di reticulum
Post on 31-Oct-2014
171 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
DIVERTIKULUM MECKEL
1. Latar Belakang
Pada tahun 1598, Fabricus Hildanus melaporkan adanya divertikulum yg tidak biasa pada usus
halus. Tahun 1809, Johann Friedrich Meckel (1781-1833) mempublikasikan tentang anatomi dan
asal embrioniknya sehingga kemudian dikenal sebagai Divertikulum Meckel.1
2. Epidemiologi
Divertikulum meckel terjadi pada sekitar 2% populasi. Walaupun kebanyakan ditemukan tidak
sengaja pada laparotomi atau laparoskopi, tetapi divertikulum meckel juga dapat berbahaya dan
mengancam jiwa. Studi restrospektif menunjukkan bahwa onset dan frekuensi komplikasi
menurun seiring usia. Total resiko komplikasi berkisar 4-25% pada berbagai studi.
Rasio pria:wanita pada kasus divertikulum yang simtomatik adalah 3:1, tetapi pada kasus
divertikulum yang asimtomatik 1:1. 1
3. Definisi
Divertikulum Meckel adalah abnormalitas embriologik bagian dari anomali yg dikenal sbg sisa
(duktus) yolk stalk atau sisa duktus omphalomesentericus. Yolk sac berhubungan dgn usus
primitif oleh duktus omphalomesentericus (vitellinus) yang akan mengalami regresi pd minggu
5-7 (8-10) gestasi. Kegagalan regresi akan menyebabkan timbulnya berbagai anomali. Yang
tersering adalah divertikulum Meckel. 1
Divertikulum Meckel terletak pada sisi anti mesenteric, tetapi suplai darah dari pembuluh darah
mesenterium ileum (a.vitelina), berasal dari mesenterium yang menyeberangi usus ke
divertikulum. Sebagai suatu kelainan anomali, divertikulum Meckel juga terdiri dari 3 lapisan
usus halus sehingga disebut sebagai true diverticulum. 1
Dalam divertikulum Meckel, dianut "rule of two":
2% dari Populasi
2 Kaki (60-70cm) dari valve ileocaecal/Bauhini.
2 Type Heterotopic Mucosa.
Usia < 2th.
Panjang ± 2 inchi.
4. Patofisiologi
Mekanisme yang bertanggung jawab bagi anomali ini adalah adalah kegagalan duktus
omfalomesenterikus (vitelinus), yang menghubungkan yolk sac dengan foregut selama
kehidupan embrionik dini untuk menjadi terobliterasi lengkap. Normalnya obliterasi terjadi pada
minggu kelima sampai ketujuh kehamilan kemudian mengalami atrofi. Bila sebagian atau
seluruh duktus omfalomesenterikus dan pembuluh darah penyertanya gagal berobliterasi
(Persistensi duktus vitelinus), maka Kedaan yang terjadi antara lain:
a. Fistel enteroumbilikalis ( ileo-umbilikalis)
b. Fibreus band ( jaringan fibreus) yang menghubungkan antara illeum dengan inner surface dari
umbilikus.
c. Paten sinus vitelino-umbilicalis
d. Penutupan sebagian dari lumen usus
e. Kista duktus vitelinus
5. Presentasi klinis
Presentasi klinis tersering adalah temuan secara kebetulan divertikulum Meckel pada laparotomi.
Divertikulum Meckel dapat juga tampil sebagai kasus terkomplikasi. Komplikasi yang tersering
adalah ulserasi, perdarahan, obstruksi usus halus, diverticulitis dan perforasi.
Berdasarkan studi selama 42 tahun oleh Cullen dkk, resiko seumur hidup untuk terjadi
komplikasi adalah sekitar 6,4%.1
a. Perdarahan
Perdarahan adalah komplikasi paling sering, dengan insidensi 20-30% dari semua komplikasi.
