al irsyad al islamiyyah taekwondo open …alirsyadpwt.com/sites/default/files/berita/undangan al...

AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT 2018 LPP Al Irsyad PurwokertoJl. Jatiwinangun no. 37 Purwokerto

Email : [email protected],No. Hp 0812-2953-688, 0899-66-144-98, 0823-2602-5696

Nomor : 001/ALIRSYAD/TKD/I/2018 Purwokerto, 15 Januari 2018

Lampiran : 1 Bendel

Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth.

Master / Sabeum Nim / Sabeum

Pengkot T. I. / Pengkab T. I. / Pengelola Dojang

Di

Tempat

Salam Olah Raga,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kejuaraan Al Irsyad Al Islamiyyah Taekwondo

Open Tournament 2018 pada :

Hari / Tanggal : Sabtu –Minggu / 24-25 Maret 2018

Kategori : Kyorugi dan Poomsae

Kelas : Pemula dan Prestasi

Tingkat : Super Cadet A, B, C, Cadet dan Junior

Tempat : GOR SATRIA Purwokerto

Dengan ini kami selaku panitia kejuaraan Al Irsyad Al Islamiyyah Taekwondo Open

Tournament 2018 memohon kepada Master/Sabeum Nim/Sabeum, Pengkot T. I. / Pengkab

T. I. / Pengelola Dojang , untuk dapat berpatisipasi mengirimkan atlet-atlet binaannya

mengikuti kejuaraan yang kami selenggarakan.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan

terima kasih.

Mengetahui

Taekwondo Indonesia

Pengurus Kabupaten Banyumas

Ketua,

Beny Irwindianto, S.E

“Al Irsyad Al Islamiyyah Taekwondo Open Tournament 2018” _

1| P a g e

BAB I

PENDAHULUAN

Olahraga beladiri taekwondo merupakan cabang olahraga beladiri yang telah

tumbuh dan berkembang sangat pesat diseluruh provinsi - provinsi di Indonesia,

walaupun olahraga beladiri taekwondo ini berasal dari Negara Korea Selatan dapat kita

lihat olahraga beladiri Taekwondo sudah menarik perhatian seluruh lapisan masyarakat

di Indonesia.

Dari usia dini / pra sekolah dasar, sudah dapat menjadi atlet di olahraga beladiri

taekwondo di Dojang-Dojang yang tersebar di tingkat kota/kabupaten, maupun

provinsi,demikian juga untuk usia SD, SMP, SMA/SMK dan Perguruan Tinggi bahkan

dikalangan masyarakat umum serta di Institusi - Institusi swasta maupun di Institusi

TNI/POLRI.

Kejuaraan adalah ajang yang sangat tepat untuk merealisasikan bentuk program

pembinaan awal menuju pembinaan yang lebih tinggi. Dengan motivasi, dan jiwa

membangun khususnya pada Olahraga Taekwondo maka LPP Al Irsyad Al Islamiyyah

berinisiatif untuk mengadakan kegiatan kejuaraan Taekwondo tingkat nasional dan

kejuaraan ini bernama AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT

2018 .

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Memberikan kesempatan bertanding dan jam terbang para atlet usia dini untuk

berprestasi di tingkat nasional

2. Sebagai proses peningkatan mental bertanding para atlet usia dini di lingkungan

taekwondo se-Indonesia

3. Lebih memperkenalkan sekolah-sekolah dibawah LPP Al Irsyad Al Islamiyyah

Purwokerto di kancah Nasional

4. Menggalang persahabatan dan kebersamaan antar Taekwondoin se-Indonesia

5. Ajang silaturahmi bagi para taekwondo-in sebagai insan olahragawan Taekwondo

se-Indonesia


2| P a g e

BAB III

SASARAN

Sasaran kegiatan ini adalah anggota Taekwondo PBTI dan unit – unit latihan se-

Indonesia antara lain Provinsi Jawa Tengah, DIY, Jawa Timur, Bali, Jawa Barat, DKI,

Banten, dan Jambi.

BAB IV

LANDASAN HUKUM KEGIATAN

1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Taekwondo Indonesia.

