instalasi gawat darurat (igd)
Post on 18-Oct-2021
14 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Panduan Praktik Klinis
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Penyakit /Diagnosis
Batasan dan Uraian
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
:
:
:
:
:
SINDROMA KORONER AKUT
Suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasiklinis perasaan tidak enak di dada atau gejala –gejala lainsebagai akibat iskemia miokard : Sindrom koroner akut mencakup: 1. Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST 2. Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST 3. Angina pectoris tak stabil ( unstable angina pectoris)
Anamnesis Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal,retrosternal, dan prekordial. Nyeri seperti ditekan, ditindihbenda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas dandipelintir. Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula,gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengankanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atauobat nitrat, atau tidak nyeri dicetuskan oleh latihan fisik,stress emosi, udara dingin dan sesudah makan. Dapatdisertai gejala mual, muntah, sulit bernafas, keringatdingin, dan lemas.
Elektrokardigram : Angina pectoris tidak stabil : depresi segmen ST denganatau tanpa inverse gelombang T, kadang-kadang elevasisegmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombangQ.Infark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmenST, gelombang Q inverse gelombang T Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST,inverse gelombang T dalam.
Petanda Biokimia : CK, CKMB, Troponin-T, dllEnzim meningkat minimal 2 x nilai batas atas normal.
Angina pectoris tak stabil : infark miokard akut Infark miokard akut : diseksi aorta, perikarditis akut,emboli paru akut, penyakit dinding dada, Sindrom Tietze,gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia danrefluks esofagitis, spasme atau rupture esophagus,kolesistitis akut, tukak lambung, dan pankreatitis akut
EKGFoto rontgen dada Petanda biokimia : darah rutin, CK, CKMB, Troponin T,dll, profil lipid, gula darah, ureum kreatinin. Echocardiografi Tes Treadmill (untuk stratifikasi setelah infark miokard)
Angiografi koroner.
1
Panduan Praktik Klinis
6. Tata Laksana : Tirah baring di ruang rawat intensif jantung ( ICCU) Pasang infuse intravena dengan NaCl 0,9 % ataudekstrosa 5 % Oksigenisasi dimulai dengan 2 liter/menit 2-3 jam,dilanjutkan bila saturasi oksigen arteri rendah (< 90 %).Diet : puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair.Selanjutnya diet jantung. Pasang monitor EKG secara kontinue.Atasi nyeri dengan : Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravenatitrasi (kontra indikasi bila TD sistolik < 90 % mmHg).Bradikardia, < 50 kali/menit), takikardia. Atau Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5menit sampai dosis total 20 mg atau petidine 25-50 mgintravena atau tramadol 25-50 mg intravena.Antitrombotik Aspirin (160-345 mg), bila alergi atau intoleransi/tidakresponsif diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel.Trombolitik dengan streptokinase 1,5 juta U dalam 1 jamatau activator plasminogen jaringan (t-PA) bolus 15 mg,dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB (maksimal 50 mg)
Dalam jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 50 mg )dalam 60 menit jika Elevasi segmen ST > 0,1 mv pada dua atau lebih sadapanprekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampaitatalaksana < 12 jam, usia < 75 tahun. Blok cabang(BBB) dan anemnesis dicurigai infark miokard akut. Antikoagulan Heparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalanirevaskularisasi perkutan atau bedah, pasien dengan risikotinggi terjadi emboli sistemik seperti infark miokardanterior atau luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli , ataudiketahui ada thrombus ventrikel kiri yang tidak adakontraindikasi heparin. Heparin diberikan dengan targetaPTT 1,5 -2 kali kontrol. Pada angina pectoris tak stabil heparin 5000 unit bolus IV dilanjutkan dengan drip 1000unit/ jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikanaPTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard akutyang ST elevasi > 12 jam diberikan hepatin bolus IV 5000unit dilanjutkan dengan infuse selama rata-rata 5 haridengan menyesuaikan aPTT 1,5 -2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard anterior transmural luas antikoagulandiberikan sampai saat pulang rawat. Pada penderitadengan thrombus ventricular atau dengan diskinesi yangluas di daerah apeks ventrikel kiri antikoagulan oraldiberikan secara tumpang tindih dengan heparin sejakbeberapa hari sebelum heparin dihentikan. Antikoagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3 bulandengan menyesuaikan nilai INR (2-3).
2
Panduan Praktik Klinis
.
Atasi rasa takut atau cemas Diazepam 3 x 2-5 mg oral atau IV Pelunak tinja laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml Beta bloker diberikan bila tidak ada kontaindikasi ACE inhibitor diberikan bila keadaan mengizinkanterutama pada infark miokard akut yang luas, atauanterior, gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infarkmiokard.Antagonis kalsium : verapamil untuk infark miokard nonST elevasi atau angina pectoris tak stabil bila nyeri tidakteratasi. Atasi komplikasi :
1. 1.Fibriliasi atriumKardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguanhemodinamik berat atau iskemia intraktabelDigitalisasi cepat Beta bloker Diltiazem atau verapamil beta bloker dikontraindikasikan Heparinisasi
2. 2.Fibrilasi ventrikel DC shock unsynchronized dengan energi awal 200 J,
jika tak berhasil harus diberikan shock kedua 200-300 Jdan jika perlu shock ketiga 360 J
3. 3.Takikardia ventrikel VT polimorfik menetap ( > 30 detik) atau menyebabkan
gangguan hemodinamik : DC Shock unsynchronizeddengan energi awal 200 J, jika gagal harus diberikanshock kedua 200-300J dan jika perlu shock ketiga 360 J
VT monomorfik yang menetap diikuti angina, edemaparu atau hipotensi harus ditata laksana dengan DCshock synchronized energi awal 100 J. Energi dapatditingkatkan jika dosis awal gagal.
4. Fibriliasi atrium Kardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan. VT monomorfik yang tidak disertai angina, edema paru
atau hipotensi dapat diberikan : Lidokain bolus 1-15 mg/kgBB. Bolus tambahan 0,5
-0,75 mg/kgBB tiap 5-10 menit sampai dosis loadingtotal maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loadingdilanjutkan dengan infuse 2-4 mg/menit (30-50mg/kg/BB/menit)
Atau Disopiramid : bolus 1-2 mgkg/BB dalam 5-10 menit
dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 mg/kg/BB/jam. Atau Amiodaron 150 mg infus selama 10-20 menit atau 5
ml/kgBB 20-60 menit dilanjutkan infuse tetap 1mg/menit selama 6 jam dan kemudian infuspemeliharaan 0,5 mg/menit
3
Panduan Praktik Klinis
Atau Kardioversi elektrik synchronized dimulai dosis 50 J(anestesi sebelumnya).
5. 4.Bradiaritmia dan blok Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung < 50
kali/menit disertai hipotensi, iskemia aritmia ventrikelescape)
Asistol ventrikel Blok AV simtomatik terjadi pada tingkat nodus AV
(derajat dua tipe 1 atau derajat tiga dengan ritme escapekompleks sempit).
Tata laksana dengan sulfas atropine 0,5-2 mg Isoprotenol 0,5-4 mg/menit bila tropin gagal sementara
menunggu pacu jantung sementara. 5. Gagal jantung akut, edema paru, syok kardiogenik di
Tata laksana sesuai standar pelayanan medis mengenaikasus ini.
6 6. Perikarditis Aspirin (160-325 mg/hari) Indometasin, Ibuprofen Kortikosteroid
6. Komplikasi mekanik Ruptur muskulus papilaris. Rupture septum ventrikel,
rupture dinding ventrikel ditatalaksana operasi 1. Angina pektoris tak stabil : payah jantung, syok
kardiogenik, aritmia, infark miokard akut2. Infark miokard akut ( dengan atau tanpa ST elevasi) :
gagal jantung, syok kardiogenik , rupture korda,ruptur hantaran , aritmia gangguan , pembentukanrangsang, perikarditis, sindrom dressier, emboli paru.
4
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama Penyakit /Diagnosis
Batasan dan Uraian
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Deferensial
Pemeriksaan Penunjang
Tata Laksana
:
:
:
:
:
:
HEMATEMESIS MELENA
Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam teryang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena yaitubuang air besar berwarna hitam ter yang berasal darisaluran cerna bagian atas yang dimaksud dengan salurancerna bagian atas adalah saluran cerna diatas (proksimal)ligamentum trettz mulai dari jejunum proksimal,duodenum, gaster dan oesophagus.
Muntah dan BAB darah warna hitam ter, syndromedyspepsia, bila ada riwayat makan obat NSAID, jamupegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi/ulkuspeptikum riwayat sakit kuning/hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapatdisertai gangguan kesadaran (prekoma/koma hepatikum)dapat terjadi syok hipovolemik.
Hemoptoe Hematoshezia
Darah perifer lengkap hemostosis lengkap atau masaperdarahan , masa pembekuan, masa protrombin, elektrolit(Natrium, Kalium, Clorida). Pemeriksaan fungsi hati(Cholinesterase, Albumin, Globulin, SGOT/SGPT)petanda hepatitis B dan C, endoskopi, SCBH diagnostikatau foto rontgen, OMD, USG hati.
Non farmakologis : tirah baring, puasa diet hati /lambung,pasang NGT untuk dikompresi, pantau perdarahan. Farmalogis : - Transfusi darah PRC/ sesuai perdarahan yang terjadi
dan Hemoglobin pada kasus varises transfuse sampaidengan Hb 10 gr % . Pada kasus non varises transfusisampai dengan Hb 12 gr %.
- Sementara menunggu darah dapat diberikan pengantiplasma ( misalnya dekstran (huma cel) atau NaCl 0,9 %atau Rh
Untuk penyebab non varises : 1. Infeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat
pompa protein ( losec)2. Sitoprotektor : sukralfat 3-4 x 1 gram atau Trepenon
3 x 1 tab 3. Antasida 4. Injeksi vit K untuk pasien dengan penyakit hati
kronis atau sirosis hati
5
Panduan Praktik Klinis
7. Komplikasi
:
Untuk penyebab varises : 1.Somastostatin bolus 250 mg + drip 250 mikro
gram/jam IV atau ocreotik ( Sandostatin) 0,1 mg/2 jam.Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti ataubila mampu diteruskan 3 hari setelah sklero tata laksana/ ligasi varises.
2.Propanolol dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapatditingkatkan sampai tekanan diastolik turun 20 mmHgatau denyut nadi turun 20 % ( setelah keadaan stabil hematemesis melena (-)
3.Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tab/hari Keadaanumum stabil
4.Metoklorpramid 3 x 10 mg/hariBila ada gangguan hemostasis obat sesuai kelainan Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hatikronik/sirosis Hepatis diberikan : 1. Laktulosa 4 x 1 sdm2. Neomisin 4 x 500 mg Obat ini diberikan sampai tinja normal
Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensiatau elektif bedah emergensi di indikasikan bila pasienmasuk dalam keadaan gawat
Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjalakut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum, anemiakarena perdarahan
6
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
Nama Penyakit/Diagnosis
Batasan dan Uraian
Kriteria Diagnosis
:
:
:
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK ( PPOK)
Penyakit yang ditandai dengan adanya perlambatan aliranudara yang tidak sepenuhnya reversible. Perlambatan aliranudara umumnya bersifat progresif dan berkaitan denganrespon inplamasi yang abnormal terhadap partikel atau gasiritan.
