akbid paramata muna bayi yana

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI LAHIR FISIOLOGIS

PADA BAYI NY. “A” UMUR 2 (DUA) HARI

DI KAMAR BERSALIN RSUD RAHA

TANGGAL 28 APRIL 2011

No. Register : 16 03 02

Tgl. Masuk : 26 – 04 – 2011 Jam: 09.00 WITA

Tgl. Pengkajian: 28 – 04 – 2011 Jam: 08.00 WITA

Diagnosa : Bayi Lahir Umur 2 Hari

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “A“

Umur : 2 hari

Tanggal lahir : 26 April 2011

Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂)

Berat Badan : 4.000 gram

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu / Ayah : Ny “A“/ Tn “B“

Umur : 36 tahun / 37 tahun

Suku : Muna/Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA /SMA

Pekerjaan : IRT / Polisi

Alamat : Latugho

1

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Riwayat obstetri Ibu

a. Riwayat kehamilan : GIV PIII A0

b. Permulaan kehamilan : HPHT : 13 – 07 – 2010

TP : 20 – 04 – 2011

c. Pemeriksaan kehamilan : Posyandu 4 kali selama hamil

d. Penyakit selama hamil : Ibu mengatakan tidak mengalami

Gangguan kesehatan yang berat

misalnya asma, jantung, TBC, hepatitis

B, dll

e. Terapi obat yang diberikan : SF ( sulfat ferrosus ) 90 tablet, Kalak

selama hamil

2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

K

eTahun

Umur

Kehamilan

Jenis

PersalinanPenolong

BB/PB

(gram/cm)JK Perlangsungan

1. 1999 Aterm Spontan Bidan 3.000/48 ♀ Normal

2. 2002 Aterm Spontan Bidan 3.500/49 ♂ Normal

3. 2008 Aterm Spontan Bidan 3.200/48 ♀ Normal

4. 2011 Aterm SC Dokter 4.000/49 ♂ Normal

3. Riwayat persalinan / kelahiran sekarang

a. Umur kehamilan : 40 minggu 6 hari

b. Tempat persalinan : RSUD Raha

c. Penolong persalinan : Dokter Ahli Kandungan

d. Jenis persalinan : SC (Sectio Caesarea)

e. Bayi lahir tanggal 26-04-2011 jam12.00 WITA dengan Sectio

Caesarea (SC), langsung menangis kuat, berat badan lahir 4.000 gram,

panjang badan 49 cm, jenis kelamin laki-laki, pemberian injeksi

Vitamin K 0,2 cc dengan Apgar Score 8/10, frekuensi jantung

2

100x/menit, usaha bernapas, tonus otot gerakan aktif, refleks reaksi

malawan, warna kulit kemerahan

C. RIWAYAT PEMUNUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI

1. Nutrisi

a. Jenis : Susu formula

b. Frekuensi : Setiap kali mengangis/bangun

c. Cara pemberian : Dengan menggunakan dot

d. Kemampuan menghisap : Baik

e. Keadaan : Baik

2. Pola Eliminasi

a. Buang Air Kecil ( BAK )

Frekuensi : 5-6 x / hari

Warna : Kuning muda

Bau : Khas amoniak

Popok diganti setiap kali basah/BAK

b. Buang Air besar ( BAB )

Frekuensi : 2-3 x / hari

Warna : Kehitaman

Konsisitensi : Lunak

Popok diganti setiap kali basah/BAB

3. Personal hygiene

Bayi mandi 1 x / hari dengan air hangat

Rambut tampak masih ada verniks kaseosa

Mata tampak bersih

Hidung dan telinga tampak bersih

Kuku tangan dan kaki agak panjang, lembut dan bersih

Genitalia dan anus tampak bersih

Pakaian bayi diganti setiap kali basah dan sehabis mandi

4. Tidur

3

Bayi sering terbangun jika popoknya basah dan pada saat lapar

Waktu tidur bayi biasanya pada pagi dan siang hari, sedangkan pada

malam hari bayi sering terbangun dan menangis

D. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Emosional Bayi

a. Bayi menangis jika lapardan popoknya basah

b. Bayi tidak gelisah

2. Pola Emosional orang tua

a. Orang tua barharap agar bayinya dapat tumbuh dan berkembang

dengan sehat

b. Orang tua sangat senang dengan kelahiran bayinya

3. Interaksi orang tua dengan bayi baik

E. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum bayi : Baik

b. Berat badan : 4.000 gram

c. Panjang badan : 49 cm

d. Jenis kelamin : Laki-laki (♂)

2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital

a. Denyut jantung : 122x/menit

b. Pernapasan : 45x/ menit

c. Suhu : 36,5˚C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut hitam

Sutura terbentuk dan teraba jelas.

