cbd psikotik skizoafektif tiep manik
Post on 19-Jan-2016
39 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN PSIKIATRIK
KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FK TRISAKTI
RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mr. Ari Wibowo
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tukang ojek
Alamat : Kembaran Rt/Rw 6/ 7 Mutilan Magelang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Masuk RS : 18 Mei 2014
Alloanamnesis
Nama : Tn. N
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Kembaran Rt/Rw 6/ 7 Mutilan Magelang
Agama : Islam
1
Suku : Jawa
Status pernikahan : belum menikah
Hubungan : Adik kandung
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis pada tanggal 20 Mei 2014
Alloanamnesis pada tanggal 18 Mei 2014
A. Keluhan Utama
Pasien bertingkah aneh dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriak
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo diantar oleh adik kandung perempuan dengan
keluhan bertingkah aneh dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriak sejak 3 jam yang
lalu.
Menurut adik kandung pasien, pasien pernah dirawat dirumah sakit pada tahun 2011 karena
mengamuk dn mengganggu keluarga dan warga sekitar. Gejala pasien ini muncul setelah ayah
pasien meninggal, pasien terlihat sedih tetapi mudah tersinggung jika ditegur dan suka
menyendiri. Hal ini menyebabkan pasien jarang mandi, makan tidak teratur, malas bekerja dan
lebih banyak melamun. Pasien dibawa kerumah sakit karena gejala pasien bertambah berat,
pasien marah-marah, mengamuk dan berteriak-teriak mengenai akan adanya perang antara
agama.pasien mengetahui bahwa akan adanya perang antara agama berdasarkan dari suara-suara
yang bergema ditelinga pasien. Suara tersebut berisi pemberitahuan mengenai akan adanya
konflik antara agama dan akibat yang akan terjadi jika terjadi perang antara agama sehingga
pasien dirawat dirumah sakit selama sebulan. Adik pasien mengatakan bahwa pasien dirawat
dirumah sakit karena mengalami gangguan jiwa dan memerlukan perawatan yang intensif.
Setelah sebulan kondisi pasien mulai membaik dan diperbolehkan untuk pulang. Pasien
mengkonsumsi obat dan kontrol secara teratur.
2
Pada tahun 2012 pasien dirawat kembali di ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo dengan keluhan
marah-marah dan melempar-lempar peralatan rumah tangga sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. 2 minggu sebelumnya, pasien berhenti minum obat karena merasa sehat, beberapa hari
kemudian pasien cenderung diam, sering berbicara sendiri dan menunjuk –nunjuk sesuatu yang
tidak ada. Hal ini menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit selama 1 bulan sehingga kondisi
pasien mengalami perbaikan. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan dan diwajibkan untuk
kontrol di RSU Muntilan .
Menurut adik pasien, ketika kontrol satu bulan yang lalu, psikiater memberikan arahan
untuk mencoba menghentikan penggunaan obat karena keluhan pasien sudah menghilang dan
bisa melakukan aktivitas seharian secara normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
tiba-tiba marah-marah, mengamuk dan berteriak-teriak ke tetangga akan adanya perang antara
agama.
Pasien mengetahui bahwa akan adanya perang antara agama berdasarkan dari suara-suara
yang bergema ditelinga pasien. Selain itu pasien juga melihat ALLAH ketika pasien memulai
solat, melihat malaikat jibril ketika menunaikan solat dan melihat jesus setelah selesai solat.
Pasien mengatakan bahwa jesus menyampaikan akan terjadinya perang antara agama, setelah
mendengar berita tersebut pasien menjadi mengamuk dan berteriak-teriak mengenai hal
tersebut. Dalam perjalanan ke rumah sakit pasien mengatakan telah dikejar oleh naga yang ingin
menggigitnya dari belakang.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien tidak pernah memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
2. Riwayat Medis Umum
Riwayat penyakit infeksi (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat kejang(-)
Riwayat demam tinggi (-)
Riwayat penyakit metabolik (-)
3
3. Riwayat Merokok dan NAPZA
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, atau zat adiktif lainnya
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI
A Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan. Merupakan anak ke 4 dari 6
bersaudara. Selama kehamilan, tidak diketahui kondisi kesehatan ibu secara fisik dan
mental. Tidak diketahui pula, ada penyulit selama kehamilan dan persalinan.
Menurut keluarga Pasien lahir cukup bulan, spontan ditolong oleh dukun beranak.
Berat badan saat lahir tidak diketahui, riwayat ASI tidak diketahui.