2. Program Kerja Pengkap TI Banyumas.

3. Program kerja LPP Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto.

BAB V

NAMA KEGIATAN

“AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT 2018”

BAB VI

TEMA KEGIATAN

“MELALUI AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT 2018 KITA

TINGKATKAN PRESTASI TAEKWONDO INDONESIA DAN MENCIPTAKAN ATLET-ATLET

YANG SPORTIF DAN NASIONALIS”

BAB VII

ORGANISASI PENYELENGGARAAN

Kejuaraan ini diselenggarakan oleh LPP Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto

BAB VIII

TEMPAT & WAKTU KEGIATAN

Tempat : GORSatria Purwokerto, Jl. Prof. Dr. Soeharso Purwokerto

Waktu: 24 & 25Maret 2018


3| P a g e

BAB IX

KETENTUAN PENDAFTARAN & PERTANDINGAN

A. Pendaftaran

Tahap pendaftaran dibagi menjadi 3 yaitu :

1. Pendaftaran HANYA dilakukan secara online melalui email

[email protected] dengan format yang telah ditentukan

panitia. Pendaftaran via SMS /TLP /WA / media lain selain form yang

diberikan panitia TIDAK DITERIMA.

2. Entry By Class dan Name

Hari/ Tanggal : Senin, 01 Januari 2018 -Rabu, 28 Februari 2018

Sekretariat : LPP Al Irsyad

Jl. Jatiwinangun no. 37 Purwokerto Telp : (0281) 636623

Email : [email protected]

Contact person & Email Pendaftaran

Heru Supriyanto, S.Kom. : 0899-66-144-98

Arief Eko Yulianto, S.Pd. : 0815-7206-5036

Rahmat Priyo Pungkiadi, A.Md. : 0813-2701-2645

Parjiyana, S.Pd.Kons. : 0812-2953-688

Perubahan kelas dan nama atlet terakhir tanggal 28 Februari 2018 pada

pukul 23.59 WIB melalui email [email protected]. Setelah

tanggal 28 Februari 2018, semua penggantian kelas/nama (menambah atau

mengurangi) akan dikenakan biaya Rp. 100.000,- per kelas, nama dan kategori.

Perubahan data TIDAK AKAN DILAYANI setelah tanggal 03 Maret 2018.

3. Pendaftaran Ulang

Pendaftaran ulang dilakukan pada hari Jum’at 23 Maret 2017 jam 08.00 WIB s.d

11.00 WIB di SMA Al Irsyad Purwokerto Jl. Prof. Dr. Soeharso Purwokerto

(Lokasi di Timur GOR SATRIA Purwokerto) dan untuk memastikan

keikutsertaan peserta. Semua berkas asli pendaftaran ditunjukan saat registrasi

ulang. Jika tidak melakukan pendaftaran ulang, maka dinyatakan gugur serta

biaya pendaftaran yang sudah dikirimkan menjadi milik panitia.

mailto:[email protected]




4| P a g e

B. Biaya Pendaftaran

Kyorugi : Rp. 250.000

Poomsae perorangan : Rp. 250.000

Biaya Tim

1. Kelas Prestasi : Rp. 300.000

2. Kelas Pemula : TIDAK ADA

C. No Rekening

BCA : 04606530 /a.n PARJIYANA

Mandiri : 9000043194027 /a.n PARJIYANA

BRI : 683001005450536 /a.n PARJIYANA

Setelah melakukan pembayaran dapat mengkonfirmasike panitia atau mengirimkan

bukti transfer pembayaran ke email :[email protected]

D. Technical Meeting

Hari Jum’at, 23 Maret 2018 Pukul 13.00 WIB di Aula SMA Al Irsyad Purwokerto Jl.

Prof. Dr. Soeharso Purwokerto ( Lokasi di Timur GOR SATRIA Purwokerto )

E. Penimbangan Badan

Hari Jum’at 23 Maret 2018 Pukul 13.00 WIB di GOR SASANA KRIDA - GOR SATRIA

Purwokerto untuk semua yang main di hari pertama dan kedua ( Tidak Ada

Toleransi Berat Badan )

F. Kategori Kompetisi

1. Kyorugi Menggunakan DSS (Digital Scoring System)

2. Kyorugi Khusus Prestasi Junior Menggunakan PSS (Protector Scoring System)

3. Poomsae Pemula dan Prestasi hanya kelas perorangan yang di pertandingkan

G. Waktu Pertandingan Kyorugi

Kelas Pemula dan Prestasi Super Cadet A, B, C, CADET dan JUNIOR 1 menit tiap

ronde, istirahat 30 detik. ( Perubahan waktu pertandingan ditentukan di

Technical Meeting )



