gawat darurat pada anak

Anak bukan Miniatur orang dewasa,Anak punya kekhususan : Anatomi dan Fisiologi

Psikologis

Perlu Pendekatan Khusus

Pendekatan Tahu tumbang anak, Pemeriksaan fisik anak Dekati anak perlahan, Hindari kontak fisik sampai anak adaptasi Tenangkan anak/bayi dgn kesukaan

masing-masing

Dekati anak dengan posisi sama tinggi Bicara dengan lembutPeriksa mulai dari kaki-kepala atau dari

tempt yg tidk sakit – sakitMinta bantuan org tua/ pengasuhnyaPemeriksa tidk boleh kaku,biarkan anak

pada posisi yg nyaman,

Pada bayi sampai usia 3 thn keputusan byk dari hasil anamnesis,

Pada anak pra sekolah dan sekolah jelaskan dgn bahasa yg mudah dimengerti dan sederhana

Anak yg lebih besar tanyakan apakah ingin didampingi oleh org tua/ pengasuhnya?

Tenangkan org tua dengan empati………..

Tidak Percaya Penampilan terlalu tenang atau kurang

Merasa bersalah Mempermasalahkan apa yg terjadi, penyesalan seolah-olah dirinya yg bersalah, karena itu mereka merasa kondisi anak dan tindakan medik saat ini kurang

Marah Kemarahan dapat dilimpahkan kepada penolong, mereka dapat menghambat tindakan medik dan transportasi

Gangguan fisik Tachycardia, mual pusing, nyeri dada, keringat dingin dll

Merupakan salah satu cara pengamatan pada anak sakit , yaitu hanya dengan memantau anak terhadap tampilan (appereance), upaya napas (work breathing), dan sirkulasi Kulit( Ciculation to skin)

Dapat menentukan secara cepat derajat kegawatan pada anak

Tampilan Upaya napas

SirkulasiSirkulasi Kulit

Gambaran kecukupan Oksigenasi di otak

Hipoksemia, hipoglikemia, keracunan, perdarahan otak, edema serebral, infeksi

otak, penyakit kronik ssp

Tonus Bergerak aktif?atau menolak pemeriksaan dengan kuat? Adakah kelumpuhan?bgm posisi anak?

Interaktifitas Kesadaran?Apakah mau bermain dgn mainan yg diberikan atau alat pemeriksa?Apakah anak tidak bersemangat berinteraksi dgn org tuan dan pemeriksa?

Kenyamanan Apakah anak nangis terus?Dapatkah ditenangkan oleh org tua/pemeriksa?Apakah anak agitatif?

Sorot mata Tertuju ke pemeriksa?Kosong?

Bicara Berbicara/menagis kuat?Sifat tangisan?

Suara napas Napas mengorok?,parau, mengi, stridor?

Posisi tubuh saat bernapas Adakah tanda sniffing, tripoding, menolak bebrbaring

Retraksi Adakah retraksi suprasternal, supraklavikula, interkostal,epigastrium dan head bobbing?

Cuping Hidung Apakah cuping hidung bergerak waktu bernapas?

Pucat Kulit mukosa tampak pucat akibat kekurangan oksigen

Mottled Kulit bercak kebituan akibat vasokonstriksi perifer

Sianaosis Kulit dan mukosa kebiruan akibat hipoksemia

No

PAT Jenis Kegawa tan

Tampilan Upaya Napas

Sirkulasi Kulit

1 Normal Normal Distress Napas

2 Normal Gagal Napas

3 Normal Syok

4 Normal Normal Kelainan Metabolik, keracunan, kelainan SSP

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan mengakibatkan gangguan pada kehidupan

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). dari 45 mmHg (hiperkapnia).

11. Depresi Sistem saraf pusat. Depresi Sistem saraf pusatMengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primer2. Kelainan neurologis primerAkan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan.saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraksMerupakan kondisi yang mengganggu ventilasi Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. melalui penghambatan ekspansi paru.

4. Trauma4. TraumaDisebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, mengakibatkan cidera kepala,

5. Penyakit akut paru5. Penyakit akut paruPnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus.Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus.

Tipe I (Hipoksemia) kadar PaO2 rendah dan PCo2 Rendah at normal gg Vent/Perpsi.

Tipe II (Hiperkapnea) PaO2 rendah dan PCo2 Tinggi

Penyebab utama kesakitan/kematian bayi dan anak (50%-70%)

GEJALAGEJALA* Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)* Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)* Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, * Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

TANDATANDA Gagal Napas TotalGagal Napas Total 1. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat 1. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat

didengar/dirasakan.didengar/dirasakan. 2. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi 2. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi

supra klavikula dan sela iga serta tidak ada supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasipengembangan dada pada inspirasi

3. Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha 3. Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatanmemberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsialGagal nafas parsial 1. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, 1. Terdenganr suara nafas tambahan gargling,

snoring, Growing dan whizing.snoring, Growing dan whizing. 2. Ada retraksi dada2. Ada retraksi dada