Ubun – ubun tampak dan teraba lembek

Muka tidak pucat

b. Mata

4

Simetris kiri dan kanan

Mata tampak bersih

Konjungtva merah muda

Sklera tidak ikterus

Tidak ada strabismus (juling)

c. Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan

Tidak ada sekret pada hidung

Tampak bersih

d. Telinga

Simetris kiri dan kanan

Telinga tampak bersih

Tidak ada kelainan pada telinga

Tidak ada sekret

e. Mulut

Bibir tampak lembab dan merah muda

Refleks mengisap baik

Tidak ada kelainan gusi, lidah dan mulut

f. Leher

Tidak ada kelainan pada leher

g. Dada

Tidak ada penonjolan tulang dada

Pergerakan dada mengikuti nafas

Mengembang simetris bersamaan dengan respirasi

h. Perut

Tidak ada penonjolan pada perut

Keadaan tali pusat membaik

Tali pusat masih basah dan dibungkus dengan kain kasa (belum

puput)

i. Pinggul

Tidak ada penonjolan dan tidak ada kelainan

5

Tampak adanya lipatan pada bokong

j. Genitalia

Tidak ada kelainan pada genitalia

Testis sudah masuk ke dalam skrotum

Penis berlubang

Kebersihan baik

k. Punggung dan anus

Tidak ada penonjolan tulang

Lubang anus ()

Anus bersih

Tidak ada kelainan pada anus

l. Kulit

Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit

baik, dan tidak ada sianosis

Tidak ada rambut lanugo

m. Ekstermitas atas dan bawah

Tangan simetris kiri dan kanan serta jari tangan lengkap

Kaki simetris kiri dan kanan serta jari kaki lengkap

Reflex moro dan menggenggam baik

Reflex babinsky baik

4. Pemeriksaan Antropometri

a. Ukuran lingkaran

1. Lingkaran kepala : 34 cm

2. Lingkaran dada : 33 cm

3. Lingkaran perut : 30 cm

4. Lingkaran lengan atas : 12 cm

b. Ukuran panjang

1. Kepala simphisis : 26 cm

2. Simphisis kaki : 23 cm

6

5. Pemeriksaan Sistem Reflex

a. Reflex moro : baik

b. Reflex menggenggam : baik

c. Reflex menghisap : baik

d. Reflex babinsky : baik

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi lahir cukup bulan dengan masa gestasi 40 minggu 6 hari,

umur 2 hari

Dasar

Data Subjektif:

Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 26 - 04 - 2011 jam : 12.00 WITA

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 13 –

07 – 2010

Data Objektif:

Tafsiran persalinan : 26 – 03 – 2011

Keadaan umum bayi baik

Tanda – tanda vital :

a. Denyut jantung : 122 x / menit

b. Pernapasan : 45 x

c. Suhu : 36,50C

Berat badan lahir : 4.000 gram

Panjang badan lahir : 49 cm

Jenis kelamin : Laki-laki (♂)

Ukuran lingkaran :

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 30 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

Ukuran panjang :

Kepala-symphisis : 26 cm

Symphisis-kaki : 23 cm

7

Analisis dan Interprestasi

Bayi baru lahir dikatakan normal pada saat kehamilannya tidak ada

kelainan fisik dan memenuhi kriteria bayi normal yang ditandai dengan

umur kehamilan 37 - 42 minggu dengan berat badan lahir 2500 – 4000

gram dan panjang badan lahir 46 – 50 cm dan tanda-tanda vital berada

dalam batas normal.

( Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : 132 – 139)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi tali pusat

Dasar

Data subyektif : -

Data obyektif : - Tali pusat basah dan terbungkus kasa steril

- Tali pusat belum puput

Analisis dan Interprestasi

Perawatan tali pusat yang benar dan lepasnya tali pusat dalam minggu

pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi pada neonatus.

Jelly wharton yang membentuk jaringan nekrotik dapat berkolonisasi

dengan organisme patogen dapat menyebar dan menyebabkan infeksi

kulit dan infeksi sistem. Pada bayi yang terpenting dalam perawatan

tali pusat adalah menjaga agar talu pusat tetap keringdan bersih ( Ilmu

Kebidanan : 370)

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan

8

1. Bayi tetap dalam keadaan normal

2. Tidak terjadi infeksi tali pusat

3. Bayi dapat melewati masa transisi dengan baik

B. Kriteria

1. Bayi dalam kondisi sehat, tanda – tanda vital dalam batas normal

(denyut jantung : 120 – 160 x/menit, pernapasan : 40 – 60x/menit,

suhu : 36,5 – 37,5˚C

2. Tali pusat kering dan terawat dengan baik

3. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan di luar kandungan

C. Rencana Tindakan

1. Senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Rasional : Untuk menjalin keakraban antar petugas kesehatan dengan

orang tua bayi

2. Beritahu Ibu setiap akan melakukan intervensi/tindakan

Rasional : Ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam setiap intervensi

3. Pantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Rasional : Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi

4. Anjarkan Ibu tentang cara perawatan tali pusat

Rasional : Untuk menghindarkan bayidari infeksi tali pusat

5. Beri bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi dengan

selimut/sarung

Rasional : Untuk menghindarkan bayi dari hipotermi

6. Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya segera dan sesering mungkin