5| P a g e

H. Persyaratan

1. Super Cadet A, B, C, CADET dan JUNIOR Pemula akan dibedakan berdasarkan

tahun kelahiran (Panitia berhak mendiskualifikasi peserta yang memalsukan

tahun kelahiran dan tingkatan sabuk )

2. Tingkatan sabuk kelas kyorugi prestasi minimal geup 7 / Sabuk Hijau

3. Peserta merupakan anggota Taekwondo yang berasal dari unit-unit yang berada

dibawah naungan PBTI

4. Foto berwarna terbaru memakai dobok ukuran 2x3 dan 3x4 sebanyak 2 lembar

5. Surat pernyataan atlet di atas materai Rp 6.000,-

6. Surat pernyataan orang tua

7. Surat keterangan sehat dari dokter

8. Foto copy akte kelahiran

9. Foto copy sertifikat DAN Nasional/Kukkiwon untuk Coach yang akan

mendampingi

10. Setiap unit yang mendaftar harus disertai surat rekomendasi dari Pengprov TI

masing – masing

11. Setiap unit melengkapi berkas yang terlampir pada proposal

12. Setiap unit dapat mendaftarkan timnya lebih dari satu tim dengan catatan

pengumpulan medali tidak diakumulasikan

13. Perubahan kelas dan nama setelah mendaftar dikenakan biaya administrasi

sebesar Rp. 100.000,-sesuai dengan ketentuan

14. Seluruh persyaratan dimasukan kedalam MAP

a. MAP Merah : Super Cadet A, B dan C

b. Map Kuning : Cadet

c. Map Hijau : Junior

15. Apabila terdapat pemalsuan data maka tim tersebut dikenakan sanksi

diskualifikasi

16. Segala resiko yang dialami oleh atlet ditanggung oleh tim yang bersangkutan

dan panitia hanya memberikan pertolongan pertama jika terjadi cedera


6| P a g e

I. Peraturan Pertandingan

1. Kyorugi

Untuk kelas yang di pertandingakan dikelas Kyorugi Pemula/Prestasi menjadi

5 Kategori berdasarkan tahun kelahiran yaitu :

a. Super Cadet A maksimal kelahiran 2010

b. Super Cadet B maksimal kelahiran 2008 - 2009

c. Super Cadet C maksimal kelahiran 2006 - 2007

d. Cadet maksimal kelahiran 2004 - 2005

e. Junior maksimal kelahiran 2001

Kyorugi Pemula dan Prestasi

Kelas yang dipertandingkan adalah :

a. Kategori Super Cadet A maksimal kelahiran 2010

NO PUTRA KELAS PUTRI

1. Max 16,0 Kg Under 16 Kg Max 16,0 Kg

2. 16,1 Kg – 18,0 Kg Under 18 Kg 16,1 Kg - 18 Kg








10. Over 32,1 Kg – 35 Kg Over 32 Kg Over 32,1 Kg – 35 Kg

b. Kategori Super Cadet B maksimal kelahiran 2008 – 2009



2. 18,1 Kg – 20,0 Kg Under 20 Kg 18,1 Kg – 20,0 Kg








10. Over 34,1 - 37 Kg Over 34Kg Over 34,1 - 37 Kg


7| P a g e

c. Kategori Super Cadet C maksimal kelahiran 2006 - 2007




3. 24,1 Kg – 26,0Kg Under 26 Kg 24,1 Kg – 26,0Kg







10. Over 45,1 Kg – 48 Kg Over 45 Kg Over 45,1 Kg – 48 Kg

d. Kategori Cadet maksimal kelahiran 2004 - 2005

NO KELAS PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)

1. Under 33 Kg Max 33,0 Kg Under 29 Kg Max 29 Kg

2. Under 37 Kg 33,1 Kg - 37 Kg Under 33 Kg 30,1 Kg – 33,0 Kg








10. Over 65 Kg Min 65,1 Kg Over 59 Kg Min 59,1 Kg

e. Kategori Junior maksimal kelahiran 2001

NO KELAS PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg)

