case report jiwa
Post on 15-Jan-2016
243 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CASE REPORT
SKIZOFRENIA PARANOID
Oleh:Shinta Anggraini
NIM : 70 2008 001
Pembimbing:dr. Farah Shafitry Karim, Sp.KJ
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG/
RS. DR. ERNALDI BAHAR PALEMBANG
2012STATUS PENDERITA
I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : Ny. L
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah menikah
Suku / Bangsa : Banyuasin / Indonesia
Pendidikan : Kuliah Tidak Tamat
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Makarti Jaya Rt.12/Rw.5 Kampung III Tirta
Kencana, Banyuasin.
Datang ke RS : Senin, 2 Juli 2012
Cara ke RS : Diantar keluarga
Tempat Pemeriksaan : Poli Kejiwaan
RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamesis dengan penderita pada hari Senin, 2,3 Juli 2012.
2. Alloanamnesis dengan suami penderita pada Senin, 2 Juli 2012.
A. Keluhan Utama
Mengamuk sejak ± 1 bulan.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
± 4 tahun yang lalu penderita mulai suka mengurung diri di kamar,
jarang berkomunikasi dengan orang lain, penderita juga mulai malas
makan dan mandi, penderita mudah tersingung dan marah dengan
1
suaminya, kemudian suami kesal dan memukul wajahnya, penderita
kemudian di operasi dan dirawat selama seminggu di RSMH.
Sejak ± 1 tahun yang lalu penderita sering bicara sendiri dan
tertawa sendiri, penderita tidak mau makan dan malas mandi, sulit tidur.
penderita marah jika diberi tahu oleh suami. Penderita juga suka
mengamuk melempar perabotan di rumah. Menurut suami penderita
sering ngoceh-ngoceh sendiri dan kadang terkejut karena melihat
bayangan hitam, penderita juga takut jika bertemu dengan orang yang
tidak dikenalnya dan penderita sering mencabut rambutnya sendiri
sampai botak. Penderita hanya berada di kamar dan tidak mau keluar
rumah. Penderita tidak dibawa berobat kemanapun.
Sejak ± 1 bulan yang lalu penderita tidak bisa mengontrol
emosinya dan semakin sering melempar barang-barang di rumah setiap
kali di tegur oleh suaminya. Penderita dirasakan tidak lagi mengurusi
dirinya sendiri, penderita tidak mau mandi, jarang makan, dan penderita
juga sulit untuk tidur. Penderita juga sering berbicara sendiri dan tertawa-
tawa sendiri, semakin sering melihat bayangan hitam yang mengikutinya
dibelakang. Penderita semakin sering mencabuti rambutnya.
Penderita mengaku mendengar suara bisikan-bisikan, suara tersebut
mengatakan bahwa penderita tidak berguna, suara tersebut juga kadang-
kadang mengatakan bahwa penderita tidak usah melakukan aktivitas
sehari-hari. Penderita mengaku melihat bayangan hitam yang selalu
mengikutinya kemana saja sehingga penderita takut untuk keluar kamar.
Penderita tidak mau makan karena takut makanan itu ada racunnya
penderita mengatakan bahwa ada seseorang yang ingin membunuhnya.
penderita juga mengatakan pernah melihat tetangganya masuk ke dalam
rumah dan menaruh sesuatu pada makanannya.
Menurut keluarga penderita sering ribut dengan suaminya, namun
penderita tidak mau bercerita banyak mengenai hal tersebut.
Kemudian penderita dibawa ke RS Ernaldi Bahar.
2
III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang
sama.
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat trauma kapitis (-) disangkal
2. Riwayat sesak nafas (-) disangkal
3. Riwayat demam tinggi (-) disangkal
4. Riwayat kejang (-) disangkal
5. Riwayat alergi obat (-) disangkal
6. Riwayat kraniotomi (+) 4 tahun yang lalu
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh keluarga dan penderita.