◦ Keluhan - Sesak nafas - Batuk-batuk kronis - Sputum yang produktif - Faktor resiko
- PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala◦ Anamnesis riwayat paparan dengan factor resiko, riwayat
penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayateksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya.Komorbiditas dampak penyakit terhadap aktifitas dll,kemungkinan mengurangi faktor resiko.
◦ Pemeriksaan fisik : - Pernafasan pursed lips - Takipnea- Dada empisemataous atau barrel chest
- Dengan tampilan fisik pink puffer atau blue bloater- Bunyi nafas vesikuler melemah - Ekspirasi memanjang - Ronki kering atau wheezing Bunyi jantung jauh
◦ Diagnosis pasti dengan uji spirometri - FEV1/FVC < 70 %
- Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan) : FEV1 pasca bronkodilator < 80 % prediksi.◦ Uji coba kortikosteroid ◦ Analisis gas darah pada :
- Semua pasien dengan VEP1 < 40 % prediksi - Secara klinis diperkirakan gagal napas atau payah jantung kanan
PPOK Eksaserbasi Akut
- Gejala eksaserbasi : bertambah, kadang-kadang disertaimengi, bertambahnya batuk disertai meningkatnyasputum dan sputum menjadi lebih purulen atau berubahwarna
- Gejala non spesifik: malaise, insomnia, fatique, depresi- Spirometri : fungsi paru sangat menurun
Etiologi Eksaserbasi :Infeksi mukosa trakeobronkial, terutama streptococcus,Pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.Pajanan polusi udara.Klasifikasi PPOK menurut National Heart, Lung and BloodInstitute dan WHO (lihat tabel 1)
7
Panduan Praktik Klinis
4.
5.
6.
Diagnosis Diferesial
Pemeriksaan Penunjang
Tata Laksana
:
:
:
Asma bronchial BronkiektasisGagal jantung kongestif Pneumonia
• Sprirometri • Foto toraks • Bila eksaserbasi akut :
◦ Analisa gas darh ◦ DPL ◦ Sputum gram, kultur MOR
Usaha mengurangi faktor risikoEdukasi –motivasi berhenti merokokFarmako Tatalaksana stop merokok
Tata Laksana PPOK Stabil
Tata Laksana Farmakologis a. Bronkodilator
◦ Secara inhalasi ( MDI), kecuali preparat tak tersedia/takterjangkau
◦ Rutin (bila gejala menetap)atau hanya bila diperlukan( gejala intermitten).
◦ 3 golongan : • Agonis ß-2 fenopterol, salbutamol, albuterol,
terbutalin, formoterol, salmeterol.• Antikolinergik, ipratropium bromide, oksitroprium
bromide • Metilxantin ; teofilin lepas lambat, bila kombinasiß-2 dan steroid belum memuaskan
◦dianjurkan bronkodilator kombinasi daripadameningkatkan dosis bronkodilator mono Tata Laksana
b. Steroid Pada : - PPOK yang menunjukkan respons pa uji steroid,- PPOK dengan FEV1 < 50 % prediksi ( stadium II B
dan III)- Eksaserbasi akut
c. Obat-obat tambahan lain- Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) : ambroxol,
karbonsistein, gliserol iodida- Antioksidan : N-asetil-sistein - Immunoregulator(Imunostimulator, imunomodulator)
: tidak rutin - Antitusif : tidak rutin - Vaksinasi : influenza, pneumokok
8
Panduan Praktik Klinis
7. Komplikasi :
Tata Laksana Non Farmakologis a.Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan
pernafasan, rehabilitasi psikososial b.Tata laksana oksigen jangka ( > 15 jam sehari) : Pada
PPOK stadium III, AGD = - Pa O2 < 55 mmHg, atau Sa O2 < 88 % dengan/tanpa
hiperkapnia Pa O2 55-60 mmHg, atau SaO2 < 88 %
disertai hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia. c.Nutrisi d. Pembedahan: pada PPOK berat, (bila dapat
memperbaiki fungsi paru atau gerakan mekanik paru).
Tata Laksana PPOK Eksaserbasi Akut Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut di rumah : Bronkodilator seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4hirup sehari. Steroid oral dapat diberikan sealam 10-14 hari. Bila infeksi : diberikan antibiotika spectrum luas (termasuk S pneumonie, H. influenzae, M catarrhalis). Tata Laksana Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit - Tata Laksana oksigen terkontrol, melalui kanul nasal
atau venture mask.- Bronkodilator : inhalasi agonis ß2 (dosis dan frekuensi
ditingkatkan) + antikolinergik. Pada eksaserbasi akutberat : + Aminofilin (0,5 mg/kgBB/jam)
- Steroid : Prednisolon 30-40 mmHg PO selama 10-14 Steroid intra vena : pada keadaan beratAntibiotika terhadap S pneumonie, H influenzae, Mcatarrhalis- Ventilasi mekanik indikasi : gagal nafas akut atau
kronik.
Gagal nafas Kor pulmonal Septikemia
9
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
4.
Nama Penyakit/Diagnosis
Batasan dan Uraian
Kriteria Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
:
:
:
:
KEJANG DEMAM
Kejang demam adalah kejang yang terjadi saat demam(suhu rectal diatas 38oC) tanpa adanya infeksi susunansaraf pusat (SSP) atau gangguan elektrolit akut, terjadipada anak diatas umur 1 bulan dan tidak ada riwayatkejang tanpa demam sebelumnya, kejang demam terjadipada 2-5 % anak dengan umum berkisar antara 6 bulansampai 5 tahun insiden tertinggi pada umum 18 bulan.Kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana dankejang demam kompleks, kejang demam kompleks adalahkejang demam fokal, lebih dari 15 menit atau berulangdalam 24 jam. Pada kejang demam sederhana kejangbersifat umum singkat dan hanya sekali dalam 24 jam.
Manifestasi klinis Anamnesa - Ada kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang, suhu
sebelum/saat kejang frekwensi, interval, pasca kejangpenyebab kejang diluar SSP.
- Riwayat kelahiran, perkembangan, kejang demamdalam keluarga, epilepsi dalam keluarga (kakak-adik,orang tua).
- Singkirkan dengan anamnesis penyebab kejang yanglainnya.
Pemeriksaan fisik Kesadaran suhu tubuh tanda rangsang meningeal, tandapeningkatan tekanan intra kranial dan tanda infeksi diluarSSP.
Pemeriksaan nervi kranialis Umumnya tidak dijumpai adanya kelumpuhan nervikranialis
- Kejang didahului oleh demam- Pasca kejang anak sadar kecuali kejang lebih dari 15
menit- Pemeriksaan punksi lumbal normal
- Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai indikasiuntuk mencari penyebab demam. Periksa dapatmeliputi darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit,serum kalsium, forfor, magnesium, ureum, creatinin,urinalisis, biakan darah, urin feces
- Punksi lambung (LP) sangat dianjurkan pada anakdibawah umur 21 bulan, dianjurkan pada umur 12 bulan– 18 bulan dan diperteimbangkan pada anak umurdiatas 18 bulan atau dicurigai meningitis.
10
Panduan Praktik Klinis
5. Tata Laksana
:
- Pemeriksaan pencitraan (CT Scan atau MRI kepala)dapat diindikasikan pada keadaan : Adanya riwayat atau tanda klinis trauma kepala
Kemungkinan lesi struktural di otak (mikrosefal,spastis)
- EEG elektro ensefalografi dipertimbangkan padakeadaan kejang demam atipikal ( misal kejang demamkompleks pada anak usia 8 tahun).
Pengobatan medikamentosa saat kejang dapat dilihat padabagan tatalaksana penghentian kejang (lihat algoritma)pengobatan kejang demam terdiri dari profilaksisintermiten pada saat demam dan profilaksis terus menerus( jangka panjang).
a. Profilaksisi intermiten
Antipiretik Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka
tujuan utama pengobatan adalah mencegah demammeningkat. Pemberian obat panas asetaminofen 10-15mg/kg/hari setiap 4-6 jam atau ibuprofen 5-10mg/kg/hari tiap 4-6 jam.
Anti kejang Diberikan diazepam oral 0,3 mg/kg/hari tiap 8 jam saat
demam atau diazepam rektal 0,5 mg/kg/hari setiap 8jam bila demam diatas 38oC.
b. Profilaksis jangka panjang
Pengobatan jangka panjang diberikan bila ada >keadaan berikut : 1. Kejang demam > 15 menit 2. Adanya defisit neuroligis yang jelas baik sebelum
maupun sesudah kejang (misal palsi serebral,retardasi mental atau mikrosefal).
3. Kejang demam fokal4. Adanya riwayat epilepsi dalam keluarga5. Dipertimbangkan bila
- Kejang demam pertama pada umur dibawah 12bulan
- Kejang berulang dalam 24 jam - Kejang demam berulang ( > 4 x pertahun).
Adapun obat antikonvulsan yang diberikan adalah asamvalproat 15-40 mg/kg/hari atau fenobarbital 3-5mg/kg/hari dengan lama pengobatan satu tahun.