1. Under 45 Kg Max 45,0 Kg Under 42 Kg Max 42,0 Kg

2. Under 48 Kg 45,1 Kg – 48.0 Kg Under 44 Kg 42,1 Kg – 44,0 Kg

3. Under 51 Kg 48,1 Kg – 51,0 Kg Under 46 Kg 44,1 Kg – 46,0 Kg







10. Over 78 Kg Min 78 ,1 Kg Over 68 Kg Min 68,1 Kg


8| P a g e

f. Kyorugi menggunakan bentuk perorangan & sistem gugur

g. Mengacu pada sistem kompetisi WTF (WTF Competition Rules 2017)

h. Gap Point 20 ( Pemenang ditentukan jika selisih 20 point di ronde ke 2 ) /

Perubahan waktu pertandingan ditentukan di Technical Meeting

i. Celling Point 25 ( Pemenang ditentukan jika terlebuh dahulu mendapat point

25 di ronde ke 2 ) / Perubahan waktu pertandingan ditentukan di

Technical Meeting

j. Video replay menggunakan referreing official

k. Kelas dikelompokkan berdasarkan usia SUPER CADET A, B, C, CADET dan

JUNIOR

l. Dikelompokkan berdasarkan berat badan aktual

m. Kelas pemula maksimal 4 atlet per kelas

2. Poomsae

Untuk kelas yang di pertandingakan dikelas Poomsae Pemula dibagi menjadi

2 Kategori SD, SMP berdasarkan usia dan sabuk dan dikelas Poomsae

Prestasi dibagi menjadi 2 Kategori SD, SMP dan berdasarkan usia.


9| P a g e

Poomsae Pemula

Sistem pertandingan Poomsae Kelas Pemula menggunakan sistem battle/ sistem

gugur dan poomsae yang dipertandingkan adalah :

a. Perorangan Putra dan Putri

NO Kategori Usia Sabuk Poomsae Wajib I

Poomsae Final

1. SD

7-12 Tahun Putih –

Kuning Strip Basic 1 Basic 2

7-12 Tahun Hijau – Hijau

Strip Tae-Geuk 1 Tae-Geuk 2

7-12 Tahun Biru – Biru

Strip Tae-Geuk 3 Tae-Geuk 4

7-12 Tahun Merah Tae-Geuk 4 Tae-Geuk 5

2. SMP

13-15 Tahun

Putih – Kuning Strip

Basic 1 Basic 2

13-15 Tahun

Hijau – Hijau Strip

Tae-Geuk 1 Tae-Geuk 2

13-15 Tahun

Biru – Biru Strip

Tae-Geuk 3 Tae-Geuk 4

13-15 Tahun

Merah Tae-Geuk 4 Tae-Geuk 5

Poomsae Prestasi

Sistem pertandingan Poomsae Kelas Prestasi menggunakan sistem scoring

poomsae dan poomsae yang dipertandingkan adalah :

a. Perorangan Putra dan Putri

NO Kategori Usia Poomsae Wajib I Poomsae Wajib II

1. SD 7-12 Tahun Tae-Geuk 4 Tae-Geuk 7

2. SMP 13-15 Tahun Tae-Geuk 5 Koryo

Ketentuan :

1. Poomsae menggunakan sistem cut-off atau diatur dalam technical meeting

2. Poomsae Prestasi dihitung dalam perolehan medali dengan batas peserta

minimal 4 orang


10| P a g e

J. Peralatan Pertandingan

Panitia tidak menyediakan peminjaman peralatan pertandingan dan Peserta wajib

membawa peralatan lengkap sendiri untuk pertandingan

K. Protes Pertandingan

Dalam kejuaraan ini untuk protes ditiadakan

L. Penghargaan Pemenang

1. Kelas Kyorugi

a. Juara I

Mendapatkan 1 Medali Emas dan Sertifikat

b. Juara II

Mendapatkan 1 Medali Perak dan Sertifikat

c. Juara III

Mendapatkan 2 Medali Perunggu dan Sertifikat

2. Kelas Poomsae Poomsae

a. Juara I

Mendapatkan 1 Medali Emas dan Sertifikat

b. Juara II

Mendapatkan 1 Medali Perak dan Sertifikat

c. Juara III

Mendapatkan 2 Medali Perunggu dan Sertifikat

M. Trophy dan Uang Pembinaan

1. Juara Umum I Sebesar Rp 7.000.000

2. Juara Umum II Sebesar Rp 5.000.000

3. Juara Umum III SebesarRp 3.000.000

4. Pemain Terbaik Putra dan Putri untuk Tiap Kategori Kyorugi Prestasi,dan 1

Putra 1 Putri Poomsae dengan score Tertinggi kelas Prestasi


11| P a g e

Catatan Kategori Kelas Prestasi :

