aki ckd ferry final ppt

52
Moderator : dr. Ginova Nainggolan, SpPD-KGH Ferry Valerian Harjito

Upload: ghina-ninditasari

Post on 12-Apr-2016

107 views

Category:

Documents


19 download

DESCRIPTION

Aki Ckd Ferry Final Ppt

TRANSCRIPT

Page 1: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Moderator :dr. Ginova Nainggolan, SpPD-KGH

Ferry Valerian Harjito

Page 2: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 3: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Dahulu : ARF → gagal ginjal akut Sindroma klinis yang ditandai penurunan fungsi ginjal

mendadak (jam, minggu) → kemampuan ekskresimetabolic waste ↓, pengaturan keseimbangan asambasa, elektrolit, cairan ↓

peningkatan kreatinin serum > 0,5 mg/dl dlm 48 jam

Lebih dari 35 definisi ARF berbeda ARF → AKI (Acute Kidney Injury)

Kriteria RIFLE ADQI : 2003 Modifikasi RIFLE oleh AKIN : 2005

Mehta RL dan Chertow GM. Acute Renal Failure, Definitions and Classification : Time for Change? J Am Soc Nephrol. 2003.14:2178-2187.

Page 4: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Kriteria LFG Kriteria Urine Output (UO)

RiskKenaikan SCr 1,5 ×

atau penurunan LFG > 25%

UO < 0,5 ml/kg/jam

(selama 6 jam)

InjuryKenaikan SCr 2 ×

atau penurunan LFG > 50%

UO < 0,5 ml/kg/jam

(selama 12 jam)

Failure

Kenaikan SCr 3 ×

atau penurunan LFG > 75%

atau SCr ≥ 4 mg/dL

UO < 0,3 ml/kg/jam

(selama 24 jam)

atau anuria dalam 12 jam

LossGagal ginjal akut menetap

(Loss = hilangnya fungsi ginjal >4 minggu)

ESRD End Stage Renal Disease (Gagal Ginjal Terminal) >3 bulan

Page 5: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 6: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Tidak ada perbedaan dalam umur dan jenis kelamin Dilakukan pemeriksaan kadar kreatinin serum paling

sedikit 2 x dalam 48 jam Dalam menentukan urine output, hidrasi pasien

harus dalam keadaan normal dan tidak ada obstruksi pada saluran kemih

Diagnosis AKI harus dilengkapi dengan tahapan penyakit sesuai kriteria RIFLE atau AKIN.

Perlu dibedakan antara diagnosis AKI, CKD, atau acute on CKD

Page 7: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Pre Renal (55%)

Di rumah sakit : 40%

Di luar rumah sakit : 70%

Intra Renal (40%)

Sepsis (50%)

Nefrotoksisitas (35%)

Keadaan iskemia dan lainnya (15%)

Post Renal (5%)

Page 8: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 9: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Hipovolemia

Hemoragik, luka bakar, dehidrasi

Kehilangan cairan lewat Gl; muntah, diare, drainase

Kehilangan cairan lewat ginjal: diuretik, DM, hipoadrenalisme.

Pankreatitis, peritonitis, trauma, luka bakar, hipoalbuminemia berat Penurunan cadiac output:

Penyakit otot jantung, katup dan perikardium; aritmia, tamponade

Lain-lain: HT pulmonal, emboli pulmonal masif, ventilasi mekanik Perubahan rasio resistensi sistem vaskular renal:

Vasodilatasi sistemik: sepsis, antihipertensi, anestesi, anafilaksis

Vasokonstriksi renal: hiperkalemia, norepinefrin, epinefrin, siklosporin, tacrolimus, amfoterisin

Sirosis dengan asites (sindrom hepatorenal) Hipoperfusi renal dgn kegagalan autoregulasi renal: COX-I, ACE-I Sindrom hiperviskositas: MM, makoglobulinemia, polisitemia

Page 10: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Obstruksi vaskular renal (bilateral atau unilateral) Penyakit glomerulus atau mikrovaskular renal

