form reg kki

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL3868

FORM 1a

1. Nama Lengkap : ALDHO BRAMANTYO

(tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3671091608910004

3. Tempat Lahir : JAKARTA

Kota/Kabupaten : KOTA JAKARTA PUSAT

Provinsi : DKI JAKARTA

4. Tanggal Lahir : 16-08-1991

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki

6. Alamat Rumah : Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I

RT. 004 RW. 002

Kelurahan : CIBODASARI

Kecamatan : CIBODAS

Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG

Provinsi : BANTEN

Kode Pos : 15138

7. Alamat Korespondensi : Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I

RT. 004 RW. 002

Kelurahan : CIBODASARI

Kecamatan : CIBODAS

Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG

Provinsi : BANTEN

Kode Pos : 15138

8. Alamat Tempat Bekerja :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

9. Status Kepegawaian :

10. Tempat Bekerja :

Nomor Telepon/Fax/E-mail

11. Telpon Rumah : -

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : 08121031424

Nomor Faximil : -

E-mail (E-mail Pribadi) : aldhobe@gmail.com

12. Universitas : Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

No Ijazah : ER.d 0193

Tanggal Ijazah : 2014-11-01

Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai RayaKebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

Nama Penyetor : ALDHO BRAMANTYOBank : BNIJenis Transaksi : SETORAN TUNAITanggal Transaksi : 2014-12-24Jam Transaksi : 10:18:03Lokasi Transaksi : UIN JAKARTANomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota tangerang, 02 January 2015

Yang membuat pernyataan

(ALDHO BRAMANTYO )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil KedokteranIndonesia

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, MentengJakarta Pusat 10350

Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL3868Nama : ALDHO BRAMANTYOKompetensi : DokterAlamat Korespondensi : Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I RT. 004 RW. 002

Kecamatan. CIBODAS Kelurahan. CIBODASARI Kota tangerang, Banten 15138

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota tangerang, 02 January 2015

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL3868SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL3868

Dikirim Ke:

Konsil Kedokteran Indonesia

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Pengirim:

Aldho Bramantyo

Jalan Sawo Raya Nomor 19 Blok 10 Perumnas I RT. 004 RW. 002Kecamatan. CIBODASARI Kelurahan. CIBODASKota tangerang, Banten 15138

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)