a. Untuk penentuan juara umum perolehan medali kyorugi di akumulasikan dari

kategori SUPER CADET A, B, C, CADET dan JUNIOR dalam perhitungan medali

setiap kelasnya minimal sebanyak 4 atlet

b. Untuk penentuan juara umum perolehan medali poomsae di akumulasikan dari

kategori SD dan SMP dalam perhitungan medali setiap kelasnya minimal

sebanyak 4 atlet

c. Pendaftaran dapat ditutup jika pendaftartelah memenuhi quota sebanyak 1.400

Peserta

N. JADWAL PERTANDINGAN

Hari Sabtu, 24 Maret 2018

a. Kyorugi junior prestasi

b. Kyorugi cadet prestasi

c. Kyorugi super cadet A, B, C prestasi

d. Poomsae prestasi

Hari Minggu, 25 Maret 2018

a. Kyorugi junior pemula

b. Kyorugi cadet pemula

c. Kyorugi super cadet A, B, C pemula

d. Poomsae pemula

O. LAIN LAIN

Segala hal yang bersifat pembaruan atau yang belum tertera di proposal ini akan

ditentukan di Technical Meeting.


12| P a g e

BAB X

PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, semoga dengan kejuaraan“AL IRSYAD AL

ISLAMIYYAH TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT 2018”inidapatmengembangkanolah

raga Taekwondo di Indonesia umumnyadan di Jawa Tengah khususnya serta untuk

mempererat talisilaturahmi antar Taekwondo-in se-Indonesia.

Purwokerto, 2 Oktober 2017


13| P a g e

SUSUNAN PANITIA KEJUARAAN

PENANGGUNG JAWAB : Ali Umar Basalamah, S.T

PENASEHAT : 1. Nur Hamdan, Lc

2. Beny Irwindianto, S.E

3. Wijayanto, S.Pd

KETUA PANITIA : Parjiyana, S.Pd Kons

WAKIL KETUA : Rahmat Priyo Pungkiadi, A.Md

SEKRETARI : Triswandi

WAKIL SEKRETARIS : Arief Eko Yulianto, S.Pd

BENDAHARA : Bayu Samudra, S.Pd

WAKIL BENDAHARA : Dwi Cahya S.

SIE KESEKRETARIATAN : 1. Qomaruddin, S.Sos

2. Heru Supriyanto, S.Kom

3. Sexio Budi Santoni, A.Md.

4. Amalia Kurniasih Palupi

4. Bima Cahya Bayangkara

SIE PERTANDINGAN : 1. Ahmad Fauzi, S.Pd

2. Dwi Hartono, S.Pd

SIE ACARA : 1. Totok Yulianto, S.Pd

2. Wijayanto, S.Pd

3. Dias Garinda

SIE HUMAS, PUBLIKASI

& DOKUMENTASI : 1. Siswo Johari

2. Sadidal Manan, S.Kom

3. Rio Supriyono, S.Sos


14| P a g e

SIE PERLENGKAPAN,

DEKORASI & PENERANGAN : 1. Jusup Sutjahjo, M.Pd

2. Eko Wibowo Setyo N, S.Kom.

3. Septo Nursalim

SIE USAHA DANA : 1. Nur Sabiha, S.Ag.

2. Sudrajat, S.Sos.

3. Abdul Qohin, M.Pd.I

4. Nandi Mulyadi, M.Pd.I

5. Galih Rakasiwi, S.Si.

6. Alex Nanang Agus Sifa, S.Ud.

7. Sholeh Setiaji, M.Pd.

SIE P3K : 1. Taufik Adi Pamungkas, S.Pd.Jas.

2. Wasiroh, S.Pd

SIE KEAMANAN : 1. Monti Novianto, S.Pd

2. Wasiroh, S.Pd

SIE KONSUMSI : 1. Tessari Inayah, M.Si

2. Nur Fitri Umiyati, S.Pd.SD

3. Indri Indrawati


15| P a g e

BIODATA ATLET & SURAT PERNYATAAN ATLET

TIDAK TERLIBAT YUTI / YUTI PRO

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………….