11
Panduan Praktik Klinis
PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA SAAT TERJADI KEJANG DEMAM
I. 5-15 menit Kejang Perhatikan jalan nafas kebutuhan O2 atau bantuan pernafasan
II. 15-20 menit
(Pencarian akses vena dan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi)
III. > 30 menit : Status Konvulsivus
Dosis pemeliharaan PERAWATAN RUANG INTENSIFFenobarbital IV/IM 5-7 mg/kgDiberikan 12 jam kemudian
Gambar : Algoritma pengobatan medikamentosa saat terjadi kejang demam
Sumber : Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM, 2005
12
Kejang (-) Kejang (+)
Kejang (-) Kejang (+)
Dosis pemeliharaan Fenitoin IV 5-7 mg/kgdiberikan 12 jamkemudian
Fenobarbital IV/IM 10-20 mg/kg
Kejang (-) Kejang (+)
Bila kejang menetap dalam 3-5 menit : Diazepam rectal 5 mg/kg 5 - 10 kg : 5 mg > 10 kg : 10 mg atau Diazepam IV (0,2-0,5 mg/kg/dosis) Dapat diberikan 2 kali dosis dengan interval
5-10 menit
Fenitoin IV (15-20 mg/kg) diencerkan dengan NaCl 0,9 % diberikan selama 20 menit atau dengan kecepatan 50 mg/menit
Panduan Praktik Klinis
Pencegahan dan Pendidikan Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia kurang dari 18 bulan 3. Tingginya suhu saat kejang 4. Lamanya demam 5. Riwayat epilepsi dalam keluarga
Adapun faktor resiko kemungkinan menjadi epilepsi adalah : 1. Gangguan neuroclevelop mental 2. Kejang demam kompleks 3. Riwayat epilepsi dalam keluarga 4. Lamanya demam 5. Adanya lebih dari gejala kejang demam kompleks
Angka berulang kejang demam adalah 30-40 %, sedangkan resiko menjadi epilepsi antara 2-4 % .Bila didapatkan empat atau lebih faktor resiko –resiko berulangnya adalah 80 % bila tidak adaresiko berulangnya 10-15 %
13
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Penyakit/Diagnosis
Batasan dan Uraian
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Deferensial
Pemeriksaan Penunjang
:
:
:
:
:
KETO ASIDOSIS DIABETIKUM
Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulinabsolute atau relative dan merupakan komplikasi akutdiabetes mellitus yang serius. Gambaran klinis utamaKAD adalah Hiperglikemia, ketosis dan asidosismetabolikFaktor pencetus : - Infeksi , infark miokard akut, pankreatitis akut - Penggunaan obat golongan steroid - Penghentian atau pengurangan dosis insulin
Diagnosis klinis :- Keluhan poliuri polidipsi - Riwayat berhenti menyuntik insulin- Demam / infeksi - Muntah - Nyeri perut - Kesadaran : compos mentis, delirium, koma - Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul)- Dehidrasi (turgor kulit ↓, lidah dan bibir kering)
Dapat disertai syok hipovolemik
Kadar glukosa > 250 mg/dl PH < 7,35HCo3 : rendah Aniton gap : tinggi Keton serum : (+) dan atau keton urin
- Ketosis diabetik- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik /hiperglikemik
hiperosmolar state- Ensefalopati uremikum, asidosis uremikum- Minum alkohol, ketosis alkoholik - Ketosis hipoglikemia- Ketosis starvasi - Asidosis laktat - Asidosis hiper kloremik- Kelebihan salisilat - Drug induced asidosis- Encefalopati karena infeksi - Trauma capitis
Pemeriksaan cito- Gula darah - Elektrolit - Ureum, kreatinin- Aseton darah - Urin rutin - AGD
- EKG
14
Panduan Praktik Klinis
6. Tata Laksana :
Pemantauan - Gula darah tiap jam - Natrium, kalium, clorida tiap 6 jam selama 24 jam
selanjutnya sesuai keadaan - AGD bila PH < 7 saat masuk diperiksa tiap 6 jam
s/d PH > 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil.
Pemeriksaan lain : - Kultur darah - Kultur urin - Kultur pus
Akses IV 2 jalur, salah satunya dicabang 2 way 1.Cairan
- NaCl 0,9 % diberikan + 1-2 liter pada 1 jam pertamalalu + 1 liter pada jam kedua lalu + 0,5 liter pada jamketiga dan keempat dan 0,25 liter pada jam kelimadan keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan.
- Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5L , jika Na > 155 mEq/l ganti cairan dengan NaCl0,45 % , Jika GD < 200 mg/dl ganti cairan dengandextrose 5 %
2. Insulin (regular insulin : RI) - Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan - RI bolus 180 mu/kgBB IV dilanjutkan.- RI drip 90 mg/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 % - Jika GD < 200 mg/dl kecepatan dikurangi RI drip
45 mg/kg/BB/jam dalam NaCl 0,9 %- Jika GD stabil 200-300 mg/dl selama 12 jam RI
drip 1-2 u/jam IV, disertai sliding scale setiap 6 jam GD (mg/dl RI (Unit Subkutan) < 200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 > 350 20
- Jika kedua GD ada yang < 100 mg/dl drip RIdihentikan.
- Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkankebutuhan insulin sehari, dibagi 3 dosis sehari SCsebelum makan
3. Kalium - Kalium ( Kcl) drip dimulai bersamaan dengan drip
RI dengan dosis 50 mg/6 jam syarat tidak ada gagalginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dantinggi pada EKG dan jumlah urine cukup adekuat
15
Panduan Praktik Klinis
7. Komplikasi
:
- Bila kadar K pada pemeriksaan elektrolit kedua : < 3,5 drip Kcl 75 meq/6 jam 3,0 - 4,5 drip Kcl 50 meq/6 jam 4,5 - 6,0 drip Kcl 25 meq/6 jam > 6,0 drip di stop
- Bila sudah sadar diberikan K oral selama seminggu
4. Bicarbonat Drip 100 meq bila pH < 7,0 disertai Kcl 26 meq drip 80 meq bila pH 7,0 – 7,1 disertai Kcl 13 meq drip Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemia
yang mengancam 5. Tata Laksana Umum O2 bila PO2 < 80 mmHg Antibiotika adekuat Heparin bila ada DIC atau hiperosmolar ( > 380 mosm/L)
Tata Laksana disesuaikan dengan pemantauan klinis - Tekanan darah frekuensi nadi pernafasan
temperatur setiap jam - Kesadaran setiap jam - Keadaan hidrasi (turgor lidah) setiap jam - Produksi urin setiap jam - Cairan infus yang masuk setiap jam Dan pemantauan lab (lihat pemeriksaan penunjang)
- Syok hipovolemik - Edema paru - Hipertrigliseridemia - Infark miokard akut- Hipoglikemia - Hipokalemia - Edema otak - Hipokalsemia
16
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Penyakit /Diagnosis
Kriteria Diagnosis
Non Hemoragik dapatberupa
Hemorhagik
Diagnosis Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
Perawatan RS
Terapi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK(STROKE)
Kelainan Neurologik fokal yang timbul mendadak akibatgangguan aliran darah lokal di otak (klinis dapat berupa :Hemiparesis/plegi. Hemi hipestesi, Asfasia, Amurosisfugax, kelumpuhan saraf-saraf otak, vertigo, disertaigangguan kesadaran/tidak, dll).
Gangguan peredaran otak sepintas (Transient IschemicArrack : TIA) dan Reversible Ischemic NeurologicalDefisit : RIND).- Trambosis serebri - Embolis serebri
- Peredaran intraserebral- Peredaran sub trakhnoid
- Trauma ( Kontusio serebri) - Infeksi otak/selaput otak - Tumor otak
- Pungsi Lumbal, CT Scan Otak, Arteriografi, MRIDopler, dll ( bila ada).
- Laboratorium : darah tepi rutin, trombosit,Hematokrit, agregasi platelet (bila mungkin ), Ureum,Kreatinin, Asam Urat, Kholesterol (Total, HDE, danLDL) , Gula darah urine rutin
- Foto Toraks, EKG
- Penyakit Dalam bagian ginjal dan hipertensi,jantung, endokrin)
- Bedah saraf (bagi yang hemoragik)- Bedah Vaskuler (trombektomi, dll) tapi jarang
dilakukan
- Untuk penderita baru (kurang dari 10 hari) danpenderita dengan progresifitas penyakitnya, segeradirawat.
- Untuk penderita yang sudah lama atau yangringan , dapat berobat jalan, atau tergantung keadaan
- Memperbaiki oksigenasi jaringan otak denganmengoreksi gangguan pernafasan (sesuai denganhasil pemeriksaan astrup), dan lain-lain.
- Memperbaiki aliran darah ke otak (tekanan darahyang optimal, kekentalan darah, memperbaikigangguan fungsi otak), dan lain-lain
- Anti Edema : Pada yang baru (kurang dari 10 hari)diberi Glycerol, manitol, steroid dan lain-lain, bilatak ada kontra indikasi.
17
Panduan Praktik Klinis
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Standard RS
Penyulit
9.1. Karena Penyakit
9.2 Karena Tindakan
Informed Consent (tertulis)
Standard Tenaga
Lama Perawatan
Masa Pemulihan
Output
PA
Autopsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
- Memperbaiki keadaan umum- Memperbaiki gangguan metabolik (sesuai dengan
pemeriksaan gula, ureum dan lain-lain).- Fisioterapi dan latihan bicara pada afasis.- Untuk memperbaiki metabolisme otak dapat ditambah
dengan obat-obatan Piracetam, Citicholin, Pentaksifilin,Kodergokrin dan lain-lain.
- Pada Perdarahan subarakhnoid ditambah dengan obat-obatan golongan anti fibrinolitik misal : Transamin.
- Pada perdarahan dipertimbangkan tindakan operasi - Pada yang non hemoragik dengan hiperagregasi
trombosit, diberi anti platelet agregasi misalnya asamsalisilat, dan lain-lain.
Semua RS, bila ada penyulit atau ada indikasi operasirujuk ke RS yang lebih lengkap
- Peredaran atau infark makin luas - Infark yang diikuti perdarahan (infark Hemoragik). - Ada komplikasi penyakit lain (jantung, ginjal, diabetus
mellitus, dan lain-lain)
Jarang
Perlu
Dokter umum bila tak ada dokter spesialis
- Non Hemoragik : 2 minggu - Hemoragik : 3-4 minggu, tergantung keadaan
1-3 bulan, sebagian tak dapat bekerja lagi
- TIA dan RIND dapat sembuh total secara klinis - Yang lainnya umumnya sembuh parsial (ada sequale)- Karena biasanya disertai penyakit lainnya (jantung,
ginjal dan hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain)komplikasi jadi tumpang tindih
Bila dilakukan tindakan bedah (tidak begitu penting)
Bila perlu (permintaan polisi, badan hukum, asuransi, atauyang berwenang lainnya, seizin keluarga).
18
Panduan Praktik Klinis
1. Nama Penyakit /Diagnosis
A. Saraf Pusat a.Trauma kapitis ( Kepala )
1. Komosio Serebri ICD 850-8542. Kontusio Srebri ICD 8513. Edema Serebri Taumatika ICD 8544. Perdarahan Epidura ICD 852
5. Perdarahan Subdura ICD 852
6. Disertai fraktur tengkorakterbuka atau tertutup
ICD800.1
800.3
b.Trauma Medula Spinalis
1. Komosio Medula Spinalis ICD 907.2
2. Kontusio Medulla Spinalis ICD 907.2
3. Disertai luksasi atau fraktur vertebra
ICD 806
B. Saraf Perifer : 1. Avulsi Radiks ICD 907.32. Lesi Pleksus
3. Lesi Saraf Perifer ICD 907.4
907.5
:
-
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
TRAUMA SUSUNAN SYARAF
ICD 850-854 Intracranial Injury
Concussion
Cerebral Laceration and Contusion Intracanial injury
Subarachnoid, subdural and extradural haemorrhage,following injury.
Subarachnoid, subdural and extradural, Haemorrhage,following injury.
Fraktur linier, fraktur impresi atau fraktur dasartengkorakFracture of skull closed with intracranial injury
Fracture of skull open with intracranial injury
Late effect of spinal cord injury
Late effect of spinal cord injury
Fracture of vertebral columns with spinal cord lesion
Late effect of injury to nerve root (s) spinal plexus (es)and other nerves of trunk.
