LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis Kelenjar Tiroid dan Paratiroid1.1. Makroskopis Kelenjar Tiroid dan ParatiroidKELENJAR TIROID

http://www.aboutcancer.com/thyroid_anatomy_detailed.gif Tiroid berarti organ berbentuk perisai segi empat. Kelenjar tiroid merupakan organ

yang bentuknya seperti kupu-kupu dan terletak pada leher bagian bawah di sebelah anterior trakea. Kelenjar ini merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus oleh kapsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda. Pada orang dewasa beratnya lebih kurang 14 - 18 gram. Kapsula ini melekatkan tiroid ke laring dan trakea. Kelenjar ini terdiri atas dua buah lobus lateral yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram yang dihubungkan oleh suatu jembatan jaringan isthmus tiroid yang tipis dibawah kartilago kriko idea di leher, dan kadang-kadang terdapat lobus piramidalis yang muncul dari isthmus di depan laring. Isthmus, di garis tengah yang biasanya menutupi cincin trakea 2 dan 3, sehingga bentuknya menyerupai huruf H atau dasi kupu-kupu.

Kelenjar tiroid terletak di leher depan setentang vertebra cervicalis 5 sampai thoracalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pear, dengan apeks di atas sejauh linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di bawah cincin trakea 5 atau 6. Kelenjar tiroid mempunyai panjang ± 5 cm, lebar 3 cm, dan dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10 sampai 20 gram. Aliran darah kedalam tiroid per gram jaringan kelenjar sangat tinggi (± 5 ml/menit/gram tiroid).Hubungan:

Medialnya dibatasi oleh laring dan trakea, sedangkan bagian Lateralnya oleh m. Sternokleidomastoid dan selubung karotis, melekat pada permukaan

anterior dan lateral sebagian laring dan trakea bagian atas. Lobus lateral panjangnya kurang lebih 5 cm melebar ke atas mencapai pertengahan kartilago tiroidea dan pelebaran kebawah mencapai cincin trakea ke 6.

Kapsul fibrous menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas dari kelenjar tiroid.

Vaskularisasi:Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:

A.thyroidea superior (arteri utama) A.thyroidea inferior (arteri utama) Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A.

anonyma.Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:

V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna). V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).

Inervasi: Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus). N.

laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

Kedua saraf ini akan bergabung menjadi satu didalam kelenjar tiroid dan berjalan disepanjang arteri tiroid superior. N. laringeus rekurens berjalan disekitar kelenjar tiroid, pada tindakan tiroidektomi sering terjadi cedera dari nervus ini terutama N. laringeus kanan karena letaknya yang lebih lateral yaitu setinggi arteri tiroid inferior.Aliran limfe:Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan: Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis dan Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis. Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.Embriologi: Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang terbentuk paling awal diantara seluruh kelenjar tubuh manusia yaitu sekitar umur kehamilan 24 hari dan pertama kali dapat diidentifikasikan pada usia kehamilan 4 minggu. Kelenjar tiroid berasal dari foramen sekum yaitu lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Pada bagian tersebut terjadi penebalan di daerah garis median kemudian terbentuk divertikulum tiroid yang kemudian membesar, tumbuh dan mengalami migrasi ke bawah. Divertikulum tiroid akhirnya melepaskan diri dari faring, sebelum lepas, kelenjar tiroid berbentuk sebagai duktus tiroglosus yang berawal dari foramen cecum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar disepanjang kartilago tiroid hingga basis lidah. Proses organifikasi pada janin dimulai pada usia 10 minggu kehamilan, dan pada akhir trimester pertama kadar hormon T4 dan TSH sudah dapat dideteksi pada darah janin.(Price SA, Wilson ML. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Vol (2). Alih Bahasa. Brahm, Huriawati Hartono, Pita Wulansari, Dewi Asih. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.)(Ganong WF. 2003. Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Alih Bahasa. Djauhari Widjajakusumah, Dewi Irawati, Minarma Siagian, Dangsina Moeloek, Brahm. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.)KELENJAR PARATIROID

Secara normal ada empat buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid, dua tertanam di kutub superior kelenjar tiroid dan dua dikutub inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan jumlahnya dapat cukup bervariasi, jaringan paratiroid kadang-kadang ditemukan di mediastinum.

