case report

CASE REPORT

MarcelinaOktavia Mardiani Soba

Meidiyani Ruth

IDENTITAS PASIENNama Lengkap : Tn. A Jenis Kelamin : Pria

Tempat/tanggal lahir : Juni 1961 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

perusahaan

Pendidikan : S1

Alamat : Perum Munjul Jaya Baru Purwakarta

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 25 Mei 2012 Jam : 16.00

Tanggal masuk RS : 23 Mei 2012 Jam : 23.37 WIB

Keluhan Utama

Nyeri dan kesulitan menggerakkan lutut kanan setelah kecelakaan motor 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 jam SMRS, pasien kecelakaan motor dengan motor. Menurut cerita pasien, sebuah motor yang hendak menyalip jalurnya menabrak kaki kanannya dan menyebabkan pasien terpental beberapa meter dan jatuh dengan sisi kanan badan sebagai tumpuan. Pasien sempat menelepon teman kantor dan keluarganya.

Sekitar 15 menit setelah kejadian, pasien merasakan sakit di seluruh badan dan menyadari kaki kanannya bengkak, nyeri, dan menjadi sulit digerakkan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tiba di RS Efarina Etaham (RS ETA) dalam keadaan sadar, tidak mengalami benturan pada kepala. Pasien tidak pingsan, tidak merasa pusing, tidak ada mual dan muntah.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan beberapa luka lecet di beberapa bagian badan, antara lain: dagu, bahu, lengan, tangan, lutut, tungkai bawah dan kaki sebelah kanan. Lutut dan tungkai kanan pasien tampak bengkak, deformitas dan tidak dapat digerakkan. Pasien merintih kesakitan ketika kakinya disentuh.

Riwayat Penyakit Dahulu2 bulan SMRS, pasien mengetahui

dirinya menderita penyakit Koch Pulmonum. Tetapi pasien tidak mengalami batuk, batuk berdarah, ataupun keringat malam. Pasien pun sedang mengkonsumsi obat secara rutin untuk penyakitnya tersebut.

Pasien tidak punya penyakit hipertensi, pernyakit kencing manis, asma, dan tidak ada riwayat alergi.

Riwayat Hidup

Riwayat Kelahiran :Rumah Sakit, ditolong oleh DokterKehidupan berkeluarga dan perkawinan :Adakah kesulitan: Pekerjaan : tidak adaKeuangan : tidak adaKeluarga : tidak adaLain-lain......

Riwayat Hidup

Riwayat MakananFrekuensi/ hari : 2 kali/ hariJumlah/hari : 1 piringVariasi/hari : nasi, sayur, buah,

tahu/tempe. Nafsu makan : kurang

Riwayat ImunisasiRiwayat Imunisasi( + ) BCG ( + ) DPT ( + ) Polio( + ) DPT ( + ) Campak(+ ) Lainnya

Penyakit Dahulu

( - ) Wasir ( - ) Appendisitis ( - ) Struma Tiroid

( - ) Batu Ginjal/sal kemih ( - ) Tumor ( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis

( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi

( - ) Tifus abdominalis ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit Pembuluh darah

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK

( + ) Tuberculosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus

( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati

( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang

Lain-lain : (-) Operasi (+) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis

kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek Tidak tahu

Nenek Tidak tahu

Ayah Laki-laki Meninggal Usia tua

Ibu Perempuan Meninggal Usia tua

Istri Perempuan Meninggal Perdarahan otak

Anak-anak 25 tahun Perempuan Sehat

22 tahun Perempuan Alergi debu

20 tahun Laki-laki Sehat

6 tahun Perempuan Sehat

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -

Asma -

Tuberkulosis -

Hipertensi -

Diabetes -

Jantung -

Ginjal -

ANAMNESIS

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) turgor

( - ) Kuku ( - ) Kuning / ikterus ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman Penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Tinnitus

Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat

( - ) nyeri ( - ) Gangguan Penciuman

( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

( - ) trauma ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut ( - ) Bibir ( - ) lidah

( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan Suara

& Leher ( - ) Benjolan ( -) Nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi

( - ) Batuk ( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah

( - ) Diare ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran kemih / alat kelamin

( - ) Disuria ( -) Hematuria ( - ) kolik

( - ) Hesistancy ( - ) Nokturia ( - ) Retensio Urin

( - ) Kencing batu ( - ) Urgency

Saraf dan otot

( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas ( + ) Bengkak ( - ) Deformitas

( + ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : 51 kg

Berat badan tertinggi : 53 kg

Berat badan sekarang : (+) tetap ( ) naik ... kg ( ) turun ... kg

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : sakit ringanKesadaran : compos mentisTanda- tanda vital :TD : 110/70N : 90x/menit RR : 22x/menitS: 36,20 C

STATUS GENERALIS

Kepala : normocephalic

Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –

Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret -,

serumen -

Hidung : normosepta, sekret -

Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi: bentuk normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi, gerakan dada

simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka

Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari.

Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerakan simetris, taktil

fremitus normal.

Auskultasi: vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki

Jantung:

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesarAuskultasi:bunyi

jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

alpasi: sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.

Abdomen:

Inspeksi: tidak ada bekas operasi dan luka

Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi: tidak ada rasa sakit saat ditekan

ltasi: bising usus positif, 5 kali per menit

Hati: teraba 2 jari di bawah arcus costae

Limpa: tidak teraba

Ginjal: tidak teraba

Ekstremitas (lengan & tungkai) :

Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus

Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi

Sendi : pada kedua lengan dan tungkai kiri gerakan baik dan tidak nyeri. Pada

tungkai bawah kanan sendi lutut tidak dapat digerakan, ada nyeri, bengkak dan

deformitas.

Kekuatan : +5 Sensoris: +5

Edema : _ _ Cyanosis : _ _ _ _ + - Status pulsasi : reguler, kuat angkat.

Refleks :

Pemeriksaan refleks tidak dilakukan

STATUS LOKALIS

Luka lecet Bengkak dan nyeri

Regio Cruris dekstra:

L : kulit = luka lecet (+), merah (+),

jaringan parut (-)

jaringan lunak = bengkak (+), atrofi (-).

tulang = penonjolan tulang

F : kulit = suhu hangat, sensoris normal.

jaringan lunak = nyeri tekan (+), benjolan (-),

pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior teraba lemah,

pengisian kapiler = 1 s.

tulang = nyeri tekan (+),

M : aktif – ROM terbatas..

pasif – ROM terbatas.

tahanan – stabilitas dan kekuatan terbatas.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan Lab tanggal 23 Mei 2012 jam 00:00 WIB

Hematologi II

- Hemoglobin : 13,8 g/dL

- Leukosit : 14.300/uL

- Hematokrit : 38 %

- Trombosit : 197.000/uL

- Eritrosit : 4,1 x 106/uL

- Waktu perdarahan : 2 menit

- Waktu pembekuan : 8 menit 30 detik

- MCV : 93 fl

- MCH : 32 pg

- MCHC : 36 g/dL

- Hitung jenis leukosit :

o Basofil : 0 %

o Eosinofil : 2 %

o Neutrofil batang : 4 %

o Neutrofil segmen : 49 %

o Limfosit : 22 %

o Monosit : 3 %

Kimia Darah

Gula darah sewaktu : 107 mg/dL

Pemeriksaan Radiologi :

Pemeriksaan tanggal 23 Mei 2012

Hasil pemeriksaan :Cor, sinus, dan diafragma normalPulmo : hillus normal, corakan paru normal

Tampak ercak infiltrate di atas kedua paruKesan : KP aktif bilateral

Genu dan cruris :

• Besar. bentuk, dan struktur trabecula tulang genu dan cruris normal.

• Sela sendi tidak menyempit, permukaan rata.• Tampak garis fraktur pada daerah eminentia

intercondiloidea dan prokximal tibia fibula kanan.

• Tidak tampak proses osteoporotic, tak tampak osteofit.

Kesan : fraktur proximal tibia dan fibula serta eminentia intercondiloidea kanan.

RINGKASAN 1 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan motor. Saat tiba di IGD RS ETA pasien dalam

keadaan sadar. Pasien merintih kesakitan pada tungkai kanan bawahnya dan tidak bisa

digerakkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan beberapa luka lecet di daerah dagu,

bahu, lengan, tungkai bawah dan kaki kanan. Ditemukan juga adanya nyeri, bengkak,

deformitas dan tidak dapat digerakkan pada tungkai bawah kaki kanannya (sendi lutut).

