asuhan keperawatan ny. sr
Post on 03-Dec-2015
31 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi satu kali atau lebih BAB dengan tinja yang encer atau cair.
Diare dapat disebabkan oleh berbagai infeksi, selain penyebab lain seperti malabsorbsi. Diare sebenarnya merupakan salah satu gejala dari penyakit pada system gastrointestinal atau penyakit lain di luar saluran pencernaan. Tetapi sekarang lebih dikenal dengan “penyakit diare” karena dengan sebutan penyakit diare akan mempercepat tindakan penanggulangan. Penyakit diare terutam pada bayi perlu mendapatkan tindakan secepatnya karena dapat membawa bencana bila terlambat.
Walaupun penyakit diare tidak semua menular misalnya karena faktor malabsorbsi, tetapi
perlu perawatan di kamar yang terpisah dengan perlengkapan cuci tangan untuk mencegah
infeksi serta tempat pakaian kotor tersendiri. Masalah pasien diare yang perlu diperhatikan ialah
resiko terjadi gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko terjadi komplikasi, gangguan
rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan mengenai penyakit.
Penyakit diare dapat menyerang siapa saja mulai dari anak, dewasa maupun orang tua
(lansia) dan penyakit diare ini biasanyakebanyakan disebabakan oleh infeksi. Oleh karena itu
penulis merasa tertarik untuk menerapkan asuhan keperawatan diare pada pasien Ny. Sr.
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Menetapkan dan mengembangkan pola pikir secara ilmiah kedalam proses asuhan Keperawatan nyata serta mendapatkan pengalaman dalam memecahkan masalah pada Ny.”SR” dengan Gastroenteritis atau diare
2. Tujuan Khusus
1) Untuk mengetahui gambaran tentang kasus Gastroenteritis yang dialami oleh pasien
Ny.”S”.
2) Untuk mengetahui alternatif pengobatan pada pasien dengan Gastroenteritis.
1.4 Manfaat
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. SR
DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN
DI RUANG ANGSA RSUD WANGAYA
PENGKAJIAN
Pengkajian diambil tanggal : 2 Februari 2015
Tanggal masuk : 1 Februari 2015
Ruangan / kelas : Angsa
No Kamar : A/05
Jam : 11.00
No.CM :420531
1. Identitasa. Identitas Pasien
Nama : Ny. SR
Umur : 20 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Satria Blahbatuh
Tanggal Masuk : 01 Februari 2015
Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2015
No. Register : 420531
Diagnosa Medis : Diare Akut dan Dehidrasi
b. Identitas Penanggung JawabNama : Tn.A
Umur : 25 Tahun
Hub. Dengan Pasien : suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Satria Blahbatuh
2. Status Kesehatana. Status Kesehatan Saat Ini1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh mual, muntah, lemas di seluruh
badannya dan pasien BAB lebih dari 7x sehari.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Sejak kemarin pasien mengalami diare. Sebelum masuk RS pasien mengkonsumsi obat yang
dibeli diwarung tetapi tidak ada perubahan. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit.
Sesampainya di RS pasien langsung dirujuk ke IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan
mual, muntah, sehinggga perawat memberikan tindakan medis seperti memasang infus,
mengukur TTV dan akhirnya dibawa ke ruang Angsa RSUD Wangaya
Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, mual dan muntah serta saat BAB konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada darah, dan berlendir saat BAB.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien adalah membeli obat diwarung.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit seperti batuk, pilek, dan demam.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3) Alergi
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun
makanan
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit jantung, maupun hipertensi.
d. Diagnosa Medis dan therapy
1) Diagnose medis : Diare Akut dan Dehidrasi
2) Therapy
JENIS NAMA OBAT DOSIS RUTE
Injeksi IVFD RL+kCl IA 20 tpm Intravena
Injeksi Levolin 1x1 fls Intravena
Tablet Tri mexol forte 3x1 mg Oral
Tablet Trans fector 3x2 mg Oral
Tablet Govasol 1x1 mg Oral
Tablet Ripal bumin 3x2 mg Oral
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia memiliki
kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta
kebiasaan merokok 7 batang per hari.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Ssebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi,
daging, sayur, dan makanan habis dalam 1 porsi.Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari dan
sering minum-minumanan yang beralkohol.Berat badannya 55kg dan tinggi badannya 165cm.
