Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada RS karena telah memenuhi standaryang ditentukanAccreditation

3 Hal Pokok Akreditasi RS di IndonesiaWajib, berkaitan dengan ijin RSTujuan utama: meningkatkan mutu pelayanan (UURS no 44/2011, pasal 40 ayat 1) Keselamatan Pasien menjadi standar utamaPelaksana: KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)Permenkes RI, nomor 417/MenKes/ PER/II/2011, tentang KARSKMK RI, nomor 418/MenKes/SK/II/2011, tentang susunan keanggotaan KARS masa bakti 2011-2014.

UURS no 44, 2011, pasal 40 ayat 1-3:(1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali (2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.(3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Standar akreditasi baru merupakan suatu PEDOMAN yang dapat digunakan untuk:Memandu manajemen RS agar efektif dan efisien Memandu RS dalam upaya memperbaiki mutu, keselamatan dan efisiensi pelayanan pasien Meninjau ulang fungsi-fungsi penting RS Mengetahui dan memahami standar akreditasi yang harus dipenuhi RS Meninjau ulang pemenuhan harapan standar dan persyaratan tambahannyaMenjadi terbiasa dengan istilah yang digunakan di dalam standar

Perubahan Paradigma Standar Akreditasi BaruTujuan akreditasi adalah peningkatan mutu Memenuhi kriteria-kriteria internasional dan bersifat dinamis Pelayanan berfokus pada pasien Kesinambungan pelayananProsesnya mencari bukti-bukti tracer methodologySurvey upaya pencapaian RS terhadap skoring, berupa level-level pencapaian PRATAMA, MADYA, UTAMA, PARIPURNA

Persiapan unit kerja:1. Kebijakan pelayanan2. Pedoman pengorganisasian3. Pedoman Pelayanan4. SPO5. Bukti pelaksanaan6. Program (Rencana Kerja Tahunan)7. Laporan bulanan8. Rapat9. Orientasi10. Pelatihan- Kerangka acuan/TOR - Bukti kegiatan (jadwal, presensi) - Pre dan post test - Laporan kegiatan

PedomanUndang-UndangPeraturan PemerintahPeraturan PresidenKeputusan PresidenPeraturan Menteri KesehatanKeputusan Menteri KesehatanPedoman-Pedoman

Standar Akreditasi Rumah SakitInstrumen Akreditasi (2011 2007)

StandarElemenPenilaianKelompok I161436Kelompok II153569Kelompok III624Kelompok IV319Total :3231048

Hasil Penilaian Survei70-89 %

Chart1

70pratamapratama

80madyamadya

90utamautama

100paripurnaparipurna

40-69 %

90-99 %

100%

2

3

Sheet1

23

pratama70

madya80

utama90

paripurna100

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Sasaran I: Ketepatan Identifikasi PasienRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasienMenggunakan dua identitas pasienSebelum pemberian obat, darah atau produk darahSebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinisSebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedurKebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

Tracer:Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan dari 5 elemen penilaian Wawancara, petugas terkait: dokter, perawat rawat inap, OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan Observasi: gelang nama, saat penting dimaksudDokumen: Kebijakan dan SOP

Sasaran II: Peningkatan Komunikasi yang EfektifRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.Perintah lisan, telepon atau hasil pemeriksaan, dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.Dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.Dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

Tracer:Wawancara: petugas terkait: Perawat dan petugas lain - Cari bukti-bukti penerapan menerima perintah lisan dan lewat telepon - Bagaimana pemahaman dan pelaksanaan oleh petugas terkait di lapangan Observasi: catatan RM Dokumen: Kebijakan dan SOP, cek konsistensi di semua unit

Sasaran III: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat.Implementasi kebijakan dan prosedur.Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien, kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)

Tracer:Wawancara: petugas terkait: perawat, inst farmasi - - Telusuri bukti-bukti pelaksanaan, apakah ada proses identifikasi obat High-alert, penetapan lokasi dan pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat, cek pengetahuan mereka tentang hal tsb Observasi: cari daftar obat high-alert dan elektrolit konsentratDokumen: - Kebijakan dan SOP, cek kebijakan/SOP tentang identifikasi obat High-alert , penetapan lokasi dan pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat - Cek konsistensi di semua unit

Sasaran IV: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien OperasiRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasienPenandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaanChecklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur "sebelum insisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