Glomerulonefritis dan vaskulitis

HUS, TTP, DlC, kehamilan toksik, HT, nefritis radiasi, SLE, skleroderma Nekrosis tubular akut

lskemik akibat AKI pre renal (hipovolemik, CO ↓, vasokonstriksi renal, vasodilatasi sistemik, komplikasi obstetri

Toksin eksogen dan endogen Nefritis interstitial

Alergi AB (β laktam, cotrimoxazole, rifampisin), NSAID, diuretik, kaptopril

lnfeksi bakteri (misal pielonefritis akut, leptospirosis), CMV, kandida

lnfiltrasi: limfoma, leukemia, sarkoidosis Obstruksi tubulus: protein mieloma, as.urat, oksalat, asiklovir,MTX, sulfonamid Renal allograft rejection

Page 11: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Ureter : Kalkuli, bekuan darah, sumbatan pada papilla, keganasan, kompresi ekstemal (misalnya fibrosis retroperitoneal)

Bladder neck : neurogenic bladder, hipertropi prostat, kalkuli, keganasan, bekuan darah

Uretra : striktur, katup kongenital, phimosis

Page 12: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Azotemia prerenal :

Tanpa adanya kerusakan struktural

AKI Intrinsik :

Iskemia → deplesi ATP

loss of brush border microvilli → obstruksi

tubulus

Aktivasi protease dan fosfolipase

Pembentukan ROS : Haber Weiss Reaction

Kerusakan tubulus : Acute Tubular Necrosis (ATN)

Page 13: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Abuelo JG. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805

Page 14: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Sutton TA, Fischer CJ, Molitoris BA. Microvascular Endothelial Injury and Dysfunction during Ischemic Acute Renal Failure. Kidney Int 2002;62:1539-49.

Page 15: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Sutton TA, Fischer CJ, Molitoris BA. Microvascular Endothelial Injury and Dysfunction during Ischemic Acute Renal Failure. Kidney Int 2002;62:1539-49.

Page 16: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Abuelo JG. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805

Page 17: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Thadhani R, Pascual M, BonventreJV. Acute Renal Failure. N Engl J

Med.1996;334:1448-60

Page 18: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Pemeriksaan

Penunjang

Diagnostik

AKI Pre RenalAKI Intra

Renal (ATN)

AKI Post

Renal

Rasio

BUN/Kreatinin> 20:1 20:1

Fraksi Ekskresi

Natrium< 1% >3%

Berat Jenis Urine >1.020 1.010-1.020

Osmolalitas urine > 500 mOsm 250-300 mOsm

Natrium urine < 20 mmol/hari > 40 mmol/hari

Sedimen Hyaline cast Granular cast red cell cast

USG Normal Normalpielonefrosis

hidronefrosis

Fraksi Ekskresi Natrium = Na urine x Kreatinin serumNa serum x Kreatinin urine

Page 19: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Prinsip terapi konservatif : Diet protein dan nutrisi yang proporsional Pengobatan yang sesuai terhadap etiologi AKI Hati-hati pemberian obat yang bersifat nefrotoksik Hindari keadaan penyebab deplesi ECFV /hipotensi Hindari ggn keseimbangan elektrolit dan asidosis metabolik Hindari instrumentasi tanpa indikasi medis yang kuat Hindari penggunaan media kontras tanpa indikasi medis kuat Kendalikan HT sistemik dan tekanan intraglomerular Kendalikan keadaan hiperglikemia dan lSK

Page 20: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Komplikasi Terapi

Kelebihan cairan

Intravaskuler

Batasi garam (1-2 gram/hari) dan air (<1 liter/hari)

Diuretik (biasanya furosemide/thiazide)

HiponatremiaBatasi cairan (<1 liter/hari)

Hindari pemberian cairan hipotonis (termasuk dekstrosa 5%)

Hiperkalemia

Batasi asupan kalium (<40 mmol/hari)

Hindari suplemen kalium dan diuretik hemat kalium

Beri resin potassium-binding ion exchange (kayexalate)

Beri glukosa 50% sebanyak 50 cc + insulin 10 unit

Beri natrium bikarbonat (50-100 mmol)

Beri salbutamol 10-20 mg inhaler atau 0,5-l mg lV

Kalsium glukonat 10% (10 cc dalam 2-5 menit)

