askep fraktur fix fkep unand
Post on 13-Dec-2014
155 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Di era modern seperti saat ini orang-orang pada umumnya lebih cenderung menggunakan
sesuatu yang otomatis dan cepat. Seperti pada contoh nyata orang-orang lebih cenderung
menggunakan kendaraan bermotor untuk berpergian, terutama masyarakat yang tinggal di
perkotaan. Disana semua orang menggunakan kendaraan bermotor untuk berpergian. Semakin
banyak orang yang menggunakan kendaraan ini maka kecelakaan akan cenderung meningkat.
Belum lagi para pengemudi kendaraan yang ugal-ugalan mengendarainya. Dan juga kecelakan
itu akan menimbulkan cidera tulang atau sering disebut dengan fraktur.
Menurut Mansjoer (2000 : 347) fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas
jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa atau benturan
keras.
Dari penelusuran yang didapat dari catatan medical bedah di RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG pada tahun 2009 terdapat 230 penderita fraktur femur, pada tahun 2010 terdapat 183
penderita fraktur femur, dan data yang terakhir pada tahun 2011 dari bulan januari sampai bulan
oktober terdapat 138 penderita fraktur femur. Fraktur femur banyak terjadi dibawah usia 30
tahun dan juga banyak terjadi pada jenis kelamin laki-laki dari pada perempuan. Itu menandakan
tingginya tingkat kecelakaan di Indonesia khususnya Padang baik kecelakaan akibat kendaraan
maupun akibat lain.
Penanganan segera fraktur femur ini adalah dengan cara meng-imobilisasi bagian fraktur
yang mana ini adalah salah satu metode mobilisasi fraktur yaitu dengan cara melakukan fiksasi
interna melalui operasi Orif (Smeltzer, 2001 : 2361). Penanganan ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya komplikasi.
Peran perawat pada kasus fraktur meliputi sebagai pemberi asuhan keperawatan langsung
pada klien yang mengalami fraktur, sebagai pendidiki untuk memberikan pendidikan kesehatan
untuk mencegah komplikasi, serta sebagai peneliti dimana perawat berupaya meneliti asuhan
keperawatan kepada klien fraktur melalui melalui metode ilmiah.
1
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Mampu menjelaskan konsep dan asuhan keperawatan pada fraktur
2. Tujuaan khusus
Mampu memperoleh gambaran tentang :
Definisi dari fraktur
Etiologi dari fraktur
Patifisiologi dari fraktur
Manifestasi klinik pada fraktur
Pemeriksaan penunjang pada fraktur
Pengobatan pada fraktur
Asuhan keperawatan pada fraktur
C. RUMUSAN MASALAH
1. Apa anatomi dan fisiologi anggota gerak bawah ?
2. apa definisi dari fraktur?
3. Apa etiologi dari fraktur?
4. Apa patofisiologi dari fraktur?
5. Apa manifestasi klinik pada fraktur?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang pada fraktur?
7. Apa saja penatalaksanaan medis dan keperawatan pada fraktur?
8. Apa asuhan keperawatan pada fraktur?
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI FISIOLOGI
1. Anatomi
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada ba intra-seluler. Tulang berasal dari
embrionic hyalin cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang.
Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast.
Dalam tubuh manusia terdapat 206 tulang yang dapat diklasifikasikan dalam 5
kelompok berdasarkan bentuknya, antara lain :
a. Tulang panjang ( femur, Humerus ) yang terdiri dari batang tebal panjang yang
disebut diafisis dan dua ujung yang disebut epifisis. Disebelah proaksimal dari
epifisis terdapat metafisis. Diantara epifisis dan metafisis terdapat daerah tulang
rawan yang tumbuh, yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan.
Tulang panjang tumbuh karena akumulasi tulang rawan dilempeng epifisis. Tulang
rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblas, dan tulang
memanjang. Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat. Epifisis dibentuk dari
Spongy Bone ( cancellous atau trebecular ). Pada akhir-akhir tahun remaja tulang
rawan habis, lempeng efisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh. Hormon
pertumbuhan, estrogen dan testosteron merangsang pertumbuhan tulang panjang.
Estrogen, bersama dengan testosteron, merangsang pertumbuhan tulang panajang.
Estrogen bersama dengan testosteron, merangsang fusi lempeng efisis. Batang suatu
tulang panjang memiliki rongga yang disebut kanaalis medularis. Kanalis medularis
berisi sumsum tulang.
b. Tulang pendek (carpals ) dengan bentuk yang tidak teratur dan inti dari cancellous
(spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.
c. Tulang pendek datar (tengkorak)
d. Tulang yang tidak berurutan (vetebrata ) sama seperti dengan tulang pendek.
e. Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak disekitar tulang yang
berdekatan dengan persendiaan dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial,
misalnya patella.
3
2. Fisiologi
Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh
Melindungi organ tubuh ( misalnya jantung, otak, dan paru-paru ) dan jaringan lunak.
Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan )
Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang (hema topoiesis)
Menyimpan garam mineral, misalnya lasium, fosfor.
B. LANDASAN TEORI
1. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontiniutas tulang dan ditentukan oleh jenis dan luasnya
(Brunner &Suddarth, 2008)
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang terjadi karena adanya
tekanan pada tulang yang melebihi absorpsi tulang (Black, 1997)
Fraktur adalah rusak kontinuitas yang disebabkan tekanan eksternal yang datang
lebih besar dari yang dapat diserap tulang.( Linda Juall.C. Dalam Nursing Care Plans
and Dokumentations )
Jadi Fraktur merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik
yang menyebabkan terputusnya kontiniutas jaringan tulang.
2. Etiologi
Menurut “Barbara C.Long” terdapat tiga penyebab fraktur, yakni :
Frakur akibat peristiwa trauma ( jika kekuatan langsung mengenai tulang sehingga
juga menyebabkan kerusakan jaringan lunak di sekitarnya)
- Trauma langsung, contohnya: benturan atau pukulan pada tulang yang
menyebabkan fraktur
- Trauma tidak langsung, contohnya : pasien jatuh dengan lengan ekstensi
sehingga terjadi fraktur pada pergelangan tangan, suprakondiskuler,klavikula.
- Trauma ringan,contohnya: fraktur karena oesteoporosis, infeksi, dan metastase
dari tumor.
4
Fraktur patologis (fraktur yang terjadi karena adanya proses pelemahan tulang akibat
suatu proses penyankit)
Fraktur akibat kecelakaan atau tekanan (hal ini terjadi karena tulang tidak bisa
mengaabsorbsi kekuatan yang menimpanya)
3. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan
ekstremitas,krepitus, pembengkakan okal, dan perubahan warna (Smeltzer,2002).
Gejala umum fraktur menurut Reeves (2001) adalah rasa sakit, pembengkakan, dan
kelainan bentuk.
Tanda dan gejala yang umum ditemukan antara lain :
1. Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.
Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang
untuk meminimalkan gerakan antarfragmen tulang.
2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung
bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti
normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan
deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan
membandingkan ekstremitas normal. Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik
karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya
otot.
3. Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling
melingkupi satu sama lain sampai 2,5-5 cm (1-2 inchi).
4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan
krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus
dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.
5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma
dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
5
Tanda dan gejala menurut Joyce. M. Black, 1993 : 199 yaitu :
1. Deformitas
Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya
perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :
Rotasi pemendekan tulang
Penekanan tulang
2. Bengkak
Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan
yang berdekatan dengan fraktur
3. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
5. Tenderness/keempukan
6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan
kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
7. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
8. Pergerakan abnormal
9. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah
10. Krepitasi.
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui :
Hb, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED)
meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P
meengikat di dalam darah.
Radiologi :
X-Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment.
Venogram/anterogram menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi
struktur fraktur yang kompleks
6
5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
Prinsip Penatalaksanaan Dengan Konservatif & Operatif
Penatalaksanaan Medis
Cara Konservatif
Dilakukan pada anak-anak dan remaja dimana masih memungkinkan terjadinya
pertumbuhan tulang panjang. Selain itu, dilakukan karena adanya infeksi atau
diperkirakan dapat terjadi infeksi. Tindakan yang dilakukan adalah dengan gips dan
traksi.
a. Gips
Gips yang ideal adalah yang membungkus tubuh sesuai dengan bentuk tubuh.