Biasanya terdapat dua kelenjar paratiroid pada tiap sisi (superior dan inferior)  sehingga total didapatkan ada 4 kelenjar paratiroid. Akan tetapi, jumlah kelenjar paratiroid

dapat bervariasi , yaitu dijumpai lebih atau kurang dari empat buah. Kelenjar paratiroid berwarna kuning-coklat,  dengan bentuk yang bermacam-macam dan berukuran kurang lebih 3 x 3 x 2 mm, dan beratnya ± 100 mg.

http://news.vanderbilt.edu/files/Parathyroid-ILLUST.jpg Hubungan:

Glandula paratiroid superior terletak biasa pada posterior terhadap lobus lateralis tiroidea dalam 1-2 cm sefalad terhadap perpotongan arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekurens. Tersering paratiroid menempati posisi yang sama ditiap sisi. Tetapi bila membesar, sering ia bermigrasi melalui fascia pretrachelis ke dalam ruang prevertebralis atau turun diatas pedikel vaskular dibawah fasia yang menanam tiroidea atau bisa terletak dalam celah superfisialis dari tiroidea. Sangat jarang glandula paratiroidea superior berada tepat di intratiroidea.

Posisi glandula paratiroid inferior lebih bervariasi. Posisinya sering anterior terhadap nervus laringeus rekurens dekat kutub bawah tiroid. Tetapi sekitar 20 persen turun lebih caudal dan terletak dalam lobus

atas timus. Lebih lanjut, sekitar 2,5 persen glandula paratiroid inferior terletak persis di intratiroidea, biasanya dalam sepertiga bawah kelenjar. Glandula paratiroid inferior bisa terletak pada titik manapun antara os hyoideum dan mediastinum anterior dibawah arcus aorta.

Kelenjar paratiroid bagian kaudal bisa dijumpai posterolateral kutub bawah kelenjar tiroid, atau didalam timus, bahkan berada di mediastinum. Kelenjar paratiroid kadang kala dijumpai di dalam parenkim kelenjar tiroid.Vaskularisasi:

Perdarahan arteri ke glandula paratiroidea inferior dan superior biasanya oleh cabang arteri akhir tersendiri dari arteri tiroidea inferior pada tiap sisi, walaupun glandula paratiroid inferior dalam mediastinum biasanya perdarahi oleh cabang dari arteri mamaria interna.

Drainase vena melalui vena tiroidea berdekatan ke dalam vena innominata atau vena jugularis interna. Telah dibuktikan bahwa 1/3 dari glandula paratiroid pada manusia memiliki dua atau lebih arteri paratiroid. Inervasi:

Persarafannya bersifat simpatis langsung dari ganglia sevikalis superior atau ganglia servikalis media atau melalui pleksus pada fossa di lobus superior. Persarafannya bersifat vasomotor tetapi tidak sekremotor. Aktivitas paratiroid dikontrol oleh variasi level kalsium didalam darah fungsinya di hambat oleh peningkatan kadar kalsium dalam darah dan dirangsang oleh penurunan kadar kalsium dalam darah. Aliran limfe: pembuluh limfe paratiroid beragam dan memiliki hubungan dengan pembuluh limfe di tiroid dan timus. Embriologi:

Kelenjar paratiroid tumbuh dari jaringan endoderm, yaitu sulcus pharyngeus ketiga dan keempat. Kelenjar paratiroid yang berasal dari sulcus pharyngeus keempat cenderung bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang membentuk kelenjar paratiroid di bagian kranial. Kelenjar yang berasal dari sulcus pharyngeus ketiga merupakan kelenjar paratiroid bagian kaudal, yang kadang menyatu dengan kutub bawah tiroid. Akan tetapi, seringkali posisinya sangat bervariasi.

