bst rhinitis alergi
Post on 12-Jan-2016
32 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BST RINITIS ALERGIOleh
Lulu Nurul UlaAsti Nuriati
Winda Puspita Dewi
Preseptor:dr. Iwan Tatang, SpTHT-KL
SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
Status Penderita
• Nama : Tn. A• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur/BB : 34 tahun• Alamat : Cililin• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Buruh • Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 18 Agustus 2015
ANAMNESA
Keluhan utama: hidung tersumbat
ANAMNESIS
Pasien mengeluhkan adanya hidung tersumbat sejak 1 bulan sebelum masuk ke poliklinik THT RSUD Al-Ihsan. Hal ini dirasakan terjadi secara tiba-tiba dan hilang timbul. Keluhan tersebut dirasakan pada kedua hidung, namun lebih sering terjadi pada sebelah kanan. Keluhan ini mulai muncul dan terasa semakin berat saat kondisi dingin dan berdebu.
Keluhan ini disertai dengan rasa gatal, hidung tersumbat, dan meler (keluar ingus) dari kedua hidung dengan cairan yang encer jernih, tidak berbau dan dalam jumlah yang banyak. Keluhan ini tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien juga mengaku memiliki kebiasan menggosok hidungnya dengan telapak tangannya karena gatal pada hidungnya.
Pasien menyangkal adanya demam, sesak napas, nyeri pada telinga, keluar cairan dari telinga, mata berair, batuk, nyeri pada daerah wajah, nyeri tenggorokan, sakit menelan, susah menelan, suara serak, maupu terasa dahak tertelan.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter, tetapi pasien tidak ingat obat apa yang diberikan. Setelah berobat, keluhan menghilang namun kambuh kembali.
Pasien tidak pernah memakai obat tetes hidung atau spray hidung dalam waktu yang lama.
RIWAYAT PENYAKIT
• Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama
• Pasien memiliki riwayat alergi terhadap udara dingin
• Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit asma dan alergi terhadap makanan tertentu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan ayahnya mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Komposmentis, kooperatif• Tanda vital
• Tekanan darah : Dalam batas normal • Nadi : Dalam batas normal• Respirasi : Dalam batas normal • Suhu : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mata : -konjungtiva tidak anemis -sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat KGB tidak teraba membesar.
Dada : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : sonor, VBS kiri=kanan
Cor : bunyi jantung murni reguler
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+)
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refil < 2 detik
Deformitas (tidak ada)
Neurologis : Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis tidak ada/tidak ada
Status lokalis telinga
Bagian KelainanAuris
Dextra Sinstra
Preaurikula
Kelainan kongenitalRadangTumorTraumafistulaNyeri tekan
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Aurikula
Kelainan kongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Retroaurikula
EdemaHiperemisNyeri tekan RadangTumorSikatriks
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Status lokalis telinga
Bagian KelainanAuris
Dextra Sinstra
Canalis Acustikus Externa
Kelainan kongenitalKulit SekretSerumen EdemaJaringan granulasiMassa Cholesteatoma
Tidak adaTenang
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTenang
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Membran Timpani
Warna Intak Reflek cahaya Gambar
Putih keabuanIntakada
Putih keabuanIntakada
Status lokalis hidung
PemeriksaanNASAL
Dextra Sinistra
Keadaan Luar
Warna, bentuk dan ukuran
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Rhinoskopi
anterior
Mukosa -edema-hiperemisSekret
krustaConcha inferior Septum Polip/tumorPasase udara
PucatAda
Tidak adajernih, encer,
sedikitTidak adaHipertropi
PucatAda
Tidak adajernih, encer, sedikit
Tidak adaHipertropi
Deviasi tidak adaTidak ada
Tidak lancarTidak ada
Tidak lancar
Status lokalis mulut & orofaring
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut
Mukosa mulutLidah Palatum molleGigi geligiUvula Halitosis
Tenang Bersih, basah, gerakan normal kesegala arah
Tenang -
Simetris -
Tonsil
Mukosa BesarKripta Detritus Perlengketan
Tenang/tenang T1/T1
Tidak melebar/Tidak melebar Tidak ada
-
Faring
Mukosa Granula Post nasal drip
normalTidak adaTidak ada
Maxillofacial• Bentuk : simetris • Hidung : nasal crest (+)• Mata : allergic shiners (-)• Parese nervus cranialis : (-)• Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris
Status lokalis leher • KGB normal• Kelenjar tiroid tidak membesar
Pemeriksaan Sinus
• Palpasi:
Nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)• Tes transilluminasi : tidak dilakukan
RESUME
• Anamnesis ALLOANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki datang ke poliklinik THT-KL RSUD Al Ihsan Bandung dengan keluhan sering pilek sejak 1 bulan. Keluhan muncul saat pagi hari, kondisi debu, dan dingin, keluhan hilang timbul. Keluhan ini disertai dengan rasa gatal, hidung tersumbat, dan rinore dari kedua hidung dengan sekret yang encer dan jernih. Pasien juga terdapat allergic salute
• Keluhan ini sudah pasien alami sebelumnya. Pasien sudah pernah berobat ke dokter. Keluhan menghilang namun kambuh kembali. Pasien ada riwayat alergi terhadap dingin dan kondisi berdebu
• Terdapat keluhan yang sama pada ayah pasien.
Pemeriksaan fisik : Tampak pucat dan oedem mukosa nasal bilateral, tampak sekret serous sedikit serta hipertropi konka inferior pada nasal bilateral, nasal crest (+)
DIAGNOSIS BANDING
• Rhinitis alergi intermiten derajat ringan• Rhinitis vasomotor
Usulan Pemeriksaan• Hitung jenis darah (eosinophil)• Skin prick test
DIAGNOSIS KERJA
Rhinitis alergi intermiten derajat ringan
PENATALAKSANAAN
• Umum• Menghindari kontak dengan alergen
(tidak memelihara binatang berbulu, menghindari penggunaan karpet, dll)
• Menjaga daya tahan tubuh dengan istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
KHUSUS
Medikamentosa• Pseudoephedrine 3 dd1 (60 mg)•Cetirizine 1 dd 1 (10 mg)
Prognosis
• Quo at vitam : ad bonam• Quo at functionam : ad bonam
Terimakasih
Alhamdulillah
top related