• • Terapi oksigenTerapi oksigen pemberian oksigen kecepatan rendah : pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prongmasker Venturi atau nasal prong• Ventilator mekanik dengan tekanan jalan • Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEPnafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP• Inhalasi nebuliser• Inhalasi nebuliser• Fisioterapi dada• Fisioterapi dada• Pemantauan hemodinamik/jantung• Pemantauan hemodinamik/jantung• Pengobatan• Pengobatana). Brokodilatora). Brokodilatorb). Steroidb). Steroid• Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan• Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

• • Pemerikasan gas-gas darah arteriPemerikasan gas-gas darah arteriHipoksemiaHipoksemiaRingan : PaO2 < 80 mmHgRingan : PaO2 < 80 mmHgSedang : PaO2 < 60 mmHgSedang : PaO2 < 60 mmHgBerat : PaO2 < 40 mmHgBerat : PaO2 < 40 mmHg

• • Pemeriksaan rontgen dadaPemeriksaan rontgen dadaMelihat keadaan patologik dan atau Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak kemajuan proses penyakit yang tidak diketahuidiketahui

•• HemodinamikHemodinamikTipe I : peningkatan PCWPTipe I : peningkatan PCWP

• • EKGEKGMungkin memperlihatkan bukti-bukti Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kananregangan jantung di sisi kanandisritmia.disritmia.

Pengkajian PrimerPengkajian Primer1. 1. AirwayAirway• Peningkatan sekresi pernapasan• Peningkatan sekresi pernapasan• Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi• Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

2. 2. BreathingBreathing• Distress pernapasan : pernapasan cuping • Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.• Menggunakan otot aksesori pernapasan• Menggunakan otot aksesori pernapasan• Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, • Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosissianosis

3. 3. CirculationCirculation• Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, • Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardiatakikardia• Sakit kepala• Sakit kepala• Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, • Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantukkacau mental, mengantuk• Papiledema• Papiledema• Penurunan haluaran urine• Penurunan haluaran urine

Bersihan jalan nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan berhubungan dengan peningkatan tahanan jalan nafas.tahanan jalan nafas.

Gangguan pertukaran gas beerhubungan Gangguan pertukaran gas beerhubungan dengan gangguan kolaps paru.dengan gangguan kolaps paru.

Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan ventilasi mekanikventilasi mekanik

Risiko tinggi cidera berhubungan dengan Risiko tinggi cidera berhubungan dengan ventilasi mekanik.ventilasi mekanik.

Kejang merupakan suatu manifestasi klinis yang sering dijumpai di ruang gawat darurat.

Hampir 5% anak berumur di bawah 16 tahun setidaknya pernah mengalami sekali kejang selama hidupnya.

Kejang penting sebagai suatu tanda adanya gangguan neurologis. Keadaan tersebut merupakan keadaan darurat.

Mekanisme dasar terjadinya kejang adalah peningkatan aktifitas listrik yang berlebihan pada neuron-neuron dan mampu secara berurutan merangsang sel neuron lain secara bersama-sama melepaskan muatan listriknya

Hal tersebut diduga disebabkan oleh; ◦ kemampuan membran sel sebagai pacemaker neuron

untuk melepaskan muatan listrik yang berlebihan; ◦ berkurangnya inhibisi oleh neurotransmitter asam

gama amino butirat [GABA]; atau◦ me ingkatnya eksitasi sinaptik oleh transmiter asam

glutamat dan aspartat melalui jalur eksitasi yang berulang.

Setelah diyakini bahwa serangan ini adalah kejang, selanjutnya perlu ditentukan jenis kejang. Saat ini klasifikasi kejang yang umum digunakan adalah berdasarkan Klasifikasi International League Against Epilepsy of Epileptic Seizure [ILAE] 1981

I. Kejang parsial (fokal, lokal) A. Kejang fokal sederhana B. Kejang parsial kompleks C. Kejang parsial yang menjadi umum

II. Kejang umum A. Absens B. Mioklonik C. Klonik D. Tonik E. Tonik-klonik F. Atonik

III. Tidak dapat diklasifikasi

Kejang demam -Infeksi: meningitis, ensefalitis -Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipoksemia, hipokalsemia, gangguan elektrolit, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati, gangguan metabolik bawaan - Trauma kepala - Keracunan: alkohol, teofilin - Penghentian obat anti epilepsi -Lain-lain: enselopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial, idiopatik

Makin lama kejang berlangsung makin sulit menghentikannya, oleh karena itu tatalaksana kejang umum yang lebih dari 5 menit adalah menghentikan kejang dan mencegah terjadinya status epileptikus.

Primary Survey (ABCD) tetap dilakukan sebelum kejang dihentikan

Penghentian kejang:0 - 5 menit:

Yakinkan bahwa aliran udara pernafasan baik

Monitoring tanda vital, pertahankan perfusi oksigen ke jaringan, berikan

Oksigen Bila keadaan pasien stabil, lakukan

anamnesis terarah, pemeriksaan umum dan

neurologi secara cepat Cari tanda-tanda trauma,

kelumpuhan fokal dan tanda-tanda infeksi

5 – 10 menit:◦ Pemasangan akses intarvena◦ Pengambilan darah untuk pemeriksaan: darah

rutin, glukosa, elektrolit◦ Pemberian diazepam 0,2 – 0,5 mg/kgbb secara

intravena, atau diazepam rektal◦ 0,5 mg/kgbb (berat badan < 10 kg = 5 mg; berat

badan > 10 kg = 10 mg).◦ Dosis diazepam intravena atau rektal dapat

diulang satu – dua kali setelah 5 –10 menit.◦ Jika didapatkan hipoglikemia, berikan glukosa

25% 2ml/kgbb.

