case report bronchitis

Case Report

INTAN PERMATA SYARI10-097

IDENTITAS PASIEN

•Nama : Ny. Suhaeni•Jenis kelamin : Wanita•Umur : 33 tahun•Alamat : Jl. Raya Ciracas RT09/RW

03 kel.Ciracas•Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga•Status : Menikah•Agama : Islam

ANAMNESIS

•Dilakukan auto dan pada tanggal 13 Juni 2014

•Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan Batuk dialami sejak 1 minggu terakhir, batuk dirasakan terus menerus batuk disertai dahak berwarna putih. Ada riwayat batuk disertai darah 1minggu lalu, frekuensi 1x, ada riwayat batuk lama dan sesak sejak 2 tahun terakhir.

Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berat , nyeri dada (-) demam (+) sejak 10 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

•Pasien pernah beberapa kali mengalami keluhan seperti ini.

•Riwayat konsumsi rokok lebih dari 15th•Riwayat alergi, darah tinggi dan kencing

manis penyakit jantung disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah pasien pernah mengalami hal yang sama

Riwayat hipertensi dari ayahSuami pasien juga perokok aktif

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI

OS merokok 1 hari ½-1 bungkusMeminum alkohol

ANAMNESIS SISTEM

• Kulit(-) bisul (-) rambut (+) keringat malam(-) kuku (-) kuning/ikterus (-) sianosis/pucat

• Kepala(-) trauma (+) pusing(-) sinkop

• Mata (-) nyeri (-) sekret (-) radang(-) ikterus(+) CA(-) gang. penglihatan

• Telinga (-) nyeri (-) gang. Pendengaran(-) sekret (-) tinitus

• Hidung (-) trauma (-) pilek (-) gang. penciuman(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri

• Mulut (-) sariawan (-) gusi berdarah(-) gang. Pengecapan

• Tenggorokan (-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara

• Leher (-) benjolan (-) nyeri leher

• Dada (Jantung/Paru)(-) nyeri dada (+) sesak nafas(-) batuk kering (-) batuk darah(+) batuk berdahak

• Abdomen (-) membuncit(-) kembung (+) mual(-) muntah darah (-) benjolan(-) susah menelan (+) muntah(-) tinja dempul (-) mencret(-) tinja lendir / darah (+) nyeri tekan

•Saluran Kemih(-) disuria (-) kencing nanah(-) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin

•Ekstremitas(-) bengkak (+) nyeri punggung (-) Nyeri sendi

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Laboratorium (11 – 06 – 2014) H2TL

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 11,4 g/dl 14 - 16

Leukosit 14,3 ribu/ul 5 -10

Hematokrit 33,5 % 40 - 48

Trombosit 382 ribu/ul 150 - 400

Elektrolit

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Natrium 135 mmol/L 136 - 145

Kalium 3,7 mmol/L 3,5 -5,1

Clorida 103 mmol/L 99 - 111

Pemeriksaan Laboratorium (12 – 06 – 2014) Darah Lengkap ( H2TL,ERI, LED)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 10,6 g/dl 14 - 16

Leukosit 9,3ribu/ul 5 -10

Hematokrit 29,8 % 40 - 48

Trombosit 367 ribu/ul 150 - 400

Eritrosit 29,8 37-43

MCV 72,7/FL 82-92

MCH/HER 25.9 L/pg 27-31

MCHC 35.6 % 32-36

Laju Endap Darah 70 h mm/jam <15

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HITUNG JENIS

Basofil 0 % 0 -1

Eosinofil 3 % 0 – 3

Neutrofil Batang 4% 2 - 5

Neutrofil Segmen 77% 50 - 70

Limfosit 13% 20 - 40

Monosit 3 % 2 - 8

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

KIMIA KLINIK

SGOT/AST 481 U/L 10 - 34

SGPT/ALT 265U/L 9 -36

Ureum , Kreatinin

Ureum Darah 24 mg/dl 15 - 45

Creatinin Darah 0,81 mg/dl 0,70 – 1,10

•Peningkatan corakan bronkovaskular >1/3 lateral

ResumeOS datang dengan keluhan Batuk dialami sejak 1

minggu terakhir, batuk dirasakan terus menerus batuk disertai dahak berwarna putih. Ada riwayat batuk disertai darah 1minggu lalu, frekuensi 1x, ada riwayat batuk lama dan sesak sejak 2 tahun terakhir.

Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berat , demam (+) sejak 10 hari SMRS

Pemeriksaan Fisik :•Tanda-tanda vital.

TD 110/70 mmHg, N 86x/menit, RR 20x/menit, S: 36,5ºC.

▫Pemeriksaan Thorax :Ins : Pegerakan dinding dada disertai

pelebaran sela Iga. Tampak Barrel Chest Pal : Vokal fremitus simetris kanan dan kiriPer : Sonor pada kedua lapangan paru Aus : Bunyi nafas dasar vesikuler, wheezing

-/- ,ronkhi +/+ di basal paru

▫Pemeriksaan Jantung : BJ I&II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

▫Pemeriksaan Abdomen :Ins : Perut tampak mendatarAus : BU (+) 4x/menitPer : hipertimpani, nyeri ketok perkusi (-)Pal : nyeri tekan epigastrium (+), Umbilicus

(+). Palpasi hepar teraba membesar 2 jari BAC, konsistensi keras, permukaan rata, tepi tumpul. Kesan : hepatomegali.

Asites (-)

Laboratorium

- H2TL : Hb 10.6g/dl

- Darah Lengkap : LED 70 mm/jam, Hb 10.6 g/dl, MCV 72.7/fl, MCH 25.9 pg.

- Hitung jenis, Neutrofil segmen 77%, Limfosit 13 L%.

- Kimia klinik : SGOT/AST 481 U/L, SGPT 265 U/L.

Tatalaksana

•IVFD : II RL + AMINOPHILIN•Diet: Lunak tidak merangsang•Mm/•O2 3-5 Lpm nasal kanul•Combivent 1 amp/8jam•Ceftriaxone 2x2gr IV•Ambroxol 10mg 3x1•Paracetamol 3x500mg (kp)