Indikasi dilakukan pemasangan gips adalah :
Immobilisasi dan penyangga fraktur
Istirahatkan dan stabilisasi
Koreksi deformitas
Mengurangi aktifitas
Membuat cetakan tubuh orthotik
Sedangkan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemasangan gips adalah :
- Gips yang pas tidak akan menimbulkan perlukaan
- Gips patah tidak bisa digunakan
- Gips yang terlalu kecil atau terlalu longgar sangat membahayakan klien
- Jangan merusak / menekan gips
- Jangan pernah memasukkan benda asing ke dalam gips / menggaruk
- Jangan meletakkan gips lebih rendah dari tubuh terlalu lama
b. Traksi (mengangkat / menarik)
7
Secara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali
pada ekstermitas pasien. Tempat tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga
arah tarikan segaris dengan sumbu panjang tulang yang patah.
Metode pemasangan traksi antara lain :
Traksi manual
Tujuannya adalah perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur, dan pada keadaan
emergency
Traksi mekanik, ada 2 macam :
- Traksi kulit (skin traction)
Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk sturktur yang lain misal otot.
Digunakan dalam waktu 4 minggu dan beban < 5 kg.
- Traksi skeletal
Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced
traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat
metal / penjepit melalui tulang / jaringan metal.
Traksi skeletal terbagi pula menjadi beberapa metode:
1. Metode Perkin
Pasien tidur telentang. Satu jari di bawah tuberositas tibia dibor
dengan Steinman pin, lalu ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3 – 4
bantal. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuk
kalus yang cukup kuat. Sementara itu tungkai bawah dapat dilatih untuk
gerakan ekstensi dan fleksi
2. Metode balance skeletal traction
Pasien tidur telentang. Satu jari di bawah tuberositas tibia dibor
dengan Steinman pin. Paha ditopang dengan Thomas splint, sedang
8
tungkai bawah ditopang oleh Pearson attachment. Tarikan dipertahankan
sampai 12 minggu atau lebih sampai tulangnya membentuk kalus yang
cukup. Kadang-kadang untuk mempersingkat waktu rawat, setelah
ditraksi 8 minggu, di pasang gips hemispica atau cast bracing.
3. Traksi kulit Bryant.
Klien tidur telentang di tempat tidur. Kedua tungkai dipasang traksi kulit,
kemudian ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1 – 2
kg sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.
4. Traksi Russel
Klien tidur telentang. Dipasang plester dari batas lutut. Dipasang sling di
daerah popliteal, sling dihubungkan dengan tali yang dihubungkan dengan
beban penarik. Untuk mempersingkat waktu rawat, setelah 4 minggu
ditraksi, dipasang gips hemispica karena kalus yang terbentuk belum kuat
benar.
Pada traksi skeletal sering menggunakan metode Perkin dan
metode balance skeletal traction, pada anak di bawah 3 tahun digunakan
traksi kulit Bryant, sedangkan pada anak usia 3 – 13 tahun dengan traksi
Russell.
Kegunaan pemasangan traksi, antara lain :
- Mengurangi nyeri akibat spasme otot
- Memperbaiki & mencegah deformitas
- Immobilisasi
- Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi)
- Mengencangkan pada perlekatannya
Prinsip pemasangan traksi :
- Tali utama dipasang di pin rangka sehingga menimbulkan gaya
tarik
- Berat ekstremitas dengan alat penyokong harus seimbang dengan
pemberat agar reduksi dapat dipertahankan
9
- Pada tulang-tulang yang menonjol sebaiknya diberi lapisan khusus
- Traksi dapat bergerak bebas dengan katrol
- Pemberat harus cukup tinggi di atas permukaan lantai
- Traksi yang dipasang harus baik dan terasa nyaman
Cara operatif / pembedahan
Pada saat ini metode penatalaksanaan yang paling banyak keunggulannya
mungkin adalah pembedahan. Metode perawatan ini disebut fiksasi interna dan
reduksi terbuka. Pada umumnya insisi dilakukan pada tempat yang mengalami
cedera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami
fraktur. Hematoma fraktur dan fragmen-fragmen tulang yang telah mati diirigasi
dari luka. Fraktur kemudian direposisi dengan tangan agar menghasilkan posisi
yang normal kembali. Sesudah direduksi, fragmen-fragmen tulang ini
dipertahankan dengan alat-alat ortopedik berupa pen, sekrup, pelat, dan paku.
Keuntungan perawatan fraktur dengan pembedahan antara lain :
- Ketelitian reposisi fragmen tulang yang patah
- Kesempatan untuk memeriksa pembuluh darah dan saraf yang berada
didekatnya
- Dapat mencapai stabilitas fiksasi yang cukup memadai
- Tidak perlu memasang gips dan alat-alat stabilisasi yang lain
- Perawatan di RS dapat ditekan seminimal mungkin, terutama pada kasus-
kasus yang tanpa komplikasi dan dengan kemampuan mempertahankan
fungsi sendi dan fungsi otot hampir normal selama penatalaksanaan
dijalankan
Penatalaksanaan keperawatan
1. Mengelola fraktur tertutup:
10
Menginstruksikan pasien mengenai metode yang tepat untuk mengontrol edema
dan nyeri (misalnya, meningkatkan ke tingkat ekstremitas jantung, mengambil
analgesik yang diresepkan).
Mengambil exercisees untuk menjaga kesehatan otot terpengaruh dan
memperkuat otot-otot yang dibutuhkan untuk mentransfer dan untuk
menggunakan alat bantu (misalnya, kruk)
mengajarkan pasien bagaimana menggunakan alat-alat bantu dengan aman
mengatur untuk membantu pasien memodifikasi lingkungan rumah mereka
sesuai kebutuhan dan untuk mengamankan bantuan pribadi jika diperlukan.
memberikan pengajaran pasien, termasuk perawatan diri, informasi obat,
pemantauan untuk komplikasi potensial, dan dibutuhkan untuk melanjutkan
pengawasan kesehatan.
2. mengelola patah tulang terbuka
tujuan manajemen adalah untuk mencegah infeksi pada luka, jaringan lunak, dan
tulang, dan untuk mempromosikan penyembuhan tulang dan jaringan lunak.
dalam fraktur terbuka, ada risiko dari osteomyelitis, tetanus, dan gangren gas.
mengelola antibiotik IV segera setelah kedatangan pasien di rumah sakit
bersama dengan toksoid tetanus jika diperlukan
melakukan irigasi luka dan debridement
mengangkat ekstremitas untuk meminimalkan edema
mengambil suhu pasien secara berkala, dan memantau tanda-tanda infeksi.
6. Komplikasi
Komplikasi awal, setelah fraktur adalah :
- Syok, yang bisa berakibat fatal setelah beberapa jam setelah cidera
- Emboli lemak
- Sindrom kompartemen yang bisa berakibat kehilangan fungsi ekstimitas
permanen jika tidak segera ditangani.
11
Komplikasi awal lainya yang berhubungan dengan fraktur adalah infeksi, tromboemboli
(emboli paru), dan juga koagulopati intravaskuler diseminata (KID)
Komp1ikasi lambat
Komplikasi lambat yang dapat terjadi setelah fraktur dan dilakukan tindakan adalah :
- Penyatuan terlambat atau tidak ada penyatuan dapat dibantu dengan Stimulasi
elektrik osteogenesis karena dapat mamodifikasi lingkungan jaringan membuat
bersifat elektronegatif sehingga meningkatkan deposisi mineral dan pembentukan
tulang.
- Nekrosis evaskuler tulang terjadi bila tulang kehilangan asupan darah dan mati.
- Reaksi terhadap alat fiksasi internal.