Kelenjar paratiroid orang dewasa terutama mengandung sel utama (chief cell) dan sel oksifil, terdapat pula sel lemak dalam jumlah sedikit sampai cukup banyak, tetapi pada sebagian besar binatang dan manusia muda, sel oksifil ini tidak ditemukan. Sebagian besar hormon paratiroid diyakini disekresikan oleh sel utama. Fungsi sel oksifil masih belum jelas; sel-sel ini mungkin merupakan modifikasi atau sisa sel utama yang tidak lagi mensekresi sejumlah hormon.(Sjamsuhidajat R, Jong DW Editor. 2005. Sistim Endokrin Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.)(Townsend CM, dkk. 2004. Parathyroid Gland. Dalam: Sabiston Textbook of Surgery. Edisi 17.  Texas)

1.2. Mikroskopis Kelenjar Tiroid dan Paratiroid

http://iws.collin.edu/mweis/BIOL%202402/Lab/lab%20exercise%20reviews/endocrine/histo_endocrine/web_ready/histo_labeled_endocrine_%20thyroid_parathyroid.gifhttp://lecannabiculteur.free.fr/SITES/UNIV%20W.AUSTRALIA/mb140/CorePages/Endocrines/Images/PthyHE20.jpg http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/corepages/endocrines/Images/ThyrHE40.jpg

KELENJAR TIROIDKelenjar tiroid terdiri dari lobus-lobus, masing-masing lobus mempunyai ketebalan lebih

kurang 2 cm, lebar 2,5 cm dan panjangnya 4 cm. Tiap-tiap lobus tersusun oleh 30 – 40 sel folikel (thyrocyte) dan parafolikuler. Unit struktural dari tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. Pada keadaan hipertiroidism, sel-sel folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-vakuol yang mengandung koloid.

Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa kasus keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik, kadang-kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hürthle cells.

Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan. Dua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sel pensekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membran folikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon yang dapat

merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium.

Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3) mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dengan T3, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, T3 merupakan hormon yang lebih aktif daripada T4.(Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006. p:1149-1172.)(Price SA, Wilson ML. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Vol (2). Alih Bahasa. Brahm, Huriawati Hartono, Pita Wulansari, Dewi Asih. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.)

KELENJAR PARATIROIDSecara histologis, kelenjar paratiroid dibatasi oleh kapsul fibrosa tipis yang menindih

jaringan jaringan adiposa, pembuluh darah dan parenkim kelenjar. Jumlah stroma fibroadipose meningkat jaringan dengan penuaan, akhirnya terdiri dari sekitar 50% dari volume kelenjar pada lansia. Kelenjar ini terdiri dari dua jenis sel yaitu chief cell dan oxyphill cell. Chief cell merupakan bagian terbesar dari kelenjar paratiroid, mensintesa dan mensekresi hormon paratiroid atau parathormon (PTH).

Chief cell paratiroid adalah jenis sel utama dari kelenjar paratiroid pada subyek sehat. Chief cell pada tahap aktif siklus sekretori mereka akan berbentuk kuboid dan memiliki interdigitations rumit antara sel-sel yang berdekatan. Chief cell pada tahap aktif berbentuk oval atau berbentuk poligonal. Membran plasma sel chief yang berdekatan dompet kursus berliku-liku dengan interdigitations kompleks. Inti berbentuk oval atau bulat dengan pelagica sesekali. Sel-sel kaya akan ribosom bebas dan retikulum endoplasma kasar. Kompleks Golgi mengandung banyak granula prosecretory. Butiran-butiran yang keluar dari 150 sampai 200 nm diameter didistribusikan di sekitar kompleks Golgi dan sitoplasma perifer.

Oxyphil cell diamati baik secara tunggal atau dalam kelompok kecil diselingi antara chief cell. Mereka lebih besar dari chief cell dan sitoplasma berlimpah diisi dengan berbagai besar mitokondria. Mitokondria juga merupakan situs untuk metabolisme vitamin D. Vitamin D 1-αOHase sangat sangat disajikan dalam sel oxyphil. Retikulum endoplasma kasar langka dan kompleks Golgi terkait dengan beberapa butiran prosecretory kurang berkembang. Beberapa butiran sekretori, lisosom, tetesan lipid dan partikel glikogen yang hadir. Oxyphil cell telah terbukti histokimia memiliki oksidatif yang lebih tinggi dan aktivitas enzim hidrolitik dari sel chief cell terkait dengan peningkatan yang ditandai dalam mitokondria.(Huayue Chen,Takao Senda, et al. An Update on the Structure of the Parathyroid Gland. The Open Anatomy Journal. 5: 1,4-5 (2013).)

