ebm important concepts 2011_prof bhisma murti
Post on 08-Feb-2016
81 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
EBM Overview:
Beberapa Konsep Penting
Evidence-Based Medicine
Prof. Bhisma Murti
Department of Public Health,
Faculty of Medicine,
Universitas Sebelas Maret
Pretest Probability dan Pengambilan
Keputusan Klinis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pengalaman klinis
Prevalensi pada populasi
Diagnosis
Pretest probability <0.30
Pretest probability ≥0.30 - <0.80
Pretest probability ≥0.80
Jangan lakukan tes maupun terapi
Lakukan tes dan berikan terapi sesuai hasil tes
Jangan lakukan tes Beri TERAPI
Probabilitas Kebenaran Diagnosis,
Interpretasinya, dan Pengambilan
Keputusan Tabel 1 Probabilitas kebenaran diagnosis dan interpretasinya
Probabilitas Interpretasi
0 Diagnosis pasti tidak benar
0.05 Diagnosis hampir pasti tidak benar
0.20 Kemungkinan diagnosis benar sangat kecil
0.30 Kemungkinan diagnosis benar kecil
0.50 Ambigu, kemunginan diagnosis benar atau salah sama
0.70 Kebenaran diagnosis belum meyakinkan
0.80 Kebenaran diagnosis cukup meyakinkan
0.95 Kebenaran diagnosis sangat meyakinkan
1.0 Diagnosis pasti benar
Lakukan tes, lakukan terapi sesuai hasil tes
Jangan lakukan tes Beri TERAPI
Jangan lakukan tes maupun terapi
Hubungan Antara Cut-Off,
Sensitivitas, dan Spesisifitas
Fewer false negative
More false positive
Higher sensitivity
Lower specificity
More agressivity
Fewer false positive
More false negative
Higher specificity
Lower sensitivity
More conservative
Gambar 1 Empat kurva ROC A, B, C, dan D, dengan luas area di bawah kurva (AUC) yang berbeda
Hubungan Antara Sensitivitas,
Spesifisitas, LR, dan ROC
ROC (grafik sensitivitas vs 1-spesifisitas
Likelihood Ratio (+) = (sensitivitas/ (1-spesifisitas))
Sensitivitas
Spesifisitas
(Informasi yang diberikan oleh tes diagnostik yang digunakan untuk mengubah pretest probability menjadi posttest probability)
Semuanya menunjukkan akurasi (validitas, kebenaran) tes diagnostik dalam mendiagnosis
Importance: Melakukan/ Tidak
Melakukan Tes Diagnostik
Tes diagnostik tidak bermanfaat LR(+) <5.0
Tes diagnostik cukup bermanfaat LR(+) ≥ 5.0
Posttest probability ≥0.80
Tes diagnostik
Jangan lakukan tes
Lakukan tes
Pretest probability ≥0.30 - <0.80
Tabel 5 Menilai manfaat tes diagnostik dengan menggunakan
Likelihood Ratio Positif dan Negatif
LR
Positif
LR Negatif Manfaat tes
≥10 ≤0.1 Banyak mengubah pretest probability,
mengakhiri keraguan diagnosis, tes
bermanfaat
5 - ˂10 <0.1 – 0.2 Tes cukup bermanfaat
2 - ˂5 <0.2 - 0.5 Tes mungkin bermanfaat
1 - <2 <0.5 - 1 Tidak/ sedikit sekali mengubah pretest
probability, tes tidak bermanfaat
Kegunaan Terapi (Good dan Bad
Outcome), dan Akibat Terapi (Harm)
Akibat penyakit (Disease outcome)
Papapran dengan kausa (etiologi)
Penyakit Klinis (Clinical disease)
Good outcome: ─ Kesembuhan ─ Remisi
Bad outcome: ─ Komplikasi ─ Disfungsi ─ Cacat ─ Rekurensi ─ Kematian
Harm, adverse outcome
Terapi
Terapi
Mencegah
Meningkatkan
DOE (Disease-Oriented Evidence)
versus POEM (Patient-Oriented
Outcome that Matters) Tabel 6 Bukti tentang penyakit („DOE‟) versus bukti tentang pasien („POEM‟)
Contoh Disease-Oriented Evidence (DOE)