Late effect of injury to peripheral nerve of shouldergirdle and upper limbLate effect of injury to peripheral nerve of pelvic girdleand lower limb
19
Panduan Praktik Klinis
2. Kriteria Diagnosis A. Anamnesis/dilihat sendiri a. Trauma kapitis (kepala) :
- Pingsan, muntah, amnesia, retrograde, pusing, dll.- Gangguan fungsi saraf (kesadaran menurun,
kelumpuhan, kejang, dll).
b. Trauma tulang belakang : - Gangguan medula spinalis (kelumpuhan anggota
gerak dengan gangguan nivo sensibilitas sertagangguan antonom miksi dan defekasi
B. Anamnesis trauma dan ditemukan kelumpuhan neuron motorik perifer. Biasanya sebagian saraf perifer saja
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Diagnosis Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
Terapi 6.1 Untuk Komosio serebri ( a.1)
6.2 Untuk yang lainnya ( a.2 dan b.3)
6.3 Untuk trauma saraf perifer
Perawatan RS
Standard RS
:
:
:
:
:
:
:
:
- Gangguan peredaran darah otak, tumor otak atauepilepsi yang dicetuskan waktu trauma.
- Mono Neuropati Akut
- Foto rontgen tengkorak/vertebra. CT ScanOtak/Medula spinalis.
- EEG, Arteriografi- Pungsi Lumbal (bila tak ada kontra indikasi)
Bedah saraf/bedah (tergantung indikasi)
- Istirahat dan Observasi - Simptomatis - Mencegah dan mengatasi edema yang sering terjadi,
misal Deksamegaton, manitol dan lain-lain.- Fisioterapi terutama pada trauma medulla spinalis (b)- Yang disertai fraktur terbuka, langsung dikirim ke
bagian bedah saraf. Pada Fraktur impresi, tindakanbedah saraf tergantung dari dalamnya impresi(mengenai jaringan otak atau tidak).
Roboransia dan fisioterapiAnti edema bila perlu, kadang-kadang ditambahkan obat-obat yang dapat memperbaiki aliran darah ke bagianperifer. Konsultasi bedah saraf
Sebaiknya segera dirawat untuk observasi. Bila timbulkomplikasi agar segera dapat ditanggulangi, minimal tigahari pertama (masa yang sering terjadi pemburukan padaperdarahan epidura). Bila hanya saraf perifer saja yangterganggu dan tidak total penderita dapat berobat jalansaja.
Pada Komosio Serebri: Semua RS Yang lainnya : Minimal RS Kelas C
20
Panduan Praktik Klinis
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
Penyulit 9.1 Karena penyakit
9.2. Karena Tindakan
Informed Consent (tertulis)
Standard Tenaga
Lama Perawatan
Output
PA
Autopsi
::
:
:
:
:
:
:
:
- Perdarahan yang makin banyak misalnya perdarahanepidura
- Edema serebri yang makin luas - Gangguan jiwa organik
- Fungsi lumbal pada tekanan intra kranial yang tinggi,dapat menyebabkan herbiasi otak melalui foramenmagnum yang dapat menyebabkan kematian mendadak
- Kematian mendadak dapat pula terjadi akibatmanipulasi yang berlebihan pada penderita cederamedula spinalis terutama cedera di daerah servikal atas
Terutama untuk yang dicurigai berat
Dokter spesialis, dokter umum ditempat yang tidak adadokter spesialis
Untuk yang ringan 3 hari Untuk yang berat : tergantung keadaan
Komosio ringan : sembuh total Yang lainnya sering ada keluhan /gejala sisa
Bila ada tindakan operatif
Sering diperlukan, karena kausanya suatu kekerasan,sering diperlukan untuk kepentingan hukum.
21
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
Nama Penyakit/Diagnosis
Kriteria Diagnosis
2.1 Anamnesis
Obstetrik
Diagnosis Diferensial 3.1. Solusio Plasenta
:
:
:
:
: :
PERDARAHAN ANTE PARTUM Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20minggu atau lebih
a.Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 mingguatau lebih, perdarahan spontan tanpa aktifitas atauakibat, trauma pada abdomen.
b.Nyeri atau tanpa nyeri kontraksi uterusc.Beberapa faktor predisposisi :
- Riwayat Solusio Plasenta- Perokok- Hipertensi - Multi paritas
Pemeriksaan fisik Umum : Keadaan tensi, nadi, pernafasan .
1. Periksa luar : - Bagian terbawah janin belum/sudah masuk PAP- Apakah a’a kelainan letak /tidak
2. Inspekulo : Apakah perdarahan berasala dari ostioumuteri atau dari kelainan serviks dan vagina
3. Perabaan Fornises : hanya dikerjakan pada presentasikepala
4. PDMO : BIla akan mengakhiri kehamilan/persalinan
5. USG
Terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundusuteri/corpus uterin sebelum janin lahir.a. Ringan : Perdarahan kurang dari 100-200 cc. Uterus
tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup,pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan,kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg %
b. Sedang : Perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegangterdapat tanda renjatan gawat janin atau janin telahmati, pelepasan plasenta ¼ sampai 2/3 bagianpermukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg %
c. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik,terdapat tanda renjatan, biasanya janin telah mati,pelepasan plasenta bisa terjadi pada lebih dari 2/3bagian permukaan atau kesleuruhan bagianpermukaan.
22
Panduan Praktik Klinis
4.
5.
6.
7.
3.2. Plasenta Previa
3.3. Vasa Previa
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Kardiotokografi
USG
Konsultasi
Perawatan RS
Terapi
7.1. Tidak terdapat renjatan 7.1.1. Solusio Plasenta a. Ringan
b. Sedang / Berat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
::
Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupisebagian atau keseluruhan pembukaan jalan lahir (ostiumuteri internum). Pembukaan jalan lahir.
Tali pusat berinsersi pada selaput ketuban dimanapembuluh darahnya berjalan diantara lapisan amnion dankorion melalui pembukaan serviks
- Hemoglobin - Hematokrit - Trombosit - Waktu pembekuan darah - Waktu Protrombin - Waktu Tromboplastin parsial - Elektrolit plasma
Laenek, Dopler, untuk menilai status janin
Menilai letak plasenta, usia gestasi, keadaan janin
Spesialis anak, anestesi, penyakit dalam
Rawat nginap, segera
Medik dan bedah
Usia gestasi kurang dari < 36 minggu/ Taksiran BeratFetus kurang dari 2500 gr :
- Ekspektatif, tunggu persalinan spontan, Bila adaperbaikan , perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidakada, janin hidup : - Tirah baring- Atasi anemi - USG dan KTG serial, kalau menungkinkan
- Aktif, mengakiri kehamilan, bila keadaanmemburuk, perdarahan berlangsung terus, kontraksiuterus terus berlangsung, dapat mengancam ibu/janin :- Partus pervaginam (Amniotomi/ Oksitosin infus)- Seksio Sesarea bila pelvik scor < 5 atau persalinan
masih > 6 jam
- Resusitasi cairan- Atasi anemi (Transfusi darah) - Partus pervaginam : ila diperkirakan partus dapat
berlangsung dalam 6 jam ( amniotomi dan infusOksitosin)
- Partus Perabdominal : Bila partus pervaginamdiperkirakan tidak dapat berlangsung dalam 6 jam.
23
Panduan Praktik Klinis
7.1.2. Plasenta Previa
7.1.3. Vasa Previa
7.2 Tidak terdapat renjatan
7.2.1. Solusio Plasenta
7.2.2. Plasenta Previa
7.2.3. Vasa Previa
7 ..3. Terdapat Renjatan
7.3.1. Solusio Plasenta
7.3.2. Plasenta Previa
:
:
:
:
:
:
:
:
a. Perdarahan sedikit, dirawat sampai usia kehamilan 38minggu, mobilisasi bertahap. Bila ada kontraksi, lihatpenanganan persalinan preterm
b. Perdarahan banyak :- Resusitasi cairan - Atasi Anemia ( transfusi darah).- PDMO : Plasenta Previa : partus Preabdominal Bukan Plasenta Previa : partus pervaginam (Amniotomi Pitosin infus).
- Test ( Apt) positif (terdapat darah janin) - Pembuluha darah janin dapat diraba melalui
pembukaan serviks - Vasa previa terlihat melalui
spekulum/AmnioskopiBila janin mati : partus pervaginam janin hidup : partus perabdominal
Usia gestasi 37 minggu atau lebih / Taksiran Berat Fetus2500 gr atau lebih :
Ringan/sedang/berat : Partus perabdominal bila persalinanpervaginam diperkirakan berlangsung lama.
PDMO : Plasenta Previa Partus Perabdominal Seksio Sesarea Bukan Plasenta Previa Partus Pervaginam
Janin mati – Partus pervaginam Jainin hidup – Partus perabdominal
Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah- Bila ada renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan
penyelamatan yang optimal- Bila renjatan dapat teratasi : pertimbangan untuk
partus perabdominal bila janin masih hidup atau bilapersalinan pervaginam diperkirakan berlangsunglama.
Atasi renjatan, Resusitasi cairan dan transfusi darah- Bila tidak teratasi, upayakan tindakan
penyelamatan optimal- Bila teratasi : Partus Perabdominal.
24
Panduan Praktik Klinis
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Penyulit 8.1. Karena Penyakit a. Pada Ibu
b. Pada Janin
8.2. Karena Tindakan /terapi a. Pada Ibu
b. Pada janin
Inform Consent (tertulis)
Lama perawatan
Masa pemulihan
Output
PA
Autopsi /Risalah Rapat
:::
:
:
:
:
:
:
:
:
- Renjatan - Gagal ginjal akut/akut tubular nekrosis - DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) - Plasenta Acreta - Atonia Uteri /Uterus Couvelaire- Perdarahan pada implantasi uterus di segmen
bawah
- Asfiksia- BBLR - RDS
- Reaksi Transfusi - Kelebihan cairan - Renjatan - Infeksi
- Asfiksia- Infeksi
Diperlukan, saat pasien masuk RS
7 hari (tanpa komplikasi)
6 minggu setelah tindakan/melahirkan - Komplikasi : Diharapkan minimal / tidak ada- Kesembuhan : Diharapkan sempurna
Tidak ada yang khusus
Tidak ada yang khusus
25
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Nama Penyakit/Diagnosis
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
Perawatan RS
Terapi
Standard RS
Penyulit
Informed Concent ( tertulis)
Standard tenaga
Lama Perawatan
Masa Pemulihan
Output
PA
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NYERI AKUT ABDOMEN KANAN ATAS
Riwayat nyeri mendadak daerah abdomen kananatas/epigastrium.Nyeri dapat menjalar ke daerah pinggang dan kearah bahuatau dirasakan menembus ke belakang. Nyeri dapatbersifat kolik atau terus menerus.- Demam- Mual dan muntahPemeriksaan fisik : Tanda-tanda peritonitis lokal daerah abdomen kanan atas
Kolisistitis akut Pankreatitis akut Perforasi tukak peptic
4.1. Laboratorium : - rutin - khusus : faal hati amilase darah & urin 4.2. USG 4.3. Foto polos abdomen 3 posisi
Spesialis bedah
Rawat inap segera
- Puasa - Pemasangan pipa lambung - IVFD
Pembedahan akan dilakukan bila peritonitis meluasmelebihi satu kuadran atau ada udara bebas pada fotoabdomen.