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan
ditolong oleh dukun kampung
2. Anak-anak : Mempunyai banyak teman
3. Remaja : Ramah, mudah bergaul, mempunyai banyak teman, jika
ada masalah os memendamnya sendiri
4. Dewasa : Jarang bercerita tentang masalah hidupnya dengan orang
lain
B. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita sebelum sakit tinggal bersama suami dirumahnya.
C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.
3
D. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan
Penderita merasa tidak sakit, dan tidak ada masalah.
V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita adalah seorang wanita berusia 36 tahun memakai
jilbab kaos berwarna hijau, berpakaian kemeja lengan panjang
berwarna hijau dan celana hitam dan menggunakan sandal.
Penampilan penderita terkesan cukup rapi.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita tampak bermusuhan dan sesekali dilihat penderita
menggerakan mulutnya seperti berbicara sendiri seolah ada yang
mengajaknya bicara, sesekali penderita terkejut ketika ditanya dan
mengulangi kata yang di ucapkan pemeriksa, penderita tampak gelisah
dan tidak tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak tidak adekuat , kurang kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood : disforik
2. Afek : Tumpul
4
Ny. L (♀),36 th
3. Keserasian : serasi
C. Perilaku Motorik
Trikotilomania.
D. Pembicaraan
Pada saat di Poli penderita menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan suara yang pelan dan terkadang tidak mau menjawab. Pada saat di
ruang rawat inap penderita menjawab semua pertanyaan yang diajukan dan
penderita sempat menangis karena merasa kesepian.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi : Halusinasi auditorik (+),
suara bisikan-bisikan, suara
tersebut mengatakan bahwa
penderita tidak berguna,
suara tersebut juga kadang-
kadang mengatakan bahwa
penderita tidak usah
melakukan aktivitas sehari-
hari.
Halusinasi visual (+),
Penderita mengaku melihat
bayangan hitam yang selalu
mengikutinya kemana saja
sehingga penderita takut
untuk keluar kamar.
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
F. Pikiran
1. Bentuk pikiran :
5
- Produktivitas : pikiran yang lambat dan berbicara jika
ditanya berulang ulang kali.
- Kontinuitas : Asosiasi longgar
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi : (-)
- Gangguan pikiran : Waham kejar (+), penderita merasa
tetangganya punya niat jahat masuk ke dalam rumahnya dan
hendak meracuni makanannya.
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : baik
- Daya ingat jangka segera : baik
- Daya ingat jangka pendek : baik
- Daya ingat segera : baik
4. Konsentrasi dan perhatian : kurang
5. Kemampuan membaca dan menulis :
Baik, penderita bisa membaca dan menulis
6. Kemampuan visuospasial :
-
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
Baik, pasien masih berpakaian serta masih dapat makan, minum,
dan mandi sendiri.
H. Pengendalian Impuls
6
Terkendali.
I. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita :
RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan
perilaku.
4. Tilikan :
Derajat 1, penderita menyangkal penuh bahwa dirinya sakit.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PENDERITA LEBIH LANJUT
A. Status Internus
- Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda vital : TD : 130/80 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,6 0C
- Kepala : normocepali, conj. palpebra anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax : Jantung : SI-SII normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler normal (+/+) rhonki (-/-)
wheezing (-/-)
- Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
7
- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianpenderitais (-)
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot
5 5
5 5
Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),
bradikinesia (-), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis
C. Laboratorium
Hematologi Hasil Nilai normalHemoglobin 10,5 Lk 13,5-18 Pr 12-16 gr%Leukosit 10.600 5.000-10.000Laju endap darah 25 Lk 0-10 Pr 0-20 mm/jamHitung jenis
Basofil
Eosinofil
Stab/batang
Segmen
Limfosit
Monosit
0
0
0
5
81
4
0-1 %1-2 %2-6 %50-70 %20-40 %2-8 %
Hematokrit 29 Lk 40-50 % Pr 38-47 %Trombosit 176.000 150.000-450.000 mm3
8
N N
N N
Eritrosit 3,4 4,6-6,2 jt/mm3
VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA
Berdasarkan wawancara didapatkan informasi bahwa penderita
seorang wanita berusia 36 tahun, asal Banyuasin, beragama Islam, dengan
pendidikan terakhir tamat SMA, pekerjaan tidak ada. Penderita dibawa ke
RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Senin, 2 Juli 2012 dengan keluhan
mengamuk dan ngoceh sendiri.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan Penderita adalah seorang
wanita berusia 36 tahun memakai jilbab hijau kaos, berpakaian kemeja
lengan panjang berwarna hijau dan celana hitam dan menggunakan sandal.