Patient-Oriented Evidence that Matters (POEM)
Catatan
Terapi Antiaritmia
Obat X menurunkan PVC pada pembacaan EKG
Obat X meningkatkan kematian
Riset DOE bertentangan dengan riset POEM
Terapi Antihipertensi
Terapi antihipertensi menurunkan tekanan darah
Terapi antihipertensi menurunkan kematian
Bukti tentang penyakit sesuai dengan bukti tentang pasien
Skrining prostat
Skrining PSA mendeteksi dini kanker
Manfaat skrining PSA untuk menurunkan kematian belum jelas
Ada bukti tentang penyakit, belum ada bukti tentang pasien
PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen
Importance: Lihat Ukuran Efek dan
CI95%
Mencegah Bad Outcome 1. RR 2. OR 3. ARR 4. RRR 5. NNT
Meningkatkan Good Outcome 1. RR 2. OR 3. ABI 4. RBI 5. NNT
Meningkatkan Harm/ Adverse Outcome 1. RR 2. OR 3. ARI 4. RRI 5. NNH
Importance: “Rule of Thumb”
Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan
Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit)
RR (atau OR) Interpretasi
Meningkatkan risiko
Menurunkan risiko
1.0 1.0 Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek
>1.0 - <1.5 >0.67 - <1.0
Hubungan lemah
≥1.5 - <3 >0.33 - ≤0.67
Hubungan sedang
≥3.0 - <10.0
>0.10 - ≤0.33
Hubungan kuat
≥10.0 ≤0.10 Hubungan sangat kuat
Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif NNT Interpretasi Terapi kuratif
1 - 4 Efektif ≥ 4 Kurang/ tidak efektif
Terapi preventif < 60 Efektif ≥ 60 Kurang/ tidak efektif
Validity: Efek Sesungguhnya atau Efek
Palsu?
Validitity: Kesalahan Sistematis dan
Cara Mengendalikannya
Validitas
Kesalahan sistematis (systematic error): 1. Bias seleksi 2. Bias informasi 3. Faktor perancu
(confounding factor)
1. Randomisasi 2. Spektrum sampel
1. Blinding 2. Concealment
1. Randomisasi 2. Restriksi (Kriteria
inklusi dan eksklusi) 3. Matching 4. Stratified analysis 5. Analisis multivariat
Validity dan Precision: Kesalahan
Sistematis (Tidak Valid, Bias) dan
Kesalahan Random (Kurang Presisi)
Applicability: Populasi Riset, Pasien
Anda, dan Penerapan Bukti
Populasi
sumber
Populasi
sasaran
Sampel
(populasi studi)
Populasi
eksternal
Validitas
eksternal
Inferensi
statistik
Kelompok
studi
Validitas
internal
Kelompok
studi
(generalizability,
applicability)
(populasi
terjangkau)
Pasien Anda di
tempat praktik
Bukti bisa
diterapkan
Bukti tidak bisa
diterapkan
Populasi riset
Randomisasi versus Random Sampling
Populasi sumber (terjangkau)
Sampel
Kelompok eksperimen
Kelompok kontrol
Random sampling
Randomisasi (randomization, random allocation, random assignment)
Randomisasi versus Restriksi
(Kriteria Inklusi/ Eksklusi)
Randomisasi: ─ Mendistribusikan semua
faktor perancu, baik yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol
Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi): ─ Membatasi sampel penelitian
menurut kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa
Hindari metode ini (Kontraproduktif!): 1. Memangkas sampel potensial
(ukuran sampel kecil p besar, CI95% lebar
2. Sampel penelitian menjadi sangat spesifik Applicability rendah!
Validity dan Precision: Efek Ukuran
Sampel terhadap Kesalahan Sistematis
dan Kesalahan Random
Kesalahan sistematis
Kesalahan random
Ukuran sampel (sample size)
Kesalahan
top related