Ssaat sakit :Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu
bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan biasa minum air putih ±2 gelas/hari. Berat
badannya 52kg dan tinggi badannya 165cm.
c. Pola Eliminasi
BAB
Ssebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan bentuk faces padat, warna
feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak bercampur darah.
Ssaat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 7x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna
kuning, feses tidak ada darah tidak berampas,terdapat sedikit lender saat BAB.
d. Polaaktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan
Perawatan Diri
0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
Ssebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja
Ssaat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada gangguan pada
kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran dan penglihatan pasien normal. Pasien
mengatakan bahwa ia mengetahui penyakitnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri, ideal diri, identitas diri,
dan gambaran dirinya.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sesebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam, biasanya tidur 8 jam sekitar dari pukul
21.00 Wita sampai dengan 05.00 Wita, ia tidur dengan nyenyak.
Sasaat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, ia tidur pukul 10.00 Wita dan
sering terbangun karena merasa mules.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses
penyembuhannya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman kesukaannya, ia hanya
bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak sampai membuatnya depresi hanya saja merasa
sedih karena penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien memiliki keinginan
keras untuk sembuh.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang ke pura pada hari-
hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di tempat tidur saja.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4
Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg
S : 39H C
RR : 20x/menit
N : 108x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna rambut hitam,
kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera aninterik, pupil
isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak terlihat adanya serumen, penyebaran
silia merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus
spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak
terlihat adanya betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus, cartilago, dan aurikul.
Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya stomatitis. Leher terlihat simetris,
tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat peningkatan JVP,
tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
b. Dada :
Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya tatto,tidak
teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba massa dan nyeri
tekan.
c. Payudara dan ketiak :
Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri tekan.
d. Abdomen :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada abdomen. Terdengar
gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdengar suara pekak.
e. Genetalia :
Tidak terkaji
f. Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto di
bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis.
g. Ekstremitas :
Atas
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan kekuatan otot 4.
Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks patela, dan
kekuatan otot 4.
h. Neurologis :
Status mental da emosi :
Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena harus bolak-balik toilet
Pengkajian saraf kranial :
Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien berfungsi secara normal
Pemeriksaan refleks :
Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal
b. Pemeriksaan Penunjang
JUMLAH SEL
DARAH
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin (HGB) -10,5 g/dl 13,0-18,0
Hematokrit (HTC) -31,8 % 40-52
Lekosit (WBC) 7,80 10^3/UL 3,8-10,6
Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440
Eritrosit (RBC) -3,64 10^3/UL 4,5-6,5
RDW 12,9 % 10-16
MPV -7,1 fL 7,2-11,1
PCT 0,2 % 0,2-0,5
MCV 87,4 fL 80-100
MCH 28,8 Pg 26-34
MCHC 33,0 Pg 32-36
Limfosit % 10,7 % 20-35
Monosit % 3,3 % 2-8
Gran % 86,0 % 50-80
Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5
Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1
Gran # 6,50 10^3/UL 2-8
Pemeriksaan pada tanggal 2 Februari 2015
NAMA
PEMERIKSAAN
HASIL NILAI
RUJUKAN
SATUAN KET.
FUNGSI HATI
Albumin 2,6* 3,4-4,8 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium (K)
Chloride (Cl)
138
2,2*
9,8
135-147
3,5-5,0
98-106
mmol/L
mmol/L
mmol/L
2. Pemeriksaan radiologi : -
3. Hasil konsultasi : -
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-
ANALISA DATA A. Tabel Analisa Data
NO.
DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Pasien mengatakan biasa minum
air putih ±3 gelas/hari.
Pasien mengatakan bahwa ia
BAB ±7x sehari dengan karakter
fesesnya cair,tidak ada
ampas,tidak ada darah,dan
Perubahan pola BAB / mencret
↓Out put berlebih
↓Kekurangan volume
cairan
Kekurangan volume cairan
berlendir saat BAB.
DO :
Kulit pasien terlihat kering dan
turgor kulit tidak elastis ≥ 4 detik
mukosa bibir kering
mata cowong
muntah
TD = 90/60mmHg
S = 39˚C
RR = 20x/menit
N = 108x/menit
2. DS :
Pasien mengatakan bahwa nafsu
makannnya menurun, ia makan
3x sehari 1 porsi dengan menu
bubur dan sayur bening, tetapi
masih bersisa
Pasien mengatakan bahwa ia
BAB ± 7x/hari dengan bentuk
fases encer, feses berwarna
kuning, feses tidak ada darah,
tidak berampas ,terdapat sedikit
lendir.
