gangguan pada kehamilan muda
Post on 05-Jul-2018
239 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
1/45
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
2/45
• !erdarahan per vaginam masi/, kadang kadang keluar gumpalan
darah.
• yeri perut bagian ba"ah seperti kejang karena kontraksi rahim
kuat.
• &erviks sering melebar sebagian akibat kontraksi.. Abortus incom"!ete #keguguran tidak lengkap$ adalah &ebagian dari
buah kehamilan telah dilahirkan tetapi sebagian #biasanya jaringan
plasenta$ masih tertinggal di rahim.
+anda dan ejala*
• !erdarahan per vaginam berlangsung terus "alaupun jaringan telah
keluar.• yeri perut ba"ah mirip kejang.
• ilatasi serviks akibat masih adanya hasil konsepsi di dalam uterus
yang dianggap sebagai orpus allienum.
• eluarnya hasil konsepsi #seperti potongan kulit dan hati$.
d. Abortus com"!etus #keguguran lengkap$ adalah &eluruh buah
kehamilan telah dilahirkan lengkap. ontraksi rahim dan perdarahan
mereda setelah hasil konsepsi keluar.
+anda dan ejala*
• &erviks menutup.
• ahim lebih keil dari periode yang ditunjukkan amenorea.
• ejala kehamilan tidak ada.
• 3ji kehamilan negati/.
e. Missed abortion #keguguran tertunda$ adalah Missed abortion ialah
keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 22 tetapi tertahan
di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.
+anda dan ejala*
• ahim tidak membesar, malahan mengeil karena absorpsi air
ketuban dan maerasi janin.
• 4uah dada mengeil kembali.
• ejala kehamilan tidak ada, hanya amenorea terus berlangsung.
/. Abortus #abitua!is #keguguran berulang ulang$ adalah abortus yang
telah berulang dan berturut turut terjadi sekurang kurangnya kali
berturut turut.
g. Abortus febri!is adalah Abortus inompletus atau abortus inipiens
yang disertai in/eksi.
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
3/45
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
4/45
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
5/45
serviks sebelumnya, ri"ayat edera serviks, pajanan pada dietilstilbestrol, dan
abnormalitas anatomi pada serviks.1
&ebelum kehamilan atau pada kehamilan trimester pertama, tidak ada metoda
yang bisa digunakan untuk mengetahui bila serviks akan inkompeten namun, setelah
1;-16 minggu, 3& baru dapat digunakan untuk menilai anatomi segmen uterus
bahagian ba"ah dan serviks untuk melihat pendataran dan pemendekan abnormal
serviks yang sesuai dengan inkompeten serviks.1
III.) &a'tor endo'rin
?vulasi, impantasi dan kehamilan dini sangat bergantung pada koordinasi
sistem pengaturan hormonal martenal yang baik. !erhatian langsung pada sistem
humoral seara keseluruhan, /ase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi
terutamanya kadar progesteron sangat penting dalam mengantisipasi abortus.
!ada diabetes mellitus, perempuan dengan kadar @bA1 yang tinggi pada
trimester yang pertama akan berisiko untuk mengalami abortus dan mal/ormasi janin.
%M dengan kontrol yang tidak adekuat berisiko 2- kali lipat untuk abortus.
adar progesteron yang rendah juga mempengaruhi reseptivitas endometrium
terhadap impantasi embrio. adar progenteron yang rendah diketahui dapat
mengakibatkan abortus terutamanya pada kehamilan ) minggu di mana tro/oblast
harus menghasilkan ukup steroid untuk menunjang kehamilan. !engangkatan
korpus luteum pada usia ) minggu akan berakibat abortus dan jika diberikan
progesteron pada pada pasien ini, maka kehamilan dapat diselamatkan.
!enelitian pada perempuan yang mengalami abortus berulang, didapatkan
1)( kejadian de/ek luteal iaitu kurangnya progesteron pada /ase luteal. amum pada
saat ini, masih belum ada metode yang bisa terperaya untuk mendiagnosa kelainan
ini.
aktor humoral terhadap imunitas desidua juga berperan pada kelangsungankehamilan. !erubahan endometrium menjadi desidua mengubah semua sel pada
mukosa uterus. !erubahan mor/ologi dan /ungsional ini mendukung proses
implantasi, proses migrasi tro/oblas, dan menegah invasi yang berlebihan pada
jaringan ibu. i sini interaksi antara tro/oblas ekstravillus dan in/iltrasi leukosit pada
mukosa uterus berperan penting di mana sebahagian besar leukosit adalah large
granular ell, dan makro/ag dengan sedikit sel + dan sel 4. &el dijumpai dalam
jumlah yang banyak terutama pada endometrium yang terpapar progesteron.
!erannya adalah pada trimester 1 adalah akan terjadi peningkatan sel untuk
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
6/45
membunuh sel target dengan sedikit atau tiada ekspresi @A. +ro/oblast
ekstravillous tidak bisa dihanurkan oleh sel kerana si/atnya yang epat
menghasilkan @A1 sehingga terjadinya invasi optimal untuk plasentasi yang
optimal oleh tro/oblas e9travillous. Maka, gangguan pada sistem ini akan
berpengaruh pada kelangsungan kehamilan.
&elain itu, hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, dan sindrom polikistik ovarium
dapat merupakan /aktor kontribusi pada keguguran dengan menggangu balans
humoral yang penting pada kelangsungan kehamilan.6
III.* &a'tor infe'si
Ada pelbagai teori untuk menjelaskan keterkaitan in/eksi dengan kejadian
abortus. Antaranya adalah adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, dan
sitokin yang berdampak langsung pada janin dan unit /etoplasenta. %n/eksi janin
yang bisa berakibat kematian janin dan aat berat sehingga janin sulit untuk
bertahan hidup.
%n/eksi plasenta akan berakibat insu/isiensi plasenta dan bisa berlanjut
kematian janin. %n/eksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genetalia ba"ah
yang bisa mengganggu proses impantasi. Amnionitis oleh kuman gram positi/ dan
gram negati/ juga bisa mengakibatkan abortus.
%n/eki virus pada kehamilan a"al
dapat mengakibatkan perubahan genetik dan anatonik embrio misalnya pada in/eksi
rubela, parvovirus, BMC, @&C, koksakie virus, dan varisella Doster.
i sini adalah beberapa jenis organisme yang bisa berdampak pada kejadian abortus
- 4akteria* listeria monositogenes, klamidia trakomatis, ureaplasma
urealitikum, mikoplasma hominis, bakterial vaginosis.
- Cirus* BMC, @&C, @%C dan parvovirus.
- !arasit* toksoplasma gondii, plasmodium /alsi/arum.
- &pirokaeta* treponema pallidum.
III.+ &a'tor imuno!o%i
4eberapa penyakit berhubungan erat dengan kejadian abortus. Antaranya adalah
&8 dan Antiphospholipid Antibodies #a!A$. ApA adalah antibodi spesi/ik yang ditemukan
pada ibu yang menderita &8. !eluang terjadinya pengakhiran kehamilan pada trimester 2
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
7/45
dan pada &8 adalah )5(. Menurut penelitian, sebahagian besar abortus berhubungan
dengan adanya a!A yang merupakan antibodi yang akan berikatan dengan sisi negati/ dari
phos/olipid. &elain &8, antiphos/olipid syndrome #A!&$ dapat ditemukan pada
preeklamsia, %3, dan prematuritas. ari international onsensus "orkshop pada tahun
1EE7, klasi/ikasi A!& adalah*
- trombosis vaskular #satu atau lebih episode trombosis arteri, venosa atau kapiler
yang dibuktikan dengan gambaran oppler, dan histopatologi$
- komplikasi kehamilan # atau lebih abortus dengan sebab yang tidak jelas, tanpa
kelainan anatomik, genetik atau hormonalF satu atau lebih kematian janin di mana
gambaran sonogra/i normal satu atau lebih persalinan prematur dengan gambaran
janin normal dan berhubungan dengan preeklamsia berat,atau insu/isiensi plasenta
yang berat$
- kriteria laboratorium #%g dan atau %gM dengan kadar yang sedang atau tinggi pada
2 kali atau lebih dengan pemeriksaan jarak lebih dari 1 atau sama dengan 6 minggu$
- antobodi /os/olipid #pemanjangan koagulasi /os/olipid, a!++, !+, dan B+, kegagalan
untuk memperbaikinya dengan pertambahan dengan plasma platlet normal dan
adanya perbaikan nilai tes dengan pertambahan /os/olipid$
a!A ditemukan 20( pada perempuan yang mengalami abortus dan lebih dari (
pada perempuan yang mengalami &8. !ada kejadian abotus berulang, ditemukan in/ark
plasenta yang luas akibat adanya atherosis dan oklusi vaskular.
III. &a'tor trauma+rauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yang yang
diakibatkan karena adanya perdarahan, gangguan sirkulasi maternoplasental, dan in/eksi.
amun seara statistik, hanya sedikit insiden abortus yang disebabkan karena trauma .1
III.- &a'tor nutrisi dan !in%'un%aniperkirakan 1-10( mal/ormasi janin adalah akibat dari paparan obat, bahan kimia
atau radiasi yang umumnya akan berakhir dengan abortus.6 /aktor-/aktor yang terbukti
berhubungan dengan peningkatan insiden abortus adalah merokok, alkohol dan ka/ein.