Terjadi lebih sering pd anak <2 tahun dan pada laki. Pasien mengalami BAB berdarah, yang
dapat berupa hematoskezia berulang hingga perdarahan masif yg menyebabkan syok. Jika
perdarahan yang terjadi berlangsung cepat pasien akan mengeluhkan BAB dengan feces
bercampur darah berwarna merah terang. Jika perdarahan yang terjadi adalah perdarahan minor
dengan transit intestinal lambat, feces akan hitam seperti ter. Pasien dapat juga datang dengan
kelemahan dan anemia akibat perdarahan yang berlangsung lama. 1
Pada 50% kasus, ditemukan mukosa gastrik ektopik yang memproduksi asam yang merusak
mukosa ileum disekitarnya sehingga terjadi ulkus kronik. Ulkus ini dapat menjadi perforasi dan
menyebabkan peritonitis. Pada 5% kasus, ditemukan mukosa pancreas pada divertikulum.
b. Obstruksi intestinal
Terdapat pada 20-25% kasus yg simtomatik. Obstruksi yang terjadi sering baru diketahui
disebabkan oleh divertikulum Meckel saat operasi telah dilakukan. Terdapat beberapa
mekanisme terjadinya obstruksi, salah satunya adalah duktus omphalomesenterikus yang
dihubungkan oleh pita fibrotik ke dinding abdomen, dapat menjadi tempat volvulus usus halus
pada pita fibrotik tersebut yang menyebabkan obstruksi. Divertikulum dapat juga menjadi lead
point intususepsi dan menjadi penyebab obstruksi. Ketika terjadi inkarserata dengan hernia
inguinal, divertikulum Meckel kemudian disebut Littré hernia.
Pasien dengan obstruksi intestinal karena divertikulum Meckel akan mengeluhkan nyeri
abdomen, muntah dan obstipasi. 1
c. Divertikulitis
Kondisi ini terjadi pada 10-20% pasien yg simtomatik, terutama pd usia lanjut. Pasien
mengeluhkan kolik abdomen dan nyeri di area periumbilikal. Perforasi yang terjadi dapat
menyebabkan peritonitis. Stasis di divertikulum (terutama divertikulum dgn leher/pangkal yg
sempit) menyebabkan inflamasi dan infeksi sekunder yang menjadi diverticulitis. Sedangkan
inflamasi yang menjadi adhesi dapat menjadi penyebab obstruksi intestinal. 1
d. Anomali Umbilikus
Terjadi pada hampir 10% kasus. Anomali yang terjadi berupa fistula, sinus, kista dan pita
fibrotik. Pasien dapat datang dengan discharge kronik dari sinus umbilicus yang disertai infeksi
dan ekskoriasi kulit periumbilikal. Kanulasi dan injeksi dgn kontras radiograf utk
menggambarkan anomali bermanfaat untuk merencanakan tindakan operasi yang akan
dilakukan. 1
e. Neoplasma
Merupakan komplikasi yang paling jarang, dilaporkan pada 4-5% kasus. Tipe tumor yang
dilaporkan yaitu paling sering leiomioma, diikuti leiomiosarkoma, carcinoid dan fibroma. 1
f. Komplikasi lain
Berupa fistula vesicodiverticular, daughter diverticula (pembentukan divertikulum di dalam
divertikulum Meckel). 1
6. Diagnosis
Pertimbangkan divertikulum Meckel sebagai diferensial diagnosis pada kasus obstruksi atau
perdarahan intestinal, terutama pada hematokezia yang tidak disertai nyeri, terutama pada anak-
anak. Sehingga, diferensial diagnosis nyeri abdomen kuadran kanan bwh pada anak2: apendisitis,
limfadenitis mesenterik, intususepsi dan divertikulitis Meckel.2
a. Foto polos abdomen: kasus obstruksiàdilatasi, air fluid levels. Perforasiàgambaran udara
bebas.
