askep gadar luka bakar

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. “S”

DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Pasien : Tn. “S”

Umur : 30 Tahun

Diagnosa Medis : Luka Bakar

Tanggal Masuk : 26 Januari 2011 Pukul : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2011 Pukul : 06.30 WIB

1. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun makanan.

b. Breathing

Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.

c. Circulation

Tekanan darah klien normal, 120/80 mmHg, dengan nadi 80 x/menit

d. Disability/disentegrity

Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong klien,

luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.

e. Exposure/environment

Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat dari pengkajian primer)

Keadaan umum : Klien lemah, dank lien tampak tenang dan merintih

kesakitan.

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

Keluhan Utama : Luka bakar pada daerah bokong.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan maksiolofasial

Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi

baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut

hitam

b. Leher dan vertebra servikalis

Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)

c. Thorak

Jantung

Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara jantung sonor

Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)

Paru paru

Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.

Perkusi : Suara paru sonor

Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

d. Abdomen

Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.

Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).

Perkusi : Tympani.

Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

e. Perineum/rektum/vagina

Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka

bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan luas 10%.

4. Therapi

- Perawatan Luka Bakar

- Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka Bakar

A. Analisa Data

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

2 26-01-2011 DS :

Klien mengatakan

bokongnya terkena

air radiator mobil

dan melepuh.

Pasien mengtakan

lukanya terasa sakit.

DO :

1. Derajat nyeri 8

dengan 10 paling

tinggi

2. Pasien tidak dapat

tidur terlentang.

3. Luka bakar derajat 2

dangkal dengan luas

sekitar 10%

4. TD : 120/80 mmHg

5. RR : 20 x/menit

6. N : 80 x/menit

7. T : 36,3 oC

Nyeri Air Radiator

Panas

Terkena Kulit,

Dan Kulit

Terkelupas

Kerusakan Kulit

Kerusakan

Syaraf Perifer

Pengeluaran Zat

Neurotransmitter

Korteks Serebri

Medula Spinalis

SSP

Nyeri

2. 26 -01-2011 DS :

Tidak ada data

subjektif

DO :

Luka klien

terbuka.

Luka hanya

Resiko Infeksi Air Radiator

Panas

Terkena Kulit,

Dan Kulit

Terkelupas

ditutup oleh kain

sarung.

8. TD : 120/80 mmHg

9. RR : 20 x/menit

10. N : 80 x/menit

11. T : 36,3 oC

Kerusakan Kulit

Terpapar

Dengan

Lingkunagn/

Barier Kulit

Kuman Masuk

Resiko Infeksi

B. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

Nyeri berhubungan dengan

terjadinya kerusakan kulit

superficial.

Setelah dilakukan

tidakan keperawatan,

nyeri klien berkurang

dengan kriteria hasil :

1. Derajat nyeri 3 – 4

dengan 10 paling tinggi.

2. Klien merasa

1. O

bservasi TTV klien.

2. O

bservasi derajat nyeri

klien.

3. L

akukan pembersihan

luka dengan prinsip

nyaman dengan lukanya.

3. TTV klien dalam

rentang normal.

asptik.

4. A

jarkan klien tekhnik

relaksasi.

5. B

erikan kenyamanan

pada klien.

Resiko Infeksi

berhubungan dengan

terpaparnya luka terbuka

Setelah dilakukan

tidakan keperawatan,

resiko tinggi terjadinya

infeksi pada klien

berkurang dengan

kriteria hasil :

1. Luka klien sudah

tertutup dalam keadaan

bersih.

2. Luka tidak lagi terpapar

dengan lingkungan.

3. TTV klien dalam

rentang normal.

1. Observasi TTV klien.

2. Lakukan perawatan

luka dengan prinsip

aseptic.

3. Tutup luka klien

dengan kasa lembab.

4. Berikan salep

livertran, supaya luka

cepat kering dan tidak

terjadi infeksi.

5. Observasi ulang

derajat nyeri klien.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl & JamDiaagnosa

KeperawatanImplementasi EVALUASI Paraf

26-01-2011 Nyeri

berhubungan

dengan terjadinya

kerusakan kulit

superficial.

1. Mengobservasi TTV

klien.

2. Melakukan

pembersihan luka

dengan prinsip asptik.

3. Mengajarkan klien

tekhnik relaksasi.

4. Memberikan

kenyamanan pada

klien.

5. Mengobservasi ulang

derajat nyeri klien.

1. TTV klien :

- TD : 120/80

mmHg

- RR : 20 x/menit

- N : 80 x/menit

- T : 36,3 oC

2. Luka klien

bersih, setelah

dibersihkan

dengan nacl.

3. Klien bisa

memanfaatkan

teknik relaksasi.

4. Klien nyaman

dengan posisi

telungkup.

5. Setelah di

lakukan

perawatan,

derajat nyeri

klien berkurang,

yaitu 4-5 dengan

10 paling tinggi.

26-01-2011 Resiko Infeksi

berhubungan

dengan

terpaparnya luka

terbuka

1. Observasi TTV klien.

2. Lakukan perawatan

luka dengan prinsip

aseptic.

3. Tutup luka klien

dengan kasa lembab.

4. Berikan salep

livertran, supaya luka

cepat kering dan tidak

terjadi infeksi.

5. Observasi ulang

derajat nyeri klien.

1. TTV klien :

- TD : 120/80

mmHg

- RR : 20 x/menit

- N : 80 x/menit

- T : 36,3 oC

2. Klien merasa

nyaman setelah di

lakukan

perawatan luka.

3. Luka klien

tertutup kasa

lembab.

4. Luka klien telah

diberi salep

livertran.

5. Derajat nyeri

klien berkurang

menjadi 4-5

dengan 10 paling

tinggi.