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 13,8 g/dL, leukosit 14.300/µl, Ht 38%,

erirosit 4,1 x 106/uL. Pada pemeriksaan radiologi torax ditemukan adanya kesan KP

aktif bilateral dan pada pemeriksaan radiologi genu dan cruris adanya kesan fraktur

proksimal tibia dan fibula serta eminentia intercondiloidea kanan.

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur tertutup plateau tibia kanan Schatzker type V

Dasar diagnosis:

- Anamnesis :

o Terdapat trauma langsung yang cukup keras dari arah samping lutut kanan

o Pasien merasa nyeri pada tungkai bawah kaki kanannya

o Kesulitan untuk menggerakkan tungkai bawah kaki kanannya.

- Pemeriksaan fisik :

o Beberapa luka lecet di sekitar lutut kaki kanan

o Ditemukan bengkak dan nyeri pada tungkai bawah kanan, dan pasien tidak

dapat menggerakan tungkai bawah kaki kanannya

- Pemeriksaan penunjang :

o Pada foto rontgen genu cruris, tampak garis fraktur pada daerah eminentia

intercondiloidea dan proksimal tibia fibula kanan yang memenuhi criteria

fraktur tibia plateau tipe V menurut klasifikasi Schatzker.

PENATALAKSANAAN

Medika-mentosa

- Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit

- Injeksi Ketorolac 2x1 ampul

- Infeksi Ceftriakson 2x1 ampul

Nonmedika-mentosa

- minimalisasi pergerakan dari tungkai bawah kanan dengan memasang bidai

Tindakan bedah

ORIF (Open Reduction Internal Fixation), yaitu terapi reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi interna dengan buttress plate dan cancelous screw

PROGNOSIS Dubia ad Bonam

FOLLOW UPTanggal 28 Mei 2012, jam 18.30 WIB

S : tungkai bawah kaki kanan terasa sedikit nyeri

O : Status Generalis :

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/90 mmHg

T : 37,1⁰C

HR : 60x/menit

RR : 32x/menit

Status Ortopedi :

kaki kanan terlihat sedikit bengkak dan terasa hangat

A : post operasi ORIF

P : Infus ringer laktat 20 tetes/ menit

Injeksi Ketorolac 2x1 ampul

Infeksi Ceftriakson 2x1 ampul

Minimalisasi gerak tungkai bawah kanan

Rontgen regio genu dan cruris posisi AP/Lateral

Pembahasan

Fraktur di bagian atas tibia dapat diakibatkan oleh trauma berenergi rendah, seperti jatuh dari ketinggian, atau dari trauma berenergi tinggi seperti kecelakaan motor. Kerusakan di bagian proksimal tibia dapat menyebabkan gangguan juga di sendi lutut, yang merupakan sendi yang paling menopang berat badan. Jenis tulang di bagian atas tibia adalah tulang berongga sehingga dapat tertekan dan melesak ke dalam

Klasifikasi

Klasifikasi yang sering dan meluas dipakai sekarang adalah klasifikasi Schatzker.

I : Fraktur split kondiler lateral

II : Fraktur split/depresi lateral

III: Depresi kondiler lateral

IV: Fraktur split kondiler medial

V : Fraktur bikondiler

VI: Fraktur kominutif

Tipe IV-VI biasanya terjadi akibat trauma dengan tekanan yang kuat. Fraktur tidak bergeser apabila depresi kurang dari 4 mm, sedangkan yang bergeser apabila depresi melebihi 4 mm

Gambar 1. Klasifikasi Schatzker

Gambar 2. Fraktur kondiler tibia.

Gejala-gejala yang mengarah pada kemungkinan terjadi fraktur pada

proksimal tibia antara lain:

- Nyeri sewaktu menopang berat

- Tegang di sekitar lutut; gerakan melipat lutut terbatas

- Kesemutan di sekitar kaki, menandakan kerusakan saraf atau bengkak

yang besar pada kaki.

- Kaki pucat, dingin, menandakan suplai darah terganggu dalam satu dan

lain cara

Tindakan bedah meliputi beberapa pilihan seperti rod (batang berulir) dan

plate (dilakukan pada operasi ORIF), dan fiksasi eksternal seperti pemasangan bidai

untuk menstabilkan sendi dan biasanya digunakan pada fraktur yang tidak mengalami

pergeseran (posisinya relatif stabil)

Selain tindakan bedah diberikan juga tambahan obat-obatan seperti ketorolac

untuk mengurangi rasa sakit, dan antibiotik ceftriakson untuk mencegah infeksi.

TERIMAKASIH......