7. WOC
tulang
12
trauma patologis Kecelakaan/tknaan
Pelemahan tulang krna suatu penykit
Tulang tidak bisa mengabsorbsi kekuatan yang menimpanya
langsung Tdk lngsngringan
Benturan/pukulanInfeksi, metatase
tumorTrjatuh dg keadaan ektensi
Pelemahan tulang
Diskontiniutas tulang
C. LANDASAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian data klinis klien
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Ruang :
13
Perub.jar sekitar
fraktur
Pergeseran fragmen tulang
deformitasLaserasi kulit
MK Gg mobilitas fisik
Gg fungsi
MK nyeri
pendarahaan
Putus vena/arteriMK gg integritas kulit
Spasme otot
Penekanan perfusi jar
Penekanan pmbuluh darah
edema
Protein plasma hilang
Pelepasan histamin
p↗ tek kapiler
MK Shock hipovolemik
Kehlangn volume cairan
MK gg perfusi jaringan
MK risiko infeksi
MK resiko cedera
Pengkaji :
b. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Status :
c. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Status :
Hubungan dg klien :
d. Riwayat kesehatan
- Riwayat penyakit sekarang : biasanya klien masuk RS dengan
mengeluhkan nyeri dan ngilu pada daerah yang mengalami fraktur.
- Riwayat penyakit dahulu : kaji klien apakah pernah masuk rumah sakit,
atau pernah mengalami cedera pada anggota gerak.
- Riwayat penyakit keluarga : kaji riwayat kesehatan keluarga klien.
e. Pemeriksaan
Vital sign
TD :
Nadi :
14
Suhu :
Pernafasan :
Pemeriksaan fisik
- Kepala
Inspeksi : lihat apabila kepala mengalami trauma,
pembengkakan, dan luka
Palpasi : raba kepala rasakan apabila terjadi pembengkaka
ketika terbentur.
- Mata
Inspeksi : biasanya tidak terjadi kelainan pada mata apabila
tidak mengalami benturan.
Palpasi : biasany kedua bola mata memiliki kekenyalan yang
sama, dan tidak terdapat pembengkakan.
- Leher
Klien tidak mengalami kaku kuduk
Inspeksi :tidak terdapat benjolan di leher klien
Palpasi : tidak ada pembengkakan getah bening, dan JVP
dalam batas normal.
- Kulit
Biasanya kulit pasien akan pucat, di karena kehabisan darah
maupun karena shock.
- Paru-paru
Inspeksi : dada simetris dan tidak ada kelainan di dada klien
Palpasi : getaran ke dua belah dada klien sama, nafas klien
tidak terasa sesak.
Perkusi : ketika tangan kiri diletakan di atas dada,dan dimulai
dari daerah yang terjauh, setelah di ketuk dengan jari tengah
dan didengarkan bunyi yang ada. Terdengar bunyi sonor. Tapi
15
apabila terdengar bunyi pekak kemungkinan terjadi pendarahan
di paru.
Auskultasi : ketika stestoskop di letakan di daerah lapang paru,
suara nafas normal, tapi apbila terjadi benturan di dada akan
terdengar suara berat dan sulit untuk bernafas.
- Jantung
Inspeksi : ictus tidak terlihat.
Palpasi : setelah di raba denyutan ictus terasa .
Perkusi : ketika dilakukan pengetukan pada daerah jantung,
terdengar bunyi normsl
Auskultasi : irama dan fruekuensi jantung tedengar teratur.
- Abdomen
Inspeksi : biasanya keadaan perut klien akan normal seperti
biasa.
Auskultasi : dengarkan fruekuensi bising uus, biasanya
fruekeunsi dalam batas normal.
Palpasi : palpasi ginjal dengan cara tangan dikepal kaki pasien
ditekuk dan palpasi di titik eatburney. Biasanya ginjal akan
teraba dan tidak ada pembesaran atau pengerasan.
- Ektremitas atas dan bawah
Biasanya daerah yang mengalami fraktur akan mengalami
edema, nyeri tekan, suhu jaringan akan meningkat, luka robek.
2. NANDA, NIC, NOC
No Diagnosa NOC (Kriteria Hasil) NIC (Interfensi)
1. Nyeri b/d pergeseran
fragmen tulang
-Kontrol Nyeri
Menilai factor
penyebab
Gunakan ukuran
pencegahan
Penggunaan
-Manajemen Nyeri
Lakukan penilaian nyeri
secara komprehensif
dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
16
mengurangi nyeri
dengan non analgesic
Penggunaan analgesic
yang tepat
Gunakan tanda –tanda
vital memantau
perawatan
Laporkan tanda /
gejala nyeri pada
tenaga kesehatan
professional
Menilai gejala dari
nyeri
Gunakan catatan nyeri
Laporkan bila nyeri
terkontrol
-Tingkat Kenyamanan
Melaporkan
Perkembangan Fisik
Melaporkan
perkembangan
psikologi
Mengekspresikan
perasaan dengan
lingkungan fisik
sekitar
Mengekspresikan
perasaan dengan
hubungan social
Mengekspresikan
perasaan secara
intensitas dan
penyebab.
Kaji ketidaknyamanan
secara nonverbal,
terutama untuk pasien
yang tidak bisa
mengkomunikasikanny
a secara efektif
Pastikan pasien
mendapatkan
perawatan dengan
analgesic
Gunakan komunikasi
yang terapeutik agar
pasien dapat
menyatakan
pengalamannya
terhadap nyeri serta
dukungan dalam
merespon nyeri
Pertimbangkan
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
-Pemberian Analgesik
Tentukan lokasi ,
karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
Periksa order/pesanan
medis untuk obat,
dosis, dan frekuensi
17
spiritual
Melaporkan kepuasan
dengan tingkatan
mandiri
Mengekspresikan
kepuasan dengan
Kontrol nyeri
-Tingkatan Nyeri
Melaporkan Nyeri
Persen respon tubuh
Frekuensi nyeri
Panjangnya episode
nyeri
Ekspresi nyeri lisan
Ekspresi wajah saat
nyeri
Melindungi bagian
tubuh yang nyeri
Kegelisahan
Ketegangan Otot
Perubahan frekuensi
pernapasan
Perubahan frekuensi
nadi
Perubahan Tekanan
darah
Perubahan ukuran
pupil
Berkeringat
Hilangnya Nafsu
yang ditentukan
analgesik
Cek riwayat alergi obat
Evaluasi kemampuan
pasien dalam
pemilihan obat
penghilang sakit, rute,
dan dosis, serta
melibatkan pasien
dalam pemilihan
tersebut
Tentukan jenis
analgesik yang
digunakan (narkotik,
non narkotik atau
NSAID) berdasarkan
tipe dan tingkat nyeri.
Tentukan analgesik
yang cocok, rute
pemberian dan dosis
optimal.
Utamakan pemberian
secara IV dibanding IM
sebagai lokasi
penyuntikan, jika
mungkin
Hindari pemberian
narkotik dan obat
terlarang lainnya,
menurut agen protokol
Monitor TTV sebelum
18
makan dan sesudah pemberian
obat narkotik dengan
dosis pertama atau jika
ada catatan luar biasa.
Ajari tentang
penggunaan analgesik,
strategi ke menurunkan
efek samping, dan
harapan untuk
keterlibatan dalam
membuat keputusan
dalam manajemen
nyeri.
