan harus memilki landing right dari Pemerintah)
a. nama satelitb. negara pemilik satelitc. range frekuensi satelitd. lebar pita frekuensie. koordinat
14 Wilayah jangkauan siaran (sebutkan nama daerah yang dapat dijangkau) dan peta kontur diagramnya
(dilampirkan)
3. LPB Melalui Satelit
1 Nama Stasiun Pemancar (Stasiun Bumi – uplink)
2 Mulai beroperasi sejak (tanggal/bulan/tahun)
3 Alamat jalankelurahan/desakecamatankab/kotaprovinsinomor teleponemailtinggi lokasi ….. meter diatas permukaan lautkoordinat ….. ….. ….. LU/LS ….. ….. ….. BT
4 Moda penyiaran suara : (pilih salah satu) Mono Stereo
5 Peralatan Pemancar a. merekb. tipec. nomor serid. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama negaranya)
Buatan sendirie. tahunf. daya pemancar maksimum ……….Wattg. daya pemancar terpasang
(running)……….Watt
6 Jumlah transponder …………….. transponder7 Bandwidth transponder ................. Mhz sd .................. Mhz8 Jumlah saluran tiap
transponder………………… program
9 Ranges Frekuensi (down-link)
................. Mhz sd .................. Mhz
10 Ranges Frekuensi (up-link)
................. Mhz sd .................. Mhz
11 Feeder a. jenis (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu)
coaxial waveguide lainnya (sebutkan)
b. merekc. type dan ukurand. panjang kabel ...... metere. loss kabel per meter ...... dBf. total loss feeder ...... dB (kabel + connector)
LPB-TV 9
12 Sistem hubungan dari stasiun pengendali ke pemancar (pilih sesuai yang digunakan, boleh lebih dari satu):
melalui kabel menggunakan radio link (Micro Wave/UHF) menggunakan satelit
13 Spesifikasi peralatan radio link (diisi jika menggunakan radio link)
a. merekb. tipec. nomor serid. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama negaranya
Buatan sendirie. tahunf. frekuensig. lebar pita frekuensi
14 Spesifikasi Satelit (diisi jika menggunakan satelit, satelit yang digunakan harus memilki landing right dari Pemerintah)
a. nama satelitb. negara pemilik satelitc. range frekuensi satelitd. lebar pita frekuensie. koordinat
15 Satelit Penyiaran a. nama satelit (satelit yang digunakan harus memilki landing right dari Pemerintah)
b. negara pemilik satelitc. frekuensi downlinkd. lebar pita frekuensie. koordinat satelitf. wilayah jangkauan siaran
(footprint satelit)(dilampirkan)
16 Wilayah jangkauan siaran (sebutkan nama daerah yang dapat dijangkau) dan peta kontur diagramnya (dilampirkan):
C. Stasiun Pemancar Relai (Khusus Untuk LPB Melalui Terestrial)a. Jumlah stasiun pemancar relai : ........buah
b. Data masing-masing stasiun pemancar relai diisi mengikuti isian Data Teknik Stasiun Pemancar Pusat sesuai dengan butir 2 untuk LPB melalui teresterial, dan dilampirkan pada lembar terpisah
D. Tabel Rekapitulasi Stasiun Pemancar (Khusus Untuk LPB Melalui Terestrial)Contoh:
NO LOKASI KANAL FREKUENSI NO ISR KETERANGAN
1 Jakarta Ch. 27 UHF 1234567… Data teknis terlampir 2 Bandung Ch. 34 UHF 1234567… Data teknis terlampir 3 Malang Ch. 30 UHF 1234567.. Data teknis terlampir . … … … …. … … … …
dst dst dst dst dst
IV. SISTEM STASIUN BERJARINGAN (khusus bagi radio yang berjaringan)
1. Data Induk Stasiun Jaringan (bagi anggota stasiun jaringan)1 nama lembaga penyiaran
LPB-TV 10
2 nama sebutan di udara3 Lokasi4 Kanal frekuensi (pilih salah satu) □ VHF Ch. .......
□ UHF Ch. .......
2. Daftar Anggota Stasiun Jaringan (bagi induk stasiun jaringan) Contoh
No Nama Lembaga Penyiaran Nama sebutan di udara Lokasi Kanal frekuensi
1 PT. TV Mawar Mawar TV Medan Ch. 32 UHF2 PT. TV Anggrek Rasisonia Aggrek TV Makasar Ch. 10 VHFdst ... ... ... ...
LPB-TV 11
V. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN:
Studi Kelayakan menyangkut aspek sebagai berikut : (diuraikan)
1) Aspek Pendirian a) Latar belakang.b) Maksud pendirian.c) Tujuan pendirian.d) Visi.e) Misi.f) Gambaran umum rencana kerja 5 (lima) tahun kedepan.