Penampilan penderita terkesan cukup rapi. Selama pemeriksaan, penderita
tampak tidak kooperatif dan kadang-kadang menjawab pertanyaan
pemeriksa.
Suasana mood penderita didapatkan tampak labil dan disforik dengan
afek tumpul. Perilaku penderita trikotilomania. Tampak gangguan persepsi
berupa prilaku halusinasi. Proses dan bentuk pikiran pada penderita
assosiasi longgar. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan tanda-tanda
waham kejar. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal
pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
derajat 1, penderita menyangkal bahwa dirinya sakit. Selama wawancara
psikiatri, penjelasan yang diberikan didapatkan dari keluarga dan pada
penderita saat follow up di bangsal.
VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas berat
dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita
mengalami suatu gangguan kejiwaan.
9
Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan
kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara
fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita selama ini. Dengan demikian gangguan mental organik (F00-
F09) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis penderita mengaku tidak merokok dan minum-
minuman beralkohol. Penderita juga tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat
psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi
auditorik dan visual yang diakui penderita dan pengakuan suaminya yang
sering melihat penderita berbicara sendiri dan tertawa-tawa sendiri.
Penderita juga memiliki prilaku trikotilomania dimana penderita
berkompulsi untuk mencabuti rambutnya. Penderita juga merasa sangat
curiga kepada tetangganya yang masuk ke dalam rumah dan ingin
meracuninya waham kejar. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk
dalam F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Pada diagnosis multiaksial aksis II terdapat ciri kepribadian Skizoid
dimana menurut keluarga penderita cenderung tertutup dan lebih suka
memendam masalahnya sendiri.
Pada aksis III didapatkan penderita mempunyai riwayat kraniotomi
empat tahun yang lalu karena dipukul oleh suaminya.
Pada aksis IV didapatkan bahwa penderita sering ribut dengan
suaminya.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)
Scale 40-31 dimana terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi..
IX. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Ciri Kepribadian skizoid
Aksis III : Pasca kraniotomi
10
Aksis IV : Masalah “primary support group” keluarga
Aksis V : GAF Scale 40-31
X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi visual, auditorik; asosiasi longgar
; waham kejar; trikotilomania; afek yang umpul dan mood yang
disforik.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal bersama suaminya yang bekerja sebagai petani
dan penderita tidak bekerja. Namun orangtua penderita merupakan
orang yang berkecukupan.
XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : bonam
B. Quo ad functionam : dubia
C. Quo ad sanasionam : dubia
XIII. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. PsikofarmakaRisperidone 2x 2 mg
B. Psikoterapia. Supportif
Memberikan dukungan kepada penderita untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan fungsi sosialnya dengan baik.
b. Psikoedukasi Diberikan informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit
yang dialami penderita serta pengobatannya sehingga keluarga dapat
11
memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan
kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan
secara dini.
Dilakukan pendekatan pada keluarga dan lingkungan melalui edukasi
bahwa pada dasarnya gangguan jiwa adalah sama dengan penyakit
yang lain. Diharapkan stigma yang selama ini menganggap penderita
gangguan jiwa merupakan aib dan harus diasingkan dapat segera
dihilangkan. Keluarga dan lingkungan sekitar diharapkan mampu
membantu dan mendukung proses penyembuhan pasien dan tetangga-
tetangga di lingkungan sekitar mengikutsertakan pasien dalam
kegiatan rutin warga (untuk mengatasi rasa rendah diri pasien sebagai
pasien gangguan jiwa).