-Pemberian obat penenang
Intervensi yang dilakukan :
Kaji riwayat kesehatan
pasien dan riwayat
pemakaian obat
penenang
Tanyakan kepada
pasien atau keluarga
tentang pengalaman
pemberian obat
penenang sebelumnya
lihat kemungkinan
alergi obat
tinjau apakah pasien
telah mentaati
pembatasan berkenaan
dg aturan makan,
seperti yang ditentukan
19
tinjau ulang tentang
contraindikasi
pemberian obat
penenang
Beritahu keluarga
dan/atau pasien tentang
efek pemberian obat
penenang
evaluasi tingkatan
kesadaran pasien dan
refleks normal sebelum
pemberian obat
penenang
periksa TTV dalam
batas normal
Pendokumentasian
respon klien
2. Resiko Cedera b/d fraktur -Status Keamanan Cedera
Fisik
Kekerasan cedera dari
kecelakaan dan
trauma
Kulit lecet
Memar
Terkoyak
Keseleo alat gerak
Fraktur alat gerak
Terganggunya
mobilitas
Terganggunya
-Pencegahan Jatuh
Identifikasi defisit
kognitif atau fisik
pasien yang berpotensi
untuk jatuh
Identifikasi
karakteristik
lingkungan yang
menungkatkan potensi
jatuh ( seperti lantai
yang licin )
Monitor gaya,
keseimbangan berjalan
20
kesadaran
-Prilaku Keamanan Pribadi
Pasen diharapkan untuk
mengontrol prilaku yang
menyebabkan cedera fisik
Keseimbangan tidur
dan istirahat dengan
aktivitas
Pemilihan pakaian yg
tepat utk beraktivitas
Kebenaran
penggunaan alat bantu
Pengaturan
lingkungan
Hindari perilaku yg
berisiko tinggi
-Status Keamanan Mencegah
Jatuh
Perbaiki cara
penggunaan alat bantu
Penempatan pelindung
untuk mencegah jatuh
Gunakan secara tepat
bangku yang
bersandar dan tangga
Penyesuaian tinggi
tempat tidur jika
dibutuhkan
Kontrol keadan goyah
atau diam
Gunakan pencegahan
dan kelemahan daya
ambulasi
Berikan peralatan yang
menunjang ( seperti alat
bantu jalan ) untuk
mengokohkan jalan
Pertahankan
penggunaan alat bantu
jalan
Kunci korsi roda,
tempat tidur selama
pemindahan pasien
Tempatkan benda-
benda di sekitar pasien
untuk mudah dijangkau
Instruksikan pasien
untuk meminta bantuan
dengan menggunakan
gerakan
Ajarkan pasien
bagaimana berpindah
untuk meminimalisir
trauma
Gunakan tkhnik yang
tepat untuk
memindahkan pasien
dari dank ke tempat
tidur , toilet, kursi roda
dan sebagainya
Tempatkan tanda untuk
mengingatkan staf jika
21
ketika pengobatan
dapat menyebabkan
resiko jatuh
Gunakan prosedur
pemindahan yang
aman
Kompensasi untuk
keterbatasan fisik
-Deteksi Resiko
Kenali tanda dan
gejala yg
mengindikasikan
risiko
Identifikasi risiko
kesehatan potensial
Lakukan pemeriksaan
sendiri sesuai interval
Dapatkan pengetahuan
ttg riwayat keluarga
Pertahankan info
terbaru tentang
riwayat pribadi
Gunakan sumber
informasi ttg risiko
potensial
Gunakan pelayanan
kesehatan sesuai
kebutuhan
pasien sedang dalam
resiko jatuh
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
mengurangi efek
samping obat yang bisa
mengakibatkan jatuh
Ajar keluarga tentang
factor resiko yang
berkontribusi pada
jatuh dan bagaimana
mengurangi resiko
jatuh
Kaji keluarga dalam
mengidentifikasi
bahaya dirumah dan
bagaimana
memodifikasikannya
-manajemen lingkungan
Pantau keamanan alat –
alat yang dibawa
pengunjung ke sekitar
klien
Instruksikan
pengunjung dan
petugas kesehatan yang
lain mengenai
informasi keamanan
klien
-kewaspadaan hipertermi
malingna
22
Intervensi yang dilakukan :
Sediakan perlengkapan
emergensi untuk
hipertemia malignan,
setiap protocol, di area
operasi
Tinjau perawatan
emergensi hipertemi
malignan dengan staf,
setiap protocol
Tanyakan pasien
tentang sejarah individu
atau keluarga dari
hipertemi malignan,
unexpected kematian
dari anestesi,
ketidakmampuan otot,
atau demam
postoperatif yang tidak
dijelaskan
Sediakan pendidikan
pasien dan keluarga
tentang pencegahan
yang dibutuhkan untuk
administration anestesi
yang akan datang
3. Ganguan Mobilitas Fisik
b/d kerusakan tulang femur
dan nyeri
-Ambulansi : Berjalan
Pertahanan berat
Berjalan dengan langkah
-Posisi
Klie diharapkan mampu
untuk :
23
efektif
Berjalan dengan langkah
lambat
Berjalan dengan langkah
sedang
Berjalan dengan cepat
Berjalan dengan langkah
naik
Berjalan dengan langkah
turun
-Ambulansi : Kursi Roda
Berpindah ke dan dari kursi
roda
Mendorong kursi roda
dengan aman
Mendorong kursi roda jarak
pendek
Mendorong kursi roda jarak
sedang
Maneuvers curbs
Maneuvers pintu jalan
-Pergerakan Sendi Aktif
Rahang
Leher
Jari kanan
Jari kiri
Ibu jari kanan
Ibu jari kiri
Pergelangan kanan
Pergelangan kiri
Sediakan tempat
tidur yang
terapeutik
Pelihara
kenyamanan tempat
tidur
Tempatkan dalam
posisi yang
terapeutik
Posisi dalam
mempersiapkan
kesajajaran tubuh.
Hindari terjadinya
amputasi dalam
posisi fleksi
Posisikan untuk
mengurangi
dyspnea (mis. posisi
semi melayang),
jika diperlukan
Fasilitasi pertukaran
udara yang bagus
untuk bernafas
sarankan untuk
peningkatan rentang
latihan
-Terapi Latihan Mobilitas
Sendi
Tentukan batasan
dari perpindahan
sendi dan dampak
24
Siku kanan
Siku kiri
Bahu kanan
Bahu kiri
Mata kaki kanan
Mata kaki kiri
Lutut kanan
Lutut kiri
Pinggang kanan
Pinggang kiri
-Posisi Tubuh Inisiatif Sendiri
Telentang ke telentang
Telentang ke duduk
Duduk ke telentang
Duduk ke berdiri
Berdiri ke duduk
Berdiri ke berlutut
Berlutut ke berdiri
Berdiri ke jongkok
Jongkok ke berdiri
Melengkungkan punggung
Sisi ke sisi
dari fungsinya
Kolaborasi dengan
dokter terapi dalam
perkembangan dan
memutuskan sebuah
program latihan
Tentukan tingkat
motifasi pasien
untuk perawatan
dan pemulihan
perpindahan sendi
Jelaskan kepada
pasien/keluarga
tujuan dan rencana
dari latihan sendi
Kontrol lokasi dan
ketidaknyamanan
dan nyeri selama
beraktifitas/berpind
ah
Mulai pengontrolan
ukuran nyeri
sebelum memulai
latihan sendi
Kenakan pakaian
pasien dengan
pakaian nonresriktif
Lindungi pasien
dari trauma selama
latihan
-terapi aktivitas
25
Intervensi yang dilakukan :
Kolaborasi dengan
terapis dalam
merncanakan dan
memonitor program
aktivitas
Tingkatkan komitmen
pasien dalam
beraktivitas
Bantu mengekplorasi
aktivitas yang
bemanfaat bagi pasien
Bantu mengidentifikasi
sumberdaya yang
dimiliki dalam
beraktivitas
Bantu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu
pasien/keluarga
dalam beradaptasi
dengan lingkungan
4. Ganguan integritas kulit
b/d laserasi kulit
-Integritas Jaringan : Kulit
dan Membran Mukosa
Menilai kelengkapan struktur
dan fungsi fisiologi normal
kulit dan membran mukosa
Suhu Jaringan
Sensasi
Elastisitas
-Pemeriksaan Kulit
Observasi warna,
kehangatan,
pembengkakan, denyut
nadi, teksture, edema,
dan ulserasi pada
ekstremitas.
Inspeksi kulit dan
26
Hidrasi
Pigmentasi
Respirasi
Warna
Tekstur
Ketebalan
Jaringan yang tak luka
Jaringan Perfusi
Pertumbuhan rambut
di kulit
Kelengkapan kulit
-Penyembuhan Luka
Primer
Menilai tingkat regenerasi sel
dan jaringan secara alami
Skin approximation
Pengeringan Purulensi
Pengeringan serosa
dari luka
Pengurangan drainase
dari luka
Pengeringan
seroanginosa dari luka
Pengurangan area
yang kemerahan
Penguranagn edema
luka
Tingginya temperatur
kulit
Bau luka
-Penyembuhan luka :
membran mukosa dari
adanya kemerahan,
panas yang luar biasa,
atau drainase.