Merokok telah dipastikan dapat meningkatkan risiko abortus euploid.1 !ada "anita
yang merokok lebih dari 1; batang ber hari, risiko abortus adalah 2 kali lipat dari risiko pada
"anita yang tidak merokok.1 okok mengandung ratusan unsur toksik antara lain nikotin
yang mempunyai si/at vasoakti/ sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.6 arbon
monoksida juga menurukan pasokan oksigen ibu dan janin dan dapat memau neurotoksin. 6
Meminum alkohol pada 7 minggu pertama kehamilan dapat meningkatkan risiko abortus
spontan dan anomali /etus.1 adar abortus meningkat 2 kali lipat pada "anita yang
mengkonsumsi alkohol 2 kali seminggu dan kali lipat pada konsumsi tiap-tiap hari
dibandingkan dengan "anita yang tidak minum.1
!engambilan ka/eine sekurangnya 5 gelas kopi perhari atau 500 mg a//eine satu
hari dapat sedikit menambah risiko abortus dan pada mereka yang meminum lebih dari ini,
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
8/45
risikonya meningkat seara linier dengan tiap jumlah tambahan gelas kopi. 1 !ada penelitian
lain, "anita hamil yang mempunyai level para9antine #metabolit ka/ine$ yang tinggi, risiko
abortus spontan adalah 2 kali lipat daripada kontrol.1
III. &a'tor 'ontrase"si berencanaontrasepsi oral atau agen spermiidal yang digunakan pada salep dan jeli
kontrasepsi tidak berhubungan dengan risiko abortus.1 amun, jika pada kontrasepsi yang
menggunakan %3, intrauterine devie gagal untuk menegah kehamilan, risiko aborsi
khususnya aborsi septik akan meningkat dengan signi/ikan.1
I/. E"idemio!o%i
Angka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus provokatus banyak
yang tidak dilaporkan, keuali bila sudah terjadi komplikasi. Abortus spontan
dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan gejala atau
tanda sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. &ementara itu, dari
kejadian yang diketahui,15-20( merupakan abortus spontan atau kehamilan
ektopik. &ekitar 5( dari pasangan yang menoba hamil akan mengalami 2
keguguran yang berurutan dan sekitar 1( dari pasangan mengalami atau
lebih keguguran yang berurutan.
ata-rata terjadi 11; kasus abortus per jam. &ebagian besar studi menyatakan
kejadian abortus spontan antara 15-20( dari semua kehamilan. alau dikaji lebih jauh
kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 505. @al ini dikarenakan tingginya angka
hemial pregnany loss yang tidak bisa diketahui 2-; minggu setelah konsepsi. &ebagian
besar kegagalan kehamilan ini dikarenakan kegagalan gamet #misalnya sperma dan dis/ungsi
oosit$. >ilo9 dan ka"an-ka"an melakukan studi terhadap 221 perempuan yang diikuti
selama )0) siklus haid total. idapatkan total 1E7 kehamilan, dimana ; #22(0 mengalami
abortus sebelum saat haid berikutnya.
Abortus habitualis adalah abortus yang terjadi berulang tiga kali seara bertutut-
berturut. ejadiaanya sekitar -5(. ata dari beberapa studi menunjukkan bah"a setelah 1
kali abortus spontan, pasangan punya resiko 15( untuk mengalami keguguran lagi,
sedangkan bila pernah 2 kali, resikonya akan meningkat 25(. 4eberapa studi meramalkan
bah"a resiko abortus setelah abortus berurutan 0-;5(.
/. Patofisio!o%i
Abortus dimulai dari perdarahan ke dalam deidua basalis yang diikuti
dengan nekrosis jaringan disekitar perdarahan.1 Gika terjadi lebih a"al, maka ovum
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
9/45
akan tertinggal dan mengakibatkan kontraksi uterin yang akan berakir dengan
ekspulsi #mendorong keluar$ karena dianggap sebagai benda asing oleh tubuh.1
Apabila kandung gestasi dibuka, biasanya ditemukan /etus maserasi yang keil atau
tidak adanya /etus sama sekali dan hal ini disebut blighted ovum.1
!ada abortus yang terjadi lama, beberapa kemungkinan boleh terjadi. Gika /etus
yang tertinggal mengalami maserasi, yang mana tulang kranial kolaps, abdomen
dipenuhi dengan airan yang mengandung darah, dan degenerasi organ internal. 1
ulit akan tertanggal di dalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat minimal.1
4isa juga apabila airan amniotik diserap, /etus akan dikompress dan mengalami
desikasi, yang akan membentuk /etus ompressus.1 adang-kadang, /etus boleh juga
menjadi sangat kering dan dikompres sehingga menyerupai kertas yang disebut /etus
papyraeous.1
!ada kehamilan di ba"ah 7 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya,
karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalamH sedangkan pada
kehamilan 7-1; minggu, vili korialis telah masuk agak dalam, sehingga sebagian
keluar dan sebagian lagi akan tertinggal.6 !erdarahan yang banyak terjadi karena
hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi
miometrium.6
/I. Pemeri'saan &isi'
4erak darah diperhatikan banyak, sedang atau sedikit.; !alpasi abdomen
dapat memberikan idea keberadaan hasil konsepsi dalam abdomen dengan
pemeriksaan bimanual. Iang dinilai adalah uterus membesar sesuai usia gestasi, dan
konsistensinya. !ada pemeriksaan pelvis, dengan menggunakan spekulum keadaan
serviks dapat dinilai samaada terbuka atau tertutup , ditemukan atau tidak sisa hasilkonsepsi di dalam uterus yang dapat menonjol keluar, atau didapatkan di liang
vagina.
!emeriksaan /isik pada kehamilan muda dapat dilihat dari table di ba"ah ini ;
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
10/45
/II. Pemeri'saan Penunan%
!emeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens, abortus
habitualis dan missed abortion *
1. !emeriksaan ultrasonographi atau oppler untuk menentukan apakah janin masih
hidup atau tidak, serta menentukan prognosis.
2. !emeriksaan kadar /ibrinogen pada missed abortion.
. +es kehamilan.
;. !emeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis pasien.
/III. Penata!a'sanaan
7.1 Abortus Imminens.;
- +irah baring- +idak perlu terapi hormonal #estrogen atau progestin$ atau tokolitik
#salbutamol atau indometasin$ karena obat ini tidak dapat menegah abortus.- Anjurkan untuk tidak melakukan akti/itas /isik seara berlebihan atau
melakukan hubungan seksual- 4ila reaksi kehamilan 29 berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus
dikosongkan #kuret$
7.2 Abortus insi"iens.;
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
11/45
- 4ila kehamilan J 16 minggu dapat dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi
Cakum Manual #ACM$.- Gika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan *- 4erikan ergometrin 0,2 mg %.M yang diulangi 15 menit kemudian jika perlu
A+A3 Misoprostol ;00 mg per oral dan bila masih diperlukan dapat diulang
setelah ; jam jika perlu- &egera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.- 4ila kehamilan K 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian dilakukan
evakuasi uterus dengan Aspirasi Cakum Manual #ACM$.- Gika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan *- %nduksi o'sitosin 20 unit dalam 500 ml & atau mulai 7 tetes sampai ;0
tetesF menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai terjadi pengeluaran hasil
konsepsi- &egera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.- akukan !emantauan !asa Abortus
.
7. Abortus in'om"!it.;
-@asil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat
dikeluarkan seara digital, atau unam ovum kemudian dievakuasi
1. 4ila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg %.M atau
misoprostol ;00 mg per oral
2. 4ila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuret
vakum #C$
-4ila tidak ada tanda-tanda in/eksi, antibiotika prophilaksis
-4ila terjadi in/eksi beri Ampiillin 1 gr dan MetronidaDol 500 mg setiap 7 jam
-4ila anemia terapi dengan e kalau perlu trans/usi darah7.; Abortus 'om"!it.;
- +idak perlu evakuasi lagi- ?bservasi untuk melihat perdarahan banyakFtidak.- akukan !emantauan !asa Abortus- Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sul/as /errosus 600mgFhari
selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tran/usi darah.
7.5 Abortus infe'sius.
- 4ila perdarahan banyak, berikan trans/usi darah dan airan yang ukup
- 4erikan antibiotika yang ukup dan tepat #buat pemeriksaan pembiakan
da uji kepekaan obat$
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
12/45
o 4erikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6
jam
o 4erikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12
jam
o Atau antibiotika spektrum luas lainnya.- 4ila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi
dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.7.6 Abortus Habitua!is*
- !ada serviks inkompeten terapinya operati/ &@%?A atau MB ?A
#cervical cerclage$.
- Merokok dan minum alohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.
- !engobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar
hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya
7.) Pemantauan "asca abortus.;
&ebelum ibu diperbolehkan pulang, diberitahu bah"a abortus spontan hal yang
biasa terjadi dan terjadi pada paling sedikit 15( dari seluruh kehamilan yang
diketahui seara klinis. emungkinan keberhasilan untuk kehamilan berikutnya
adalah erah keuali jika terdapat sepsis atau adanya penyebab abortus yang dapat
mempunyai e/ek samping pada kehamilan berikut.6
&emua pasien abortus disuntik vaksin serap tetanus 0,5 %M. 3mumnya setelah
tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. euali bila ada
komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau in/eksi.
!asien dianjurkan istirahat selama 1 sampai 2 hari. !asien dianjurkan kembali ke
dokter bila pasien mengalami kram demam yang memburuk atau nyeri setelah
perdarahan baru yang ringan atau gejala yang lebih berat. +ujuan pera"atan untuk
mengatasi anemia dan in/eksi. &ebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat pasien
menandatangani surat persetujuan tindakan.
I0. om"!i'asi
1. !erdarahan #hemorrhage$
2. !er/orasi * sering terjadi se"aktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh
tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.
. %n/eksi dan tetanus
;. !ayah ginjal akut
5. &yok, pada abortus dapat disebabkan oleh*
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
13/45
- !erdarahan yang banyak disebut syok hemoragik - %n/eksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik.)
0. Pro%nosis
eberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya.
!erbaikan endokrin yang abnormal pada "anita dengan abotus yang rekuren
mempunyai prognosis yang baik sekitar KE0 (. !ada "anita keguguran dengan
etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar ;0-70 (.
&ekitar )) ( angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada
kehamilan 5 sampai 6 minggu pada "anita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang
tidak jelas.),7
(. e#ami!an E'to"i' Ter%an%%u
I. Definisi
!engertian yang biasanya munul ialah kehamilan di luar kavum uteri.
ehamilan ektopik sebenarnya merupakan istilah yang lebih luas daripada
kehamilan ekstrauterin, karena istilah ini menakup gestasi pada pars
interstisialis tuba, kehamilan kornu #gestasi pada kornu uteri yang rudimenter$,
dan kehamilan servikalis, dan juga kehamilan abdominal, kehamilan ovarial, dan
kehamilan tuba.E,10
II. !asifi'asi
Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan,
yaituH
1. +uba allopii #E5(-E7( dari seluruh kehamilan ektopik$, yaitu pada*
- !ars interstisialis #2($
- %stmus #25($
- Ampulla #55($
- %n/undibulum #1($
- imbria #1)($2. 3terus, yaitu pada *
- analis servikalis
- ornu
. ?varium
;. %ntraligamenter
5. Abdominal
- !rimer
- &ekunder
6. ehamilan heterotopik
Merupakan kehamilan ganda dimana satu janin berada di kavum uteri
sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik.E
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
14/45
III. Etio!o%i
!enyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba
adalah *
1. %n/eksi alat genitalia interna, khususnya tuba /alopiia. %n/eksi &+ akibat makin meningkatnya hubungan se9ual pranikah.
b. %n/eksi asendens akibat penggunaan %3.
