2 februari 2015-anak

AJI WITAMATRI ATMAJA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. ABDUL AZIZSINGKAWANG

Laporan Jaga Bangsal Anak2-3 Februari 2015

Identitas Pasien

Nama : An. S AUsia : 13 tahun 9 bulanJenis kelamin : laki-lakiAgama : IslamAlamat : jl. Pahlawan Singkawang

TengahUrutan anak : anak ke-1MRS : 2 Februari 2015, pkl 21.30 WIB

Anamnesis

Keluhan Utama: Demam sejak 5 hari lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan demam yang naik saat sore/malam hari dan sedikit turun pada siang hari.Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak putih, pilek (-), mual (-), muntah (+) isi makanan sebanyak 2 kali.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarangsatu hari pasien mengeluhkan BAB cair sebanyak 2 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-).BAK terakhir pukul 14.30 WIB, nyeri berkemih (-). Nyeri perut di daerah pusar hilang timbul.Dua hari yang lalu pasien berobat ke Puskesmas tetapi tidak terdapat perbaikan dan muntah semakin sering.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah kejang demam, pernah sakit

demam tifoid 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan yang sama pada keluarga disangkal Diare pada keluarga disangkal.

Anamnesis

Riwayat Kehamilan Kunjungan ANC > 4x, sakit selama hamil

(-), riwayat minum obat/jamu selama hamil (-)

Riwayat Persalinan Lahir aterm, spontan, ditolong oleh bidan,

BL 4,1 kg, langsung menangis.

Anamnesis

Riwayat Makanan Bayi mendapatkan ASI sejak lahir hingga usia 17

bulan, namun sejak umur 2 bulan sudah diperkenalkan bubur kole-kole, bubur saring dan susu formula.

Pasien sering jajan di luar rumah

Anamnesis

Riwayat imunisasi Hanya mendapat imunisasi Hb0 dan BCG

Riwayat tumbuh kembang Ibu mengingat pasien mulai bisa berjalan pada usia 17

bulan dan menyebut kata ma-ma dan mamam pada usia 18 bulan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak lemah, kesadaran baik, gizi baik

Tanda vital, HR : 100 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37,9 C TB : 155 BB : 41 kg Status gizi : BB/U : diatas -2 SD (normal)

PB/U : diatas -2 SD (normal) BB/PB : diantara 0 dan +2 SD (normal)

Status Generalis Kulit : sianosis (-), ikterik (-), anemis (-), turgor baik, Kepala: mesosefal, simetris, ubun cekung (-) Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung

(-), Mulut : mukosa tidak kering, typhoid tongue (+) THT :

Telinga : sekret (-), darah (-) Hidung : sekret (-) Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Leher : pembesaran KGB (-) , massa (-)Paru :

Inspeksi : simetris statis & dinamis, retraksi (-) Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru

auskultasi : Napas dasar vesikular(- /- ), ronkhi (- /- ), wheezing (- / -)

Jantung : Inspeksi : iktus kordis SIC IV linea midklavikula

sinistra Palpasi : iktus kordis teraba SIC IV linea

midklavikula sinistra Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : bunyi jantung S1 tunggal, S2 split

inspirasi, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : Inspeksi : warna kulit sama dengan jaringan sekitar,

tampak datar, distensi (-) Auskultasi: BU (+) normal Perkusi : timpani seluruh regio Palpasi : soepel, distensi (-), nyeri tekan di umbilical

dan suprapubik(+), hepar lien tidak teraba,Urogenital : Ballotement (-/-), CVA pain (-)Genitalia : testis (+), penis (+)Anorectal : dubur tidak kemerahanEkstremitas : akral hangat. CRT <2 detik,

edema (-), deformitas (-), rumple leed test (-).

Diagnosis

Diagnosis Kerja : Suspect Demam tifoid

Diganosis banding :Infeksi saluran kemihDemam dengue

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis Uji serologi tifoid

Hasil Laboratorium (2 Februari 2015)

RBC :4,48 x 1012

MCV: 74,0 fl Widal O: 1/100RDW: 10,0% H: 1/100HCT : 35,8%PLT : 392 x 103

MPV : 6,7 flWBC: 10,8 x 103

Hb : 12,9 g/dLLym : 20,4%Gra : 73,4%

Penatalaksanaan

1. IVFD D5 NS 25 tpm makro2. Inj Ondansetron 6 mg/8 jam3. Inj Kloramfenikol 500mg/ 6 jam, selama 10

hari4. PCT 3 x 500mg P.O

Penatalaksanaan (2)

Tirah BaringKebutuhan cairan : 1920 cc/hariKebutuhan Kalori : 2255 kkal/hariKebutuhan protein : 41 g/hari

Prognosis

Ad vitam : ad bonamAd functionam : ad bonamAd sanactionam : ad bonam

Terima Kasih