Pantau area kulit yang
kemerahan dan rusak.
Pantau adanya sumber
penekanan dan
friksi/pergeseran.
Pantau kulit dari adanya
infeksi, khususnya
didaerah yang edema.
Pantau kulit dan
membran mukosa dari
adanya perubahan
warna dan memar.
Pantau kulit dari adanya
ruam dan lecet.
Catat perubahan pada
kulit dan membran
mukosa.
Ajarkan anggota
keluarga / pemberi
asuhan tentang tanda
kerusakan kulit, jika
diperluka
-Perawatan Daerah Insisi
jelaskan prosedur pada
pasien
inspeksi daerah insis,
adanya kemerahan,
27
Tujuan Sekunder
Menilai tingkat regenerasi sel
dan jaringan pada luka
terbuka
Granulasi
Epitelisasi
Pengeringan purulensi
Pengeringan serosa
Pengurangan drainase
Pengeringan Seroanginosa
Pengurangan area kuit
kemerahan
Edema
Pengurangan area kulit
yang abnormal
Pelepuhan kulit
Maserasi kulit
Nekrosis
Pengelupasan
Bau Luka
Ukuran Luka
bengkak atau tanda
eviscerasi
catat karakteristik
sejumlah drainase
monitor proses
penyembuhan pada
daerah insisi
bersihkan daerah sekitar
insisi dengan larutan
pembersih yang tepat
seka dari daerah bersih
kearah daerah kurang
bersih
monitor insisi untuk
tanda dan gejala infeksi
gunakan teknik steril,
aplikator dengan ujung
katun, lilitan dalam dan
tipis
-Manajemen sensasi perifer
Intervensi yang dilakukan :
Pantau ketajaman/
ketumpulan atau
panas / dingin bagian
perifer pasien ( kulit )
Pantau adanya
Parasthesia : kebas ,
kesemutan ,
hiperparasthesia dan
hipoparasthesia
Instruksikan kepda
28
pasien / keluarga untuk
selalu memeriksa /
memantau integritas
kulit yang mengalami
cedera / gangguan
sensasi setiap hari
5. Resiko Infeksi b/d
robeknya kulit hingga
menyebabkan perubahan
epidermis/dermis kulit
-Deteksi Resiko
Mengetahui tindakan yang
diambil untuk
mengidentifikasi ancaman
kesehatan diri
Kenali tanda dan
gejala yg
mengindikasikan
risiko
Identifikasi risiko
kesehatan potensial
Cari validasi dari
risiko yg dirasakan
Lakukan pemeriksaan
sendiri sesuai interval
Ikut serta dlm skrining
sesuai interval
Dapatkan pengetahuan
ttg riwayat keluarga
Pertahankan info
terbaru tentang
riwayat keluarga
Pertahankan info
terbaru tentang
-Monitor keabnormalan level
untuk serum
Dapatkan specimen lab
untuk memonitor level
cairan/ elektrolit
( seperti Ht,
BUN,sodium, protein,
potassium
Beri cairan
Promosikan intake oral
Pasang infuse IV
Monitor hasil lab yang
relevan dengan retensi
cairan
-Proteksi Infeksi
Monitor tanda-tanda
dan gejala sistemik
dan local dari infeksi.
Monitor daerah yang
mudah terinfeksi.
Batasi pengunjung.
Lakukan perawatan
kulit untuk area yang
oedem
29
riwayat pribadi
Gunakan sumber
informasi ttg risiko
potensial
Gunakan pelayanan
kesehatan sesuai
kebutuhan
-Kontrol Resiko
Menyatakan resiko
Memantau faktor
resiko lingkungan
Memantau faktor
resiko perilaku pribadi
Mengembangkan
strategi kontrol risiko
yg efektif
Pantau perubahan
status kesehatan
-Status Nutrisi
Asupan zat gizi
Asupan makanan dan
cairan
Energi
Indeks masa tubuh
Berat badan
Biochemical measures
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
yang memerah, panas,
atau kering.
Inspeksi kondisi dari
luka operasi
Tingkatkan intake
nutrisi yang cukup.
Anjurkan intake cairan.
Laporkan kemungkinan
adanya infeksi dalam
upaya pengendalian
infeksi.
-perawatan luka
Intervensi yang dilakukan :
Bersihkan balutan
yang melekat dan
debris
Cukur rambut
sekitar area yang
rusak
Catat karakteristik
luka
Catat karakteristik
drainase
Bersihkan dengan
sabun antibakterial
6 Syok hipovolemik b/d
kehilangan vol cairan
-Deteksi resiko
Indikator :
Kenali tanda dan
-manajemen syok :volume
Intervensi yang dilakukan :
Monitor tanda dan gejala
30
gejala yg
mengindikasikan
risiko
Cari validasi dari
risiko yg dirasakan
Pertahankan info
terbaru tentang
riwayat keluarga
Pertahankan info
terbaru tentang
riwayat pribadi
Gunakan sumber
informasi ttg risiko
potensial
-keseimbangan elektrolit
dan asam basa
Indikator :
Denyut jantung : DBH*
Irama jantung : DBH
Pernapasan : DBH
Irama napas : DBH
pH Urine DBN
Status kesadaran
Orientasi kognitif
Kekuatan otot
-status infeksi
Indikator :
Ruam
Gelembung pada kulit
yang tidak keras
Demam
perdarahan yang konsisten.
Catat pendarahan tertutup
pada pasien.
Cegah kehilangan darah
(ex : melakukan penekanan
pada tempat terjadi
perdarahan)
Berikan cairan IV, yang
tepat/
Catat Hb/Ht sebelum dan
sesudah kehilangan darah
sesuai indikasi.
Berikan tambahan darah
(ex : platelet, plasma) yang
sesuai.
-manajemen cairan
Intervensi yang dilakukan:
Pertahankan intake yang
akurat
Pasang kateter urin
Monitor status hidrasi
(seperti :kelebapan mukosa
membrane, nadi)
Monitor status
hemodinamik termasuk
CVP,MAP, PAP
Monitor hasil lab. terkait
retensi cairan (peningkatan
BUN, Ht ↓)
Monitor TTV
31
Nyeri
Gangguan kognitif yang
tidak dapat dijelaskan
Monitor adanya indikasi
retensi/overload cairan
(seperti :edem, asites,
distensi vena leher)
-manajemen elektrolit
Intervensi yang dilakukan :
Monitor serum elektrolit
abnormal
Monitor manifestasi
imbalance cairan
Pertahankan kepatenan
akses IV
Berikan cairan sesuai
kebutuhan
Catat intake serta output
secara akurat.