. 4akteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba alopii adalah
Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba.
2. +erdapat desakan dari luar tuba
a. ista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu,
lumen tuba /alopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat le"at
sehingga tumbuh dan berkembang setempat.
b. 8ndometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehinggaterjadi penyempitan tuba /alopii.
. ?perasi pada tuba /alopii
a. ?perasi rekonstruksi tuba /alopii, tetapi lumennya tidak selebar semula
sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.
b. ekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag
tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi
tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik.
;. elainan kongenital alat reproduksi interna
a. +uba /alopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa
melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.
b. +erdapat divertikulum dalam tuba /alopii, sehingga hasil konsepsi dapat
melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik.
5. kegagalan kontrasepsi
engan bentuk kontrasepsi apa pun, jumlah kehamilan ektopik sebenarnya
menurun karena kehamilan akan lebih jarang terjadi, namun, pada beberapa
kegagalan kontrasepsi , terjadi peningkatan insiden kehamilan ektopik
dibandingkan dengan kehamilan intrauterine. arena terjadi perubahanmotilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar estrogen dan
progestron serum.E,12
I/. E"idemio!o%i
%nsidensi kehamilan ektopik telah meningkat seara dramatis selama dua
dekade terakhir di Amerika &erikat menjadi K 1*100 kehamilan #dari kira-kira 1*500$.
!eningkatan ini, paling jelas pada "anita kulit putih, disebabkan oleh in/eksi tuba,
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
15/45
endometriosis dan peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik setelah ligasi tuba
laparoskopik gagal.
ehamilan ektopik merupakan penyebab utama kematian ibu terutama karena
perdarahan yang tidak terkendali dan syok #0,1( - 0,2( di Amerika &erikat tetapi
angka ini lebih tinggi di negara-negara berkembang$. ematian janin pada kehamilan
ektopik hampir sama.1
/. Patofisio!o%i
e#ami!an tuba Menurut tempat nidasi maka terjadi kehamilan ampula, ismus,
interstisial, /imbrie.dari bentuk diatas seara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba
abdominal, tuba ovarial, atau kehamilan dalam ligamentum latum.. kehamilan yang
paling sering adalah di ampula.%mplantasi telur dapat bersi/at kolumnar ialah implantasi pada punak lipatan
selaput tuba dan telur terletak dalam lipatan selaput lendir, bila kehamilan peah, akan
peah ke dalam lumen tuba #abortus tuba$.
+elur dapat pula menembus epitel dan berimplantasi interkolumner, terletak dalam
lipatan selaput lendir, yaitu telur masuk ke dalam lapisan otot tuba. 4ila kehamilan peah
, hasil konsepsi akan masuk ke rongga peritoneum # rupture tuba$ . "alaupun kehamilan
terjadi di luar kehamilan . rahim membesar juga karena hipertro/i dari otot nya, yang
disebabkan pengaruh hormone- hormone yang dihasilkan tro/iblas, begitu pula
endometrium berubah menjadi desidua vera. &etelah janin mati, desidua ini mengalami
degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong. Akan tetapi , kadang- kadang lahir
seara keseluruhan sehingga merupakan etakan dari kavum uteri# desidual ast$.
!elepasan desidua ini disertai perdarahan dan kejadian ini menrangkan gejala perdarahan
per vaginam pada kehamilan ektopik yang terganggu.
ehamilan tuba tidak dapat menapai ukup bulan, biasanya berakir pada minggu
ke 6-12, Iang paling sering antara minggu 6-7.
Abortus tuba oleh karena telur membesar menembus endosalping , masuk ke lumentuba dan dikeluarkan kea rah in/undibulum. @al ini terutama terjadi kalau tellur
berimpalntasi di daerah ampula tuba.disini biasanya telur tertanam kolumnar karena
lipatan- lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. agi pula disini, rongga tuba agak besar
hingga telur mudah tumbuh kea rah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua
kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba. !endarahan yang timbul karena abortus
keluar dari ujung tubadan mengisi kavum douglasi, terjadi hemotokel retrouterin. Ada
kalanya ujung tuba tertutup karena perlengketan hingga darah terkumpul di dalam tuba
dan menggembungkan tuba disebut hematosalping.
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
16/45
upture tuba terutama terjadi kalau implantasi telur dalam istmus tuba, telut
menembus lapisan otot kea rah kavum peritoneum.pada peristi"a ini, lipatan lipatan
selaput lendir tidak seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumnar.
+ro/oblas epat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan pertumbuhan kea rah
rongga tuba keil karena rongga tuba sempit. ?leh karena itu , telur menembus dinding
tuba kea rah rongga perut atau peritoneum. upture pada istmus tuba terjadi sebelum
minggu ke 12 karena dinding tuba disini tipis , tetapi rupture pada pars interstisialis
terjadi lambat kadang kadang baru pada bulan ke ; karena disini lapisan otot tebal.
!ada rupture tuba seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum
peritoneum , telur yang keluar dari tuba itu sudah mati. 4ila hanya janin yang melalui
robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus
dan berkembang sebagai kehamilan abdominal. ?leh karena pada a"alnya merupakan
kehamilan tuba dan baru kemudian menjadi kehamilan abdominal, disebur kehamilan
abdominal sekunder. !lasentanya kemudian dapat meluas ke dinding belakang uterus,
ligamentum latum, omentum dan usus. Gika insersi dari telur pada dinding ba"ah tuba,
rupture terjadi ke dalam ligamentum latum. elanjutan dari kejadian ini ialah telur mati
dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum latum atau kehamilan berlangsung
terus di dalam ligamentum latum
e#ami!an abdomina!
ehamilan abdominal ada 2 maam yaitu*• ehamilan abdominal primer* terjadi bila telur dari a"al mengadakan
implantasi dalam rongga perut.
• ehamilan abdominal sekunder* berasal dari kehamilan tuba dan setelah
rupture baru menjadi kehamilan abdominal.
ebanyakan kehamilan abdominal adalah kehamilan abdominal sekunder. 4iasanya
plasenta terjadi di daerah tuba, permukaan belakang rahim dan ligamentum latum.
>alaupun ada kalanya kehamilan abdominal menapai umur ukup bulan, hal ini
jarang terjadi , laDim nya ialah bah"a janin mati sebelum ukup bulan # bulan ke 5
atau 6$ karena pengambilan makanan kurang sempurna . pada janin dapat tumbuh
sampai ukup bulan , prognosis janin kurang baik, banyak yang mati setelah
dilahirkan dan kelainan ongenital lebih dibandingkan kehamilan intrauterine.
asib janin yang mati di abdominal sebagai berkut*
• +erjadi pernanahan sehingga kantong kehamilan menjadi abses yang dapat
peah melalui dinding perut atau ke dalam usus atau kandung kening .
dengan nanah keluar bagian bagian janin seperti tulang tulang , potongan
kulit, dan rambut.
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
17/45
• +erjadi pengapuran # kalsi/ikasi$ * anak yang mati mengapur menjadi keras
karena endapan endapan garam kapur hingga beubah menjadi anak batu F
lothopedion.
• +erjadi perlemakan * janin beubah menjadi Dat kuning seperti minyak
kental F adipoere.
alau kehamilan sampai ukup bulan , akan timbul his, artinya pasien menrasa
nyeri dengan teratur seperti pada persalinan biasa, akan tetapi , kalau kita periksa
dengan teliti , tumor yang mengandung anak tidak pernah mengerasF 4ra9ton
hiks.10
/I. Gea!a !inis
!ada kehamilan ektopik belum terganggu kadang menimbulkan kesulitan
diagnosis karena biasanya penderita menyampaikan keluhan yang tidak khas.
Iang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supaya pada
pemeriksaan penderita selalu "aspada terhadap kemungkinan kehamilan ini.
ejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah *a. N2eri "erut, merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu
!ada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut ba"ah bertambah
sering dan keras. asa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen
bagian ba"ah atau pada seluruh abdomen. engan adanya perdarahan
intraperitoneum yang ukup banyak , rasa nyeri di leher dan bahu terutama
saat inspirasi akibat iritasi dia/ragma bisa dialami pasien. b. Perdara#an. angguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan
perdarahan yang berasal dari uterus. !erdarahan dapat berlangsung kontinyu
dan biasanya ber"arna hitam. &elama /ungsi endokrin plasenta masih
bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, tetapi bila dukungan
endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan
mengalami perdarahan. !erdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, ber"arna oklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus.
Meskipun perdarahan vaginal yang masi/ lebih menunjukkan kemungkinan
abortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik, tetapi
perdarahan semaam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba.. Adan2a Amenorea, amenorea sering ditemukan "alau hanya pendek
sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang tidak amenorea. +idak
ada ri"ayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kehamilan tuba
dapat disingkirkan. &alah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
18/45
perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan
demikian memberikan tanggal haid yang keliru.d. eadaan 3mum, tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba,
keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai ga"at dengan syok berat
dan anemia. @b dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan
ektopik terganggu.e. Perut, pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian ba"ah di sisi
uterus. @ematokel retrouterina dapat ditemukan. !ada ruptur tuba perut
menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan airan bebas dalam rongga
peritoneum.
!ada pemeriksaan dalam didapatkan kavum ouglas menonjol karena darah
yang terkumpul di tempat tersebut. 4aik pada abortus tuba maupun pada
ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali #slinger pain$.