Pasien mengatakan sebelum sakit
berat badannya 55kg dan setelah
sakit berat badannya 52kg dan
tinggi badannya 165cm
Pasien mengatakan pusing dan
mual +, muntah +
DO:
Wajah pasien terlihat pucat
Mual muntah↓
Tidak nafsu makan↓
Ketidak seimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh
Pasien terlihat lemas
Mukosa bibir kering
Mata cowong
Tanda-tanda vital
TD = 90/60mmHg
S = 39˚C
RR = 20x/menit
N = 108x/menit
3.
4.
DS :
Pasien mengatakan bahwa
badannya panas dan merasa
gelisah.
DO :
TTV pasien :
TD : 90/60 mmHg
S : 390C
RR : 20x/menit
N : 108x/menit
-badan pasien tampak berkeringat
DS :
Pasien mengatakan bahwa ia
tidak bisa tidur dengan nyenyak,
biasanya ia tidur pukul 20.00
Wita dan sering terbangun.
DO:
Wajah pasien terlihat pucat
Terlihat adanya lingkaran hitam
pada sekitar mata pasien
Kehilangan cairan berlebih
↓Dehidrasi
↓Hipertermi
Nyeri abdomen
↓
Berkurangnya kwalitas tidur
↓
Insomnia
hipertermia
insomnia
5DS :
Pasien mengatakan bibir terasa
kering dan pasien mengeluh nyeri
saat mengunyah makanan
DO :
-bibir pasien terlihat kering
- mukosa oral pasien terlihat
bengkak dan kemerahan
Kekurangan vitamin c
↓
Kerusakan membrane mukosa oral
Kerusakan membran mukosa oral
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
NO TANGGAL / JAM
DITEMUKAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGALTERATASI
Ttd
1. 3-02-2015Pkl. 11.00
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan ditandai dengan pasien mengatakan
biasa minum air putih ±3 gelas/hari, pasien mengatakan
bahwa ia BAK ±3 x/hari, dengan karakter urinenya
kuning pekat, kulit pasien terlihat kering dan turgor
kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, mukosa bibir
kering, mata cowong dan TD = 90/60
mmHg
5-02-2015
2. 3-02-2015Pkl. 11.00
Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia
makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur
bening, tetapi masih bersisa, pasien mengatakan bahwa
ia BAB ± 7x/hari dengan bentuk fases encer, feses
berwarna kuning, feses tidak ada darah,terdapat sedikit
5-02-2015
lendir dan tidak ada ampas, pasien mengatakan berat
badannya 52kg dan tinggi badannya 165cm, pasien
mengatakan sedikit pusing, konjungtiva terlihat anemis,
wajah pasien terlihat pucat, pasien terlihat lemas ,
mukosa bibir kering, dan mata cowong.
3.
4.
5.
3-02-2015Pkl. 11.00
3-02-2015 Pkl. 11.00
3-02-2015 Pkl 11.00
Insomnia berhubungan dengan tidur terputus ditandai
dengan pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur
dengan nyenyak, pada saat sehat pasien biasa tidur pkl
21.00 Wita tapi semenjak sakit pasien mengatakan tidur
pkl 01.00 dan sering terbangun, wajah pasien terlihat
pucat, dan terlihat adanya lingkaran hitam pada sekitar
mata pasien.
Hipertermia berhubungan dengan keadaan fisik pasien
yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak enak
badan, meriang, dan menggigil.
TTV :
TD : 90/60 mmHg
S : 390C
RR : 20x/menit
N : 108x/menit
Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan
nyeri ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada
saat makan.
