formulir keanggotaan aira atlantis publishing

FORMULIR KEANGGOTAANAIRA ATLANTIS PUBLISHING For ALIRAN PUISI BARU

Nama Lengkap :Nama Pena :Tempat dan Tanggal Lahir

:

Agama :Jenis Kelamin :Alamat/Kode Pos :

Motto :

Telepon (Handphone) :BlackBerry Messenger :Email :Facebook :Twitter :Blog/Website :

Tujuan bergabung:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang tertulis di dalam formulir keanggotaan ini adalah benar adanya.

………….., ….. ……... 2015

dto

Sekretariat: Jalan Pulau Sangiang Nomor 53A, RT. 1/2 Kelurahan Sukarame Kota Bandar Lampung, Kode Pos 35131FB: www.facebook.com/groups/AiraAtlantisPublishing/ Email: airaatlantis@gmail.com/ Blog: airaatlantis.blogspot.com/Twitter: @AA_Publishing Handphone: 085768486608

(………………………)

Sekretariat: Jalan Pulau Sangiang Nomor 53A, RT. 1/2 Kelurahan Sukarame Kota Bandar Lampung, Kode Pos 35131FB: www.facebook.com/groups/AiraAtlantisPublishing/ Email: airaatlantis@gmail.com/ Blog: airaatlantis.blogspot.com/Twitter: @AA_Publishing Handphone: 085768486608