Tempat/tgl.Lahir : ……………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Sabuk :

Berat dan Tingggi : .......................... Kg ........................... Cm

Kelas : 1. Kyorugi Pemula / Kyorugi Prestasi

2. Poomsae Pemula / Poomsae Prestasi

Kategori : Super Cadet A, Super Cade B, Super Cadet C, Cadet , Junior

Alamat : ……………………………………………………….

No. Telp/HP : ……………………………………………………….

Team : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti segala peraturan yang berlaku di

dalam pertandingan dan tidak akan menuntut pihak panitia atas segala macam bentuk

kecelakaan yang diakibatkan selama atau setelah mengikuti Kejuaraan AL IRSYAD AL

ISLAMIYYAH TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT 2018 yang akan diselenggarakan pada

tanggal 24-25 Maret 2018 di GOR Satria Purwokerto dan saya tidak terlibat atau

bergabung dengan YUTI maupun pernah bertanding pada pertandingan yang diadakan

YUTI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, serta tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

......................................., ………………………………….2018

Mengetahui/Menyetujui,

Orang Tua

………………………………………………

Yang membuat pernyataan,

Manager

Materai 6000

………………………………………………

(Wajib diisi dan diserahkan ke panitia)


16| P a g e

SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap :……………………………………………………….

Tempat/tgl.Lahir : ……………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Alamat : ……………………………………………………….

No. Telp/HP : ……………………………………………………….

Team : ……………………………………………………….

Kota / Kabupaten : ……………………………………………………….

Dengan ini kami bersedia menangung dan mengganti rugi segala bentuk kerugian yang

diakibatkan oleh team / kontingen (official, atlet dan supporter) bila terjadi hal-hal yang

bersifat merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti

Kejuaraan AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT 2018 yang

diselenggarakan pada tanggal 24-25 Maret 2018 di GOR Satria Purwokerto.



......................................., ………………………………….2018


Manager

Materai 6000

………………………………………………



17| P a g e

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :……………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

No. Telp/HP : ……………………………………………………….

Orant Tua / Wali Atlet

Nama lengkap :……………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Team : ……………………………………………………….

Kota / Kabupaten : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua / wali atlet bersedia menanggung

yang terjadi pada anak kami dalam mengikuti kejuaraan AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT 2018 yang diselenggarakan pada tanggal 24-25

Maret 2018 di GOR Satria Purwokerto.



......................................., ………………………………….2018


Orang Tua/Wali

Materai 6000

………………………………………………



18| P a g e

FORMULIR PENDAFTARAN

KYORUGI PRESTASI / PEMULA

Nama Team :..............................................................................................

Kota / Kabupaten / Pengprov :..............................................................................................

SUPER CADET A : Maksimal kelahiran 2010


1 Under 16 Kg

2 Under 18 Kg

3 Under 20 Kg

4 Under 22 Kg

5 Under 24 Kg

6 Under 26 Kg

7 Under 28 Kg

8 Under 30 Kg

9 Under 32 Kg

10 Over 32 Kg

SUPER CADET B : Kelahiran 2008-2009


1 Under 18 Kg

2 Under 20 Kg

3 Under 22 Kg

4 Under 24 Kg

5 Under 26 Kg

6 Under 28 Kg

7 Under 30 Kg

8 Under 32 Kg

9 Under 34 Kg

10 Over 34Kg


19| P a g e



Nama Team :..............................................................................................


Super Cadet C : Kelahiran 2006-2007


1 Under 22 Kg

2 Under 24 Kg

3 Under 26 Kg

4 Under 28 Kg

5 Under 31 Kg

6 Under 34 Kg

7 Under 37 Kg

8 Under 41 Kg

9 Under 45 Kg

10 Over 45 Kg

CADET : Kelahiran 2004-2005

PUTRA NO

PUTRI

Kelas Nama Lengkap Kelas Nama Lengkap

Under 33 Kg 1 Under 29 Kg









Over 65 Kg 10 Over 59 Kg


20| P a g e



Nama Team :..............................................................................................


JUNIOR : Kelahiran Maksimal 2001

PUTRA NO

PUTRI

Kelas Nama Lengkap Kelas Nama Lengkap










Over 78 Kg 10 Over 68 Kg


21| P a g e


POOMSAE PRESTASI

Nama Team :..............................................................................................