10 – 15 menit:- Cenderung menjadi status konvulsivus- Berikan fenitoin 15 – 20 mg/kgbb intravena

diencerkan dengan NaCl 0,9%- Dapat diberikan dosis ulangan fenitoin 5 –

10 mg/kgbb sampai maksimum dosis 30 mg/kgbb.

30 menit :- Berikan fenobarbital 10 mg/kgbb, dapat

diberikan dosis tambahan 5-10 mg/kg dengan interval 10 – 15 menit.

- Pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan, seperti analisis gas darah,elektrolit, gula darah. Lakukan koreksi sesuai kelainan yang ada.

- Awasi tanda -tanda depresi pernafasan.- Bila kejang masih berlangsung siapkan

intubasi dan kirim ke unit perawatan intensif.

Penanganan kejang pada anak dimulai dengan memastikan adanya kejang.

Kejang dapat berhenti sendiri, atau memerlukan pengobatan sat kejang.

Tatalaksana kejang yang adekuat dibutuhkan untuk mencegah kejang menjadi status konvulsivus.

Setelah kejang teratasi dilakukan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, dan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi untuk mencari penyebab kejang.

Cara penanggulangan trauma pada anak  (urutan dan intensitas sama dengan orang dewasa) walaupun demikian tergantung

Trauma yang berat, sering disertai dengan kerusakan pada beberapa alat tubuh (multiple organ injury) tiba di IRD, nampaknya tak ada reaksi hidup, prognosa buruk walaupun dengan organisasi  pelayanan perawatan yang baik →sine qua non of success.

Penderita trauma yang masuk ke IRD, dengan anamnesa trauma yang berat, perlu dirawat oleh dokter ahli dengan pertimbangan yang hati – hati dan saksama.

Penderita dengan trauma yang berat, yang nampaknya gambaran klinik yang ringan, sangat mungkin terjadi kelengahan dan perawatan yang salah. 

Urgent Treatment segera dikerjakan kalau ada kecurigaan dan mencegah atau mengurangi keadaan yang tiba – tiba menjadi buruk.Trauma tumpul yang menyebabkan multi sistem injury  selalu dicurigai sampai terbukti tidak ada kerusakan pada organ – organ tubuh.

Prioritas pemeriksaan dan penanggulangan sama dengan orang dewasa. Walaupun demikian pada anak-anak; trauma/ kekerasan mempunyai bentuk dan jenis trauma tertentu.

Anatomi dan fisiologi yang berbeda dengan orang dewasa akan menyebabkan perbedaan dalam respon/reaksi terhadap trauma,dengan demikian pula akan berbeda cara penanggulangannya. 

Special Considerations :◦Size and shape Skeleton◦Surface area◦Psychologic status ◦Long-term effects ◦Equipment

ANATOMI◦ Airway ;◦ Craniofacial dispropotion◦ Large occiput    cervical flexion◦ Infants : Obligate nasal breathers◦ Larynx : Anterior caudad angle◦ Trachea : Short

Pengobatan segera didasarkan persepsi adanya emergency condition dan pengetahuan tentang prioritas pada penanggulangan anak dengan multiple injury.

Sesudah satu trauma yang berat, kondisi yang perlu segera diobati adalah gangguan pernapasan yang menyebabkan oxygenisasi terganggu. 

Yang dapat dimulai dengan face mask yang dihubungkan dengan resuscitation bag dengan oxygen reservoir dan dengan meningkatkan kadar oxygen.Langkah berikutnya adalah Endo Tracheal Intubasi,Oxygenisasi dan Ventilasi.

Transtracheal jet ventilation” (needle cricothyrodotomi) sangat berguna pada anak dengan :◦ Brain injury oleh karena ketegangan endo

tracheal tube menyebabkan venous hipertension yang akan mengakibatkan peningkatan oedema otak.

◦ Cervical spine injury, oleh karena sering dengan extensi kepala, akan menyebabkan cervical  cord injury.

◦ Maxillo facial injury dengan pendarahan yang banyak juga menghalangi fungsi mask untuk mengalirkan oxygen.

Pada prinsipnya resuscitasi dikerjakan simultan. Pada waktu respirasi diresuscitasi, juga cirkulasi dikembalikan, kalau perlu pijat jantung luar juga dikerjakan.

Hemodynamic normal jika :◦ nadi menurun (Tachycardianormal)◦ meningkat tekanan nadi (>20 mmHg)◦ warna kulit menjadi normal◦ ujung jari menjadi hangat◦ kesadaran membaik (GCS score meningkat)◦ tekanan systolic meningkat ◦ produksi urine 1 – 2 ml/kg BB/jam