5-02-2015
5-02-2015
5-02-2015
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/
Tgl
No
Dx
Rencana Perawatan Ttd
Tujuan dan
Kriteria HasilIntervensi Rasional
3-02-2015
1 Setelah diberikan
askep selama 3x24
jam, diharapkan
volume cairan
pasien dapat
kembali normal,
dengan KH :
Turgor kulit dapat
kembali elastic
kembali dalam 3
detik
Mukosa bibir
lembab
Tidak ada terjadi
dehidrasi
TTV :
TD = 90/60
S = 39 HC
N = 108x/menit
RR = 20x/menit
aKaji tanda vital,
contoh TD, frekuensi
jantung, nadi, dan
suhu (kesamaan dan
volume
b) Catat perubahan
mental, turgor kulit,
hidrasi, membrane
mukosa, dan
karaktersputum
c)Ukur/hitung
masukan, pengeluaran,
dan keseimbangan
cairan. Catat
kehilangan tak
tampak.
d)Kaji tanda vital,
contoh TD, frekuensi
jantung, nadi, dan
suhu
e)Berikan cairan IV
(RL,Nacl) dalam
observasi ketat dengan
alat control sesuai
indikasi
aKekurangan / perpindahan
cairan meningkatkan
frekuensi jantung,
menurunkan TD, dan
mengurangi volume nadi.
b)Penurunan curah jantung
mempengaruhi perfusi/ fungsi
serebral. Kekurangan cairan
juga dapat diidentifikasi
dengan penurunan turgor
kulit, membrane mukosa
kering, dan viskositas secret
kental.
c) Memberikan informasi
tentang status cairan umum.
Kecenderungan
keseimbangan cairan
negatifdapat menunjukan
terjadinya deficit.
d)Perubahan cepat
menunjukkan gangguan
dalam air tubuh total
Untuk membedakan TTV
normal klien dengan keadaan
pada saat sakit.
e)
Memperbaiki/mempertahanka
n volume sirkulasi dan
tekanan osmotic. Catatan
meskipun kekurangan cairan,
f) Awasi/ganti
elektrolit sesuai
indikasi
pemberian dapat
mengakibatkan peningkatan
kongesti paru, pengaruh
negative fungsi pernafasan
f) Elektrolit khususnyakalium
dan natrium mungkin
menurun sebagai akibat terapi
diuretic
3-02-2015
2. Setelah diberikan
askep selama 3x24
jam, diharapkan
asupan makanan
pasien dapat
kembali normal,
dengan KH :
Nafsu makan
kembali normal
Karakteristik feses
dapat kembali
normal
Tubuh pasien dapat
kembali sehat
BB pasien dari
52kg menjadi
54kg.
a) Buat jadwal
masukan tiap jam.
Anjurkan mengukur
cairan/ makanan dan
minuman sedikit demi
sedikit atau makan
dengan perlahan
b) Timbang berat
badan
c) Tekankan
pentingnya menyadari
kenyang dan
menghentikan
masukan
d) Beritahu pasien
untuk duduk saat
makan/ minum
e) Diskusikan yang
disukai pasien dan
masukan dalam diet
murni
f) Kaji tanda vital,
contoh TD, frekuensi
jantung, nadi, dan
suhu
g) Rujuk ke ahli gizi
f) Berikan tambahan
vitamin B12 injeksi,
a) Setelah tindakan
pembagian, kapasitas gaster
menurun kurang lebih 50 ml,
sehingga perlu makan sering
b) Pengawasan kehilangan
dan alat pengkajian kebutuhan
nutrisi/ keefektifan terapi
c) Makan berlebihan dapat
menyebabkan mual/muntah
atau kerusakan operasi
pembagian
Menurunkan kemungkinan
aspirasi
Dapat meningkatkan
masukan, meningkatkan rasa
berpartisipasi/ control
Untuk membedakan TTV
normal klien dengan keadaan
pada saat sakit.
Perlu bantuan dalam
perencanaan diet yang
memenuhi kebutuhan nutrisi
Tambahan dapat diperlukan
untuk mencegah anemia
karena gangguan absorpsi.
folat, dan kalsium
sesuai indikasi
Peningkatan motilitas usus
setelah prosedur bypass
merendahkan kadar kalsium
dan meningkatkan absorpsi
oksalat, dimana dapat
menimbulkan pembentukan
batu urine.
3-02-2015
3. Setelah diberikan
askep selama 3x24
jam diharapkan
pola tidur pasien
dapat kembali
normal, dengan
KH:
Pasien dapat tidur
dengan nyenyak
Tidak terlihat
lingkaran hitam
pada mata
Pasien tidak terjaga
a) Batasi masukan
makanan/ minuman
mengandung kafein
b) Dukung
kelanjutan kebiasaan
ritual sebelum tidur
c) Pastikan kebiasaan
defekasi pasien dan
gaya hidup
sebelumnya.
d) Tinjau ulang pola
diet dan jumlah/ tipe
masukan cairan
e) Libatkan pasien
dalam perawatan
ostomi secara bertahap
f) Berikan analgesic,
sedative saat tidur
Kafein dapat memperlambat
pasien untuk tidur dan
mempengaruhi tidur tahap
REM, mengakibatkan pasien
tidak merasa segar saat
bangun.