KATEGORI USIA

PUTRA PUTRI

SD

Usia 7-12

Tahun

SD

Usia 13-15

Tahun


22| P a g e


POOMSAE PEMULA

Nama Team :..............................................................................................


KATEGORI USIA SABUK PUTRA PUTRI

SD

Usia 7-12

Tahun

SD

Usia 13-15

Tahun

_____ “Al Irsyad Al Islamiyyah Taekwondo National Open 2018”____

23 | P a g e

REKAP PENDAFTAR

KOLEKTIF KYORUGI PEMULA

Nama Team :..............................................................................................


No Nama Lengkap L/

P Tanggal Lahir Sabuk Kategori

Und

er BB TT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

...................................................2018

Manager team,

(............................................)


24 | P a g e

OFFICIAL

Nama Team :..............................................................................................


NAMA LENGKAP JABATAN FOTO

MANAGER

FOTO 3 x 4

COACH

FOTO 3 x 4

COACH

FOTO 3 x 4

COACH

FOTO 3 x 4


25 | P a g e

NAMA LENGKAP JABATAN FOTO

COACH

FOTO 3 x 4

COACH

FOTO 3 x 4

COACH

FOTO 3 x 4

COACH

FOTO 3 x 4

...................................................2018

Manager team,

(............................................)


26 | P a g e

SERTIFIKAT KEJUARAAN


27 | P a g e

MEDALI KEJUARAAN


28 | P a g e

LIST HOTEL DI PURWOKERTO

No Nama Hotel

Purwokerto Bintang Alamat No Telp

Rate

harga/Rp

1 Dominic **

Jalan Komisaris Bambang

Suprapto 39 - 41, Purwokerto

Timur, Purwokerto,

Banyumas, Indonesia

(0281)

6574888 347.058

2 Meotel ***

Jalan DR. Soeparno No.57,

Grendeng, Purwokerto

Timur, Purwokerto Timur,

Purwokerto

(0281)

7771157 358.000

3 Wisata Niaga **

Jalan Merdeka No.5,

Purwokerto Timur,

Purwokerto, Banyumas

(0281)

642333 388.000

4 COR Hotel *** Jalan Jend Sudirman No 508

- 511, Purwokerto Timur,

(0281)

7772777 415.662

5 Java Heritage ****

Jalan Doktor Angka no.71,

Purwokerto Utara,

Purwokerto

(0281)

634321 640.000

6 Santika ***

Jln. Gerilya Barat No. 30 A,

Purwokerto, Purwokerto

Selatan, Purwokerto,

Banyumas

(0281)

6578080 560.000

7 D'Ben **

Jl. Kranji No. 60 Purwokerto

Timur, Purwokerto Timur,

Purwokerto, Banyumas,

(0281)

6510168 289.474

8

Aston Imperium

Purwokerto Hotel

& Convention

Center

****

Jalan Overste Isdiman No.33,

Purwokerto Timur,


(0281)

628000 711.480

9 M-Griya

Guesthouse **

l. Dr. Gumbreg No. 8,


(0281)

638835 243.000

10 Puriwisata

Baturaden *

Jalan Raya Baturaden No.38,

Baturraden, Purwokerto,

Banyumas

(0281)

681331 215.000


29 | P a g e

11 Green Valley

Resort

Baturraden

***

Jalan Raya Baturraden KM

8, Baturraden, Purwokerto,

Banyumas

(0281)

681123 450.021

12 Grand Kanaya

Baturraden ***

Jalan Raya Baturraden barat

no 163, Desa Ketenger - Kec.

Baturraden, Baturraden,

Purwokerto,

(0281)

6871005 371.901

13 Wisata Niaga

Campus

Jalan DR. H.R Bunyamin No

637 C, Purwokerto Utara,


366,356

14 Artha

Purwokerto

Jalan Pengasinan Kedung

Wringin, Purwokerto


(0281)

7771359 225.000

15 Palapa *

Jln S Parman No 283,

Purwokerto Selatan,


(0281)

7771359 250.000

16 The Tiara Hotel

& Resort

Jalan S Parman No. 130,

Purwokerto Selatan,


(0281)

630335 315.000

17 Hotel

Mulia/Besar

*

Jendral Sudirman No.732,



Banyumas

(0281)

636111 270.750

18 Simple Room in

Anggrek -

Jl. Dr Suparno No. 100,

Purwokerto Timur,


117.648

19 Roda Mas *

Jalan Martadireja 1 No. 871


Timur, Purwokerto,

Banyumas

(0281)

637590 100.000

20 Papillon Hotel

Purwokerto

Jalan Perintis Kemerdekaan

No.168 RT 01/01 Kec.