2. Riwayat Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, tinggal bersama orang tua.
Perkembangan psikososial, motorik (mulai tengkurap, duduk, berdiri, dan berjalan),
kognitif (bicara dan berlatih berpikir), dan emosi serta komunikasi pasien tidak
diketahui.
3. Riwayat Masa Kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 6 tahun. Pasien banyak
berteman dengan anak usia sebayanya. Menurut ayahnya pasien adalah anak yang
pintar dan rajin.
4. Riwayat Masa Kanak akhir dan remaja (11-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya hingga SD. Pasien mempunyai cukup
banyak teman dengan teman sebayanya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD saat berumur 6 tahun, pada umur 12 tahun pasien tidak
melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena faktor biaya.
4
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja setelah berumur kurang lebih 16 tahun sebagai tukang
ojek. Penghasilan pasien tidak menentu, pasien merupakan tulang punggung
untuk keluarganya.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah selama 1 tahun, tetapi belum mempunyai anak
walaupun sudah mencoba.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien berasal dari keluarga yang memeluk agama islam. Pasien membesar
diajarkan untuk shalat 5 waktu dan membaca Al-Quran oleh keluarga dan
guru.pasien melakukan shalat atas keinginannya sendiri.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum dan Militer
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan militer.
f. Riwayat Psikoseksual
Sejak kecil, pasien berperilaku dan berpakaian selayaknya anak laki-laki
lainnya. Pasien menyadari dirinya laki-laki dan bertingkah laku layaknya laki-
laki. Pasien menyukai perempuan dan sudah menikah tetapi belum mempunyai
anak.
B Riwayat Keluarga
- Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara.
- Tidak ada keluarga Pasien yang menderita gangguan jiwa seperti ini.
- Ayah kandung Pasien sudah meninggal dunia tahun 2011.
5
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Gangguan Jiwa
Yang dicoret : Meninggal
Yang dilingkari : Tinggal bersama
C Kehidupan sosial ekonomi sekarang
Pasien tinggal bersama ibu kandung, adik kandung dan isteri. Pencari nafkah utama
adalah Pasien sebagai tukang ojek. Penghasilan tidak menentu dan sekarang ini tidak
mencukupi untuk kehidupan sehari-hari. Kesan ekonomi menengah ke bawah.
D Taraf Kepercayaan
6
Alloanamnesis : dipercaya
Autoanamnesis : dipercaya
E Grafik Perjalanan Penyakit:
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS INTERNA
Keadaan umum : Baik, tidak tampak sakit, kesan gizi baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt
RR : 18 x/mnt Suhu : Afebris
Kepala : Normosefali
7
Symptom
Role Function
2011 2014 2013
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya langsung dan
tak langsung +/+
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thorax : Bunyi jantung I, II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada, Suara nafas
vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus normal
Ekstremitas: Akral hangat dan tidak ada edema. Bekas jerat ikatan di kedua pergelangan
tangan.
b. STATUS NEUROLOGIS
Saraf Kranialis ( I-XII) : Dalam batas normal
Motorik : Normotonus
Refleks Fisiologis : + + /+ +
Refleks Patologis : (- / -)
c. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang laki-laki, 27 tahun, sesuai umur, cara berpakaian cukup rapi, rawat
diri cukup.