2) Aspek Badan Usahaa) Legalitas Perusahaan
melampirkan :- fotokopi akta pendirian beserta pengesahan badan hukumnya dan/atau
akta perubahan perusahaan beserta pengesahan badan hukumnya- fotokopi NPWP- fotokopi domisili perusahaan oleh instansi yang berwenang (minimal
dari Lurah atau Kepala Desa)b) Kepemilikan Perusahaan.c) Permodalan Perusahaan.d) Media cetak dan elektronik yang sudah dimiliki oleh
pemegang saham dan persentase kepemilikannya.
3) Aspek Programa). Segmentasi target penonton dan Proyeksi Pertumbuhan 5 tahun ke
depan;b). Komposisi Kanal Program;c). Penyedia Kanal Program;d). Daya saing (keunggulan dan perbedaan terhadap pesaing);e). Rencana dan Strategi Pengembangan Pelanggan
4) Aspek Teknisa) Usulan saluran/kanal frekuensi yang diinginkan.b) Gambar tata ruang dan peta lokasi studio.c) Gambar tata ruang dan peta lokasi stasiun pemancar.d) Daftar inventaris sarana dan prasarana yang akan
digunakan, termasuk peralatan studio dan pemancar, jumlah dan jenis studio serta perhitungan biaya investasinya.
e) Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang akan digunakan beserta diagram blok sistem konfigurasinya.
f) Wilayah layanan siaran (sebutkan nama daerah yang dilayani).
g) Peta wilayah jangkauan siaran (gambarkan wilayah layanan siaran diatas peta).
5) Aspek Keuangana) Rencana kinerja keuangan 5 (lima) tahun ke depan
(cash flow dan rugi-laba).b) Proyeksi pendapatan iklan dan pendapatan lain yang
sah.c) Analisis rasio keuangan.
6) Aspek Manajemena) Struktur organisasi, mulai dari unit kerja tertinggi
sampai unit kerja terendah, termasuk uraian tata kerja yang melekat pada setiap unit kerja.
LPB-TV 12
b) Penjelasan Sumber Daya Manusia (SDM) dan keahliannya.
c) Susunan dan nama para pengurus penyelenggara penyiaran.
d) Daftar Riwayat Hidup para Penanggung Jawab Penyelenggaraan Siaran dan fotokopi KTP yang bersangkutan.
e) Daftar Riwayat Hidup Direksi dan Komisaris dan fotokopi KTP yang bersangkutan.
f) Penjelasan sistem penggajian, bonus, lembur, insentif dan tunjangan lainnya.
g) Analisis SWOT (kekuatan, kelemahan, kesempatan, dan ancaman).
7) Aspek pendukung lainnya (jika ada)melampirkan (fotokopi):a) Surat Izin Tempat Usaha (SITU) b) Surat Izin Gangguan (HO) c) Surat Izin Mendirikan Bangunan Kantor (IMB) d) Surat Izin Mendirikan Bangunan Menara (IMB Tower)
VI. SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PEDOMAN PERILAKU PENYIARAN DAN STANDAR PROGRAM SIARAN (P3 DAN SPS) DALAM PENYELENGGARAAN PENYIARAN
VII. SURAT PERNYATAAN
LPB-TV 13
Kop Surat Perusahaan
SURAT PERNYATAANNomor : (nomor surat )
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ................................ (tuliskan sesuai KTP)Jabatan : ................................ (tuliskan sesuai akta)Alamat : ..................................(tuliskan alamat perusahaan)
bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................,dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi PT.......................................sebagai lembaga penyiaran berlangganan jasa penyiaran televisi, dengan ini menyatakan:
1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3 dan SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran PT..............................
2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3 dan SPS).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
..............., ……….…........
Yang membuat pernyataan
- Tanda tangan- Stempel/cap perusahaan- Bermaterai cukup------------------------------------ (nama)------------------------------------ (jabatan)
---oOo---
LPB-TV 14
Kop Surat Perusahaan
SURAT PERNYATAANNomor: (nomor surat)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :Nama : .............................Jabatan : ............................. bertindak atas nama dan untuk ................., berdomisili di ................................, dan dengan ini memiliki kewenangan sebagaimana ditentukan oleh Anggaran Dasar Badan Hukum PT. tersebut.
Dengan ini menyatakan bahwa :1. Semua data yang tercantum/yang dibuat untuk
perizinan ini benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya.2. Setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan dalam perizinan penyelenggaraan penyiaran.
3. Selama proses permohonan perizinan berlangsung sampai diperolehnya Izin Penyelenggaraan Penyiaran tidak melakukan perubahan terhadap akta pendirian badan hukum beserta perubahannya dan/atau Anggaran Dasar Badan Hukum PT. serta susunan dan nama pengurus penyelenggara penyiaran, yang telah diajukan kepada Menteri dan KPI Pusat.
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan.
..............., ……….…........
Yang membuat pernyataan
- Tanda tangan- Stempel/cap lembaga penyiaran- Bermaterai cukup------------------------------------ (nama)------------------------------------ (jabatan)
---oOo---
LPB-TV 15
top related