Berikan suplemen elektrolit
(oral, NG, IV) sesuai
anjuran
7 Gg perfusi jaringan b/d
penurunan perfusi jaringan
-integritas jaringan: kulit
dan membran mukosa
Indikator :
Suhu Jaringan
Sensasi
Elastisitas
Hidrasi
Pigmentasi
Respirasi
Warna
Tekstur
Ketebalan
-pemantauan TTV
Intervensi yang di lakukan :
Ukur tekanan darah,
denyut nadi,
temperature, dan status
pernafasan, jika
diperlukan
Catat gejala dan turun
naiknya tekanan darah
Ukur tekanan darah
ketika pasien berbaring,
duduk, dan berdiri, jika
32
Jaringan yang tak luka
Jaringan Perfusi
Pertumbuhan rambut di
kulit
Kelengkapan kulit
-perfusi jaringan
Indikator :
TTV
Output urine
Keseimbangan elektrolit
asam basa
diperlukan
Auskultasi tekanan
darah pada kedua
lengan dan bandingkan,
jika diperlukan
Ukur tekanan darah,
nadi, dan pernafasan
sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas,
jika diperlukan
-kewaspadaan sirkulasi
Intervensi yang dilakukan :
Lakukan penilaian
terhadap sirkulasi perifer
(seperti cek nadi perifer,
edema, pengisian kapiler,
warna dan temperatur
ekstremitas)
Jangan lakukan IV pada
ekstremitas yang punya
masalah sirkulasi
Hindari mengukur TD
pada ekstremitas yang
punya masalah sirkulasi
Hindari pemakaian
tourniket pada ekstremitas
yang punya masalah
sirkulasi
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas
33
darah
Hindari injury pada area
yang bermasalah
Cegah infeksi pada luka
-manajemen cairan
Intervensi yang dilakukan:
Pertahankan intake yang
akurat
Pasang kateter urin
Monitor status hidrasi
(seperti :kelebapan mukosa
membrane, nadi)
Monitor status
hemodinamik termasuk
CVP,MAP, PAP
Monitor hasil lab. terkait
retensi cairan (peningkatan
BUN, Ht ↓)
Monitor TTV
Monitor adanya indikasi
retensi/overload cairan
(seperti :edem, asites,
distensi vena leher
34
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
Tn. Budi (25 th) masuk RSUP M. DJAMIL Padang karena mengalami kecelakaan lalu litas dan
mengalami fraktur femur ½ distal sinistra tertutup. Saat ini Tn. Budi dirawat diruang TC dengan
kondisi terpasang parkin traksi dengan beban 7 kg. Tn. Budi mengeluh nyeri dan ngilu pada
daerah fraktur, skala nyeri 5, terbangun pada malam hari karena nyeri. Semua aktifitas dan
pemenuhan kebutuhan Tn. Budi oleh kelarga dan perawat.
A. PENGKAJIAN KESEHATAN DAN 11 FUNGSIONAL GORDON
35
Pengkajian data klinis klien
Tanggal masuk : 01 Januari 2013
Tanggal pengkajian : 02 Januari 2013
Ruang : Trauma Centre
Pengkaji : Ns. A
Identitas klien
Nama : Tn. B
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Pauh
Status : Belum kawin
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. Abu Bakar
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Alamat : Pauh
Status : Kawin
Hubungan dg klien : Ayah Klien
Riwayat kesehatan
- Riwayat penyakit sekarang : klien mengeluhkan nyeri dan ngilu pada
daerah yang mengalami fraktur dan klien sering terbangun pada malam
hari karena nyeri.
36
- Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya Tn. B belum pernah mengalami
kecelakaan dan fraktur.
- Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga dari
klien yang indikasinya berhubungan dengan fraktur.
Pemeriksaan
Pada daerah yang mengalami fraktur tidak ada luka. Akan tetapi klien
merasakan nyeri.dan terdapat pembekakan pada daerah yang patah. Gaya
bicara klien masih normal, dan kesadarannya composimetris. Selain itu tidak
ada masalah yang terjadi pada kulit, kepala, rambut, telinga, hidung,
tenggorokan, kelenjer getah bening, mata, leher, gigi dan mulut. Akan tetapi
kebersihan diri klien agak kurang, hal tersebut disebabkan karna jangkauan
pergerakannya terbatas.
Vital sign
TD : 110/70 mmhg
Nadi :90 x/mnt
Suhu :37,7 oc
Pernafasan : 24 x/mnt
Pemeriksaan fisik
- Kepala
Inspeksi : kepala simetris dan tidak terdapat memar.
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan pembengkakan di kepala
klien
- Mata
Inspeksi : kedua mata simetris, konjungtiva anemis dan pupil
isokor, bagian bawah mata menghitam dan cekung karena
kurang tidur.
Palpasi : kedua mata memiliki kekenyalan yang sama.
37
- Leher
Klien tidak mengalami kaku kuduk
Inspeksi :tidak terdapat benjolan di leher klien
Palpasi : tidak ada pembengkakan getah bening, dan JVP
dalam batas normal.
- Kulit
Wajah klien terlihat meringis karena menahan rasa nyeri.
- Paru-paru
Inspeksi : dada simetris dan tidak ada kelainan di dada klien
Palpasi : getaran ke dua belah dada klien sama, nafas klien
tidak terasa sesak.
Perkusi : paru- paru dalam batas normal, terdengar bunyi sonor
Auskultasi : suara dan fruekuensi nafas normal.
- Jantung
Inspeksi : ictus tidak terlihat.
Palpasi : denyutan ictus terasa .
Perkusi : ketika dilakukan pengetukan pada daerah jantung,
terdengar bunyi normal
Auskultasi : irama dan fruekuensi jantung tedengar teratur.
- Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat memar pada perut dan tidak terdapat
pembengkakan pada perut klien.
Auskultasi : fruekuesi bising usus dalam batas normal
Palpasi : tidak terjadi pengerasan dan pembesaran pada organ-
organ yang terdapat di abdomen.
- Ektremitas atas
Terdapat beberapa luka ringan pada siku dan pergelangan
tangan klien, dan tidak adak tulang yang patah.
- Ektremitas bawah
Paha bagian kiri klien bengkak, tidak terdapat luka, tapi pada
tulang fermur klien patah.
38
Dan juga terdapat luka lecet di beberapa bagian kaki.
11 Fungsional Gordon
1. Pola Presepsi - Menajemen Kesehatan
Tn B dan keluarga mengetahui tentang fraktur yang dideritanya, terbukti tentang
penerangan keluarga tentang sakit yang sakit yang diderita Tn.B. Tapi keluarga dan
Tn B terkendala dalam pengetahuan perawatan fraktur yang diderita Tn. B.
Sehingga tenaga perawat sangat dibutuhkan dalam kasus ini.
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Sebelum mengalami kecelakaan pola makan pasien baik, tapi setelah kecelakaan
terjadi penurunan nafsu makan pasien. Sehingga pasien harus diinfus untuk
membantu asupan Nutrisi dan metabolik pasien.
3. Pola Eliminasi
Pasien mengalami kendala saat BAB. Pasien mengeluhkan tidk teraturnya BAB
setelah terjadi kecelakaan karena pola nutrisinya terganggu. Selain itu, pasien juga
kesusahan dalam mobilisasi saat BAB.
4. Pola aktivitas – latihan
Pasien terganggu dalam aktivitasnya kearena Fraktur yang dideritanya. Pasien
hanya bisa berbaring ditepat tidur, karena apabila bergerak sedikit lansung terasa
nyeri pada fraktur yang dideritanya.
5. Pola Kognitif dan Konseptual
Pasien tidak mengalami kondisi yang abnormal pada alat indranya. Pasien cuman
mengeluh pada daerah fraktur yang duderitanya.
6. Pola Istirahat – Tidur
Pasien mengeluh pola tidurnya terganggu, karena rasa nyeri dan posisi yang tidak
nyaman karena pemasangan prakin traksi. Sehingga pasien merasa lemas dan
kurang segar karena kurang tidur. Selain itu ada lingkaran mata pasien dan cekung
pada mata akibat kurang tidur dan waktu tidur yang tidak teratur.
7. Pola konsep diri
Pasien merasa HDR, karena pasien menganggap menjadi beban terhadap
keluarganya. Semua aktivitas pasien dibantu oleh kelurga dan pasien beranggapan
39
tidak bisa pulih seperti sediakala. Sehingga pasien merasa hidupnya tak berguna
lagi. Pasien membutuhkan dorongan dan semangat dari orang terdekat.
8. Pola Peran dan hubungan
Pasien tidak terlalu berperan dalam keluarganya dalam pemenuhan ekonomi
keluarga. Karena kepala keluarga dalam keluarga pasien masih hidup. Dalam
kehidupan sehari-hari pasien dikenal baik dan rajin dalam bekerja dan belajar.
Pergaulan dilingkungannya juga tergolong baik. Tapi sejak kecelakaan pasien
cendrung menutup diri dan pendiam.
9. Pola Seksualitas
Tidak terkaji karena status pasien belum kawin.
10. Pola koping / toleransi stres
Pasien stres dalam menjalani perawatan dalam penyakitnya. Pasien stres karena
takut tak bisa menjalni aktivitas sehari-hari seperti biasa lagi. Adakalanya pasien
menangis karena merasa terbaring tak berdaya di rumah sakit.
11. Pola Nilai / kepercayaan
Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan agamanya. Walapun dalam
keadaan sakit, pasien selalu menjalankan shalat dengan posisi shalat sambil tidur.