RS Tipe C
Peritonitis umum dan sepsis
Perlu
Spesialis Bedah
3-5 hari
7-10 hari
Bila diagnosis kolesistitis akut, perlu tindakankolesistektomi setelah 2 bulan
-
26
Panduan Praktik Klinis
16. Autopsi /Risalah rapat :
-
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Penyakit/Diagnosis
Batas dan Uraian
Diagnosis
Diagnosis Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
:
:
:
:
:
EDEMA PARU AKUT
Akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibatpeninggian tekanan intravascular
Riwayat sesak nafas yang bertambah hebat dalam waktusingkat (jam atau hari) disertai gelisah, batuk dengansputum berbusa kemerahan Pemeriksaan fisik :
1. Sianosis sentral2. Sesak nafas dengan bunyi napas melalui mukus
berbuih 3. Ronkhi basah nyeri di basal paru kemudian
memenuhi hampir seluruh lapangan paru, kadang-kadang disertai ronki kering dan ekspirasi yangmemanjang akibat bronkospasme sehingga disebutasma kardial
4. Takikardia dengan gallop S3 5. Murmur bila ada kelainan katup
Elektrokardiografi : Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri ataufibrilasi atrium, tergantung penyebab gagal jantung.Gambaran infark, LVH atau aritmia bisa ditemukan
Laboratorium :Gas darah menunjukkan pO2 rendah, pCO2 mula-mularendah dan kemudian hiperkapnia.Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnyamiokard
Foto toraks : Opasifikasi hilus dan bagian basal paru kemudian makinke arah aspeks paru. Kadang-kadang timbul efusi pleura
Ekokardiografi tergantung penyebab gagal jantung - Kelainan katup - Hipertrofi ventrikel (hipertensi) - Segmental wall motio abnormality (PJK) - Umumnya ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan
atrium kiri
Edema paru akut non kardiak Emboli paru Asma bronchial
Darah rutin , ureum, kreatinin, analisa gas darah,elektrolit, urinalisa, foto toraks, EKH, Enzim jantung, CK-
27
Panduan Praktik Klinis
6.
7.
Tata Laksana
Komplikasi
:
:
CKMB, Troponin T, Echocardiografi transtorakal,angiografi koroner.
1. Posisi ½ duduk 2. Oksigen (40-50%) sampai 8 liter/menit bila perlu
dengan masker. Jika memburuk : pasien makin sesak,takipnu, ronki bertambah, PaO2 tidak bisadipertahankan > 60 mmHg dengan O2 konsentrasidan aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atautidak mampu mengurangi cairan edema secaraadekuat : dilakukan intubasi endotrakeal, suction danventilator/bipep.
3. Infus emergensi 4. Monitor tekanan darah , monitor EKG, oksimetri bila
ada5. Nitrogliserin sublingual atau intravena
Nitrogliserin peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit. Jikatekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa diberikannitrogliserin intravena mulai dosis 3-5 ug/kgBB. Jikatidak memberi hasil memuaskan maka dapatdiberikan nitroprusid. Nitroprusid IV dimulai daridosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi respondengan nitrat, dosis dinaikkan sampai didapatkanperbaikan klinis atau sampai tekanan darah sistolik85-90 mmHg pada pasien yang terjadinyamempunyai tekanan darah normal atau selama dapatdipertahankan perfusi yang adekuat ke organ –organvital.
6. Morfin sulfat : 3-5 mg iv, dapat diulangi tiap 25menit sampai total dosis 15 mg
7. Diuretik: furosemid 40-80 mg IV bolus dapatdiulangi atau dosis ditingkatkan tiap 4 jam ataudilanjutkan drip kontinu sampai dicapai produksi urin1 ml/kg/BB/jam.
8. Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hipoperfusi) :Dopamin 2-5 ug/kgBB/menit atau dobutamin 2-10ug/kg/BB/menit untuk menstabilkan hemodinamik.Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis ataukeduanya.
9. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infarkmiokard
10. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksiaberat, asidosis atau tidak berhasil dengan Tata laksanaoksigen.
11. Atasi aritmia atau gangguan konduksi 12. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut,
seperti regurgitasi, VSD, dan ruptur dinding ventrikelatau kordatendinae.
Gagal napas
28
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama Penyakit /Diagnosis
Definisi
Kriteria Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
Terapi
:
:
:
:
:
:
DIARE AKUT
Diare akut adalah buang air besar > 3 kali dalam 24jam dengan konsistensi cair dan berlangsung < 1minggu.
1.Tentukan derajat dehidrasi dari anamnesis danpemeriksaan fisik
2. Tentukan rencana terapi :- Tanpa dehidrasi (kehilangan < 5% BB)- Dengan dehidrasi ringan sedang ( kehilangan 5-10% BB).- Dehidrasi berat (kehilangan > 10% BB)
- Pada sebagian besar kasus tanpa dehidrasi ataudengan dehidrasi ringan tidak diperlukanpemeriksaan penunjang.
- Pada dehidrasi berat perlu dilakukan pemeriksaanelektrolit serum, ureum dan kreatinin, kadar guladarah, dan analisis gas darah.
- Pemeriksaan tinja rutin atau analisis tinja.
Spesialis anak
1. Rehidrasi oral bila tidak ada kontraindikasi, bilaada kontraindikasi maka harus pemberian secaraparenteral.
Volume cairan disesuaikan derajat dehidrasi.- Tanpa dehidrasi : oralit dan ASI, oralit
diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : < 1 tahun 50 – 100 cc 1 – 5 tahun 100 – 200 cc > 5 tahun : semaunya
Dehidrasi tidak berat : rehidrasi dengan oralit 75cc/Kg BB dalam 3 jam pertama dilanjutkanpemberian kehilangan cairan yang sedangberlangsung sesuai umur seperti diatas setiap kalibuang air besar.Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral dengancairan RL atau ringer asetat 100 cc /Kg BB. Carapemberian : < 1 tahun 30 cc/KgBB dalam 1 jam pertama,dilanjutkan 70 cc/KgBB dalam 5 jam berikutnya.> 1 tahun 30 cc/KgBB dalam ½ jam pertama,dilanjutkan 70 cc/KgBB dalam 2½ jamberikutnya.Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5cc/KgBB selama proses rehidrasi.
29
Panduan Praktik Klinis
7. Penyulit :
2. Pemberian makanan secepatnya3. Medikamentosa :
- antiemetik, antimotilitas, antidiare kurangbermanfaat bahkan dapat menyebabkankomplikasi yang serius.
- Antibiotik tidak efektif pada infeksi virus danterindikasi hanya pada keadaan :a. Patogen telah diindentifikasib. Pasien dengan defek imunc. Kolerad. Bayi < dari 3 bulan dengan biakan tinja yang positip.Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaanpenunjang. Sebagai pilihan adalahkotrimoksasol, amoksisilin dan atau sesuaihasil uji sensitifitas.
- Antiparasit : metronidasol 4. Pemberian Zn bermanfaat pada anak malnutrisi
dengan diare. 5. Pemberian imunoglobulin oral untuk terapi
diare akut 6. Penggunaan probiotik 7. Pencegahan dan edukasi
Asidosis, hipokalemi, shok, kejang.
30
Panduan Praktik Klinis
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Penyakit /Diagnosis
Kriteria Diagnosis
Diagnosa Diferensial
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
:
:
:
:
:
DEMAM BERDARAH DENGUE
Kriteria klinis ( WHO tahun 1997 ) :a. Dem
am tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas,berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.
b. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk ujibendung positip, petekie, ekimosis, epistaksis,perdarahan gusi, hematemesis, melena.
c. Pembesaran hati.
d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunantekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin,kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
Kriteria laboratoriuma. Trombositopenia ( 100.000 / L atau kurang ).b. Hem
okonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit20% menurut standar umur dan jenis kelamin.
c. 2 kriteria klinis pertama dan trombositopenia danhemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara ujiserologic hemaglutinasi.
- Selama fase akut penyakit, sulit untuk
membedakan DBD dari demam dengue danpenyakit virus lain yang ditemukan di daerahtropis.
- Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitismeningokokkus.
- Penyakit darah seperti trombositopenia purpuraidiopatik, leukemia, anemia aplastik.
- Darah tepi perifer.- Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai
limfosit plasma peningkatan 15 % menunjuangdiagnosis DBD
- Pemeriksaan uji serologis, uji hemaglutinasiinhibisi dilakukan saat fase akut dan fasekonvalesen.
- Pemeriksaan radiologis : - Foto toraks dilakukan atas indikasi- USG : efusi pleura, kelainan dinding vesika
felia dan dinding buli – buli.
31
Panduan Praktik Klinis
6.
7.
Perawatan rumah sakit
Terapi
:
:
Spesialis anakRujuk ICU anak atas indikasi : - Syok berkepanjangan (syok tidak teratasi lebih
dari 60 menit ).- Syok berulang (pada umumnya disebabkan oleh
perdarahan internal).- Perdarahan saluran cerna- DBD ensefalopati
Rawat inap
Terapi DBD tanpa syok (derajat I dan II) a. Medikamentosa :
- Antipiretik, dianjurkan pemberian parasetamol- Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang
tidak diperlukan untuk mengurangi bebandetoksifikasi obat dalam hati.
- Kortikosteroid dan antibiotik diberikan pada DBD ensefalopati.- Kortikosteroid tidak diberikan apabila terdapat
perdarahan saluran cerna. b. Supportif
- Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagaiakibat peningkatan permiabilitas kapiler danperdarahan
- Cairan intra vena diperlukan apabila (1)anak terus menerus muntah, tidak mau minum,demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepatterjadinya syok. (2) nilai hematokrit cenderungmeningkat pada pemeriksaan berkala.
Terapi DBD disertai syok (Sindrom SyokDengue, derajat III dan IV ) :- Penggantian volume plasma segera, cairan
intra vena larutan ringer laktat 10 – 20ml/Kg BB secara bolus dalam waktu 30menit. Apabila syok belum teratasi tetapberikan ringer laktat 20 ml/Kg BBditambah koloid 20 – 30 ml/Kg BB/jammaksimal 1500ml/hari.
- Pemberian cairan 10 ml/KgBB/jam tetapdiberikan sampai 24 jam pasca syok. Volumecairan diturunkan menjadi 7 ml/KgBB/jam danselanjutnya 5 ml, dan 3 ml apabila tanda vitalbaik.
- Pada umumnya cairan tidak perlu diberikanlagi 48 jam setelah syok teratasi
- Jumlah urin 1 ml/KgBB/jam merupakanindikasi bahwa sirkulasi membaik.
