Surat Penelitian Pengalihan Pekerjaan dari PPK Ke Konsultan Pengawas

3Dari PA,KPA,PPTK

Surat Laporan pekerjaan tambah kurang berserta lampiran item pekerjaanDari Direktur Konsultan Pengawas

4

Berita Acara PemeriksaanPekerjaan Tambah Kurang

5

Surat Pekerjaan Tambah KurangDari KPA ke PPK 7

Lampiran Kontrak Pekerjaan Tambah Kurang 9

[Type a quote from the document or the summary of an interesting point. You can position the text box anywhere in the document. Use the Text Box Tools tab to change the formatting of the pull quote text box.]

1

Rapat Pembahasan Pekerjaan Tambah Kurang (KPA,PPK,PPTK,TIM)

Surat Persetujuan Pekerjaan Tambah Kurang dari PPK ke KPA

6

Surat Pekerjaan Tambah KurangDari PPK ke Pelaksana

8

Perubahan dari permintaan/usulan pihak dinas/kecamatan/puskesmas/sekolah

SURAT permohonan perubahan pekerjaan ditujukan kepada PPK

Perubahan berdasarkan pelaksanaan di lapangan

SURAT permohonan dari kontraktor ditujukan kepada PPK

2

ALUR PEKERJAAN TAMBAH KURANG

KOP Kecamatan/Kelurahan,Puskesmas,Sekolah

Cibinong, 2013

NomorSifatLampiranPerihal

::::

--Permohonan Perubahan Pekerjaan

Yth.Kepada :PPK (Dinas Pengguna Anggaran)Di Cibinong

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan ….(Judul Kegiatan) yang berdasarkan Kontrak Kerja No……….. Tgl ……………. Terdapat perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh …………………, maka terjadi perubahan pekerjaan sebagai berikut :

1. ………………2. ……………..

Dengan ini kami mohon agar perubahan ini dapat disetujui demi tercapainya kelancaran proses pembangunan.

Demikian disampaikan atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

PPK,

..............................

NIP. ………………….

Form 1

KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Cibinong, 2013

NomorSifatLampiranPerihal

::::

--Permohonan Perubahan Pekerjaan

Yth.Kepada :PPK (Dinas Pengguna Anggaran)Di Cibinong

Sehubungan telah berlangsungnya kegiatan ……………(judul kegiatan) yang dilaksanakan berdasarkan Kontrak Kerja No………….. tgl …………., dengan ini kami selaku kontraktor pelaksana mengajukan perubahan pekerjaan tambah kurang yang disebabkan oleh…………………….,sebagai berikut :

1. ………………2. ……………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat disetujui demi kelancaran proses pembangunan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Direktur,

..........................

Form 2

KOP DINAS / SKPD

Cibinong, 2013

NomorSifatLampiranPerihal

::::

--Penelitian Pengalihan Pekerjaan

Yth.Kepada :DirekturKonsultan PengawasCV..................Di Cibinong

Berdasarkan Permohonan Tambah Kurang dari Direktur Pelaksana CV. ......... No. ............ tanggal 30 Juli 2012 pada pekerjaan Pembangunan Gedung ................ yang dilaksanakan CV./PT................terdapat pekerjaan yang harus dialihkan ke pekerjaan lain, maka kami minta pada Saudara untuk menghitung pekerjaan Tambah Kurang.

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PPK,

........................... NIP. ………………….

Form 3

KOP KONSULTAN PENGAWAS

Cibinong, 2013

NomorSifatLampiranPerihal

::::

--Laporan Pekerjaan Tambah Kurang

Yth.Kepada :PPK Dinas (Pengguna Anggaran)Di Cibinong

Berdasarkan surat dari PPK Dinas (Pengguna Anggaran) no……….tgl………….perihal Penelitian Pengalihan Pekerjaan, setelah mengadakan peninjauan dan perhitungan pekerjaan yang dilaksanakan oleh CV/PT……………….. (pelaksana). Kami selaku Konsultan Pengawas melaporkan Pekerjaan Tambah Kurang pada Pekerjaan …………..(Judul Kegiatan) lokasi ……………… sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DirekturCV/PT,

..........................

Form 4

Lampiran Laporan Pekerjaan Tambah Kurang CV………………..No………………tgl…………………

Kajian Teknis : (contoh) Pekerjaan tambah kurang terjadi disebabkan …………… oleh kerena itu dengan mempertimbangkan kaidah struktur maka……………….

Uraian Pekerjaan Tambah Kurang :

Pekerjaan Tambah Pekerjaan KurangNo.

Uraian pekerjaan

vol harga No.

Uraian pekerjaan

vol harga

1 12 2TOTAL Rp

15.500.000,00

TOTAL Rp 15.500.000,00

Lampiran Form 4

DINAS ..................(Pengguna Anggaran)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG

PEKERJAAN :LOKASI :

Nomor :Tanggal :Lampiran : Rincian Tambah Kurang

Pada hari ini «hari_dendum», tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum» tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : «Nama_Direktur»Jabatan : DIREKTUR Pelaksana «Nama_Perusahaan»

2. Nama : «Nama_Direktur»Jabatan : DIREKTUR Konsultan Pengawas «Nama_Perusahaan»

3. Nama : «Nama_Direktur»

Jabatan : DIREKTUR Konsultan Perencana «Nama_Perusahaan»

4. NamaNIP

::

..........................................

..........................................Jabatan : PPTK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

5. NamaNIP

::

..........................................

..........................................Jabatan : Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

6. NamaNIP

::

..........................................