Meningkatkan relaksasi dan
kesiapan untuk tidur
Membantu dalam
pembentukkan jadwal irigasi
efekttif untuk pasien
kolostomi
Masukan adekuat dari serat
dan makanan kasar
memberikan bulk, dan cairan
adalah factor penting dalam
penentuankriteria feses.
Rehabilitasi dapat
dipermudah dengan
mendorongpasien mandiri dan
terkontrol
Nyeri mempengaruhi pasien
untuk jatuh/tertidur
3-02-2015
3-02-
4.Peningakatan TD berhubunagn dengan penurunan curah jantung
DS:
– Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi
DO:
TD klien meningkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam TD klien dapat kembali normal
Setelah dilakukan
sesuai indikasi
a) Amati warna kulit, kelembaban , suhu, dan masa pengisian.
b)Berikan lingkungan
tenang, nyaman,
kurangi aktivitas/
keributan lingkungan.
Batasi jumlah
pengunjung dan
lamanya tinggal.
c) Pertahankan
pembatasan aktivitas,
spt. Istirahat di tempat
tidur/kursi; jadwal
periode istirahat tanpa
gangguan; bantu klien
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
kebutuhan.
d) Lakukan tindakan-
tindakan yang nyaman
seperti pijatan
punggung dan leher,
meninggikan kepla
tempat tidur
1. a) Kaji tingkat nyeri
a) Adanya pucat, dingin, kulit lembab, dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan deskompensasi / penurunan CO.
b)Membantu untuk
menurunkan rangsangan
simpatis; meningkatkan
relaksasi.
c) Menurunkan stresss dan
ketegangan yang
mempengaruhi tekanan darah
dan perjalanan penyakit
hipertensi
d) Mengurangi
ketidaknyamanan dan dapat
menurunkan rangsangan
simpatis.
1.
m a) Mengetahui skala tingkat
2015 tindakan nyeri
dapat berkurang
atau hilang
Kriteria Hasil
1. 1. Hilangnya rasa
sakit dan perih di
mukosa mulut
2. 2. Lesi berkurang
dan berangsur
sembuh
3. 3.Membran mukosa
oral lembab
4. 4. Tidak bengkak
dan hiperemi
5. 5. Suhu badan
2. b) Berikan makanan
yang tidak
merangsang, seperti
makanan yang
mengandung zat kimia
3. c) Menghindari
makanan yang terlalu
panas dan terlalu
dingin
4. d) Menghindari pasta
gigi yang merangsang
5. e) Menghindari luka
pada mulut saat
menggosok gigi atau
nyeri yang dialami pasien.
2. b) Makanan yang merangsang
dapat menimbulkan nyeri
3. c) Makanan yang terlalu panas
dan terlalu dingin, dapat
menyebabkan nyeri/nyilu
4. d) pasta gigi yang merangsang
dapat menimbulkan nyeri di
bagian yang sariawan
5. e) agar luka tidak tergesek
oleh benda atau makanan
yang dapat memperparah luka
6. f) Analgesic dan kotikosteroid
dapat mengurangi rasa nyeri
D. Implementasi Keperawatan
Hari/
Tgl/Jam
No. DxTindakan Keperawatan Evaluasi proses
Ttd
03-02-2015
Pkl.
07.00Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
11.00Wita
Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan
bersedia diganti alat tenunnya
DO : tempat tidur pasien
terlihat lebih bersih
Menimbang berat badan pasien DS: Pasien mengatakan
bersedia diukur berat badannya
DO: BB pasien 52kg
Memberikan cairan IV RL DS: Pasien mengatakan
bersedia dipakaikan infus
DO: obat dimasukkan melalui
injeksi dan tidak terlihat
adanya reaksi alergi.
Memberikan obat oral tri mexol
forte, trans fector, govasol
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: obat diberikan secara oral
Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas
dan nyeri saat menelan
DO:
Nadi = 100Suhu = 38 HCTD = 100/70 mmHg,
Pkl.16.10Wita
Pkl.16.10Wita
Pkl.22.00Wita
RR = 20
Menanyakan asupan makanan/
minuman
DS : pasien mengatakan tidak
nafsu makan
DO : makanan pasien terlihat
masih tersisa
Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
04-02-2015
Pkl.