Asidosis metabolikBatasi asupan protein (0,8-1,0 g/kgBB/hari)

Beri NaHCO3 (usahakan kadar > 15 mmol/l, pH arteri > 7,2)

HiperfosfatemiaBatasi asupan fosfat (800 mg/hari)

Beri pengikat fosfat ( Ca asetat-karbonat, Al HCl, sevalamer)

Hipokalsemia Beri kalsium karbonat atau kalsium glukonat 10% (10-20 cc)

Hiperurisemia Tidak perlu terapi jika kadar asam urat < 15 mg/dl

Page 21: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Diuretik Loop diuretics : dosis awal bolus 40 mg IV Bila tidak ada reaksi :

▪ dosis digandakan ▪ drip cepat 100-250 mg/kali dalam 1-6 jam ▪ drip lambat l0-20 mg/kgBB/hari, max. 1000 mg/hari.

Mannitol Dosis 12,5-25 gram bolus/infus sampai 250 gram/hari

Albumin Dopamin “Renal dose” < 2,5 µgr/kgBB/menit

Stem cell

Page 22: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Oliguria (output urine < 200 cc/12 jam) Anuria/oliguria berat (output urine < 50 cc/ l2 jam) Hiperkalemia (K+ > 6,5 mmol/L) Asidosis berat (pH < 7,1) Azotemia (urea > 30 mmol/liter) Gejala klinik berat (terutama edema paru) Ensefalopati uremik Perikarditis uremik Neuropati/miopati uremik Disnatremia berat (Na > 160 atau < 115 mmol/L) Hipertermia/hipotermia Overdosis obat yang dapat terdialisis

Page 23: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Tingkat mortalitas : Pada komunitas : < 10%

Di ruangan rawat inap : 30-50%

Di ICU : 70-80%

Tidak banyak berubah selama 4 dekade terakhir Penyebab kematian tersering : Infeksi dan sepsis

Komplikasi kardiopulmonal Efek jangka panjang : masih belum diketahui AKI ireversibel : 5-16%

Page 24: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 25: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainanstruktural /fungsional, dengan/tanpapenurunan LFG dengan manifestasi:

Kelainan patologi

Tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan komposisidarah, urin, atau pencitraan

LFG < 60 ml/menit/1,73m2 selama 3bulan, dengan/tanpa kerusakan ginjal.

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Page 26: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Derajat Penjelasan LFG

(ml/menit/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG

normal atau ↑

≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓

ringan

60 – 89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓

sedang

30 – 59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓

berat

15 – 29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Page 27: Aki Ckd Ferry Final Ppt

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Page 28: Aki Ckd Ferry Final Ppt

♂ LFG (ml/menit/1,73m2) = (140 - umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dL)

♀ LFG (ml/menit/1,73m2) = 0,85 x (140 - umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dL)

LFG (mL/min per 1.73 m2) = 186 x (kreatinin plasma)–1.154 x (umur)–0.203

♀ dikali 0,742 ; keturunan Afrika Amerika dikali 1,21

Page 29: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 30: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Amerika Serikat

No. Penyebab Insiden

1 Diabetes mellitusTipe 1Tipe 2

44,9 %3,9 %

41,0 %

2 Hipertensi dan penyakitpembuluh darah besar

27,2 %

3 Glomerulonefritis 8,2 %

4 Nefritis interstitial 3,6 %

5 Kista, penyakit bawaan 3,1 %

6 Penyakit sistemik (lupus, vaskulitis)

2,1 %

7 Neoplasma 2,1 %

8 Tidak diketahui 5,2 %

9 Penyakit lain 4,6 %

Sudoyo K, et al., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD

FKUI; 2006.

Indonesia tahun 2000

No. Penyebab Insiden

1 Glomerulonefritis 46,39 %

2 Diabetes mellitus 18,65 %

3 Obstruksi dan infeksi 12,85 %

4 Hipertensi 8,46 %

5 Sebab lain 13,65 %

Abboud H, Henrich W. Stage IV Chronic Kidney Disease. NEJM. 2010;362:56-65.