Keluarga pasien diinformasikan dan diajarkan cara merawat,
memperlakukan pasien dengan benar karena pasien gangguan jiwa
memerlukan perhatian khusus. Keluarga dianjurkan untuk mengawasi
pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat
dengan rutin di rumah (untuk mengatasi ketidakdisiplinan minum obat
keluarga juga dianjurkan untuk menghargai pasien seperti orang sehat,
memberikan pasien kesibukan agar pasien tidak melamun dan
keluarga diharapkan dapat membesarkan hati pasien serta tetap
berusaha untuk terus berkomunikasi dan memberikan perhatian yang
lebih terhadap pasien.
XIV. DISKUSI
Pada penderita ditemukan halusisnasi auditorik dan visual, prilaku
trikotilomania juga ditemukan asosiasi longgar serta adanya waham kejar.
Selama wawancara sikap penderita tidak kooperatif, ekspresi wajah tumpul,
artikulasi kadang tidak jelas dan suara terdengar sangat pelan.
Pada penderita ini diberikan Risperidone 2 mg dengan dosis 2 kali
sehari.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.
Memberikan dukungan kepada penderita untuk meningkatkan rasa percaya
12
diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang
baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan fungsi
sosialnya dengan baik.
Diberikan informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit
yang dialami penderita serta pengobatannya sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol
secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Dilakukan pendekatan pada keluarga dan lingkungan melalui edukasi
bahwa pada dasarnya gangguan jiwa adalah sama dengan penyakit yang
lain. Diharapkan stigma yang selama ini menganggap penderita gangguan
jiwa merupakan aib dan harus diasingkan dapat segera dihilangkan.
Keluarga dan lingkungan sekitar diharapkan mampu membantu dan
mendukung proses penyembuhan pasien dan tetangga-tetangga di
lingkungan sekitar mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rutin warga
(untuk mengatasi rasa rendah diri pasien sebagai pasien gangguan jiwa).
Keluarga pasien diinformasikan dan diajarkan cara merawat,
memperlakukan pasien dengan benar karena pasien gangguan jiwa
memerlukan perhatian khusus. Keluarga dianjurkan untuk mengawasi
pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat dengan rutin
di rumah (untuk mengatasi ketidakdisiplinan minum obat keluarga juga
dianjurkan untuk menghargai pasien seperti orang sehat, memberikan pasien
kesibukan agar pasien tidak melamun dan keluarga diharapkan dapat
membesarkan hati pasien serta tetap berusaha untuk terus berkomunikasi
dan memberikan perhatian yang lebih terhadap pasien.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi
dokter spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Sa’ad bin
Abi Waqash ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter
Arab, yaitu Al-Harist bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin
Abi Waqash:
“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist
bin Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang
pandai memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).
13
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada
riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga. Bila penderita taat menjalani
terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari
keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan penderita.
XV. FOLLOW UP
3 Juli 2012 Ku baik, Os mau berbicara hanya setelah dibujuk, os makan dan minum sedikit. Os mengatakan masih mendegar suara-suara yang mengganggunya sebelum tidur dan tidak melihat bayangan hitam lagi.Emosi : labil Th/ Diazepam 1 amp (k/p) Haloperidol 1 amp (pagi,sore)Risperidone 2 x 1 mgTrihexyphenidyl 2 x 2 mgLorazepam 2 x 0,5 mgTilikan derajat 2
4 Juli 2012 KU baik, Os mau berbicara, os seperti gelisah. Os mengatakan masih mendegar suara-suara yang mengganggunya sebelum tidur dan tidak melihat bayangan hitam lagi.Th/ Diazepam 1 amp (k/p) Haloperidol 1 amp (pagi,sore)Risperidone 2 x 1 mgTrihexyphenidyl 2 x 2 mgLorazepam 2 x 0,5 mgTilikan derajat 2
5 Juli 2012 Ku Baik, suara-suara yang mengganggu masih ada. Os sudah mau diajak bicara banyak, os sudah mau makan.Th/ Diazepam 1 amp (k/p) Haloperidol 1 amp (pagi,sore)Risperidone 2 x 1 mgTrihexyphenidyl 2 x 2 mgLorazepam 2 x 0,5 mgTilikan derajat 2
14
top related