05.00Wita
Pkl.
05.15Wita
Pkl.
07.05Wita
Pkl.
Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas,
nafsu makan menurun
DO:
Nadi = 100Suhu = 38 HCTD =100/70 mmHg
RR = 20
Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk
dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh
keluarganya
Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih
nyaman
DO : tempat tidur pasien
terlihat lebih bersih
Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
08.15Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
11.00Wita
Pkl.
16.05Wita
DO : Infus berjalan dengan
lancar
Memberikan obat tri mexol forte,
trans fector, govasol, ripal bumin
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas
DO:
Nadi = 80
Suhu = 37,3 HC
TD =110/80 mmHg
RR = 20
Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan
pusing dan enek di ulu hati
DO:
Nadi = 80 Suhu = 36,7 HCTD =120/80 mmHg
RR = 20
Memberikan obat oral tri mexol
forte
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
Memberikan obat oral tri mexol
forte, trans fector, , ripal bumin
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: obat diberikan secara oral
05-02-2015
Pkl.
05.00Wita
Pkl.
05.20Wita
Pkl.07.15Wita
Pkl.10.15WitaPkl.10.15Wita
Pkl.11.15Wita
Pkl.16.15Wita
Pkl.
Mengkaji TTV DS: pasien mengatakan masih
lemas
DO:
Nadi = 80 Suhu = 36,7 HCTD =120/80 mmHg
RR = 20
Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk
dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh
keluarganya
Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih
nyaman dan dapat tidur dengan
nyenyak
DO : tempat tidur pasien
terlihat lebih bersih dan
lingkaran hitam pada mata
terlihat berkurang
Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
Memberikan obat oral tri mexol
forte, trans fector, , ripal bumin,
govasol
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan sudah
tidak pusing
DO:
17.15Wita
Pkl.17.15Wita
Pkl.17.15WitaPkl.22.15Wita
Nadi = 80 Suhu = 36, HCTD =120/80 mmHg
RR = 20
Mengkaji TTV DS :Pasien mengatakan
minumnya ± 6gelas /hari
DO : mukosa bibir terlihat
kering, turgor kulit tidak
elastic, TTV-nya :
Nadi = 80 Suhu = 36 HCTD =120/80 mmHg
RR = 20
1,2 Memberikan obat oral tri mexol
forte, trans fector, , ripal bumin
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
Menanyakan asupan makanan/
minuman
DS : pasien mengatakan nafsu
makan menurun
DO : makanan pasien terlihat
masih bersisa
Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancer
Memberikan obat oral tri mexol
forte
DS: pasien bersedia diberikan
obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
E. Evaluasi Keperawatan
NoHari/Tgl
Jam
No
DxEvaluasi TTd
1.
6-02-2015
Pkl 08.00
Wita
S = Pasien mengatakan minumnya ± 6gelas /hari
O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic, TTV :
Nadi = 80 Suhu = 36,7 HCTD =120/80 mmHg
RR = 20 A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
Memberikan minum seperti air putih
Mengkaji TTV
2.
6-02-2015
Pkl 12.00
Wita
S = Pasien mengatakan nafsu makannya menurun
O = makanan pasien terlihat masih bersisa
A = Masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
ens
Menganjurkan makan dengan perlahan
Mengkaji karakteristik feses pasien
Menimbang berat badan pasien
3.
4.
6-02-2015
Pkl 16.00
Wita
6-02-2015
Pkl 20.00
. S = pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak
O = tempat tidur pasien terlihat lebih bersih dan lingkaran hitam pada mata
terlihat berkurang
A = Masalah sudah teratasi
P = Pertahankan kondisi
= pasien mengatakan bahwa suhu tubuh menurun
5.
6-02-2015
Pkl 23.00
= TTV :
TD : 100/70 mmHg
S : 370C
RR: 20x/menit
N : 90x/menit
= masalah sudah teratasi
=pertahankan kondisi
= pasien mengatakan nyeri berkurang pada saat makan
= bengkak dan kemerahan pada mukosa mulut pasien sudah terlihat
berkurang
= masalah teratasi sebagian
= pertahankan dan lanjut intervensi
top related