PORTOFOLIO 1

KEGAWATDARURATAN

Oleh:

dr. I Gede Eka Handrean

Portofolio Kasus-1

No. ID dan Nama Peserta : dr. I Gede Eka HandreanNo. ID dan Nama Wahana : RSUD. dr. Abdoer Rahem SitubondoTopik : Kegawatdaruratan : Obs. Dispnue susp. Edema Paru AkutTanggal (kasus): 8 Juli 2014Nama Pasien: Tn. S No RM: 184876Tanggal Presentasi: 18 & 19 Agustus 2014 Pendamping: dr. SuparnoObyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi: Laki-Laki 64 th, sesak nafasTujuan: diagnostik dan manajemenBahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama: Tn. S No RM: 184876Nama Klinik: RSUD. dr. Abdoer Rahem Situbondo

Telp: (-) Terdaftar sejak 8 Juli2014

Data utama untuk bahan diskusi

Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris/Radiologis:Obs. Dispnue susp. Edema Paru Akut

a. ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi pagi, pasien tidak bisa diajak

komunikasi sejak tadi pagi. Riwayat sakit jantung namun keluarga tidak tahu

sakitnya apa. Sesak sebelumnya sering namun sekarang yang paling parah.

Kalau aktifitas berat pasien sering sesak dan Kaki tidak pernah bengkak.

Riwayat Batuk lama tidak ada.

b. PEMERIKSAAN FISIK (8Juli 2014)

Keadaan Umum: gelisah

Kesadaran: samnolen

Tekanan Darah: 190/130

Pernafasan: 44 x/menit

Nadi: 105x/menit

Suhu: 36.9 C

Kepala :

Bentuk : normochepal

Rambut : lurus warna hitam

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : sekret -/-, bau -/-, perdarahan -/-

Hidung : sekret -/-, bau -/-, perdarahan -/-

Mulut : sianosis (-)

Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (–)

Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

Leher :

Bentuk : simetris

Pembesaran KGB : (-)

Kaku kuduk : (-)

peningkatan tekanan vena jugularis: (+)

Thorak :

Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus sordis teraba

Perkusi : redup

Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru-paru :

Dextra Sinistra

Anterior I = simetris, retraksi (+) I = simetris, retraksi (+)

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = rh (+), wh (+) A = rh (+), wh (+)

Posterior I = simetris, retraksi (+) I = simetris, retraksi (+)

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = rh (+), wh (+) A = rh (+), wh (+)

Abdomen:

Inspeksi : cembung

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)

Ekstrimitas :

Superior : Akral hangat : -/-

Oedem : -/-

Sianosis : -/-

Inferior : Akral hangat : -/-

Oedem : +/+

Sianosis : -/-

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS : -

EKG : +Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat sakit jantung +

Riwayat Keluarga: Tidak diketahui

Riwayat Sosial: -

Lain-lain -

Daftar Pustaka:

1. Setyohadi, bambang. 2011. EIMED PAPDI Kegawat Daruratan Penyakit Dalam. Jakarta Pusat. Internal Publishing

2. Kosasih, Adrianus .2011. Bantuan Hidup Jantung Dasar. Jakarta. PP PERKI

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosa oedema paru akut

2. Penatalaksanaan oedema paru akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus-1

1. Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sesak yang berat sejak tadi pagi. Pasien tiba tiba sesak saat

akan bekerja. Pasien gelisah dan dari bibir keluar busa berwana merah saat akan dibawa ke

rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan pasien memang sering sesak tiap bekerja berat.

Sesak makin berat ± 1 minggu, jalan sedikit pasien sesak dan kaki terasa bengkak. Pasien

tidur menggunakan 2 bantal. Riwayat HT -, DM – riwayat penyakit jantung +. Tidak ada

diare, mual dan muntah. Kemungkinan pasien mengalami edema paru akut.

2. Obyektif Dari hasil pemeriksaan didapatkan gangguan sirkulasi dan breathing dimana TD pasien saat

tiba 190/130 mmHg,HR 105x/ menit, akral dingin, CRT > 2 detik, breathing Spontan, RR

44x/menit, ves+/+ rho+/+ halus, whe +/+, simetris, tidak ada pergerakan dada yang

tertinggal timpani.

Tindakan pertama yang dilakukan adalah memposisikan pasien dalam posisi duduk,

memberrikan pasien 02 dengan masker non rebreathing 10 lpm, memastikan jalan nafas

bebas dengan mengekstensikan servical dan suction sputum secara berlahan. Memasang

monitor memasang iv line, monitor SpO2, monitor ECG, pengambilan sample darah dan

pemasangan dower catater. Kosultasi dengan dr SP.JP untuk penanganan edema paru akut

dan SP.An bila perlu tindakan intubasi dengan persetujuan keluarga.

3. Assesment

Acute decompensated heart failure+ HHD+ALO.

4. Plan Diagnosis: DL, SE, RFT, LFT, TF cito

Terapi: Terapi: tx:

o2 masker non rebreathing 10 lpm

posisi setengah duduk

pasang dower catater

infus pz + drip furosemid 3 amp 7 tpm

bolus 2 mpul furosemid

injeksi morfin 2 mg

drip cedocacard 2 vial dalam 100 cc pz 6 tpm mikro

Pro Intubasi + Ventilator

monitoring: Klinis SpO2, VS, PU

konsultasi kepada dokter spesialis Jantung dan anastesi

monitoring secara intesif di ICU

Konsultasi: Konsultasi kepada Dokter Spesialis Jantung dan Anastesi