Page 31: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Abboud H, Henrich W. Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2010;362:56-65.

Page 32: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Etiologi yang mendasarinya

Kompleks imun

Mediator peradangan (glomerulonefritis)

Paparan racun (penyakit tubulus ginjal & interstitium ) Mekanisme progresif : hiperfiltrasi dan hipertrofi nefron tersisa Proses maladaptasi : sklerosis surviving nephrons Uremia:

akumulasi racun, termasuk produk metabolisme protein

hilangnya fungsi ginjal lain : keseimbangan cairan dan elektrolit dan regulasi hormon

peradangan sistemik progresif, konsekuensi vaskuler dan gizi

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Page 33: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Hipertensi

Diabetes mellitus

Dislipidemia

Penyakit autoimun

Usia yang lebih tua

Keturunan Afrika

Riwayat keluarga

penyakit ginjal

Albuminuria

Proteinuria

Abnormalitas sedimen

urine

Episode AKI sebelumnya

Kelainan struktur saluran

kemih

Page 34: Aki Ckd Ferry Final Ppt

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Page 35: Aki Ckd Ferry Final Ppt

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Page 36: Aki Ckd Ferry Final Ppt

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002:39:S1-S246.

Page 37: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Gangguan Cairan, Elektrolit, dan GangguanKeseimbangan Asam-Basa Homeostasis Natrium Dan Air

Homeostasis Kalium

Asidosis Metabolik

Gangguan Metabolisme Kalsium dan Fosfat Kalsium dan Fosfat

Manifestasi Tulang Pada CKD

Kelainan Hematologik Anemia

Hemostasis abnormal

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Page 38: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Terapi

restriksi asupan garam (1-2 gr/hari)

Diuretik

Gangguan konservasi natrium dan air Hiperkalemia – hipokalemia Asidosis metabolik

Retensi Na dan air

Kerusakannefron

EkspansiECFV

HT

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Page 39: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Page 40: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 41: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 42: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Defisiensi eritropoietin

Hiperparatiroidismesekunder

Inflamasi / Infeksi

Masa hiduperitrosit pendek

Defisiensi besi

Hemoglobinopati

ANEMIA

Page 43: Aki Ckd Ferry Final Ppt

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical

Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:

Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney

Dis. 2002:39:S1-S246.

Page 44: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Kelainan Kardiovaskular

Penyakit Vaskular Iskemik

Gagal Jantung

Hipertensi dan Hipertrofi Ventrikel Kiri

Penyakit Perikardial Kelainan Neuromuskular

Gangguan memori, gangguan tidur

Iritabilitas : cegukan, kram, fasikulasi

Asterixis, mioklonus, kejang, koma

Restless legs syndromeFauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Page 46: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Kelainan Gastrointestinal dan Gizi

Anoreksia, mual,muntah

Fetor uremikum, dysgeusia, gastritis

Gangguan Metabolik Endokrin

Kadar estrogen ↓ : infertilitas

Kelainan Dermatologik

Endapan metabolit pigmen urokrom

Pruritus uremikum

Nephrogenic fibrosing dermopathy

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Page 47: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

Page 48: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Pendekatan Awal

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologis

Biopsi Ginjal

Menegakkan Diagnosis dan Etiologi dari CKD

Page 49: Aki Ckd Ferry Final Ppt
Page 50: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Restriksi Protein 0,6-0,75 g/kg/hari

Asupan energi 35 kkal/kgBB ↓ Hipertensi Intraglomerular dan Proteinuria Target 130/80 mmHg

1st line : ACE inhibitor dan/atau ARB ↓ Progresivitas Nefropati Diabetik Target HbA1C < 7%

Obat-obatan hipoglikemia

Page 51: Aki Ckd Ferry Final Ppt

Manajemen Komplikasi Lain CKD Anemia, hiperPTH, asidosis, dll.

Penyesuaian dosis obat Dialisis Adanya gejala uremia

Hiperkalemia, ECFV, asidosis refrakter

Diatesa hemoragika

GFR < 10 ml/min/1,73 m2

Transplantasi Ginjal Edukasi Pasien

Page 52: Aki Ckd Ferry Final Ppt