/. Peruba#an uterus, meskipun minimal pada a"alnya, uterus kemudian dapat
terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik. 3terus juga mungkin
membesar akibat rangsangan hormone. +etapi pada umumnya sedikit lebih
keil dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterine yang sama
umurnya.2,
/II. Pemeri'saan Penunan%
a. Laboratorium*
!emeriksaan @b serial menunjukkan penurunan kadar @b, &etelah
perdarahan, volume darah yang berkurang akan dipulihkan kearah normal
dengan hemodilusi dalam 1 hari ato lebih. 4ahkan setelah perdarahan yang
ukup banyak, hemoglobin ato hematokrit mungkin pada a"alnya hanya
memperlihatkan penurunan ringan. arena itu, setelah perdarahan akut,
penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit setelah bebereapa jam
merupakan indeks yang lebih berman/aat daripada kadar a"al. isertai
dengan leukositosis.
b. Tes Kehamilan* penentuan kehamilan seara tepat dan akurat sangat penting
dalam mengevaluasi "anita dengan keluhan yang mengarah kepada
kehamilan ektopik, uji kehamilan serum dan urin menggunakan metoded
enDyme linked immunosorbent assays#8%&A$ untuk b hg ukup sensitive
untuk kadar 10 -20 m%3Fml dan positi/ lebih dari EE( kehamilan ektopik.
. Progestron serum, pengukuran progestron serum 19 sudah dapat digunakan
untuk menetapkan bah"a kehamilan berkembang normal dengan tingkat
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
19/45
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
20/45
kehamilan uterus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angka
persistensi /ungsi tro/oblas.
Sa!"in%ostomi. +indakan ini digunakan untuk mengangkat kehamilan keil
yang panjangnya biasanya kurang dari 2 m dan terletak di 1F distal tuba
uterine . dibuat sebuah insisi linier 10 -15 dengan kauter jarum unipolar di
tepi antimesenterik di atas kehamilan. @asil kehamilan biasanya akan
menyembul dari insisi dan mudah dikeluarkan atau dibilas
denganmenggunakan irigasi tekanan tinggi yang menghilangkan jaringan
tro/oblastik seara lebih bersih, pendarahan ringan dikontrol dengan
elektrokoagulasi atau laser, dan insisi dibiarkan tidak dijahit agar sembuh
dengan seondary intention.
Sa!"in%otomi. %nsisi ditutup dengan jahitan dengan benang yang lambat
serap.
Sa!"in%e'tomi . reseksi tuba mungkin dilakukan untuk kehamilan ektopik
rupture atau tidak rupture.11
2. emoterapi
!enatalaksanaan medis dengan Metotre9ate. Antagonis asam /olat ini sangat
e/ekti/ terhadap tro/oblas yang epat berproli/erasi dan telah digunakan
selama lebih dari ;0 tahun untuk mengobati penyakit tro/oblastik gestasional.
?bat ini juga digunakan untuk mengakhiri kehamilan dini. Methotre9ate
a"alnya pernah digunakan untuk mengobati kehamilan interstisium, dan
sejak itu obat ini berhasil digunakan untuk berbagai variasi kehamilan
ektopik.
!erdarahan intra-abdomen akti/ adalah kontraindikasi untuk kemoterapi.
ontraindikasi mutlak lain adalah kehamilan intrauterus, menyusui,
imunode/isiensi, alkoholisme, penyakit hati, ginjal, atau paru kronik,
diskrasia darah, dan penyakit tukak peptik.
Tabe! 1. Tera"i Met#otre4ate untu' Pen%obatan Primer e#ami!an E'to"i' 5
6e%imen Sur$ei!ans
Dosis tun%%a!
Met#otre4ate, +7 m%8m( IM
3kur kadar L-hB pada hari ke-; dan )
- Gika perbedaan 15(, ulangi setiap
minggu sampai tidak terdeteksi
-Gika perbedaan J 15( antara hari ke-
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
21/45
; dan ke-), ulangi dosis methotre9ate
dan mulai hari ke-1 yang baru
- Gika terdapat aktivitas jantung janin
pada hari ke-) , ulangi dosis
methotre9ate, mulai hari ke-1 yang
baru
- +erapi bedah jika kadar L-hB tidak
menurun atau aktivitas jantung janin
menetap setelah tiga dosis
methotre9ate
Dua dosis
Met#otre4ate +7 m%8m(
IM, #ari7,*
!emantauan seperti regimen untuk dosis
tunggal
Dosis ber$ariasi 9#in%%a em"at
dosis:;
Met#otre4ate 1m%8'% IM #ari
1,),+,-
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
22/45
!enyakit tro/oblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease #+$
merupakan sebuah spektrum tumor-tumor plasenta terkait kehamilan, termasuk mola
hidatidosa, mola invasi/, placentalsite trophoblastic tumor dan koriokarsinoma,
yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis.Menurut %?,2006
istilah Gestational trophoblastic neoplasia #+$ atau !enyakit tropoblas ganas
#!+$ menggantikan istilah istilah yang meliputi horioadenoma destruens,
metastasi!ing mole, mola invasi/ dan koriokarsinoma.1
Molahidatidosa, berdasarkan mor/ologi, histopatologi dan kariotyping
dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.&ejumlah 15-
27( molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi !+. iagnosis !+
dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.iagnosis
!+ ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar L @B. 4anyak
kriteria diagnosis untuk menegakkan !+. !emeriksaan histologi seringkali tidak
dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih
membutuhkan /ungsi organ reproduksi.
&taging klinik menurut @ammond menyatakan !+ terbagi 2 yaitu !+ tidak
bermetastasis dan !+ bermetastasis. !+ bermetastasis terbagi risiko rendah dan
risiko tinggi. aktor risiko tinggi bila kadar @B urin K100.000 uFml atau kadar
@B serum K;0.000 uFml, interval lebih dari ; bulan, bermestastasis ke otak atau
hati, kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan
aterm.
&edangkan menurut The "nternational #ederation of Gynecology and $ncology
#%?$ menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
!+ yaitu*2
1. Menetapnya kadar 4eta @B pada empat kali penilaian dalam minggu
atau lebih #misalnya hari 1,), 1; dan 21$
2. adar 4eta @B meningkat K10( pada tiga pengukuran berturut-turut
setiap minggu atau lebih #misalnya hari 1,) dan 1;$
. +etap terdeteksinya kadar 4eta @B sampai 6 bulan atau lebih
;. riteria histologist untuk korioarsinoma
&eara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan >@? adalah sebagai
berikut*2
1. Molahidatidosa * terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
23/45
2. Mola invasi/ * berupa gambaran hyperplasia tro/oblas dan gambaran yang
menyerupai jaringan plasenta. !ada pemeriksaan imnuhistokimia dapat
diketahui bah"a mayoritas adalah sel tro/oblas intermediet.Mola invasi/
dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.
. oriokarsinoma gestasional * arsinoma yang berasal dari jaringan tro/oblas
dengan elemen sitotro/oblas dan tro/olas.
;. !laental site trophoblasti tumor #!&&+$ *4erasal dari tempat melekatnya
plasenta dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet.
Stadium dan S'orin% Pro%nosis
!embagian staging %? 1E72 bersi/at sederhana, mengau pada hasil pemeriksaan
klinis dan penitraan, misalnya /oto thorak.
+abel % * &taging klinis menurut %?
&tadium 1 +umor tro/oblastik gestasional terbatas pada korpus uteri
&tadium %% +umor tro/oblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina,
namun terbatas pada struktur genitalia.
&tadium %%% +umor tro/oblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan
atau tanpa metastasis di genitalia interna.
&tadium %C 4ermetastasis ke tempat lain
Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit tro/oblas
ganas. &emua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan
pada kemoterapi. &istem &koring %? tahun 2000 merupakan modi/ikasi sistem
skoring >@?. !erhitungang /aktor prognosti dengan skor 0-6 dianggap sebagai
pasien dengan resiko rendah, sedangkan dengan skor K) maka dianggap sebagai
beresiko tinggi.16,1)
+abel %% * &koring /aktor risiko menurut %? #>@?$ dengan staging %?
&kor /aktor risiko menurut
%? #>@?$ dengan staging
%?
0 1 2 ;
3sia J ;0 KN;0 - -
ehamilan sebelumnya Mola Abortus Aterm -
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
24/45
%nterval dengan kehamilan
tersebut #bulan$
J; ;-6 )-12 K12
adar hB sebelum terapi
#m%3Fm$
J 10 10-10; K10;-105 K105
3kuran tumor terbesar,
termasuk uterus
- -; K 5 m -
okasi metastasis, termasuk
uterus
!aru-paru impa,
ginjal
+raktus
gastrointestinal
?tak, hepar
Gumlah metastasis yang
diidenti/ikasi
- 1-; 5-7 K7
egagalan kemoterapi
sebelumnya
- - Agen tunggal Agen multipel
II. E"idemio!o%i
%nsidensi dan /aktor-/aktor etiologi yang mempengaruhi perkembangan penyakit
tro/oblas gestasional sulit dikarakteristik. Masalahnya terdapat pada kesulitan
mengumpulkan data epidemiologi yang terperaya, akibat adanya beberapa /aktor
yaitu de/inisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasiyang berisiko, tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok
kontrol terhadap kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit.1)
!enelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola
hodatidosa. i Amerika 3tara, Australia, &elandia 4aru, dan 8ropa menunjukkan
insidensi mola hidatidosa antara 0,5)-1,1 per 1000 kehamilan, sedangkan penelitian
di Asia +enggara dan Gepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per
1000 kehamilan. %nvestigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras
menunjukkan adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada %ndian Amerika,
8skimo, &panyol, dan A/rika Amerika. 1)
ata mengenai insidensi khoriokarsinoma lebih terbatas. eterbatasan data
mengenai insidensi khoriokarsinoma bukan hanya karena alasan seperti pada mola
hidatidosa tetapi juga karena kelangkaan penyakit dan kesulitan untuk membedakan
seara klinis antara khoriokarsinoma postmolar dengan mola invasi/. i 8ropa dan
Amerika 3tara, khoriokarsinoma mengenai 1 dari ;0.000 kehamilan dan 1 dari ;0
mola hidatidosa, sedangkan di Asia +enggara dan Gepang khoriokarsinoma mengenai
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
25/45
E,2 dan , per ;0.000 kehamilan. %nsidensi mola hidatidosa dan khoriokarsinoma
menurun dalam 0 tahun belakangan.1)
4eberapa /aktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial
dan komplit telah dievaluasi. ua /aktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia
maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya. 3sia maternal yang lanjut
atau sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit.
ibandingkan dengan "anita usia 21-5 tahun, risiko mola komplit 1,E kali lebih
tinggi pada "anita usia K5 tahun dan J21 tahun serta ),5 kali lebih tinggi pada
"anita usia K;0 tahun. ehamilan mola sebelumnya merupakan /aktor predisposisi
untuk terjadinya kehamilan mola berikutnya. isiko pengulangan kehamilan mola
setelah satu kali mola adalah 1(, atau sekitar 10-20 kali pada populasi umum.1)
elompok /amilial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan denganmutasi gen missense !) pada kromosom 1EO. isiko obstetrik lain yang telah
dilaporkan adalah ri"ayat abortus spontan, 2- kali meningkatan risiko terjadinya
kehamilan mola dibandingkan dengan "anita tanpa ri"ayat keguguran. Meskipun
beberapa kemungkinan /aktor lingkungan yang mempengaruhi mola komplit sudah
banyak diteliti, hubungan yang konsisten adalah hubungan terbalik antara beta
karoten dan lemak he"ani dengan insidensi kehamilan mola. %nduksi ovulasi untuk
/ertilitas dapat pula berhubungan dengan peningkatan kehamilan yang mengandung
sebuah /etus normal, beberapa /etus dan kehamilan mola.1)
aktor risiko khoriokarsinoma meliputi mola hidatidosa komplit sebelumnya,
etnik, dan usia maternal lanjut. horiokarsinoma mengenai hampir 1000 kali mola
komplit sebelumnya dibandingkan dengan kejadian kehamilan lainnya. isiko
meningkat pada "anita Asia dan %ndian Amerika dan menurun pada A/rika Amerika.