Karang Pucung, Purwokerto


Banyumas

(0281)

6577888 232.942


30 | P a g e

21 Queen Garden *** Jl. Baturaden Munegangsari |

Purwokerto,

(0281)

681688 464.859

22 Taman Sari Hotel

Komplek Wisata Baturaden,

Purwokerto Kulon,

Purwokerto Sel., Purwokerto

23 Wisma Wijaya

Kusuma

JL. Raya Baturaden,

Komplek Wisata Baturaden,

62 856-

4766-5657

24 Rosalia Hotel * JL. Raya Baturaden,

Komplek Wisata Baturaden

(0281)

581528 205.882

25 Daminasari II

Hotel

JL. Raya Baturaden Barat RT

007/02, Purwokerto, 53151,

Rempoah, Baturraden

281

681347

26 Hotel Puri Wisata

Jl. Raya Baturaden KM. 13

No. 38, Karangmangu,

Baturaden,

(0281)

681331 336.000

27 Indra Prasta

Hotel

JL Karangmangu, RT 06 RW

02, Baturaden,

(0281)

681201 250.000

28 Tirta Kencana

Baturraden

Jl. Raya Baturraden

Banyumas - Jawa Tengah,

53131 Baturaden, Indonesia

(0281)

681939 180.000

29 Legen 2 Jl. Raya Baturaden No.174,

Karangmangu, Baturraden,

(0281)

681887 144.570

30 Madurodam

Baturaden

Kawasan Wisata Alam

Baturaden, Jl. Pariwisata No.

99, Baturaden,

Karangmangu,

: (0281)

681111 300.000

31 Hotel Cemerlang

Jl. Raya Baturraden KM. 13,

Karangmangu, Baturraden,

Kabupaten Banyumas

(0281)

681313 312.500

32

Nariska Suite

Homestay

Purwokerto

*** Jalan Perum Arcawinangun,

53113 Purwokerto, Indonesia

0812-

2345-6714

880.000/ 6

person

33 Tirta Kencana

Baturraden Jl. Raya Baturraden

Banyumas - Jawa Tengah,

(0281)

681939 180.000


31 | P a g e

53131 Baturaden, Indonesia

34 Atrium Resort

Hotel ***

Jl. Soepardjo Rustam (Jl.

Raya Sokaraja) , 53181

Sukaraja,Banyumas

(0281)

6844040 279,938

35 Rumah Marto Jalan Arsantaka No. 33,

53113 Kembaran, Banyumas 250.000

36 New Aprilla

Hotel *

Jl.Peternakan No.1

Baturraden, Baturraden,

Purwokerto,

(0281)

681203 781.734

37 Hotel Rosenda

Baturraden ***

Jalan Raya Pariwisata No.1

Baturraden,

(0281)

681570 525.000

38 Hotel Amoris *

Jl. Soepardjo Rustam (Jl.

Raya Sokaraja) , 53181

Sukaraja,Banyumas

(0281)

6512701 360.000

39 Astro Hotel Jl. Suparjo Rustam KM. 4,

Sokaraja,Banyumas

0281-

6844107 298,913

40 ERLANGGA 2 Jl. Sultan Agung No.444,

Teluk, Purwokerto

(0281)

7771060 200.000

41 HOTEL: IRBY Jl. Raya Baturraden No. 343 ☏ 0281-

681661 200.000

42 HOTEL:

WIJAYA

Jl. Gerilya Timur No. 54

Purwokerto

0281-

640451 350.000

43 Nirwana Resort Kemutug Lor, Baturraden,

Kabupaten Banyumas,

(0281)

681991 350.000

44 Surya Hotel &

Resort Baturaden

Jl. Kemutung Lor, RT 05 /

RW 04, Baturaden,

0851-

0065-3277 250.000


32 | P a g e

al irsyad al islamiyyah taekwondo open …alirsyadpwt.com/sites/default/files/berita/undangan al...

Documents