- Oksigen 2-4 L/menit- Koreksi asidosis metabolik dan elektrolit
32
Panduan Praktik Klinis
8.
9.
Penyulit
Lama Perawatan
:
:
- Tranfusi darah atas indikasi.Terapi DBD Ensefalopati - Pada ensefalopati cenderung terjadi edem otak
dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi,cairan diganti dengan cairan yang tidakmengandung HCO3- dan jumlah cairan segeradikurangi.
- Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBDdengan syok atau tanpa syok.
- Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangandapat terjadi gagal ginjal akut
- Edema paru, sering kali terjadi akibat overloading cairan
Dipulangkan bila :- Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik- Nafsu makan membaik- Klinis tampak perbaikan- Hematokrit setabil- 3 hari setelah syok teratasi- Jumlah trombosit lebih dari 50.000 / L- Tidak dijumpai distress pernapasan
33
Panduan Praktik Klinis
K E R A C U N A N
I. Identifikasi; dilakukan cepat,singkat, sambil menyiapkan dan melakukan resusitasi A, B, C.1.Anamnesis cari data jenis racun, jumlah, lamanya, dll.2.Bau gas/bahan tertentu ( Gas masak / CO, racun serangga, dll ).3.Warna kulit / mukosa ( “cherry red “ CO ).4. Pupil mengecil (narkotik ? ).5.Napas depresi (narkotik ).
II. Penanggulangan Umum :1.Gagal nafas diatasi dengan menjamin “ air-way”, O2
bantuan ventilasi bila perlu.
2. Shock : Pasang akses vena ( coba perifer dulu, bila gagal boleh vena central ).
Ambil pemeriksaan lab : AGD, DR, Elektrolit, ureum, creatinin, gula darah
dan analisa racun.
Bolus RL : Dewasa 1 – 2 liter
Anak – anak 20 cc / kg /BB, bila belum memadai ulang lagi
20 cc / kg /BB.( lihat BAB penganggulangan shock, waspadai
kemungkinan overload ).
3. Cegah absorpsi racun lebih lanjut, dengan :a. Pasang NGT dan bilas lambung, bila racun tertelan kurang dari 4 jam. Bila perlu
cairan lambung dikirim ke Lab. Untuk analisa kimia. Kontra indikasi : bahan-bahankorosif.
b. Pemberian Norit sesudah selesai bilas lambung.c. Pemberian Luxan untuk mempercepat exkresi.
4. Perbaikan terhadap gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.5. Mempercepat / meningkatkan eliminasi racun dari tubuh :
a. Diuresis paksa : diexkresi melalui ginjal, tidak ada shock dan payah jantung, serta fungsi ginjal masih lumayan bisa dilakukan loading test, pada anak : 20 cc / kg BB dalam 1 jam.
b. Dialisis peritoneal dikonsulkan tim ginjal dan pasien dirawat di ruang dialisis.
c. Hemodialisis.
lihat tabel I
34
Panduan Praktik Klinis
III. Penanggulangan Khusus / Pemberian antidotum.
lihat tabel II
TABEL IIGEJALA KERACUNAN DENGAN TINDAKAN TERAPINYA
Nama Zat PerkiraanDosis Letal
Tanda dan Gejala Terapi
Alkohol
Anilin ( lain-lain :assetanilid, fenasetin, asetaminofen ).
Antihistamin
Arsen trioksida
6 – 20 g
200 – 300 mg
Muntah, delirium dan depresiSSP
Akut : methemoglobinemisdengan sianosis. Darahberwaran coklat, kulit dingin,tekanan darah tururn, nadilemah, pernafasan cepat,dangkal.
Dilirium dan perangsangan SSP,Koma
Kronik : Nefritis menahun,anemia
Depresi SSP sampai koma.Kejang disudut dengan depresipernafasan. Mulut kering.Takikardi
Akut : Tenggorokan tercekikdan sukar menelan . Kolik usus,dinding perut sakit, direberdarah, muntah, oliguria,kejang, koma dan syok.
Kronik : Lemah, mual. Gejal
seperti koriza akut. Stimatitis,salvias, dermatitis, arsenicmelanosis. Udem lokal pada kelopak matadan pergelangan kaki. Keratosispalmaris dan plataris,hepatomegali, sitoris, kerusakanginjal dan ensefalopati.
Simtomatik. Beri kopitubruk, emetik denganmustard satu sendokmakan dalam air ataugaram dapur.
Vitamin C 1g IVBiru metelin 1 % 1 mg/kgBB IV perlahan- lahan.Simtomatik, denganperhatian perhatianterhadap sirkulasi danpernafasan.
Hentikan obat danselanjutnya simtomatik.
Simtomatik, perhatikanpernafasan : Bila kejangdiberi antikonvulsan,gunakan 3 – 4 ml tiopental2 – 5 %, secara IV luminaltidak boleh diberikan.
Morfin untuk menghilangkan nyeri. Bilas lambung.Beri susu.Berikan BAL 2.5 mg /kgBB IM, tiap 4 jam sampai10 mg/ kg /BB.
Berikan BAL 2.5mg/kg /BB IM, diulangisampai 4 kal;i. Bila gejalatimbul, pengobatandiulangi lagi.
35
Panduan Praktik Klinis
Asam dan basa kuat ( HCL, H2SO4, KOH, NaOH )
Asam borat15 g
Korosif
Muntah, diare, sakit kepala,tidak tenang, rash erithemateus.
Simtomatik : Beri susu.Bila tertelan dalam larutanpekat, jangan melalukanbilas lambung.
Simtomatik, diuresispaksa.
Nama Zat PerkiraanDosis Letal
Tanda dan Gejala Terapi
Aspirin
Atropin (alkaloid beladona dan anti kolinergik lain ).
20 – 30 g
500-1000 mg jumlah lebih kecil mungkin sudah
Hiperventilasi, keringat, muntah,delirium dan koma. Akhirnya depresi nafas.
Mulut kering, kulit merah dannafas mirip beludru padaperabaan ; penglihatan kaburdan midriasis ; takikardi, retensi
Simtomatik (awasipernafasan )Beri susu. Bilas lambungdengan Na- bikarbonat 5%, vitamin K bila adaperdarahan. Antikonvulsitidak boleh diberikan.
Simtomatik. Beri susu.Bilas lambung dengan air.Kateter air seni.Perhatikan pernafasan dan
36
Panduan Praktik Klinis
Barbiturat : Fenobarbital
Fenobarbital dan sekobarbital
Bensin
Bromida (Karbromal, Bromisovalum )
Dipiron
berbahaya)
5 g
3 g
1 g
urin, delirium, halusinasi dankoma.
Refleks berkurang, depresinafas, koma, syok. Pupil kecil,dilatasi pada akhirnya.
Sama dengan Fenobarbital,hanya berlangsung lebih pendek.
Inhalasi atau oral : mual,muntah, sakit kepala,penglihatan terganggu, mabuk,koma, depresi sentral dandepresi nafas.
Kronik : lihat keracunan timbal
Akut : Jarang karenadimuntahkan.Subkutan atau kronik :muntah, sakit perut, gelisah,drlirium dan kelainan mentalserta neurologik lain ; dapatmenjurus ke bunuh diri, koma.
Udem Angionsurotik dankelainan kulit , ekstasi, kadang-kadang agranulositosis
sisitem kardiovaskular.
Bilas lambunag walaupunsudah lebih dari 4 jam.Tinggalkan 30 g MgSO4
dalam usus. Beri kopitubruk.
Diuresis paksa hanyapada keracunanfenobarbital. Hemodialisispaling baik. Bila perluberikan 2 ml niketamiduntuk memperbaikipernafasan.
Simtomatik Epinefrin dannorepinefrin tidak bolehdiberikan karena bisamenimbulkan fibrilasiventrikel.
Bila mungkin beri oral :NaCL atau NH4CL 6g/hari . HCT 2x 25 Mg
Simtomatik : Gejala –gejala kulit dan udemangioneurotik dapatdiberikan antihistamin dan0,3 ml epinefrin 1 per milsubcutan
Nama Zat PerkiraanDosis Letal
Tanda dan Gejala Terapi
Fenol
InsektisidaGolongan organofosfat misalnya, DDVP, diazinon, malation dan paration
1 g
Setiap dosisberbahaya
Korotif (sel lendir mulut danusus ).Sakit hebat, muntah, koma dansyok, kerusakan ginjal.
Keracunan lewat oral, muntah,diare, hipersalivasi,bronkokonstriksi, keringatbanyak, miosis, bradikardi(kadang – kadang takikardi ) ;tensi menurun, kejang atauparalysis.Depresi nafas.
Simtomatik : Beri susu.Bilas lambung denganhati –hati, bila adagunakan oleum olivarum.
Bersihkan jalan nafas.Berikan segera 2 mgatropin sulfat IV diulangtiap 10 –15 menit sampaiterlihat muka merah,hipersalivasi berhenti danbradikardi berubahmenjadi takikardi dan
37
Panduan Praktik Klinis
Golongan karbamat( karbaril, baygon )
Golonganorganoklorinmisalnya : aldrin,BHC, DDT,dieldrin, endrin,klordan, tiodan,dan toksafen.
Jamur
Jengkol
Kalium permanganat
Kamfer
DDT 15-30 gEndrin : 1.5 g
2 g oral
Seperti organofosfat
Kejang , tremor, koma,kemudian dapat timbul paralisis
Tergantung jenis jamur.Gejala muskarinikDegenerasi sel hepar dan ginjal.
Kolik ureter dan renal,hematuria, oliguria, kadang –kadang anuria dengan bahayauremia
Kristal : bekerja korosif( larutan : tidak berbahaya ),muntah, nadi lemah, kulit dingin,kolopas, udem glottis.
Kejang
kulit tidak berkeringatlagi.Observasi penderia terusmenerus dan bila gejalakembali, ulangipemberian atropin..
Berikan juga pralidoksim1000 mg IV perlahan –lahan , bila ada.
Beri cepat atropin sulfat 2mg IV, diulangi tiap 10 –15 menit sampaiatropinisasi penuh.
Simtomatik. Bilaslambung dan tinggalkanlarutan MgSO4 30 g Fenobarbital 100 – 200mg IM atau 5 - 10diazepam IV
Atropin sulfat 2 mg SKdan simtomatik
Natrium bikarbonat 4 x 2g per oral sehari. Bila adaanuria pengobatantersebut diatas tidakberguna. Obatilah sebagaipenderita uremia.
Beri putih telur, susu danlaksan, bilas lambung.Persiapan untuktrakeostomi.
Simtomatik luminal 100 –200 mg IM
Nama Zat PerkiraanDosis Letal
Tanda dan Gejala Terapi
Karbon-Monoksida
Karbontetra-Klorida
Codein ( opiat
2-10 ml
Sakit kepala, koma, depresinafas dan syok..
Mual, muntah, sakit kepala, kulitdingin, kejang, koma, fibrilasiventrikel. Gangguan fungsi hatidan ginjal. Kematian karenadepresi nafas.