&ama halnya dengan kehamilan mola, median usia "anita dengan khoriokarsinoma
lebih tinggi daripada kehamilan normal. +erdapat pula peningkatan risiko
khoriokarsinoma pada "anita dengan penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang
dan golongan darah A.1)
III. Pato!o%i
ehamilan mola dan neoplasma tro/oblastik gestasional semuanya berasal dari
tro/oblas plasenta. +ro/oblas normal tersusun dari sitotro/oblas, sinsitiotro/oblas, dan
tro/oblas intermediet. &insitiotro/oblas menginvasi stroma endometrium dengan
implantasi dari blastokista dan merupakan sebuah tipe sel yang memproduksi human
chorionic gonadotropin #hB$. ungsi sitotro/oblas adalah untuk menyuplai
sinsitium dengan sel-sel sebagai tambahan untuk pembentukan kantong luar yang
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
26/45
menjadi vili korion sebagai pelindung kantung korion. Cili korion berbatasan dengan
endometrium dan lamina basalis dari endometrium membentuk plasenta /ungsional
untuk nutrisi /etal-maternal dan membuang sisa-sisa metabolisme. +ro/oblas
intermediet terletak di dalam vili, tempat implantasi, dan kantong korion. &emua tipe
dari tro/oblas dapat mengakibatkan penyakit tro/oblas gestasional ketika mereka
berproli/erasi.1)
ambaran linikopatologi ari !enyakit +ro/oblastik estasional
Pen2a'it trofob!as
%estasiona!
Gambaran Pato!o%i Gambaran !inis
Mola hidatidosa
komplit
;6, :: #terutama$ ;6, :I
etusF8mbrio #-$!embengkakan vili di/usa
@yperplasia tro/oblas di/usa
15-20( gejala sisa
hB K 100.000m3Fmkomplikasi medis
Mola hidatidosa
parsial
+riploid #6E, ::IH 6E, :IIH
6E, :::$
etusF8mbrio abnormal
!embengkakan vili /okal
@yperplasia tro/oblas /okal
J15( gejala sisa tro/oblas
hB J 100.000m3Fm
komplikasi medis jarang
Mola invasi/ %nvasi myometrium
Cili membengkak
+ro/oblast hiperplasia
15( metastasis ke paruFvagina
&ering didiagnosis seara klinis,
jarang diagnosis patologihoriokarsinoma @iperplasia dan anaplasia
tro/oblast abnormal
Cili #-$
!erdarahan dan nekrosis
!enyebaran vasular ke tempat
jauhP paruFotakFliver
!enyakit ganas
!&++ &el-sel tumor mengin/iltrasi
myometrium melalui invasi
vasularFlim/atik
&el-sel intermedietFvilli #-$
urang perdarahanFnekrosis!engeatan sel tumor positi/
untuk h!
&angat jarang
adar hB kurang terperaya
sebagai indikator
emoresistensi relati/
!engobatan * pembedahan
Mo!a Hidatidosa
Mola hidatidosa mengau pada kehamilan abnormal yang ditandai dengan
berbagai tingkat proli/erasi tro/oblas #sitotro/oblas dan sinsitiotro/oblas$ dan
pembengkakan vesikuler dari vili plasenta yang berhubungan dengan ketidakadaan
atau abnormalitas /etusFembrio. ua sindrom dari mola hidatidosa telah diuraikan
berdasarkan pada kriteria mor/ologi dan sitogenetik.1)
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
27/45
Mola hidatidosa komplit menjalani pembesaran hidatidosa a"al yang seragam
dari vili dengan tidak adanya /etus atau embrio yang pasti, tro/oblas seara konsisten
hiperplastik dengan berbagai tingkat atipia, dan vili kapiler tidak ada. @ampir E0(
dari mola hidatidosa komplit adalah ;6, ::, berasal dari duplikasi kromosom dari
sperma haploid setelah /ertilisasi telur dimana kromosom maternal inakti/ atau
absen.1)
10( dari mola hidatidosa adalah ;6, :I, atau ;6, ::, sebagai hasil dari /ertilisasi
ovum kosong oleh 2 sperma #dispermi$. eoplasia tro/oblastik #mola invasi/ atau
koriokarsinoma$ mengikuti mola hidatidosa komplit pada 15-20( kasus. Mola
hidatidosa parsial menunjukkan jaringan /etal atau embrionik yang teridenti/ikasi,
vili korion dengan edema /okal yang bervariasi dalam bentuk dan ukuran, scalloping
dan inklusi stroma tro/oblastik yang menonjol, sirkulasi vili yang ber/ungsi,
sebagaimana hiperplasia tro/oblastik /okal dengan hanya atipia ringan.1)
ambar 1. Mola hidatidosa komplit
Mola
hidatidosa komplit
dengan hydropic
villi, tidak adanya
pembuluh darah villi, dan proli/erasi dari hiperplastik sitotro/oblas dan
sinsitiotro/oblas
&ebagian mola parsial memiliki kariotipe triplet #biasanya 6E, ::I$, sebagai
hasil dari /ertilisasi ovum normal oleh 2 sperma. urang dari 5( mola parsial akan
berkembang menjadi postmola GT% H metastasis jarang terjadi dan diagnosis
histopatologi dari koriokarsinoma belum pernah dikon/irmasi setelah mola parsial1)
ambar2. Mola @idatidosa !arsial
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
28/45
Mola
hidatidosa
parsial dengan
vili korionik
dengan ukuran bervariasi dari ukuran dan bentuk dengan edema /okal dan
scalloping, stroma tro/oblastik.
Mo!a in$asif
Mola invasi/ adalah tumor jinak yang timbul dari invasi myometrial terhadap
mola hidatidosa melalui perluasan langsung menembus jaringan atau saluran vena.
&ekitar 10-1)( dari mola hidatidosa akan menyebabkan mola invasi/, dan sekitar
15( dari jumlah ini akan bermetastasis ke paru atau vagina. Mola invasi/ lebih
sering didiagnosis seara klinis daripada patologi berdasarkan kenaikan hB yang
menetap setelah evakuasi mola dan lebih sering diobati dengan kemoterapi tanpa
diagnosis histopatologi.6
ambar . Mola %nvasi/
Mola
invasive
dengan
ekstensi
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
29/45
langsung jaringan mola, termasuk hydropic vili, dan hiperplastik tro/oblas yang
meliputi myometrium.
orio'arsinoma
oriokarsinoma adalah suatu penyakit keganasan yang ditandai dengan
hiperplasia tro/oblastik abnormal dan anaplasia, ketidakadaan vili korion,
perdarahan, dan nekrosis, dengan invasi langsung ke miometrium dan invasi vaskular
yang mengakibatkan penyebaran ke tempat-tempat yang jauh, paling sering ke paru,
otak, hati, pelvis dan vagina, ginjal, usus, dan limpa. oriokarsinoma telah
dilaporkan berhubungan dengan setiap kejadian kehamilan, &ekitar 25( dari kasus
diikuti aborsi atau kehamilan tuba. 25( berhubungan dengan kehamilan preterm atau
aterm, dan 50( lainnya timbul dari mola hidatidosa, meskipun hanya 2-( dari
mola hidatidosa yang berkembang menjadi koriokarsinoma.1)
ambar ;. oriokarsinoma
oriokarsinoma terdiri dari sitotro/oblas dan sinsitiotro/oblas abnormal, dengan
hyperplasia dan anaplasia, tidak ada vili korionik, pendarahan, dan nerosis.
Placental site trophoblastic tumor
!&++ adalah suatu penyakit yang sangat jarang yang timbul dari tempat
implantasi plasenta dan terutama terdiri dari tro/oblas mononuklear intermediet tanpa
in/iltrasi vili korion di dalam lembaran-lembaran atau tali-tali antara serat-serat
myometrial. !&++ berhubungan dengan invasi vaskular yang kurang, nekrosis, dan
perdarahan yang lebih dari koriokarsinoma, dan memiliki keenderungan untuk
bermetastase ke sistem lim/atik. !e"arnaan imunohistokimia memperlihatkan
adanya sitokeratin yang di/us dan laktogen plasenta manusia, dimana hB hanyalah
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
30/45
/okal. &tudi sitogenik telah memperlihatkan bah"a !&++ lebih sering diploid
daripada aneuploid . &ebagian besar !&++ mengikuti kehamilan nonmola.1)
ambar 5. Placental site trophoblastic tumor
Placental site trophoblastic tumor dengan lembaran mononulear intermediate
trophoblast ells tanpa horioni villi yang mengin/iltrasi diantara serat myometrial.
Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)
&pithelioid trophoblastic tumor #8++$ adalah varian jarang dari !&++ yang
menstimulasi karsinoma. 4erdasarkan si/at mor/ologi dan histokimia, kelihatannya
ini berkembang dari trans/ormasi neoplastik tro/oblas intermediet tipe korionik.