Rasional : Dengan isapan bayi dapat merangsang hormon oksitosin yang

merangsang pengeluaran ASI dan menjalin ikatan kasih sayang

antara Ibu dan bayi

7. Beri penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:

a. Perawatan tali pusat

Rasional : Perawatan tali pusat bertujuan untuk mencegah infeksi dan

mempercepat puputnya tali pusat

9

b. Tanda-tanda bahaya pada bayi seperti perdarahan tali pusat, warna kulit

kebiruan, bayi mengis terus dan tidak mau makan, demam tinggi pada

bayi, serta kejang

Rasional : Pengenalan tanda bahaya pada Ibu dan keluarga dimaksudkan

agar dapat mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi dan

apabila

bayi mengalami salah satu tanda bahaya tersebut, Ibu segera

menemui petugas kesehatan/rumah sakit

c. Pemberian ASI

Rasional : ASI merupakan nutrisi yang sesuai, ideal dan essensial pada

bayi karena sistem pencernaan bayi belum sempurna sehingga

mengurangi resiko aleri dan diare pada bayi, ASI 1-3 hari

meurupakan kolostrum yang dapat memberikan

kekebalan/imunitas pada bayi

d. Gizi ibu menyusui

Rasional : Makanan bergizi bagi Ibu sangat diperlukan pada masa

menyusui karena dapat membantu peenuhan gizi bayi melalui

ASI

e. Imunisasi/posyandu tiap bulan

Rasional : Agar Ibu mengetahui tumbuh kembang bayinya dan

mendapatkan imunisasi lengkap

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 28 April 2011 Jam : 08.30 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas

2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan

Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas

3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Hasil : - Keadaan umum bayi baik

10

- Tanda-tanda vital:

Denyut jantung : 122 x / menit

Pernapasan : 45 x / menit

Suhu : 36,5o C

4. Mengajarkan Ibu cara perawatan tali pusat

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

5. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi

dengan selimut/sarung

Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering

6. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya segera dansesering mungkin

Hasil : Ibu mengerti dan mau menyusui bayinya sesering mungkin

7. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:





bayi, serta kejang

Hasil : Ibu mengerti dan memahami tanda-tanda bahaya pada bayi

c. Pemberian ASI

Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI pada bayinya

d. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat,

protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui


Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 28 – 04 – 2011 Jam : 09.00 WITA

11

1. Keadaan umum bayi baik, tanda – tanda vital dalam batas normal :



Suhu : 36,5˚C

2. Kondisi bayi dalam keadaan normal

3. Tidak ada tanda – tanda infeksi tali pusat pada bayi seperti tali pusat

kemerahan, perdarahan, bernanah atau berbau

4. Pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi

5. Ibu mengerti dengan health education yang diberikan dan mau mengikiti

semua anjuran bidan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI LAHIR

FISIOLOGIS PADA BAYI NY. “A” UMUR 2 (DUA) HARI

DI KAMAR BERSALIN RSUD RAHA

TANGGAL 28-04-2011

12

(SOAP)

IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “A“

Umur : 2 hari

Tanggal lahir : 26 April 2011

Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂)

Berat Badan : 4.000 gram

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu / Ayah : Ny “A“/ Tn “B“

Umur : 36 tahun / 37 tahun

Suku : Muna/Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA /SMA

Pekerjaan : IRT / Polisi

Alamat : Latugho

DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 26 – 04 – 2011 jam 12.00 WITA

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 13 – 07 – 2010

DATA OBYEKTIF (O)

Tafsiran persalinan 20 – 04 – 2011

Keadaan umum bayi baik

Berat badan lahir : 4.000 gram

Panjang badan lahir : 49 cm

Jenis kelamin : Laki-laki (♂)

Tanda – tanda vital :

13

a. Denyut jantung : 122 x / menit

b. Pernapasan : 45 x

c. Suhu : 36,50C

Ukuran lingkaran :

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 30 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

Ukuran panjang

Kepala simphisis : 28 cm

Simphisis kaki : 20 cm

Pemeriksaan Sistem Reflex

Reflex moro : baik

Reflex menggenggam : baik

Reflex menghisap : baik

Reflex babinsky : baik

ASESSMENT (A)

Bayi lahir cukup bulan dengan masa gestasi 40 minggu 6 hari, umur 2 hari

PLANNING (P)

Tanggal 28 April 2011 Jam : 08.30 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas

2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan

Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas

3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Hasil : - Keadaan umum bayi baik

- Tanda-tanda vital:



14

Suhu : 36,5o C

4. Mengajarkan Ibu cara perawatan tali pusat


5. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi

dengan selimut/sarung

Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering

6. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya segera dansesering mungkin

Hasil : Ibu mengerti dan mau menyusui bayinya sesering mungkin

7. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:





bayi, serta kejang

Hasil : Ibu mengerti dan memahami tanda-tanda bahaya pada bayi

c. Pemberian ASI

Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI pada bayinya

d. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat,

protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui


Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi

15

akbid paramata muna bayi yana

Documents