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Hormon TiroidPEMBENTUKAN DAN SEKRESI HORMON TIROID

a. KimiaHormon utama yang disekresi oleh tiroid adalah tiroksin (T 4) dan triiodotironin

(T3). T3 juga dibentuk di jaringan perifer melalui deiodinisasi T4. Kedua hormon adalah asam amino yang mengandung iodium. Sejumlah kecil cadangan triiodotironin (3,3’,5’-triiodotironin, RT3) dan senyawa lain juga ditemukan dalam darah vena tiroid. T3 lebih aktif dibanding T4, sedangkan RT3 tidak aktif. Bentuk T4 yang terdapat secara alami dan turunannya dengan atom karbon asimetrik adalah isomer-isomer L. D-Tiroksin hanya memiliki sedikit fraksi aktivitas bentuk L.

T3 T4http://en.wikipedia.org/wiki/File:Liothyronine2DCSD.svg

b. Metabolisme IodiumIodium adalah bahan mentah yang penting untuk sintesis hormon tiroid. Iodium

(I) yang terdapat dalam makanan diubah menjadi iodida dan diabsorpsi. Asupan I harian minimum untuk memepertahankan fungsi tiroid normal adalah 150 µg pada orang dewasa. Kadar ion I dalam plasma normal adalah sekitar 0,3 µg/dL, dan disebarkan dalam suatu ruang sekitar 25 L (35% BB). Organ utama yang mengambil ion I adalah tiroid, yang menggunakannya untuk membuat hormon tiroid, dan ginjal, yang mengekskreikannya ke dalam urin. Sekitar 120 µg/h masuk ke dalam tiroid pada tingkat sintesis dan sekresi hormon tiroid yang normal. Tiroid menyekresikan 80 µ/h iodium dalam bentuk T3 dan T4. 40 µg ion iodin per hari berdifusi ke dalam CES. T4 dan T3 yang disekresikan dimetabolisme dalam hati dan jaringan lain, yang akan melepaskan 60 µg ion iodin per hari ke dalam CES. Beberapa turunan hormon tiroid diekskresikan melalui empedu, dan sebagian iodium di dalamnya diserap ulang (sirkulasi enterohepatik), tetapi berat bersih kehilangan ion

iodin dalam tinja sekitar 20 µg/h. jadi jumlah total ion iodin yang masuk ke dalam CES adalah 500(misl asupan)+40+60 µg/h; 20 % dari ion iodin ini masuk ke dalam kelenjar tiroid, sementara 80% dieksresikan melauli urin.

c. Simporter Na+/I-Membran sel tiroid yang menghadap ke kapiler mengandung suatu simporter

atau pompa iodida yang mengangkut Na+ dan I- ke dalam sel melawan gradien elektokimia untuk I-. simporter Na+/I- (NIS) ini mampu menghasilkan konsentrasi I intrasel yang 20-40 kali lebih tinggi daripada konsentrasi di plasma. Proses yang berperan adalah transport aktif sekunder, dengan energi yang disediakan oleh pengangkutan Na+ keluar sel tiroid oleh Na+-K+ATPase. I- berpindah melalui difusi, mungkin melewati suatu saluran I- dalam koloid. Protein NIS memiliki 12 domain transmembran, dan ujung amino dan karboksilnya terletak di dalam sel.