Mual, muntah, pusing, kulit
Pernafasan buatandengan O2 murnidibawah tekanan(oronasal mask )
Simtomatik,pernafasan buatandengan O2, infusglukosa.Epinefrin dannorepinefrin tidakboleh diberikan.
Bila ada depresi nafas
38
Panduan Praktik Klinis
lain )
Marihuana
Metilalkohol(dalam bahan bakar: 5 - 10 % )
Minyak tanah
Morfin
Natrium fluorida ( racun kecoa )
Tinggi sekali
30 ml
120-150 mg Dua sendok tehbila teraspirasi
120-150 mg60 mg
berbahaya2-5 g
dingin, pupil kecil. Depresinafas, koma.
Menyerupai keracunan atropindengan perdarahan ( lihatatropine) : halusinasi nyatasebelum koma, mulut keringtidak begitu hebat ; retensi urintidak ada ; midriasis tidak ada.
Setelah periode laten 8 – 32 jam: depresi SSP, asidosis, retinitis,butra, sakit kepala, sakit perut,kulit dingin, mengigau, koma.Bradikardi menandakanprognosis buruk
Aspirasi dalam paru –paru palingberbahaya. Iritasi saluran cerna.Depresi SSP dengan depresinafas. Muntah : aspirasi denganakibat dispnea, asfiksia, udemparu, dan pnemunitis, dankadang –kadang kejang.
Seperti kodein
Kolik usus, muntah, diare,kejang tetaniform (chostek’ssign) ; paralis pernafasan
berikan nalokson HCL5 – 10 mg.Bila tidak ada depresinafas simtomatik saja.
Simtomatik. Tidakberbahaya kesadaranpulih setelah ½ - 1 haritanpa amnesia.
Diuresis paksa.Simtomatik denganmemperbaiki asidosispernafasan diawasi.
Berikan etilalkoholuntuk menghambatoksidasi methanol.Berikan asam nikotinIV untuk dilatasiarteri retina sesudahkoma diatasi.
Bilas lambung tidakboleh.Simtomatik saja.Berikan O2 underpressure bila adaudem paru.Antibiotika.
Seperti kodein
Berikan infus glukosa5 % dan CaCL210 %IV( bisa diulang )Simtomatik, berikanAL- hidroksida gelsecara oral.
Nama Zat PerkiraanDosis Letal
Tanda dan Gejala Terapi
Natrium hipoklorit ( pemutih pakaian, bukan detergan )
Natrium nitrit
30 ml larutan 15 %
1 gram
Bila pekat lebih berbahaya, danbersifat korosif pada selaputlendir. Perforasi lambung,perdarahan, syok dan striktur(kemudian )
Hipotensi, sianosis karenamethemoglobinemia, kejang dankoma.
Simtomatik, beri susu,putih telur atau Mg O.Jangan diberi Na –bikarbonat. Bilaslambung harus hati –hati.
Bilas lambung.Berikan 500 mgvitamin C IV. Birumetilen 1 %, 1mg/kgBB/IV.
39
Panduan Praktik Klinis
Nikotin
Nitrogen dioksida
Reaksi obat
Sianida (singkong )
Timbal
60 mg = 3 btgsigaret yang dilarutkan dalam air
Sakit kepala pusing, tremor, kejang, paralysis pernafasan, koma.
Sebagai gas menimbulkan iritasimata dan saluran nafas. Udemparu dispnea, bronkiolitisobliterans, koma.
Bermacam – macam reaksikulit: obat, udem angineurotik,reaksi serum; reaksi anafilaktikdan lain-lain.
Mual, muntah, pernafasan cepat, delirium, sianosis, koma.
Akut : jarang Kronik : sakit kepala, rsa
logam dalam mulut. Garis birupada gusi, sakit perut ( kolik ),diare, anemia, basophilicstipping dari eritrosit. Paralisisdan kejang.
Koproporfirin uria, kelainanradiologik pada tulang.
Tidak ada antidotum.Bilas lambung danlaksan dengan MgSO4
30 g . Pernafasanbuatan.
Bersihkan jalan nafas.Berikan O2 danPrednison dosis besar.
Beri 0,3 ml adrenalin1 % subcutan, harusdiulangi tiap 7 – 10menit sampai adaperbaikan.Antihistamin.Deksametason 2 x1mg oral selama 4hari.
Beri segera 50 ml Na tiosulfat 25 % I
Berikan 1 g NaCa2EDTA dalam infus 500ml glucose 5 % duakali sehari salama 3hari.Ca glukonat 2 g IV.Laksan denganMgSO4, Luminal 100- 200 mg IM bila adakejang.
Nama Zat PerkiraanDosis Letal
Tanda dan Gejala Terapi
Tingtur yodiumTingtur yodium pekat
Warfarin atau derivat dikumarol (racun tikus )
30 – 60 ml
DosisBerbahaya 1 – 2 mg/kg BB untuk 6 hari
Bila pekat bersifat korosif,Hipotensi, takikardi, delirium,stupor, nefritis
Perdarahan kulit dan mukosa.
Berikan air tajin dansusu dengan segera.Bilas lambungdengan larutan Na –tiosulfat 10 %.
Vitamin K 50 mg IMatau 3 kali 50 mgoral sehari.Fitomenadion, jauhlebih poten danbermanfaat.
40
Panduan Praktik Klinis
Keracunan ( tambahan ) 1. Terapi Simptomatik :
a. Airway : Membebaskan jalan nafas b. Sirkulasi : IVFD atasi shock, kalau perlu digitalis dan diuertik jika ada payah
jantung. Hati-hati ada payah ginjal mendadak.
2. Terapi spesifik :a. Menghilangkan racun : cuci dengan air dan sabun.b. Mengeluarkan racun dari saluran pencernaan : bilasan lambung kecuali pada
keracunan bahan korosif, air keras asam/basa pekat. ( minyak tanah )
- Strihnin- Bila ada kejang
3. Tindakan Detoksikasi : a. Keracunan sianida : Amiliantrit, Sodium tiosulfatb. Keracunan meramik/organofosfat : Atropinc. Keracunan narkotik : Narcand. Keracunan garan barin : Sodium sulfate. Keracunan alkoloid belladonna : Fisostigminf. Keracunan logam berat : BALg. Keracunan methegobulinamine : Biru metilinh. Keracunan Wartorin : Vitamin Ki. Keracunan methanol : Etmol
4. Mempercepat pengeluaran racun : a. Minum banyak atau dengan IVFD
b. Kalau perlu diuretika 5. Dialisis : Indikasi : Bila racun mencapai dosis lethal
a. Metabolit zat racun bersifat lebih toksikb. Shock, kerusakan hati atau payah ginjalc. Kedaruratan bayi ( neonatus )d. Kedaruratan obsgyn
1.
2.
Nama Penyakit /Diagnosis
Kriteria Diagnosis
:
:
LUKA BAKAR
Anamnesis - Riwayat trauma/terpapar pada sumber panas
(api,air panas, minyak panas, zat kimia, listrik,radiasi).
- Riwayat terkurung dalam ruang tertutup - Riwayat terpapar pada suatu ledakan - Riwayat terjatuh dari ketinggian tertentu setelah
terpapar pada sumber panas
Pemeriksaan Fisik 1. Survai Primer - Deteksi adanya tanda – tanda cedera inhalasi - Deteksi adanya eskar melingkar pada rongga
41
Panduan Praktik Klinis
3.
4.
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
:
:
torak dengan tanda – tanda distress pernafasan - Deteksi adanya tanda – tanda syok
2. Survai Sekunder - Penentuan lokasi luka bakar - Penentuan luas dan kedalaman luka * Luas luka dalam % luas permukaan tubuh
terkena, ditentukan menurut rumus 9(untuk dewasa) dan tabel Lund danBrowder (untuk anak-anak)
* Kedalaman luka ditentukan berdasarkanderajat kerusakan kulit/dan jaringan tubuh.
- Derajat I, eritema superfisial - Derajat II, kerusakan sebagian dermis o Derajat II dangkal, meliputi sepertiga
permukaan dermis. o Derajat II dalam, meliputi lebih dari
duapertiga ketebalan dermis. o Derajat III, meliputi seluruh ketebalan
dermis, disertai jaringan dibawah kulit,bahkan sampai mencapai tulang.
- Khusus untuk luka bakar listrik, dintentukan“luka masuk” arus listrik dan “ luka keluar aruslistrik.
Dalam diagnosis dicantumkan derajat dan luas lukabakar, penyebab luka bakar serta masalah yang adapada saat pemeriksaan pertama.Contoh masalah : a. Cedera inhalasi b. Eskar melingkar di dada c. Syok
a. Pemeriksaan penunjang untuk membantumenegakkan diagnosis tidak diperlukan.
b. Pemeriksaan penunjang diperlukan untukmembantu memperjelas masalah yang ada.
Laboratorium - Lab darah
* Pemeriksaan darah tepi o Kadar hemoglobin (Hb) o Kadar hematokrit ( Ht) o Jumlah leukosit o Jumlah trombosit * Analisa Gas darah * Fungsi sistem /organ o Fungsi metabolisme : kadar glukosa darah sewaktu, kortisol, asam laktat o Fungsi hati : serum transaminase, SGOT/SGPT, GT, Bilirubin.
42
Panduan Praktik Klinis
5.
6.
Konsultasi
Terapi
:
:
o Fungsi ginjal : ureum dan kreatinin- Lab urin
* Berat jenis urin * Keasaman (pH) * Sedimen
- Mikrobiologi : kultur dan resistensidengan bahan dari luka tempat masukjalur intravena dan kateter urin.
Radiologi Foto torak AP posisi tegak atau setengah
duduk, untuk evaluasi gambaran paru: * Deteksi adanya ARDS dan edema paru
(biasanya dikerjakan sesudah harikelima)
*Cek ujung kanul Central Venous Pressure
- Dokter Spesialis Bedah - Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Penatalaksanaan1.Triage 2.Penatalaksanaan berdasarkan prioritas :
a. Gangguan A : Deteksi adanya tanda – tanda obstruksi
saluran pernafasan dengan gejala distresspernafasan.
Kecurigaan adanya cedera inhalasi didasariadanya : Riwayat terpapar pada sumber panas di
ruangan tertutup. Luka bakar di daearah muka dengan bulu
hidung terbakar dan adanya jelaga padahidung dan atau rongga mulut.
b. Gangguan B : Deteksi adanya distress pernafasan akibat
adanya eskar melingkar pada dinding toraks.
c. Gangguan C : Deteksi adanya tanda – tanda syok (jenis
hipovolemik), dengan gejala : Penurunan tingkat kesadaran, gelisah Pernafasan cepat, dangkal Takhikardi Suhu akral dan core dingin
3. Penatalakasaan lanjutan a. Penatalaksanaan Gangguan A
Pemantauan dan penatalaksanaan terhadapadanya dan atau kemungkinan adanyacedera inhalasi Gejala : - Manifestasi gangguan saluran nafas
43
Panduan Praktik Klinis
bagian atas, kurang dari 8 jam.- Manifestasi gangguan saluran nafas
bagian bawah, antara 8 hingga 24 jam Tatalaksana bila dicurigai ada cedera
inhalasi :- Pemberian oksigen dengan sungkup 8-
10 liter per menit.- Nebulizer - Bronkhodilator - Posisi duduk atau setengah duduk
Bila ada tanda – tanda obstruksi, lakukan:- Krikotoroidotomi atau - Pemasangan pipa Endotrakheal- Dilanjutkan :
1. Penghisapan lendir secara periodic 2. Penberian O2 dengan sungkup 8-10
liter per menit.b. Penatalaksaan Gangguan B
Gangguan mekanisme bernafas - Adanya eskar melingkar yang
membatasi ekspansi dinding torakmemerlukan eskarotomi.