2. Kesadaran
Biologi : Compos mentis
Psikiatri : Jernih
3. Pembicaraan
8
Kuantitas : Meningkat
Kualitas : Menurun
4. Perilaku
a. Normoaktif h.Mannerisme o. somnabulisme
b. Hipoaktif i.Otomatisme p. Akathisia
c. Echopraxia j. Otomatisme perintah q. Kompulsif
d. Katatonia k. Mutisme r. Ataksia
e. Negativistik aktif l. Agitas psikomotor s. Mimikri
f. Katapleksi m. Hiperaktivitas(+) t. Agresif
g. Stereotipi n. Tik u. Impulsif(+)
v. Abulia
5. Sikap
a. Kooperatif (+) g. Aktif m. Rigid
b. Non kooperatif h. Pasif n. Negativistik pasif
c. Indifferent i. Infantil o. Stereotipik
d. Apatis j. Curiga p. Katalepsi
e. Tegang k. Bermusuhan q. Fleksibilitas cerea
f. Dependen l. Labil(+)
6. Kontak psikis :
a. Mudah ditarik, mudah dicantum (+)
b. Mudah ditarik, sulit dicantum
c. Sulit ditarik, sulit dicantum
9
B. Alam Perasaan
Mood dan Afek
a. Disforik g. Appropriate
b. Eutimik h. Inappropriate (+)
c. Elevated(+) i. Restrictive
d. Euphoria j. Blunted
e. Expansive k. Flat
f. Irritable l. Labil
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : a. Halusinasi auditorik(+)
b. halusinasi visual(+)
c. Halusinasi olfaktorik(-)
d. Halusinasi gustatorik(-)
e. Halusinasi taktil (-)
f. Halusinasi somatic(-)
2. Ilusi : a. Ilusi auditorik(-)
10
b. Ilusi visual(-)
c. Ilusi olfaktoris(-)
d. Ilusi Gustatorik(-)
e. Ilusi taktil(-)
3. Depersonalisasi(-)
4. Derealisasi(-)
D. Proses Pikir
1. Arus pikir
Kuantitas : 1. Logorrhea 3. Blocking(+) 5. Talkative
2.Remming 4. Mutisme
Kualitas : 1. Koheren 8. Tangensialitas
2. Flight of idea 9. Asosiasi bunyi
3. Konfabulasi 10. Verbigerasi
4. Poverty of speech 11. Word salad
5. Asosiasi longgar 12. Preserverasi
6. Neologisme 13. Jawaban irrelevan
7. Sirkumstansialitas(+) 14. Echolalia
2.Isi Pikir :
11
a. Ideas of Reference j. Waham hipokondri
b. Preokupasi k. Waham magic mistik (+)
c. Obsesi l. Delusion of control
d. Fobia m. Delusion of influence
e. Waham nihilistik n. Delusion of passivity
f. Waham kebesaran(+) o. Delusion of perception
g. Waham curiga p. Thought of echo
h. Waham kejar(+) q. Thought of insertion/withdrawal
i. Waham cemburu r. Thought of broadcasting (+)
j. Riwayat kecemasan
3.Bentuk Pikir : a. Realistik c. Dereistik
b. Non realistik(+) d. Autistik
E. Sensorium dan Kognisi
1. Taraf Pendidikan : Dasar
2. Pengetahuan umum: Kurang
3. Orientasi waktu/ tempat/ orang/ situasi : baik / baik / baik / baik
4. Daya ingat segera/ pendek/ panjang : baik / baik / baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : baik
6. Kemampuan visuospasial : baik
7. Pikiran abstrak : baik
8. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
12
F. Pengendalian impuls
Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik
Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik
G. Tilikan : 1. Impaired Insight (+)
2. Intellectual insight
3. True insight
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki 21 tahun, Islam, suku Jawa dibawa ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo diantar
oleh adik kandung laki-laki dengan keluhan bertingkah aneh dan mengganggu tetangga
dengan berteriak-teriak sejak 3 jam yang lalu. Menurut adik kandung pasien, pasien pernah
dirawat dirumah sakit pada tahun 2011 karena mengamuk dn mengganggu keluarga dan
warga sekitar. Gejala pasien ini muncul setelah ayah pasien meninggal, pasien terlihat sedih
tetapi mudah tersinggung jika ditegur dan suka menyendiri. Pada tahun 2012 pasien dirawat
kembali di ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo dengan keluhan marah-marah dan melempar-
lempar peralatan rumah tangga sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 2 minggu
sebelumnya, pasien berhenti minum obat karena merasa sehat. Menurut adik pasien, ketika
kontrol satu bulan yang lalu, psikiater memberikan arahan untuk mencoba menghentikan
penggunaan obat karena keluhan pasien sudah menghilang dan bisa melakukan aktivitas
seharian secara normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba marah-marah,
mengamuk dan berteriak-teriak ke tetangga akan adanya perang antara agama. Pada status
mental ditemukan mood pasien disforik dengan afek inappropriate, arus pikir pasien
blocking dan pasien mempunyai waham kejar karena merasa dikejar naga waktu dalam
perjalanan ke rumah sakit. Bentu pikir pasien non realistik dan pasien menyangkal dirinya
sakit. Pasien mengalami halusinasi auditorik first order yang memberitahu tentang akan
adanya perang antara agama dan mengalami halusinasi visual karena melihat ALLAH,
malaikat jibril ,jesus dan naga.