Kelenjar liur, mukosa lambung, plasenta, badan siliaris mata, pleksus koroideus, dan kelenjar mamaria juga mengandung NIS dan mengangkut iodida melawan gradien konsentrasi, tetapi penyerapan iodida ini tidak dipengaruhi oleh TSH. Kelenjar mamaria juga mengikat iodium; diiodotirosin terbentuk di jaringan payudara, tetapi T4 dan T3 tidak. Makna faali berbagai mekanisme pemekat iodida ekstratiroid ini masih belum jelas.

d. Sintesis Hormon TiroidDi kelenjar tiroid, iodida mengalami oksidasi menjadi iodium dan berikatan ke

posisi karbon 3 residu tirosin yang merupakan bagian dari molekul tiroglobulin di koloid. Tiroglobulin adalah glikoprotein yang terbentuk dari dua subunit dan memiliki berat molekul 660kDalton. Molekul ini mengandung karbohidrat 10 % dari beratnya. Molekul ini juga mengandung 123 residu tirosin, tetapi hanya 4-8 residu yang secara normal bergabung menjadi hormon tiroid. Tiroglobulin dibentuk oleh sel tiroid dan disekresikan ke dalam koloid oleh eksositosis granula yang juga mengandung tiroid peroksidase, enzim yang mengatalisis oksidasi I- dan pengikatannya. Hormon tiroid tetap terikat pada molekul tiroglobulin sampa disekresikan. Saat disekresi, koloid diabsorpsi oleh sel tiroid, ikatan peptida mengalami hidrolisis dan T3 dan T4 bebas dilepaskan ke dalam kapiler. Sehingga sel tiroid memiliki 3 fungsi yaitu mengumpulkan dan memindahkan iodium, membentuk tiroglobulin dan mengeluarkannya ke dalam koloid, serta mengeluarkan hormon tiroid dari tiroglobulin dan menyekrsikannya ke dalam sirkulasi.

Dalam proses pembentukan hormon, produk pertama adalah monoiodotirosin (MIT). MIT kemudaian mengalami iodinasi di posisi karbon 5 untuk membentuk diiodotirosin (DIT). Dua molekul DIT kemudian mengalami suatu kondensasi oksidatif membentuk T4 dengan pengeluaran rantai sisi alanin dari molekul yang membentuk cincin luar. Ada dua teori yang menerangkan terjadinya reaksi penggabungan ini. Pertama, penggabungan terjadi dengan dua molekul DIT melekat ke tiroglobulin (penggabungan intramolekul). Kedua, DIT membentuk cincin luar mula-mula dilepaskan dari tiroglobulin (penggabungan antarmolekul). Pada kedua keadaan tersebut, tiroid

peroksidase mungkin berperan dalam penggabungan serta iodinasi. T3 mungkin dibentuk melalui kondensasi MIT dengan DIT. Sejumlah kecil RT3 juga terbentuk, mungkin melalui kondensasi DIT dengan MIT.

Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa beriodium adalah 23%MIT, 33%DIT, 35%T4, dan 7%T3. RT3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat sedikit.

e. Sekresi Kelenjar tiroid manusia menyekresi sekitar 80 µg (103nmol) T4, 4 µg (7nmol) T3,

dan 2 µg (3,5nmol) RT3 perhari. Namun, MIT dan DIT tidak disekresikan. Sel-sel tiroid mengabsorpsi koloid melalui proses endositosis. Cekungan di tepi koloid mengakibatkan timbulnya lakuna reabsorpsi yang tampak pada kelenjar yang aktif. Di dalam sel, globulus kmenyatu dengan lisosom. Ikatan peptida antara residu beriodium dan tiroglobulin terputus oleh protease dalam lisosom, dan T4,T3,DIT,MIT dibebabaskan ke dalam sitoplasma. Tirosin beriodium mengalami deiodinasi oleh enzim mikrosom iodotirosin deiodinase. Enzim ini tidak menyerang tironin beriodium, dan T4 serta T3 masuk kedalam sirkulasi.

Iodium yang dbebaskan oleh deiodinasi MIT dan DIT digunakan kembali oleh kelenjar dan secara normal menyediakan iodium sebanyak dua kali lipat untuk sintesis hormon dibandingkan dengan yang dihasilkan oleh pompa iodium.

