contoh blangko surat verifikasi desa odf dari desa & pkm

Contoh Blangko Surat dari Desa / Kelurahan perihal Rekomendasi Desa ODF

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan dan pengembangan program STBM pada pilar 1 Stop BABs, maka bersama ini kami menyampaikan kepada Puskesmas………..bahwa Desa / Kelurahan………..masyarakat kami telah melaksanakan STOP BABs yang ditandai dengan 100 persen rumah tangga telah memiliki jamban keluarga. Untuk itu kiranya kami mengharapkan kiranya Desa / Kelurahan kami dapat dilakukan verifikasi sebagai Desa / Kelurahan ODF.Berikut ini kami lampirkan daftar warga / kk berdasarkan Jenis kepemilikan Jamban Keluarga.

Demikian kami Sampaikan untuk ditindak lanjuti, dan atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

KOP KELURAHAN / DESA

Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF

KepadaYth : Kepala Puskesmas………………Di- …………………………..

……………………,…….,……..2014

Lurah / Kepala Desa

Stempel Desa

…………………………………………

Tembusan :1. Camat …………………………………………….

Contoh Blangko table warga memiliki jamban keluarga berdasar jenis kepemilikan jamban keluarga

DAFTAR NAMA KK DAN JENIS JAMBAN KELUARGA YANG DIMILIKI KELURAHAN / DESA………………KECAMATAN……….

NO NAMA KK JUMLAH JIWA RT RW

JENIS JAMBAN KELUARAG

KET

KLOSET CEMPLUNG1 2 3 4 5 6 7 8

12345DST..

KOP KELURAHAN / DESA

Lurah / Kepala Desa

Stempel Desa

…………………………………………

Contoh Blangko Surat dari Puskesmas perihal Rekomendasi Desa ODF

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat dari Kelurahan/ Desa……….dengan Nomor :……………….Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF, maka dengan ini kami harapkan Dinas Kesehatan dapat menindak lanjuti dengan menurunkan tim verivikasi Desa ODF dari Kabupaten.bersama ini kami menyampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan bahwa Desa / Kelurahan………..masyarakatnya telah melaksanakan STOP BABs yang ditandai dengan 100 persen rumah tangga telah memiliki jamban keluarga. Hal demikian juga berdasarkan pembinaan dan pemantauan petugas sanitasi kami dilapangan.Berikut ini kami lampirkan daftar warga / kk berdasarkan Jenis kepemilikan Jamban Keluarga.

Demikian permohanan verifikasi ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

KOP PUSKESMAS

Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF

KepadaYth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Di- Tanjung Selor,

……………………,…….,……..2014

Kepala Puskesmas

Stempel PKM

………………………………………… NIP :……………………………….

Tembusan :1. Camat …………………………………………….