..........................................Jabatan : Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang dibuat oleh Pengawas Lapangan untuk:Kegiatan : «Nama_Kegiatan»Pelaksana : «Nama_Perusahaan»Berkedudukan di : «Alamat»Nomor Kontrak : «no_kontrak» tanggal «Tanggal_Kontrak_»Nilai Proyek : Rp «Penawaran»,00

Berdasarkan Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» No. surat ..........................tanggal ....................perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang, maka sebagai berikut :

PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG1. Pek. Pas.

Bata Merah .... m2

Rp .................... 1. Pek. Plin kayu ....m Rp ..................

2. Pek. Ring Balk 20/30

.... m3

Rp ................... 2. Pek. Rangka Atap Zincalume

...m2 Rp ........................

JUMLAH Rp 15.500.000,00

JUMLAH Rp 15.500.000,00

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dengan tidak mengurangi nilai kontrak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui,

.....................................................Direktur Konsl. Perencana

CV. /PT.

Mengetahui,PPTK

Dinas (Pengguna Anggaran)

......................................................NIP.

Dibuat,

...................................................Direktur Kontraktor

CV. /PT.Diperiksa,

...................................................Direktur Konsl. Pengawas

CV. /PT.

Tim Peneliti KontrakDinas Tata Bangunan dan Pemukiman Kab. Bogor

.............................................................. NIP.

............................................................. NIP

Form 5

NOTA DINAS

KepadaTanggalPerihalLampiran

::::

Yth. KPA Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Pekerjaan Tambah Kurang1 (satu) berkas

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………., maka setelah diadakan penelitian terhadap hasil perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang kami menyetujui untuk diadakan pelaksanaan Pekerjaan Tambah Kurang tersebut, untuk itu kepada Kuasa Pengguna Anggaran untuk dapat memberikan keputusan pelaksanaan pekerjaan tambah kurang

Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

PPK,

.......................... NIP. ………………………..

Form 6

NOTA DINAS

KepadaTanggalPerihalLampiran

::::

PPK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Pekerjaan Tambah Kurang1 (satu) berkas

Berdasarkan Surat Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………. dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………, maka Pekerjaan Tambah Kurang dapat segera dilakukan, untuk itu disampaikan kepada pihak Kontraktor Pelaksana agar segera melaksanakan pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.

KPA,

.......................... NIP. ………………………..

Form 7

KOP DINAS / SKPD

Cibinong, 2013

NomorSifatLampiranPerihal

::::

--Pekerjaan Tambah Kurang

Yth.Kepada :Direktur PelaksanaCV..................Di Cibinong

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………. dan surat persetujuan dari KPA, maka setelah diadakan penelitian terhadap hasil perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang kami menyetujui untuk diadakan pelaksanaan Pekerjaan Tambah Kurang tersebut, untuk itu kepada pihak Kontraktor Pelaksana agar segera melaksanakan pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.

PPK,

.......................... NIP. ………………………..

Form 8

LAMPIRAN KONTRAK PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG

«Nama_Kegiatan»Nomor : 027/ /Proy/Jaskon

TAHUN ANGGARAN 2013Pada hari ini, «hari_dendum» tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum» tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan :1. Nama : .................................

Jabatan : PPKAlamat : Jl. ..................................................

Dalam hal ini betindak atas nama Pemerintah Kabupaten Bogor,yang selanjutnya disebut sebagai...................................................................PIHAK PERTAMA

2. Nama : «Nama_Direktur»Jabatan : Direktur «Nama_Perusahaan»Alamat : «Alamat»

Dalam hal ini betindak atas nama «Nama_Perusahaan»,yang selanjutnya disebut sebagai.........................................................................PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang pada kegiatan «Nama_Kegiatan» berdasarkan :

1. Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» Nomor «no_srt_perm_dendum» tanggal «tgl_srt_perm_dendum» Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang

2. Surat dari Konsultan Pengawas dari Direktur Nomor : «NoSrt_Konsl_PWS» tanggal «Tanggal_PWS»3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No. 956/ /Proy/Jaskon tanggal 18 November 2011

Pengalihan pekerjaan sebagai berikut :

PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG1. Pek. Pas. Bata

Merah Rp .................... 1. Pek. Plin kayu Rp ..................

2. Pek. Ring Balk 20/30 Rp ................... 2. Pek. Rangka Atap Zincalume

Rp ........................

3. Pek. Kolom 10/20 cm

Rp .................... 3. Pek Penutup Genteng Morando Glazur

Rp ...............

JUMLAH Rp 15.500.000,00

JUMLAH Rp 15.500.000,00

Waktu Pelaksanaan :

«Waktu_Pelaksanaan» hk

Nilai Proyek :

Rp «Penawaran»,00

(«Terbilang_I»)

Penutup

1. Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini merupakan kelengkapan yang tidak terpisahkan dari Kontrak Kerja Konstruksi

2. Surat Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini ditandatangani kedua belah pihak pada tanggal tersebut di atas dan dibuatkan dalam 6 (enam) rangkap bermaterai cukup, sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORDINAS …..(Pengguna Anggaran)

Jl. …………………………………………..Telp. (021)

Cibinong 16914

Form 9

1. Rangkap ke-satu untuk PIHAK KEDUA;2. Rangkap ke-dua untuk PIHAK PERTAMA;3. Rangkap ke-tiga untuk Pemegang Kas;4. Rangkap ke-empat untuk Bagian Keuangan;5. Rangkap ke-lima untuk Inspektorat Kabupaten Bogor;6. Rangkap ke-enam untuk Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman;

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA«Nama_Perusahaan» DINAS …………………….

KABUPATEN BOGORSelaku Penyedia Jasa Selaku PPK

«Nama_Direktur» ........................DIREKTUR NIP………………………