&ebagian besar 8++ timbul beberapa tahun setelah persalinan aterm.1)
I/. Presentasi !inis
Mo!a #idatidosa 'om"!it
Mola hidatidosa komplit terutama menunjukkan gejala perdarahan pervaginam,
70-E0( kasus terjadi pada 6-16 minggu gestasi. ejala dan tanda klinis klasik lain
seperti pembesaran uterus lebih dari usia gestasi yang diperkirakan #27($,
hiperemesis #7($, dan hipertensi yang diinduksi kehamilan pada trimester pertama
dan kedua #1($, jarang terjadi pada beberapa tahun belakangan karena dapat
didiagnosis lebih a"al sebagai akibat dari meluasnya penggunaan ultrasonogra/i dan
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
31/45
tes hB yang akurat. !embesaran kista teka lutein ovarium bilateral terjadi pada
sekitar 15( kasus, kadar hB sering K 100.000 m%3Fm, dan detak jantung /etus
tidak ada. &elain itu tanda dan gejala dari hipertiroidisme dapat munul akibat
stimulasi kelenjar tiroid oleh kadar sirkulasi hB atau oleh substansi penstimulasi
tiroid #seperti, tirotropin$ yang tinggi yang diproduksi oleh tro/oblas.1),17
Mo!a "arsia!
Mani/estasi klinis mola parsial tidak sama dengan mola komplit. ebih dari E0(
pasien dengan mola parsial mempunyai gejala seperti abortus inkomplit atau missed
abortion, dan diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histologi post kuretase. ejala
utama mola parsial adalah perdarahan pervaginam, yang terjadi pada sekitar )5(
pasien. !embesaran uterus berlebihan, hiperemesis, hipertensi yang diinduksi
kehamilan, hipertiroidisme, dan yang jarang adalah adanya kista teka lutein. adar hB peevakuasi mola K100.000m%3Fm pada J10( pasien dengan mola parsial.1)
Neo"!asia Trofob!as Gestasiona!
Mani/estasi neoplasia tro/oblas gestasional bervariasi tergantung pada kehamilan
sebelumnya, derajat penyakit, dan histopatologi. eoplasia tro/oblas gestasional
postmola #mola invasi/ atau khoriokarsinoma$ sebagian besar menunjukkan
perdarahan ireguler setelah evakuasi mola hidatidosa. +anda yang menunjukkan
neoplasia tro/oblas gestasional postmolar adalah pembesaran ireguler uterus dan
pembesaran ovarium bilateral persisten. esi metastasis ke vagina dapat terlihat saat
evakuasi, kerusakan lesi tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang tak
terkontrol.1)
orioarsinoma yang berhubungan dengan kehamilan non mola tidak mempunyai
karakteristik gejala dan tanda, dimana hal ini berhubungan dengan invasi tumor ke
uterus atau tempat metastasis. !ada pasien dengan perdarahan uterus pospartum dan
subinvolusi, neoplasia tro/oblas gestasional harus dipertimbangkan dengan penyebab
lainnya, seperti retensi hasil-hasil konsepsi atau endomyometritis, tumor primer atau
metastase ke sistem organ atau kehamilan lainnya yang terjadi sesaat setelah yang
pertama. !erdarahan karena per/orasi uterus atau lesi metastasis dapat menyebabkan
nyeri abdomen, hemoptisis, melena, atau adanya peningkatan tekanan intraranial
dari perdarahan intraserebral menyebabkabkan sakit kepala, kejang atau hemiplegia.
!asien mungkin juga dapat menunjukkan gejala pulmonal seperti dipsnea, batuk, dan
nyeri dada, yang disebabkan metastasis ke paru.1)
!&&+ dan 8++ hampir selalu menyebabkan perdarahan uterus ireguler sering jauh
dari kehamilan mola sebelumnya, dan jarang virilisasi dan sindrom ne/rotik. 3terus
biasanya membesar seara simetris, dan kadar hB serum hanya sedikit meningkat.1)
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
32/45
/. Dia%nosis
3!trasono%rafi
3ltrasonogra/i memegang peran penting dalam diagnosis mola komplit dan
parsial. arena vili korion dari mola komplit menunjukkan pembengkakan hidropik
di/usa, karakteristik vesiular pola ultrasonogra/i dapat diamati, terdiri dari multiple
echo #lubang$ di dalam massa plasenta dan biasanya tidak ada /etus. 3ltrasonogra/i
mem/asilitasi diagnosis dini dari mola parsial dengan menunjukkan daerah kistik
/okal di dalam plasenta dan terdapat sebuah peningkatan diameter transversal
kantong gestasi.
ambar 6. 3ltrasound pelvis dari mola hidatidosa komplit
3ltrasonogra/i pelvis dari mola hidatidosa komplit dengan karakteristik gambaran
vesikuler dari ehoes multiple, lubang pada massa plasenta, dan tidak ada /etus.
Human =#orionic Gonadotro"in
hB merupakan penanda spesi/ik tumor yang diproduksi oleh mola hidatidosa
dan neoplasma tro/oblastik gestasional. @al ini seara mudah diukur seara
kuantitati/ di urin dan darah, dan kadar hB menunjukkan korelasi dengan berat
penyakit. hB adalah glikoprotein yang terdiri dari 2 subunit yang tidak sama,
subunit Q yang mirip dengan hormon pituitari dan subunit L yang khas diproduksi
plasenta. 4eberapa bentuk hB yang ada, termasuk setidaknya 6 variasi mayor yang
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
33/45
dapat dideteksi di serum* hyperglycosilated , nicked , non B-terminal subunit L,
subunit L bebas, nicked subunit L bebas, dan subunit Q bebas. Molekul hB pada
penyakit tro/oblas gestasional lebih heterogen daripada kehamilan normal, dengan
demikian pemeriksaan yang dapat mendeteksi bentuk hB dan /ragmen-/ragmen
gandanya harus di pantau pada pasien penyakit tro/oblas kehamilan. &ebagian besar
institusi menggunakan penilaian berlapis antibodi monolonal yang otomatis, epat,
dan radiolabeled yang dapat mengukur perbedaan ampuran molekul terkait hB.1)
Mola hidatidosa biasanya berhubungan dengan peningkatan kadar hB diatas
kehamilan normal. &ekitar 50( pasien dengan mola komplit mempunyai kadar hB
preevakuasi K100.000 m%3Fm. !enentuan hB sendiri jarang dapat membantu
membedakan mola komplit dengan kehamilan intrauterin normal, kehamilan ganda,
atau kehamilan dengan komplikasi penyakit seperti eritroblastosis /etalis atau in/eksi
intrauterin yang berhubungan dengan pembesaran plasenta, karena kadar hB yang
paling tinggi terdapat pada akhir trimester pertama kehamilan, disaat bersamaan
diagnosis mola biasanya ditegakkan. Mola parsial, di lain pihak, sering sulit
dibedakan apabila terjadi peningkatan kadar hB K100.000 m%3Fm pada J10(
pasien mola parsial.1)
iagnosis klinis neoplasma tro/oblas gestasional posmolar sering dibuat dengan
adanya peningkatan atau plateau kadar hB setelah evakuasi mola hidatidosa.
horiokarsinoma biasanya didiagnosis dengan adanya peningkatan kadar hB,
sering bersamaan dengan adanya metastasis setelah ada kehamilan sebelumnya.
!&++ dan 8++ biasanya berhubungan dengan sedikit peningkatan kadar hB.1)
Meskipun akurasi pengukuran kadar hB tinggi pada diagnosis dan pemantauan
lanjut penyakit tro/oblas gestasional, beberapa penilaian laboratorium memberikan
hasil positi/ palsu. @al tersebut disebut hasil hB palsu, dengan kadar yang
dilaporkan sebesar 700 m%3Fm, menyebabkan pasien sehat mendapatkan
pembedahan atau kemoterapi yang tidak berguna. !enyebab hasil positi/ palsu ini
adalah enDim proteolitik yang diproduksi ampuran protein nonspesi/ik dan antibodi
hetero/il #human antimouse$. Antibodi ini ditemukan ada -;( orang sehat dan dapat
menyerupai imunoreaktivitas hB dengan berikatan dan menangkap tracer mouse
"gG' 1)
+erdapat ara untuk menentukan apakah hasil hB positi/ palsu, yaitu * #1$
Menentukan kadar hB urin, yang harus negari/ karena substansi terkait tidak
diekskresikan di urin #2$ membutuhkan pengeneran serial serum, yang seharusnya
tidak menunjukkan penurunan paralel dengan pengeneranH #$ kirim serum dan urin
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
34/45
pasien ke laboratorium rujukan hB. &ebagai tambahan, terdapat reaktivitas silang
hB dengan @ #luteini!ing hormone$, yang dapat mengarah ke peningkatan palsu
kadar hB yang rendah. !engukuran @ untuk mengidenti/ikasi kemungkinan ini
dan supresi @ dengan pil kontrasepsi oral akan menegah masalah ini.1)
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
35/45
etika diagnosis mengarah ke kehamilan mola dengan anamnesis, pemeriksaan
/isik, kadar hB, dan temuan ultrasonogra/i, pasien harus dievaluasi terhadap adanya
komplikasi medis #anemia, preeklamsia, hipertiroidisme$ dengan memeriksa tanda
vital dan laboratorium, seperti hitung sel darah lengkap, kimia dasar, /ungsi tiroid
dan hepar, urinalisa, dan ontgen. 8valuasi preoperati/ harus juga termasuk tipe
darah dan uji silang, kadar hB serum, dan elektrokardiogram apabila sesuai.