TracerPasien cari bukti bukti penerapan di lapangan dari Empat elemen penilaian (pasien preoperasi dan pasien gigi) Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan Observasi: tanda operasi di lokasi operasi ?, melbatkan pasien?, pelaksanaan time out?Dokumen: Kebijakan dan SOP: ada check-list pra operasi,

Sasaran V: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan KesehatanRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi suatu risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.Mengadopsi / mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru (a.l dari WHO-Patient Safety)Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

TracerPasien cari bukti-bukti penerapan di lapangan: apakah petugas kesehatan cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan Observasi: tanda operasi dilokasi operasi ?, melbatkan pasien?, pelaksanaan time out, Dokumen: Kebijakan dan SOP : ada check-list pra operasi,

Sasaran VI: Pengurangan Risiko Pasien JatuhRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasienMenerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang, bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.

Tracer:Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan: Tanyakan apakah petugas kesehatan menanyakan tentang hal hal yang terkait dengan risiko jatuh Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan tentang risiko jatuh, tanda pasien dengan risiko jatuh di RM, Observasi: gelang pasien dengan risiko jatuh ?, tersedia nurse call di tempat tidur pasien dengan risiko jatuh ? , pengaman sisi tempat tidur?, tanda tanda daerah licin ? Pengaman sisi tangga ? Dokumen: Kebijakan dan SOP : asesmen risiko jatuh, gelang pasien risiko jatuh, RM pelaksanaan asesmen awal dan ulang pada pasien dengan risiko jatuh

Standar Pengukuran Risiko Jatuh Perawatan: Morse scale, 3 categories Rawat Jalan & UGD: Up & Go Paediatrik: Humpty Dumpty

*Tujuan utama akreditasi adalah: meningkatkan mutu pelayanan (UURS no 44/2011, pasal 40 ayat 1)Sebagai pelaksana akreditasi di Indonesia, adalah: KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

* (1)Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali (2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.(3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

*Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu pelayanan RS bukan semata-mata sertifikat kelulusan Standar akreditasi harus memenuhi kriteria-kriteria internasional dan bersifat dinamis Pelayanan berfokus pada pasien Keselamatan Pasien menjadi standar utama Kesinambungan pelayanan harus dilakukan, baik saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS (antar unit, antar sift, antar petugas)Proses akreditasi mencari bukti-bukti terhadap penerapan dan pengembangan standar mutu pelayanan dan keselamatan pasien tracer methodologyHasil survey merupakan upaya pencapaian RS terhadap skoring yang ditentukan berupa level level pencapaian PRATAMA, MADYA, UTAMA, PARIPURNA *Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasienPasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darahPasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinisPasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedurKebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

*Pada SKP II: Melaporkan, mendokumentasikan, KRS dan SOP mengatur hal tsb diatas, dengan menggunakan ReadBack, SBAR (Situation Background Assesmen Recommendation) dan singkatan2 yg baku. Ada mekanismenya. RB dengan menggunakan formulir dan stempel readback. SBAR = SOAP. Singkatan yg baku, e.q: ml, unit, setiap 12 jam, pasien, dll. NORUM; Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/LASA; Look Alike Sound Alike.E.q RB: Infus NS 0.9 % 500 ml/4 jam + KCL 25 mEq. S: Pasien dehidrasi, B: muntah, diare, A: low elektrolit, pulse weak, TDS 90 mmHg, R: lakukan pemasangan cairan infus isotonik ssi program, dgn menggunakan IV Cath no 20 di vena cephalika kiri. Concern bila dehidrasi berat, kemungkinan rawat lama, larutan pekat, infus 2 larutan.BD: Inisiasi, delivery, dokumentasi, anatomi.Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan.Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

*Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat.Implementasi kebijakan dan prosedur.Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien, kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)*Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lolasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaanRumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur "sebelum insisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

*Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO-Patient Safety)Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan*Pada SKP I: Identifikasi harus tepat dengan mengklarifikasi pasien atau keluarga menyebutkan nama dan tanggal lahir. Bila memungkinkan nomor rekam medis. Double check dengan gelang identitas pasien. Seperti yg sudah dipahami semua. Kapan? Spt tercantum diatas. Tertuang dalam KRS/SOP.BD: RS harus memiliki SKP ini. Mendasar.