- Adanya trauma tumpul yangmenyebabkan hemato/pneumo torak,antara lain fraktur tulang iga multipleyang menyebabkan flail chestsehingga memerlukan tindakan.
c. Penatalaksaaan Gangguan C Kasus dibedakan :
- Berdasarkan kelompok usia : * Dewasa * Anak-anak
- Berdasarkan ada/tidaknya syok * Dengan syok * Tanpa syok
Penatalaksanaan resusitasi cairan * Dewasa dengan syok
1. Mengatasi syok dengan pemberiancairan dalam sesingkat-singkatnya.
- Cairan Ringer’s lactate atauringer’s acetate
- Melalui 2 jalur intra vena - Jumlahnya 3 kali minimal 25 %
jumlah total cairan tubuh (70% dari Berat badan penderita).
2.Dilanjutkan dengan regimenresusitasi cairan.
* Desawa tanpa syok Regimen resusitasi cairan menurut
Baxter /Parkland
44
Panduan Praktik Klinis
Hari Pertama : Jumlah cairan yang diperlukan
adalah 4 ml per kilogram untuksetiap presentasi luas luka bakar.
Separuh dari jumlah ini diberikandalam waktu 8 (delapan) jampertama. Separuh sisanya diberikandalam waktu 16 jam kemudian.
Pemantauan Pemantauan tingkat kesadaran Pemantauan sirkulasi sentral dengan
memperhatikan tekanan vena sentralis(Central Venous Pressure/CVP)
Pemantauan sirkulasi perifer denganmemperhatikan - Produksi dan Berat jenis urin setiap jam,
mengambarkan glomerular filtration rate,dipantau jumlah urin yang ditampung darikateter
- Retensi cairan yang diberikan melalui pipanasaogastrik, menggambarkan gangguansirkulasi splanikus.
- Suhu rectal Pemantauan konsentrasi darah melalui
pemeriksaan darah tepi Pemantauan analisis gas darah
Tindakan yang diperlukan dalam tujuanmemperbaiki sirkulasi : Pemberian glukosa 5-10 % Pemberian cairan hipertonik (Natrium Klorida
3 %) Pemberian Plasma ( Fresh Frozen Plasma/FFP) Pemberian komponen darah lengkap (Whole
blood) untuk memperbaiki perfusi.
Pemberian obat-obatan yang diberikan untukmemperbaiki sirkulasi - Vasodilator perifer (Dopamin® atau
Dolbutamin ® ).- Diuretikum (Furosemide)
4. Penatalaksanaan Lanjutan 1. Penatalaksaaan perawatan di ruangan
(UPKLB), terdiri dari : a. Perawatan Luka
Pencucian luka Dikerjakan setelah masalah gangguan
pernafasan dan syok teratasi;menggunakan air mengalir dan sabun
45
Panduan Praktik Klinis
mengandung antiseptikum. Perawatan luka tertutup dengan kasa
absorben setelah aplikasi vaselin ataukrim silversulfadiazin
Pengantian balutan disesuaikan dengankondisi luka, bila kotor (jenuh/penuhdengan eksudat) diperlukanpenggantian sesering mungkin (2-4kali dalam 24 jam); bila bersih tidakdiganti selama 2-3 hari.
Perawatan luka dikerjakan sampaidengan saat dilakukan eksisi(debridement) dan penutupan luka(skin grafting).
b. Pemberian Nutrisi
Regimen Pemberian Nutrisi EnteralDini dalam 8 jam pertama pascatrauma melalui pipa nasogastrik, dalambentuk makanan saring melaluitekanan kontinu.
Dimulai dengan 200 kal yangkemudian ditingkatkan secara bertahapsetiap harinya.
c. Tindakan Operatif Eksisi
-Dikerjakan sebagai upayamemutuskan rantai perkembanganSindrom Res-pons InflamasiSistemik (SRIS) dan SindromDisfungsi Organ Multipel (SDOM)
- Eksisi dini dikerjakan dalam waktu 3-7 hari pertama
- Tindakan eksisi dikerjakan denganprosedur eksisi tangensial, maksimal15% dari luas luka, mengingatkomplikasi perdarahan yangmungkin terjadi.
- Dikerjakan dalam narkose
Skin Grafting - Dikerjakan sebagai upaya * Mengatasi proses penguapan
disertai “Kebocoran” energimelalui luka terbuka(evaporative heta loss).
* Mengantisipasi infeksi * Mempercepat fase inflamasi - Dengan metode split thickness skin
grafting (stsg) - Tindakan ini dikerjakan dalam
narkose
46
Panduan Praktik Klinis
7. Penyulit :
d. Tindakan rehabilitatif Tindakan rehabilitatif untuk tujuan
optimalisasi fungsi pernafasanProsedur chest fisiotherapy, dikerjakandalam 2-3 hari pertama pasca cedera,khususnya pada kasus dengan gejaladan tanda distress pernafasan.
Tindakan rehabilitatif untuk tujuanprevemtif terhadap kekakuan dankontraktur sendi-sendi.- Latihan gerak sendi-sendi terkena-Penggunaan splint/brace dengan
posisi fungsional - Dikerjakan dalam waktu 2-3 hari
pertama pasca trauma, 2 minggusetelah tindakan operatif (skingrafting)
Tindakan rehabilitatif untuk kejiwaandan sosial
2. Penatalaksanaan di ruangan perawatanbedah/IRNA Perawatan lanjutan dimana tidak diperlukanperawatan intensif, sampai dengan fase dimanapasien/keluarga dapat menolong dirinyasendiri.
Penyulit yang timbul dibedakan menurut fasenya .1. Fase awal, fase akut, fase syok
a. Distress pernafasan menyebabkankematian dalam waktu singkat. Distresspernafasan ini dapat disebabkan olehadanya : Obstruksi saluran pernafasan bagian
atas maupun bawah, yang disebabkancedera inhalasi
Adanya hambatan ekspansi dindingdada karena eskar melingkar.
b. Syok menyebabkan gangguan sirkulasi danperfusi organ sistemik menyebabkankerusakan pada : Sistem susunan saraf pusat Sirkulasi perifer, dengan akibat : - Nekrosis tubuler akut - Iskemi splanikus, disintegrasi
mukosa usus translokasi bakterisepsis
2. Fase kedua Fase setelah syok teratasi
47
Panduan Praktik Klinis
8.
9.
Informed Consent
Standar Tenaga
:
:
a. Stres metabolisme b. Infeksi c. Sindrom Respon Inflamasi Sistemik
(SRIS), Sindrom Disfungsi Organ Multipel(SDOM) dan Sepsis, berakhir dengankematian
ii. 3. Fase lanjut iii. a. Parut hipertrofik iv. b. Kontraktur v. - Desmogen
vi. - Arthrogen
Diperlukan penjelasan kondisi pasien dankemungkinan terburuk yang mungkin terjadi dalamsetiap fase, rencana tindakan dan maksud sertatujuan perawatan /tindakan/dsb.
Tenaga yang menyelenggarakan penatalaksanaanpada kasus ini adalah : 1. Tenaga spesialis atau asisten bedah (umum)
Tindakan triage Tindakan penyelamatan (ABC
traumatologi) termasuk krikotiroidotomi,tindakan vena seksi
Tindakan resusistasi cairan Tindakan perawatan lanjut (temasuk
melakukan debridement, eksisi dini danskin grafting).
2. Tenaga spesialis atau asisten bedah plastik Tindakan triage Tindakan penyelamatan (ABC
traumatologi), termasuk krikotiroidotomi,tindakan vena seksi
Tindakan resusitasi cairan Tindakan perawatan lanjut (termasuk
melakukan debridement, eksisi dini danskin grafting)
3. Tenaga spesialis atau asisten bedah anak Tindakan triage Tindakan penyelamatan (ABC
traumatologi), termasuk krikotiroidotomi,tindakan vena seksi.
Tindakan resusitasi cairan Tindakan perawatan lanjut (termasuk
melakukan debridement, eksisi dini danskin grafting).
4. Tenaga spesialis atau asisten anestesi danperawatan intensif. Tindakan triage
48
Panduan Praktik Klinis
10
11
12
13
Lama Perawatan
Masa Pemulihan
Luaran
Autopsi
:
:
:
:
Tindakan penyelamatan (ABCtraumatologi)
Tindakan resusitasi cairan dan perawatanlanjut, termasuk tindakan-tindakan: o Pemasangan Central Venous Pressure set o Pemasangan Pipa Endotrakhealo Pembiusan untuk tindakan operatif o Perawatan intensif
5. Tenaga spesialis atau asisten dalam bidangilmu penyakit dalam ginjal dan hipertensi Penilaian dan pengendalian fungsi system
dan organ – organ vital seperti paru, hepar,ginjal.
6. Tenaga spesialis atau asisten dalam bidangilmu gizi Penilaian dan pengendalian kebutuhan gizi Melaksanakan tindakan untuk pemberian
nutrisi enteral.7. Tenaga spesialis atau asisten dalam ilmu
rehabilitasi medik Penilaian dan pengendalian fungsi
pernafasan, fungsi gerak dan sendi Melaksanakan tindakan pemeliharaan
fungsi pernafasan, fungsi gerak dan sendi 8. Tenaga spesialis atau asisten dalam bidang
ilmu jiwa. Penilaian dan pengendalian fungsi
kejiwaan 9. Tenaga perawat intensif
Sebagai pelaksana tugas perawatan intensif10. Tenaga perawat bedah
Sebagai pelaksana tugas perawatan bedah 11. Tenaga peñata gizi
Sebagai pelaksana tugas perawatan gizi 12. Tenaga peñata anestesi
Sebagai pelaksana tugas perawatan intensifdan anestesi
13. Petugas sosial Sebagai pelaksana tugas rehabilitasi sosial
Sangat bervariasi, tergantung masa pemulihan
Sangat bervariasi , tergantung dari kondisi umum,luka, gizi, kejiwaan
Kembalinya fungsi sosial, fungsi gerak dan sendisebagaimana keadaan sebelum terjadinya trauma.
Diperlukan untuk mengetahui kematian untuktujuan ilmiah
49
Panduan Praktik Klinis
50
top related