Adakalanya ketika shalat, pasien menangis dan meratapi sakit yang dideritanya.
B. ANALISA DATA
NO DATA DIAGOSA
1 DO:
Klien terlihat meringis
Klien terlihat kesakitan ketika area fraktur
dipegang
Keringat klien keluar dan wajah terlihat pucat
Skala nyeri 5
Edema pada area fraktur
TD : 110/70 mmhg
Nyeri b/d pergeseran fragmen
tulang
40
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 37,7 oc
Pernafasan : 24 x/mnt
DS:
Klien mengeluh area fraktur terasa sangat sakit
dan ngilu
Keluarga klien mengatakan klien sering
berteriak secara tiba-tiba dan sewaktu-waktu
2 DO:
Kulit klien terlihat lecet dan memar
Klien terlihat susah bergerak
Area sekitar fraktur terlihat bengkak
DS;
Klien mengatakan area fraktur sangat sakit
kerika disentuh
Klien mengatakan susah bergerak
Resiko Cedera b/d fraktur
3 DO:
Klien tidak bisa atau susah menggerakkan tubuh
pada area fraktur
Klien tidak bisa berjalan
Segala aktifitas klien dibantu oleh keluarga atau
perawat
Pada area fraktur terpasang parkin traksi seberat
7 kg
Adanya edema pada area fraktur
DS:
Klien mengatakan susah bergerak pada area
fraktur
Klien mengatakan bahwa kakinya susah
digerakkan karena nyeri yg dialami
Keluarga mengatakan segala aktivitas klien
Ganguan Mobilitas Fisik b/d
kerusakan tulang femur dan nyeri
41
dibantu oleh keluarga
C. NANDA, NIC, NOC
No Diagnosa NOC (Kriteria Hasil) NIC (Interfensi)
1. Nyeri b/d pergeseran
fragmen tulang
-Kontrol Nyeri
Menilai factor
penyebab
Gunakan ukuran
pencegahan
Penggunaan
mengurangi nyeri
dengan non analgesic
Penggunaan analgesic
yang tepat
Gunakan tanda –tanda
vital memantau
perawatan
Laporkan tanda /
gejala nyeri pada
tenaga kesehatan
professional
Menilai gejala dari
nyeri
Gunakan catatan nyeri
Laporkan bila nyeri
terkontrol
-Tingkat Kenyamanan
Melaporkan
Perkembangan Fisik
Melaporkan
-Manajemen Nyeri
Lakukan penilaian nyeri
secara komprehensif
dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas dan
penyebab.
Kaji ketidaknyamanan
secara nonverbal,
terutama untuk pasien
yang tidak bisa
mengkomunikasikanny
a secara efektif
Pastikan pasien
mendapatkan
perawatan dengan
analgesic
Gunakan komunikasi
yang terapeutik agar
pasien dapat
menyatakan
pengalamannya
terhadap nyeri serta
dukungan dalam
merespon nyeri
42
perkembangan
psikologi
Mengekspresikan
perasaan dengan
lingkungan fisik
sekitar
Mengekspresikan
perasaan dengan
hubungan social
Mengekspresikan
perasaan secara
spiritual
Melaporkan kepuasan
dengan tingkatan
mandiri
Mengekspresikan
kepuasan dengan
Kontrol nyeri
-Tingkatan Nyeri
Melaporkan Nyeri
Persen respon tubuh
Frekuensi nyeri
Panjangnya episode
nyeri
Ekspresi nyeri lisan
Ekspresi wajah saat
nyeri
Melindungi bagian
tubuh yang nyeri
Kegelisahan
Pertimbangkan
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
-Pemberian Analgesik
Tentukan lokasi ,
karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
Periksa order/pesanan
medis untuk obat,
dosis, dan frekuensi
yang ditentukan
analgesik
Cek riwayat alergi obat
Evaluasi kemampuan
pasien dalam
pemilihan obat
penghilang sakit, rute,
dan dosis, serta
melibatkan pasien
dalam pemilihan
tersebut
Tentukan jenis
analgesik yang
digunakan (narkotik,
non narkotik atau
NSAID) berdasarkan
tipe dan tingkat nyeri.
Tentukan analgesik
yang cocok, rute
pemberian dan dosis
43
Ketegangan Otot
Perubahan frekuensi
pernapasan
Perubahan frekuensi
nadi
Perubahan Tekanan
darah
Perubahan ukuran
pupil
Berkeringat
Hilangnya Nafsu
makan
optimal.
Utamakan pemberian
secara IV dibanding IM
sebagai lokasi
penyuntikan, jika
mungkin
Hindari pemberian
narkotik dan obat
terlarang lainnya,
menurut agen protokol
Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
obat narkotik dengan
dosis pertama atau jika
ada catatan luar biasa.
Ajari tentang
penggunaan analgesik,
strategi ke menurunkan
efek samping, dan
harapan untuk
keterlibatan dalam
membuat keputusan
dalam manajemen
nyeri.
-Pemberian obat penenang
`````````````````````````````````Inte
rvensi yang dilakukan :
Kaji riwayat kesehatan
pasien dan riwayat
pemakaian obat
penenang
44
Tanyakan kepada
pasien atau keluarga
tentang pengalaman
pemberian obat
penenang sebelumnya
lihat kemungkinan
alergi obat
tinjau apakah pasien
telah mentaati
pembatasan berkenaan
dg aturan makan,
seperti yang ditentukan
tinjau ulang tentang
contraindikasi
pemberian obat
penenang
Beritahu keluarga
dan/atau pasien tentang
efek pemberian obat
penenang
evaluasi tingkatan
kesadaran pasien dan
refleks normal sebelum
pemberian obat
penenang
periksa TTV dalam
batas normal
Pendokumentasian
respon klien
2. Resiko Cedera b/d fraktur -Status Keamanan Cedera -Pencegahan Jatuh
45
Fisik
Kekerasan cedera dari
kecelakaan dan
trauma
Kulit lecet
Memar
Terkoyak
Keseleo alat gerak
Fraktur alat gerak
Terganggunya
mobilitas
Terganggunya
kesadaran
-Prilaku Keamanan Pribadi
Pasen diharapkan untuk
mengontrol prilaku yang
menyebabkan cedera fisik
Keseimbangan tidur
dan istirahat dengan
aktivitas
Pemilihan pakaian yg
tepat utk beraktivitas
Kebenaran
penggunaan alat bantu
Pengaturan
lingkungan
Hindari perilaku yg
berisiko tinggi
-Status Keamanan Mencegah
Jatuh
Perbaiki cara
Identifikasi defisit
kognitif atau fisik
pasien yang berpotensi
untuk jatuh
Identifikasi
karakteristik
lingkungan yang
menungkatkan potensi
jatuh ( seperti lantai
yang licin )
Monitor gaya,
keseimbangan berjalan
dan kelemahan daya
ambulasi
Berikan peralatan yang
menunjang ( seperti alat
bantu jalan ) untuk
mengokohkan jalan
Pertahankan
penggunaan alat bantu
jalan
Kunci korsi roda,
tempat tidur selama
pemindahan pasien
Tempatkan benda-
benda di sekitar pasien
untuk mudah dijangkau
Instruksikan pasien
untuk meminta bantuan
dengan menggunakan
gerakan
46
penggunaan alat bantu
Penempatan pelindung
untuk mencegah jatuh
Gunakan secara tepat
bangku yang
bersandar dan tangga
Penyesuaian tinggi
tempat tidur jika
dibutuhkan
Kontrol keadan goyah
atau diam
Gunakan pencegahan
ketika pengobatan
dapat menyebabkan
resiko jatuh
Gunakan prosedur
pemindahan yang
aman
Kompensasi untuk
keterbatasan fisik
-Deteksi Resiko
Kenali tanda dan
gejala yg
mengindikasikan
risiko
Identifikasi risiko
kesehatan potensial
Lakukan pemeriksaan
sendiri sesuai interval
Dapatkan pengetahuan
ttg riwayat keluarga
Ajarkan pasien
bagaimana berpindah
untuk meminimalisir
trauma
Gunakan tkhnik yang
tepat untuk
memindahkan pasien
dari dank ke tempat
tidur , toilet, kursi roda
dan sebagainya
Tempatkan tanda untuk