&etelah diagnosis dikon/irmasi dan hemodinamik pasien stabil, metode yang tepat
untuk mengevakuasi mola harus diputuskan.1)
8vakuasi hisap dan kuretase adalah metode terpilih untuk mengevakuasi mola
hidatidosa, tidak tergantung ukuran uterus, bagi pasien yang masih mengharapkan
/ertilitasnya. &etelah anestesi dilakukan, erviks didilatasi sehingga dapat dile"ati
kanul hisap ukuran 12-1; mm untuk menapai segmen ba"ah rahim. anula diputar
untuk mengeluarkan isi uterus. irekomendasikan pemberian in/us oksitosin dimulai
saat onset kuretase hisap dan dilanjutkan sampai beberapa jam post operasi untuk
meningkatkan kontraktilitas uterus. 8vakuasi hisap harus diikuti dengan kuretase
tajam seara lembut. arena risiko perdarahan meningkat seiring meningkatnya
ukuran uterus, sedikitnya 2 3 darah harus tersedia segera ketika uterus K16 minggu
kehamilan. !erhatian terhadap darah dan penggantian kristaloid menurunkan
komplikasi pulmonal. engan menggunakan peralatan yang tepat dengan bijaksana,
akses terhadap produk darah, pemantauan intraoperati/ yang hati-hati, dan antisipasi
a"al terhadap komplikasi. !asien yang h negati/ harus mendapat globulin imun h
pada saat evakuasi, karena /aktor h diekspresikan pada sl-sel tro/oblas.1)
@isterektomi adalah alternati/ dari kuretase bila sudah tidak mau mempunyai
anak. Adneksa dapat ditinggalkan lengkap "alau terdapat kista teka lutein. 3ntuk
mengevakuasi kehamilan mola, histerektomi berperan dalam sterilisasi permanen dan
mengeliminasi risiko invasi myometrium sebagai penyebab persistensi penyakit.
Masih terdapat potensi untuk metastasis "alaupun telah dilakukan histerektomi pada
neoplasia tro/oblas gestasional postmola sekitar -5(, oleh karenanya membutuhkan
pemantauan yang berkelanjutan. 1)
%nduksi medis persalinan dan histerektomi tidak direkomendasikan pada evakuasi
mola. Metode ini meningkatkan morbiditas maternal, seperti kehilangan darah,
evakuasi inkomplit membutuhkan dilatasi dan kuretase, dan membutuhan persalinan
esaria pada kehamilan selanjutnya. @al ini juga meningkatkan penyebaran dan
perkembangan neoplasia tro/oblas gestasional postmola yang membutuhkan
kemoterapi. 1)
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
36/45
ehamilan ganda yang terdiri dari mola komplit dan /etus normal, diperkirakan
terjadi 1 dari 22.000-100.000 kehamilan. @al ini harus dibedakan dari mola parsial.
#kehamilan triploid dengan /etus$. iagnosis dapat ditegakkan dengan ultrasonogra/i,
tapi sitogenetik dapat digunakan untuk membedakan antara kromosom normal /etus
yang berpotensi dapat hidup dan /etus triploid yang tidak dapat hidup. !asien dengan
/etus normal kembar atau kehamilan mola komplit harus diperhatikan kemungkinan
adanya peningkatan risiko perdarahan dan komplikasi medis seiring dengan
perkembangan neoplasia tro/oblas gestasional. 8vakuasi hisap dan kuretase di ruang
operasi direkomendasikan untuk terminasi kehamilan, perdarahan, dan komplikasi,
bagaimanapun, hingga ;0( dari kehamilan ini akan menghasilkan /etus normal yang
dapat hidup jika diteruskan.1)
!emberian pro/ilaksis kemoterapi metrotreksat atau atinomisin pada saat atau
sesaat setelah evakuasi mola hidatidosa berhubungan dengan penurunan insiden
neoplasia tro/oblas gestasional postmola, dari 15-20( menjadi -7(. !enggunaan
kemoterapi pro/ilaksis harus dibatasi, keuali pada situasi khusus seperti risiko
neoplasia tro/oblas gestasional postmola lebih besar dari normal atau pemantauan
kadar hB yang adekuat tidak dapat dilakukan, yang terpenting adalah semua pasien
yang dipantau kadar hB serial setelah evakuassi mola dan ditemukan neoplasia
tro/oblas gestasional persisten dapat diobati dengan kemoterapi yang sesuai.1)
Tinda' !anut sete!a# e$a'uasi mo!a
+indak lanjut setelah evakuasi mola hidatidosa adalah sangat penting untuk
mendeteksi gejala sisa tro/oblastik #mola invasi/ atau koriokarsinoma$, yang munul
pada hampir 15-20( mola komplit dan 1-5( mola parsial. +emuan klinis dari
involusi uterus yang tepat, regresi kista ovarium, dan penghentian perdarahan adalah
semua tanda-tanda meyakinkan, meskipun begitu, tindak lanjut de/initi/
membutuhkan pengukuran serum hB kuantitati/ serial setiap 1-2 minggu sampai
tes berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, setelah itu level hB harus
ditentukan pada interval bulan untuk 6 bulan setelah seara spontan kembali ke
normal. ebih dari setengah pasien akan memiliki regresi komplit hB menuju
normal dalam 2 bulan setelah evakuasi. ontrasepsi direkomendasikan pada 6 bulan
setelah hasil hB normal pertama, untuk membedakan peningkatan hB yang
diakibatkan penyakit berulang atau menetap dari peningkatan hB yang
berhubungan dengan kehamilan subsekuen. !enggunaan kontrasepsi oral lebih
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
37/45
disukai karena mempunyai keuntungan menekan @ endogen, yang dapat
mengganggu pengukuran hB pada level rendah dan studi telah menunjukkan bah"a
kontrasepsi oral tidak meningkatkan neoplasia tro/oblastik postmolar. !emeriksaan
patologi dari plasenta dan semua produk konsepsi sama halnya dengan pemeriksaan
level hB 6 minggu potspartum direkomendasikan untuk semua kehamilan
berikutnya.1)
emungkinan penyakit persisten berkembang setelah evakuasi mola komplit
meningkat dengan bukti pertumbuhan tro/oblas yang ditandai, seperti evakuasi level
hB K 100.000 m%3Fm, pertumbuhan uterine yang berlebihan #ukuran K20
minggu $, dan diameter kista lutein teka K 6 m. !asien dengan 1 dari tanda-tanda
tersebut memiliki sekitar ;0( dari insiden postmolar GT% dibandingkan dengan ;(
dari mereka yang tidak memiliki tanda-tanda tersebut. !asien dengan usia K ;0
tahun, kehamilan mola berulang, mola aneuploid, dan komplikasi medis dari
kehamilan mola, seperti toksemia, hipertiroidisme, dan embolisasi tro/oblastik, juga
meningkatkan risiko untuk kejadian postmolar GT% .1)
/II. Penata!a'sanaan Gestastional Trophoblastic Neoplasia / Gestastional
Trophoblastic Tumor
emotera"i "rofi!a'sis.
4eberapa peneliti melaporkan bah"a kemoterapi pro/ilaksis pada saat evakuasi
molar mengurangi /rekuensi tumor postmolar. im dan rekan melaporkan dalam uji
oba seara aak prospekti/ bah"a pro/ilaksis M+: mengurangi kejadian tumor
postmolar dari ;)( menjadi 1;( pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola
komplit. kemoterapi pro/ilaksis
mungkin sangat berman/aat pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola komplit
ketika /ollo" up hormonal tidak tersedia atau tidak dapat diandalkan.16
Hormona! &o!!o>?u". &emua pasien harus diikuti dengan pengukuran hB setelah evakuasi molar
untuk memastikan remisi. !asien diperiksa nilai-nilai hB mingguan sampai tidak
terdeteksi selama minggu dan kemudian pemeriksaan hB bulanan sampai tidak
terdeteksi selama 6 bulan.16
!asien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi yang dapat diandalkan
selama interval /ollo" up hormonal. &ementara insiden postmolar tumor telah
dilaporkan meningkat pada pasien yang menggunakan kontrasepsi oral, tetapi data
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
38/45
dari yneologi ?nology roup dan enter kami menunjukkan bah"a kontrasepsi
oral tidak mempengaruhi risiko postmolar ++.16
GTT
Manajemen optimal ++ memerlukan evaluasi menyeluruh dari luasnya
penyakit sebelum pengobatan #ambar 116,;$. !enyelidikan Metastasis harus
menakup roentgenogram dada, ultrasonogra/i dari perut dan panggul, dan omputed
tomography #B+$ atau magneti resonane imaging #M%$ kepala.
&ementara pengukuran hB dalam airan erebrospinal #B&$ mungkin
menyarankan keterlibatan otak, rasio satu pengukuran hB plasma dan B&
mungkin menyesatkan karena perubahan yang epat kadar hB dalam plasma
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
39/45
mungkin tidak segera terermin dalam B&. &elanjutnya, eterlibatan dari otak dan
hati jarang terjadi dalam ketiadaan metastasis vagina dan F atau paru.16
Tera"i stadium 1 ;Tera"i "rimer stadium 1 GTT
!emilihan terapi utama stadium % ++ didasarkan pada keinginan pasien
untuk mempertahankan kesuburan. Gika pasien tidak lagi ingin mempertahankan
kesuburan, histerektomi dengan ajuvan agen kemoterapi tunggal mungkin dilakukan
sebagai pengobatan utama. emoterapi ajuvan diberikan untuk mengobati metastasis
occult yang mungkin sudah hadir. Metastasis occult paru terdeteksi oleh B+ san
pada ;0( pasien dengan dugaan nonmetastati disease. &ingle-agen kemoterapi baik
dengan M+: atau at- adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan stadium% ++ yang ingin mempertahankan kesuburan.16
onmetastati !&++ harus ditangani dengan histerektomi karena respon yang
buruk terhadap hemotherapy. +erdapat beberapa survivor jangka panjang !&++
metastasis dengan hemotherapy intensi/.16
Tera"i stadium 1 ;Tera"i se'under stadium 1 GTT
!asien dengan resistensi terhadap kemoterapi agen tunggal ditanganu dengan
kombinasi kemoterapi dengan M+:, at-, dan siklo/os/amide #MAB$H atau
C!. #8MA-B?$ etoposid, M+:, at-, siklo/os/amid, dan ?novin vinristine
#+abel 116.2$H atau terapi bedah #histerektomi atau lokal reseksi$. 16
MAB disukai sebagai kombinasi kemoterapi a"al pada pasien ini karena
etoposid dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk tumor kedua. Gika penyakit ini
resisten terhadap kedua agen kemoterapi tunggal dan kombinasi, dan jika pasien
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
40/45
ingin mempertahankan kesuburan, reseksi rahim lokal dapat dipertimbangkan. 3&,
M%, dan F atau arteriogra/i dapat mengidenti/ikasi lokasi tumor rahim yang resisten
ketika reseksi lokal direnanakan.16
Tera"i stadium II dan III
!asien stadium %% dan %%% ++ dengan risiko rendah #skor prognostik R )$
diterapi dengan pengobatan primer menggunakan single agent kemoterapi dengan
M+: atau at-, sedangkan pasien dengan risiko tinggi dikelola dengan kemoterapi
kombinasi primer
8MA-B?. !asien dengan penyakit resisten terhadap kemoterapi agen tunggal
diobati dengan 8MA-B?. !asien dengan penyakit resisten terhadap 8MA-B? dapat
diobati dengan memodi/ikasi rejimen bah"a dengan menggantikan isplatin dan
etoposide pada hari ke-7, dan meningkatkan dosis M+: in/us menjadi 1 gFm2#8MA-B8$ #+abel 116.$ .16
Tera"i stadium I/ &emua pasien dengan stadium %C ++ dikelola dengan kombinasi
kemoterapi primer dengan 8MA-B?. Gika ditemukannya metastasis otak, dosis M+:
di in/us ditingkatkan menjadi 1 gFm2. !asien dengan penyakit resisten terhadap
8MA-B? mungkin kemudian diobati dengan 8MA-B8. 16
&o!!o> u" GTT
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
41/45
&emua pasien dengan ++ stadium %, %%, dan %%% harus diikuti dengan
pemeriksaan hB mingguan sampai tidak terdeteksi selama minggu, dan kemudian
pemeriksaan bulanan sampai tidak terdeteksi selama 12 bulan. !asien dengan
stadium %C ++ diikuti pemeriksaaan bulanan selama 2; bulan karena pada stadium
ini lebih besar risiko untuk terjadi late relapse. &emua pasien harus didorong untuk
menggunakan kontrasepsi yang e/ekti/ selama seluruh interval monitoring.16
Tera"i "embeda#an "ada GTT.