TRANSPOR DAN METABOLISME HORMON TIROIDa. Pengikatan Protein

Normalnya, kadar T4 plasma total pada orang dewasa adalah sekitar 8 µg/dL, dan kadar T3 nya sekitar 0,15 µg/dL. Keduanya diukur dengan radioimmunoassay. Hormon tiroid bebas dalam plasma berada dalam keseimbangan dengan hormon tiroid yang terikatt pada protein plasma dan jaringan. Hormon tiroid bebas ditambahkan ke cadangan sirkulasi oleh kelenjar tiroid. Hormon tiroid bebas dalam inilah yang secara fisiologis aktif dan menghambat sekresi TSH oleh hipofisis.

Fungsi pengikatan protein tampaknya adalah untuk mempertahankan cadangan hormon yang siap dibebaskan dalam jumlah besar. Selain itu, paling tidak untuk T3, pengikatan hormon mencegah ambilan berlebihan oleh sel-sel yang dijumpai pertama kali dan meningkatkan distribusi jaringan yang merata.

b. Kapasitas&affinitas Protein Plasma

Protein plasma yang mengikat hormon tiroid adalah albumin; duatu praalbumin yang semula disebut praalbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumin, TBPA) dan sekarang disebut transtirentin, dan suatu globulin dengan mobilitas elektroforetik antara globulin 1 dan 2, globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin, TBG). Dari ketiga protein, albumin memiliki kapasitas terbesar untuk mengikat T4, dan TBG memiliki kapasitas paling kecil. Namun, afinitas protein terhadap T4 adalah sedemikian rupa, sehingga sebagian besar T4 dalam sirkulasi terikat pada TBG, dengan lebih dari sepertiga tempat ikatan pada protein ditempati. T4 dalam jumlah yang lebih kecil terikat pada transtiretin dan albumin. Waktu paruh transtiretin adalah 2 hari, TBG 5 hari, dan albumin 13 hari.

Secara normal, 99,98% T4 terdapat dalam bentuk terikat dalam plasma; kadar T4 bebas hanya sekitar 2 ng/dL. Hanya terdapat sedikit T4 dalam urin. Waktu paruh biologisnya panjang (6-7 hari), dan volume distribusinya kurang dibandingkan dengan CES (10L, sekitar 15% BB). Semua sifat tersebut adalah khas bagi zat yang terikat kuat pada protein.

T3 tidak terlalu kuat terikat; dari 0,15 µg/dL yang secara normal terdapat dalam plasma, 0,2% berada dalam keadaan bebas. Sisa 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian besar sianya pada albumin, dengan sangat sedikit pengikatan pada transtiretin. Lebih sedikitnya T3 yang terikat ini berkaitan dengan kenyataan bahwa T3 memiliki waktu-paruh yang lebih singkat daripada T4 dan bahwa kerjanya di jaringan jauh lebih cepat. RT3 juga berikatan dengan TBG.

c. Fluktuasi dalam PengikatanBila terjadi peningkatan konsentrasi protein pengikat tiroid dalam plasma yang

mendadak dan menetap, konsentrasi hormon tiroid bebas menurun. Namun, perubahan ini bersifat sementara karena penurunan konsentrasi hormon tiroid bebas dalam sirkulasi akan merangsang sekresi TSH, yang pada gilirannya akan menyebabkan peningkatan bentuk hormon tiroid bebas. Akhirnya tercapai keseimbangan baru yaitu kuantitas total hormon tiroid dalam darah meningkat tetapi konsentrasi hormon bebas, kecepatan metabolisme, dan kecepatan sekresi TSH-nya normal. Perubahan serupa dengan arah sebaliknya juga terjadi apabila konsentrasi protein pengikat tiroid menurun. Dengan demikian, pasien yang mengalami peningkatan atau penurunan konsentrasi protein pengikat, terutama TBG, bukan mengalami hipertiroid; melainkan eutiroid.