mengingatkan staf jika
pasien sedang dalam
resiko jatuh
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
mengurangi efek
samping obat yang bisa
mengakibatkan jatuh
Ajar keluarga tentang
factor resiko yang
berkontribusi pada
jatuh dan bagaimana
mengurangi resiko
jatuh
Kaji keluarga dalam
mengidentifikasi
bahaya dirumah dan
bagaimana
memodifikasikannya
-manajemen lingkungan
47
Pertahankan info
terbaru tentang
riwayat pribadi
Gunakan sumber
informasi ttg risiko
potensial
Gunakan pelayanan
kesehatan sesuai
kebutuhan
Pantau keamanan alat –
alat yang dibawa
pengunjung ke sekitar
klien
Instruksikan
pengunjung dan
petugas kesehatan yang
lain mengenai
informasi keamanan
klien
-kewaspadaan hipertermi
malingna
Intervensi yang dilakukan :
Sediakan perlengkapan
emergensi untuk
hipertemia malignan,
setiap protocol, di area
operasi
Tinjau perawatan
emergensi hipertemi
malignan dengan staf,
setiap protocol
Tanyakan pasien
tentang sejarah individu
atau keluarga dari
hipertemi malignan,
unexpected kematian
dari anestesi,
ketidakmampuan otot,
atau demam
postoperatif yang tidak
48
dijelaskan
Sediakan pendidikan
pasien dan keluarga
tentang pencegahan
yang dibutuhkan untuk
administration anestesi
yang akan datang
3. Ganguan Mobilitas Fisik
b/d kerusakan tulang femur
dan nyeri
-Ambulansi : Berjalan
Pertahanan berat
Berjalan dengan langkah
efektif
Berjalan dengan langkah
lambat
Berjalan dengan langkah
sedang
Berjalan dengan cepat
Berjalan dengan langkah
naik
Berjalan dengan langkah
turun
-Ambulansi : Kursi Roda
Berpindah ke dan dari kursi
roda
Mendorong kursi roda
dengan aman
Mendorong kursi roda jarak
pendek
Mendorong kursi roda jarak
sedang
-Posisi
Klie diharapkan mampu
untuk :
Sediakan tempat
tidur yang
terapeutik
Pelihara
kenyamanan tempat
tidur
Tempatkan dalam
posisi yang
terapeutik
Posisi dalam
mempersiapkan
kesajajaran tubuh.
Hindari terjadinya
amputasi dalam
posisi fleksi
Posisikan untuk
mengurangi
dyspnea (mis. posisi
semi melayang),
49
Maneuvers curbs
Maneuvers pintu jalan
-Pergerakan Sendi Aktif
Rahang
Leher
Jari kanan
Jari kiri
Ibu jari kanan
Ibu jari kiri
Pergelangan kanan
Pergelangan kiri
Siku kanan
Siku kiri
Bahu kanan
Bahu kiri
Mata kaki kanan
Mata kaki kiri
Lutut kanan
Lutut kiri
Pinggang kanan
Pinggang kiri
-Posisi Tubuh Inisiatif Sendiri
Telentang ke telentang
Telentang ke duduk
Duduk ke telentang
Duduk ke berdiri
Berdiri ke duduk
Berdiri ke berlutut
Berlutut ke berdiri
jika diperlukan
Fasilitasi pertukaran
udara yang bagus
untuk bernafas
sarankan untuk
peningkatan rentang
latihan
-Terapi Latihan Mobilitas
Sendi
Tentukan batasan
dari perpindahan
sendi dan dampak
dari fungsinya
Kolaborasi dengan
dokter terapi dalam
perkembangan dan
memutuskan sebuah
program latihan
Tentukan tingkat
motifasi pasien
untuk perawatan
dan pemulihan
perpindahan sendi
Jelaskan kepada
pasien/keluarga
tujuan dan rencana
dari latihan sendi
Kontrol lokasi dan
ketidaknyamanan
dan nyeri selama
beraktifitas/berpind
50
Berdiri ke jongkok
Jongkok ke berdiri
Melengkungkan punggung
Sisi ke sisi
ah
Mulai pengontrolan
ukuran nyeri
sebelum memulai
latihan sendi
Kenakan pakaian
pasien dengan
pakaian nonresriktif
Lindungi pasien
dari trauma selama
latihan
-terapi aktivitas
Intervensi yang dilakukan :
Kolaborasi dengan
terapis dalam
merncanakan dan
memonitor program
aktivitas
Tingkatkan komitmen
pasien dalam
beraktivitas
Bantu mengekplorasi
aktivitas yang
bemanfaat bagi pasien
Bantu mengidentifikasi
sumberdaya yang
dimiliki dalam
beraktivitas
Bantu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu
51
pasien/keluarga
dalam beradaptasi
dengan lingkungan
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Fraktur merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik
yang menyebabkan terputusnya kontiniutas jaringan tulang.
Menurut “Barbara C.Long” terdapat tiga penyebab fraktur, yakni :
Frakur akibat peristiwa trauma ( jika kekuatan langsung mengenai tulang sehingga
juga menyebabkan kerusakan jaringan lunak di sekitarnya)
Fraktur patologis (fraktur yang terjadi karena adanya proses pelemahan tulang akibat
suatu proses penyankit)
Fraktur akibat kecelakaan atau tekanan (hal ini terjadi karena tulang tidak bisa
mengaabsorbsi kekuatan yang menimpanya)
Tanda dan gejala menurut Joyce. M. Black, 1993 : 199 yaitu :
Deformitas
52
Bengkak
Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan
kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah
Krepitasi.
Penatalaksanaan medis
a. Cara Konservatif
Gips
Traksi (mengangkat / menarik)
b. Cara operatif / pembedahan
Metode perawatan ini disebut fiksasi interna dan reduksi terbuka. Pada
umumnya insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan
sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur.
Penatalaksanaan keperawatan
1. Mengelola fraktur tertutup
2. mengelola patah tulang terbuka
Komplikasi
Komplikasi awal, setelah fraktur adalah :
- Syok, yang bisa berakibat fatal setelah beberapa jam setelah cidera
- Emboli lemak
53
- Sindrom kompartemen yang bisa berakibat kehilangan fungsi ekstimitas
permanen jika tidak segera ditangani.
Komplikasi awal lainya yang berhubungan dengan fraktur adalah infeksi, tromboemboli
(emboli paru), dan juga koagulopati intravaskuler diseminata (KID)
Komp1ikasi lambat
Komplikasi lambat yang dapat terjadi setelah fraktur dan dilakukan tindakan adalah :
- Penyatuan terlambat atau tidak ada penyatuan dapat dibantu dengan Stimulasi
elektrik osteogenesis karena dapat mamodifikasi lingkungan jaringan membuat
bersifat elektronegatif sehingga meningkatkan deposisi mineral dan pembentukan
tulang.
- Nekrosis evaskuler tulang terjadi bila tulang kehilangan asupan darah dan mati.
- Reaksi terhadap alat fiksasi internal.
Diagnosa klien fraktur
1. Nyeri b/d pergeseran fragmen tulang
2. Resiko Cedera b/d fraktur
3. Ganguan Mobilitas Fisik b/d kerusakan tulang femur dan nyeri
4. Ganguan integritas kulit b/d laserasi kulit
5. Resiko Infeksi b/d robeknya kulit hingga menyebabkan perubahan epidermis /
dermis kulit
6. Syok hipovolemik b/d kehilangan vol cairan
7. Gg perfusi jaringan b/d penurunan perfusi jaringan
B. SARAN
Semoga dengan makalah ini memberi manfaat kepada yang membacanya,
terutama untuk mahasiswa keperawatan, supaya mengetahui definisi, etiologi,
54
patofisiologi, manifestasi klinik, pemeriksaan penunjang,penatalaksanaan medis dan
keperawatan, dan asuhan keperawatan bagi klien yang mengalami fraktur.
55
top related