form manual epupns 2015

Registrasi

NIP Baru

Nama

MUKHAMAD DURI

Instansi

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

Email

duri.muhammad@gmail.com

1

1 9 8 8 0 8 2 6 2 0 1 0 0 1 1 0 0 2

DATA MASUK PUPNS 2015

Nama : Mukhamad Duri N I K : 3321122608880001

NIP Baru : 19880826 201001 1 002 Instansi Kerja : UPT Puskesmas Pecangaan

NIP Lama : .................................

DATA UTAMA NIP Baru : 19880826 201001 1 002

Nama (DB BKN) : MUKHAMAD DURI

Gelar Depan : -

Gelar Belakang : A.Md. Rad

Tempat Lahir : Demak

Tanggal Lahir : 26 Agustus 1988

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita

TMT CPNS : 01 Januari 2010

TMT PNS : 01 Januari 2011

Golongan Ruang : II/d

TMT Golongan : 01 April 2014

Pendidikan Terakhir : D-III KES.TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

TahunLulus : 2009

KedudukanHukum : Aktif

Jenis Pegawai : PNS Daerah Kabupaten/Kota yang bekerja pada Kab/Kota

Alamat : Desa Sinanggul Rt 17 Rw 03 Kecamatan Mlonggo Kabupaten Jepara

NIK : 3321122608880001

Npwp : 44.694.054.6516.000

Kartu Pegawai : P686435

DATA POSISI Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Jepara

Lokasi Kerja : Pecangaan

SatuanKerja : Pemerintah Kabupaten Jepara

Unit Organisasi : UPT Puskesmas Pecangaan

Jenis Jabatan : FUNGSIONAL_TERTENTU

Nama Jabatan : Radiografer Pelaksana

TMTJabatan : 01-01-2010

Esselon : -

TMTEsselon : -

2

DATA KELUARGA Form Orang Tua

Nama orang tua Tgl Lahir Tempat Lahir Status Hidup BPJS Pekerjaan

Ayah : H. RUBAWI 21-04-1936 DEMAK MENINGGAL - -

IBU: HJ. WAHYUNI 10-04-1946 DEMAK MENINGGAL - -

Form Suami / IstriPNS : ( ya / tidak )

NIP : 19890225 201001 2 005

Nama : ATIK FIBRIYANI

Tempat Lahir : Jepara

Tgl Menikah : 10 Desember 2013 Akta Menikah :1211/013/XII/2013

Tgl Meninggal : ………………………………. Akta Meninggal :…………………..

Tanggal Cerai : ………………………………. Akta Cerai :…………………..

Status : Menikah / cerai / Janda / Duda

BPJS : 0000208906064

Form Anak

NamaAnak TTL Jenis kelamin BPJS Status

AnakStatu

sPddkn/Pekerjaan

Tingkat pendidikanterakhir

Alasan Tidak

sekolah

MUHAMMAD ZAHID AL FADHIL

Jepara, 05-10-2014

Pria 0001868374989

1. Kandung2. Tiri

1. PAUD/TK2. MS3. BS4. Putus Sklh5. Sdh Bkrja

- -

3

DATARIWAYAT Riwayat Golongan

Gol No SK Tgl SK TMTGol No BKN Tgl BKN Jenis KP Masa kerja thn / bln

II/c 813/043/2010 01-02-2010 01-01-2010 AG23320000430 14-01-2010 Gol. dari Pengadaan CPNS/PNS

II/d 823.3 / 042 / 2014 12-04-2014 01-04-2014 BG-23320000950 27-03-2014 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

Dst…

Riwayat Pendidikan

Pendidikan Tgl Lulus ThnLulus No. Ijazah Nama SekolahPendidikan

pertama

SEKOLAH DASAR 26-05-1999 1999 03 Dd 0097542 SD N PURWOREJO 4

MADRASAH TSANAWIYAH

21-06-2002 2002 005032 MTSN BONANG KABUPATEN DEMAK PROVINSI JAWA TENGAH

SMA/ILMU-ILMU FISIK 30-06-2005 2005 DN-03 Ma 0116356 SMA NEGERI 1 DEMAK

D-III KES.TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

07-09-2019 2009 003184 POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Ya

*Pendidikan yang diinput adalah pendidikan yang mendapat persetujuan pendidikan dari BKN

Riwayat Diklat StrukturalNo. Tahun Nama Diklat

Riwayat Diklat Fungsional

Tipe(formal/informal)

Instansi Jenis Diklat

Nama Diklat TahunLamaDiklat(jam) Institusi

Penyelenggara

Formal Badan Pengawas Tenaga Nuklir

Teknis PENDIDIKAN DAN LATIHAN PETUGAS PROTEKSI RADIASI MEDIK 2

2015 37 Poltekkes Kemenkes Semarang

4

BPJS Kesehatan

BAPERTARUMPNS

KartuPegawaiElektronik

Riwayat Jabatan

Jenis Jabata

n(structural, Instansi Unit Kerja Eselon TMT

JabatanTMT

Pelantikan No. SK

Jabatan Fungsional Tertentu

Pemerintah Kab. Jepara

Puskesmas Pecangaan

01-01-2010 813/043/2010

Form Data Dokter (Datainihanya diisi jikaAndamendudukiJabatanFungsionalDokter)

Jenis Unit Kesehatan : Rumahsakit/Puskesmas/Poliklinik/Balai/KantorKesehatanpelabuhan

Nama Unit Kesehatan : ……………………………….

Jenis Dokter : Umum/ Gigi/Spesialis

Bidang Spesialis : ……………………………….

Jumlah Kemampuan Penanganan Dokter Hari :

STAKEHOLDERS

Nomor Kartu Peserta :

Nama Peserta :

Apakah telah memiliki rumah? : Ya / Belum

Apakah saudara pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUM-PNS? : Ya / Belum

Apakah telah memiliki KPE? : Ya / Belum

Bagaimana kondisi KPE anda? : Baik / Rusak / Hilang

Bagaimana pemanfaatan KPE tersebut? : ATM / Absesnsi / Debit / Identitas

5

0000194989904

Mukhamad duri