VI. SINDROM YANG DIDAPAT
13
1) Sindrom Skizofrenia
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi visual (+)
Waham magic-mystic (+)
Thought of broadcasting (+)
Bentuk pikir : Non realistik
Tilikan : impaired insight
2) Sindrom Paranoid
Waham kejar (+)
VII. FORMULA DIAGNOSTIK (DIAGNOSIS BANDING)
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, gejala utama yang ditunjukkan adalah
sering keluyuran, berbicara sendiri, pernah mengamuk, dan menghancurkan barang-barang
rumah tangga. Selain itu, pasien juga jelas memiliki halusinasi visual dan auditorik serta
adanya waham magic-mystic, waham kejar , thought of broadcasting . Selama wawancara,
pasien bersikap hiperaktif dan kooperatif.
Dari keterangan tersebut diagnosis banding yang paling mungkin adalah gangguan
skizofrenia tak terinci dan skizofrenia paranoid. Berikut adalah kriteria masing-masing
diagnosis banding menurut PPDGJ III.
F20.0 Skizofrenia Paranoid
14
Kriteria PPDGJ III Pasien
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofreniaTerpenuhi
Sebagai tambahan:
* Halusinasi dan/ waham arus menonjol;
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing).
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual ,
atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol.
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;
· Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.
Terpenuhi
Terpenuhi
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Kriteria PPDGJ III Pasien
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Terpenuhi
Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik
Tidak terpenuhi
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia
Tidak terpenuhi
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
15
Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Z91.1 Riwayat peribadi tentang ketidakcocokan dengan tindakan
Dan pengaturan medis.
Axis II : F46.8 Diagnosis axis II tertunda
Axis III: Tidak ada diagnosis
Axis IV: tidak ada diagnosis
Axis V : GAF admission :30 - 21 ( disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir disemua bidang)
Mutakhir :50 - 41 ( gejala berat (serious), disabilitas berat.
IX. DAFTAR MASALAH
1) Dukungan keluarga yang kurang
2) Pasien tidak lagi bekerja.
3) Status ekonomi yang rendah
4) Ketidakpatuhan pasien dalam minum obat
X. PENATALAKSANAAN
A. Rawat inap
Bertujuan untuk berorientasi terhadap perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan dan
hubungan sosial. Untuk membangun hubungan baik antara pasien dan komunitas.
B. Medikamentosa
· Haloperidol tab 2x5 mg per oral
· Trihexiphenidyl 2 x 2mg
16
C. Non-medikamentosa
1. Terapi suportif
Terapi suportif diberikan oleh terapis dengan tujuan agar pasien mempunyai kepercayaan
diri dan mau meningkatkan kemampuan untuk menjalani kehidupannya, mendapat
dukungan untuk sembuh dan bersemangat dalam menghadapi tantangan kehidupan di
waktu-waktu yang akan datang. Pasien juga disarankan untuk melakukan kegiatan yang
menenangkan atau yang membuat santai misalnya mengembangkan hobi. Diperlukan
adanya motivasi dari pasien untuk sembuh, minimal sembuh sosial dan adanya kemampuan
pasien untuk bekerja sama secara aktif dengan dokter sehingga tercapai tujuan terapeutik.
Terapi berorientasi terhadap masalah sekarang dan pemecahannya. Ditekankan pengertian
pada pasien bahwa terapi ini juga digunakan bersama-sama dengan obat.
2. Edukasi keluarga
· Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien dan rencana
terapi yang akan diberikan kepada pasien.
· Meminta keluarga untuk memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah.
· Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang
salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.
· Memberikan penjelsan mengenai obat yang akan diminum, waktu pemberian dan
efek samping, agar pemberian obat dapat secara teratur oleh keluarga serta
memotivasi pasien agar minum obat dengan teratur dan mau kontrol secara teratur
sesuai dengan anjuran dokter.
· Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan harus terus
mendukungnya, dan memberikan pekerjaan-pekerjaan yang ringan agar dapat
dikerjakannya.
17
XI. Prognosis
Faktor- Faktor Baik Buruk
Riwayat Gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada
Status pernikahan : sudah menikah
Dukungan keluarga : Kurang
Status ekonomi : Rendah
Stressor : Ada
Onset usia : < 25 tahun
Jenis Penyakit : Skizofrenia paranoid
Perjalanan Penyakit : Kronis
Penyakit organik : Tidak Ada
Regresi : Mengalami Kemunduran
Respon terhadap obat-obat: Baik
Prognosis :
Ad vitam : Ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia Ad Malam
Ad sanationam : Dubia Ad Malam
18
top related