!embedahan dilakukan sebagai pengobatan dari ++ terutama baik untuk
mengobati komplikasi penyakit maupun e9ise dari tumor yang resisten.
@isterektomi dapat dilakukan untuk mengontrol perdarahan uterus atau sepsis atau
untuk mengurangi beban tumor dan membatasi kebutuhan untuk
kemoterapi. !endarahan dari metastasis vagina dapat dikelola dengan, eksisi lokalluas, atau arteriographi embolisasi arteri hipogastrikus.16
Tera"i radiasi "ada GTT.
Gika metastasis otak terdeteksi, iradiasi seluruh otak segera direnanakan di sebagian
besar pusat di Amerika &erikat. isiko pendarahan otak spontan mungkin dikurangi
dengan penggunaan bersamaan iradiasi otak dan kemoterapi.Iordan Gr dan rekan
melaporkan bah"a kematian akibat keterlibatan serebral terjadi pada 11 #;;($ dari
25 pasien yang diobati dengan kemoterapi saja tetapi tidak satu pun terjadi dari 17
pasien yang diobati dengan radiasi otak dan hemotherapy.16
Administrasi emotera"i. emotera"i Sin%!e?A%en.
emoterapi agen tunggal baik dengan M+: atau at- memiliki penapaian
tingkat remisi baik dan sebanding pada kedua nonmetastati dan ++ dengan lo)
risk metastatic. 4eberapa protokol menggunakan M+: dan at- e/ekti/ dalam
pengobatan ++, tapi tidak ada penelitian yang membandingkan regimen ini #+abel
116,; dan 116,5$. kemoterapi &ingle-agent diberikan baik pada interval "aktu yang
tetap atau berdasarkan kurva regresi hB. !ada center kami, setelah course pertama
kemoterapi agen tunggal, kemoterapi lanjutan tidak diberikan selama kadar hB
menurun progresi/. Course kedua kemoterapi diberikan pada kondisi berikut* kadar
hB mendatar selama lebih dari minggu berturut-turut atau meningkat kembali,
atau tingkat hB tidak menurun 1 log dalam 17 hari setelah menyelesaikan first
course.17
M+: dengan asam /olini #M+:-A$ telah menjadi single agent regiment
pilihan utama pada center kami. M+:-A menghasilkan remisi lengkap di 1;)
#E0,2($ dari 16 pasien dengan stadium % ++ dan 15 #67,2($ dari 22 pasien ++
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
42/45
stadium %%-%%% risiko rendah. $ne course dari M+:-A menghasilkan remisi pada
12 #71,5($ dari pasien tersebut. +rombositopenia #+rombosit J100.000 F mm$,
granuloytopenia #>4B J 1.500 F mm$, dan hepatotoksisitas #&?+K 50 unit$
terjadi hanya pada #1,6($, 11 #5,E($, dan 26 #1;,1($ pasien dari masing-masing
stadium.17
emotera"i ombinasi.
+riple terapi dengan M+:, at-, dan siklo/os/amid tidak memadai sebagai
pengobatan utama untuk pasien dengan metastasis ++ dan pasien dengan skore
high risk . +erapi triple menghasilkan remisi hanya pada setengah dari pasien dengan
metastasis dan risiko tinggi. 4agsha"e, 4olis, dan ka"an ka"an melaporkan bah"a
8MA-B? menghasilkan remisi lengkap pada 7( dan )6( dari pasien dengan
metastase dan pasien dengan skor berisiko tinggi. ejimen obat kombinasi yangoptimal kemungkinan besar termasuk etoposid, M+:, at-, dan mungkin agen
lainnya yang diberikan dengan dosis paling intensi/.1E
ombinasi kemoterapi diberikan sampai tidak terdeteksinya kadar hB pada
tiga pemeriksaan berturut-turut. &etelah nilai hB tidak terdeteksi terapai,
setidaknya dua course kemoterapi diberikan untuk mengurangi risiko kekambuhan.1E
BAB III
ESIMP3
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
43/45
dari abortus ini terbagi lagi. &ehingga ada banyak bentuk-bentuk yang abortus yang
kita temui. Ada banyak /ator yang mempengaruhi abortus dalam kehamilan baik itu
dari /ator ibu,bapak, janin dan /ator-/aktor yang lain yang menjadi penyebab
terjadinya abortus atau kehamilan yang tidak dapat dipertahankan. &elain itu,
penyakit seperti kehamilan ektopik terganggu yang keluhannya terutama adalah nyeri
perut dan perdarahan pervaginam juga memerlukan perhatian yang ekstra dan
tatalaksana yang ukup rumit sehingga perlu diperhatikan dengan seksama.
!enyebab lain adalah !enyakit tro/oblastik gestasional. !enyakit tro/oblastik
gestasional #!+$ adalah suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaituH partial
mola hidatidosa dan omplete mola hidatidosa, hingga tiga kondisi tumor ganas
yaituH invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic
tumor #!&++$ yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia
tro/oblastik gestasional.
Garingan tro/oblastik gestasional terbentuk dari sel peri/er blastokista beberapa
hari setelah konsepsi. Garingan tersebut dibagi menjadi 2 lapisan yaituH lapisan luar
sinsitiotro/oblas yang dibentuk oleh sel-sel besar multinucleated dan lapisan dalam
dari sel mononuclated yang membentuk sitotro/oblas. &insitiotro/oblas menginvasi
endometrium seara agresi/ membentuk suatu hubungan antara /etus dan ibu yang
dikenal sebagai plasenta. ormalnya pertumbuhan tro/oblas diatur seara ketat oleh
mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk menegah perkembangan metastasis
lebih lanjut. !enyakit tro/oblastik gestasional ganas munul ketika mekanisme
pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan tro/oblas yang menapai
miometrium, yang mengiDinkan penyebaran seara hematogan dan pembentukan
emboli tumor.
!emeriksaan pada penyakit tro/oblas gestasional meliputi pemeriksaan 3&,
kadar hB, dan diagnosis patologi. !enatalaksanaan dari penyakit tro/oblas
gestasional meliputi terapi pembedahan, kemoterapi, dan terkadang membutuhkan
radioterapi pada penyakit tro/oblastik neoplasia.
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
44/45
-
8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda
45/45
6. Abortus %nomplete. Available at http*FF""".jevuska.omF200)F0;F11Fabortus-
inkomplit aessed on on 15 Guli 201
). au/berg , Abortion +reatened, Available at
http*FFemediine.medsape.omFartileF)E55E-overvie" ,aessed on 15 Guli
201
7. au/berg , Abortion &epti, Available at
http*FFemediine.medsape.omFartileF)E5;E-overvie" ,aessed on on 15
Guli 201
E. !ra"irohardjo &. %lmu ebidanan . 8disi ke -;. 2010H h. ;);-7).
10. >irakusumah . ?bstetri !atologi. Gakarta *8B. 8disi ke 2. 200;H h. 16-2)
11. Bunningham , eveno G, 4loom &, @auth GB, ouse G, &pong BI.
?bstetri >iliams. 8disi ke -2. 2010H h. 251-6).
12. >ijaya &, !rimarianti &&, esmisari +. 4uku saku obstetrik dan ginekologi.
8disi kesembilan. Gakarta* 8B, 200E.h.05-1
1. enny , &ekl GM. Treatments for gestational trophoblastic disease. iunduh
dari * http*FFmedsape.omFvie"artileF)17)5 , 2 Mei 2010
1;. Bunnigham ., ant ., eveno .G, ilstrap %%% .B, @auth G.B, >enstrom
. >illiams ?bstetris 2rd ed. 2010. 3&A * +he Mra"-@ill Bompanies.
15. 4angun +!, Agus &, editor. %lmu kandungan sar"ono pra"irohardjo. 8disi ke-
2. Gakarta* !+ 4ina !ustaka &ar"ono !ra"irohardjoH200E.
16. @ernandeD 8. Gestational trophoblastic neoplasia' iunduh dari *
http*FFemediine.medsape.omFartileF2)E116-overvie", ) ?ktober 201.1). 4erko"its &, oldstein !. Gestational trophoblastic disease' iunduh dari*
""".sribd.om, 1 ?ktober 201.
17. urain G. Gestational trophoblastic disease "* epidemiology, pathology,
clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and
management of hydatidiform mole' iunduh dari* """.sribd.om, 2E
&eptember 201.
1E. Moore 8, @uh >. +ola idatidiform' iunduh dari *
http*FFemediine.medsape.omFartileF25;65)-overvie"Ssho"all, 0 Ganuari2012.
http://emedicine.medscape.com/article/795359-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/795439-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/279116-overviewhttp://www.scribd.com/http://www.scribd.com/http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/795359-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/795439-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/279116-overviewhttp://www.scribd.com/http://www.scribd.com/http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview#showall
top related