b. USG: melihat fistula dan kista, melihat divertikulitis (struktur tubular yg menebal)
c. CT scan: divertikulitis àmassa dengan pita peridiverticular
d. Meckel Scan
Diagnosis dari diverticulum yang mengalami perdarahan dapat dilakukan dengan technetium Tc
99m-pertechnate radioisotope scanning atau Meckel scan. Prinsipnya adalah
mengkonsentrasikan isotop, yang dimasukkan secara intravena, di mukosa gaster ektopik. Hasil
positif bila terdapat mukosa gaster ektopik 1,8cm2. Sensitivitas pemeriksaan ini 85% dengan
spesifitas 95%. Premedikasi: pentagastrin dan antagonis reseptor H2. Pentagastrin untuk
meningkatkan produksi asam dan antagonis reseptor H2 untuk menghambat sekresi intraluminal
sehingga produksi asam dapat terkonsentrasi di mukosa gaster. 1
Angka kejadian hasil negatif palsu cukup tinggi, sehingga hasil negatif tidak mengeksklusi
Divertikulum Meckel. Hasil positif palsu didapatkan pada pasien dengan intususepsi, volvulus,
obstruksi usus halus, apendisitis akut dan karsinoma caecum. 1
7. Terapi
Terapi yang diberikan disesuaikan klinis. Pada kasus dengan perdarahan dilakukan resusitasi
cairan dan tranfusi PRC, sedangkan pada kasus obstruksi dilakukan laparotomi sito. Pada pasien
asimtomatik, yang secara tidak sengaja ditemukan divertikulum Meckel, harus dilakukan eksisi
bila leher divertikulum sempit atau ada stasis. Sedangkan pada kasus terkomplikasi, harus
direseksi.
Terdapat 4 kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan:
– Divertikulektomi dgn penjahitan bagian dasar
– Reseksi tepi di dinding usus, dijahit
– Reseksi segmental, dihubungkan
– Melepaskan pita fibrosa, dengan atau tanpa divertikulektomi
Pada kasus dengan perdarahan, dilakukan reseksi segmental atau reseksi tepi untuk membuang
mukosa gaster ektopik atau mukosa ileus yg ulserasi. Reseksi segmental dilakukan pada anak-
anak dengan divertikel yang dasarnya lebar dimana resiko stenosis ileum lebih besar bila di
divertikulektomi. Tatalaksana untuk sinus atau fistula umbilicus adalah eksisi umbilikus. 2
a. Indikasi operasi
Perdarahan ulcus peptikum
Ileus obstruksi
Degenerasi maligna
divertikulitis
b. Kontra indikasi
Keadaan umum yang jelek
c. Diagnosis Banding
Appendisitis akut
Crahn’s disease
d. Pemeriksaan penunjang
Tes spesifik :sidik abdomen (Sodium Tc-Pertechnetate)
Sensitivitas pada anak 85% dan spesifitas 95%, pada dewasa kurang akurat
Bila sidikan pada orang dewasa negative: kontras usus halus
Indikasi arteriografi : perdarahan akut rectum
BOF :jarang membantu, kecuali obstruksi
e. Teknik Operasi
1. Penderita dalam posisi terlentang dalam general anestesi
2. laparotomi gaaris median dari atas pusat sampai dibawah pusat
3. isolasi ileum 15 cm proksimal dan distal divertikel dengan klem usus
4. reseksi ileum 5 cm proksimal dan distal divertikel
5. reanastomosis ujung-ujung dengan benang absorbable jangka panjang no. 000 secara delujur
sero-submukosa
6. periksa potenso sambungan
7. penutupan luka laparotomi
f. Komplikasi Operasi
Perdarahan
Kebocoran anastomosis
Infeksi lika operasi
g. Mortalitas
Tergantung kondisi klinis pasien pada pasien dengan divertikulum asiptomatis, tidak didapatkan
mortalitas pada reseksi elektif
h. Perawatan pasca Bedah
Pada prinsipnya sama dengan operasi yang melibatkan reseksi usus halus lainnya.
i. Follow-up
Kondisi umum pasien, kondisi abdomen dan fungsi usus, kondisi luka operasi
top related