Konsentrasi TBG meningkat pada pasien yang mendapat estrogen selama kehamilan, serta setelah pengobatan dengan berbagai macam obat. Konsentrasi tersebut menurun pada pemberian glukokortikoid, androgen, ndrogen lemah danazol, dan obat kemoterapi kanker l-asparaginase. Obat lain, termasuk salisilat, anti kejang fenitoin, dan obat kemoterapi kanker mitotan dan 5-fluoroasil menghambat pengikatan T4 dan T3 ke TBG dan dengan demikian menimbulkan perubahan serupa dengan yang ditimbulkan oleh penurunan konsentrasi TBG. Perubahan dalam T4 dan T3 plasma total juga dapat ditimbulkan oleh adanya perubahan konsentrasi albumin dan praalbumin.

d. Metabolisme Hormon TiroidT4 dan T3 mengalami deiodinasi di hati, ginjal, dan banyak jaringan lain. Pada

orang dewasa normal sepertiga T4 dalam darah secaara normal diubah menjadi T3, dan 45% diubah menjadi RT3. Hanya sekitar 13% T3 dalam darah disekresi oleh kelenjar tiroid dan 87% dibentuk melalui deiodinasi T4; demikian juga, hanya 5% RT3 dalam darah disekresi oleh kelenjar tiroid dan 95% dibentuk dari deiodinasi T4. Juga perlu dicatat bahwa terdapat perbedaan mencolok dalam rasio T3 terhadap T4 di berbagai jaringan. Dua jaringan yang memiliki rasio T3/T4 yang sangat tinggi adalah hipofisis dan korteks serebri.

Terdapat 3 deiodinase berbeda yang bekerja pada hormon tiroid; D1, D2, D3. Ketiganya mengandung asam amino selenosistein yang jarang ditemukan, yang sulfur dalam sisteinnya diganti oleh selenium, dan selenium essensial untuk aktivitas enzimatik. D1 terdapat dalam konsentrasi tinggi di hati, ginjal, tiroid, dan hipofisis. D1 tampaknya berperan terutama dalam memantau pembentukan T3 dari T4 di perifer. D2 terdapat di otak, hipofisis, dan lemak coklat, berperan dalam pembentukan T3. Di otak D2 terletak di astroglia dan menghasilkan T3 untuk dipasok ke neuron. D3 juga terdapat di otak dan jaringan organ reproduksi. Enzim ini mungkin merupakan sumber utama RT3 di darah dan jaringan. Secara keseluruhan, deiodinase tampaknya berperan mempertahankan perbedaan dalam rasio T3/T4 di berbagai jaringan tubuh.

e. Mekanisme kerjaHormon tiroid masuk ke dalam sel, dan T3 berikatan dengan reseptor tiroid(TR)

di inti. T4 juga dapat berikatan, tetapi tidak terlalu erat. Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA melalui zinc fingers dan meningkatkan atau pada sebagian kasus menurunkan ekspresi berbagai gen berbeda yang mengode enzim yang mengatur fungsi sel. dengan demikian, reseptor untuk hormon tiroid di inti sel adlah anggota dari superfamili faktor transkripsi inti peka-hormon.

Terdapat 2 gwn TR manusia: sebuah gen reseptor di kromosom 17 dan sebuah gen reseptor di kromosom 3. Melalui proses alternative splicing, masing-masing membentuk paling sedikit dua mRNA yang berbeda (sehingga terbentuk 2 reseptor protein yang berlainan). TR2 hanya dijumpai di otak, tetapi TR1, TR2, dan TR1 tersebar luas. TR2 berbeda dari tiga yang lain yaitu bahwa reseptor ini tidak mengikat T3 dan fungsinya masih belum jelas. TR berikatan ke DNA sebagai monomer, homodimer, dan heterodimer dengan reseptor inti lainnya, terutama reseptor X retinoid (RXR) Heterodimer ini tidak mengikat 9-cis asam retinoat, ligan yang lazim untuk RXR, tetapi pengikatan TR ke DNA menjadi sangat meningkat. Juga terdapat protein koaktivator dan korepresor yang memengaruhi kerja TR. Diperkirakan kompleksitas ini memungkinkan hormon tiroid menimbulkan berbagai efek di tubuh, tetapi makna fisiologis keseluruhan dari kompleksitas ini belum terpecahkan.

Pada umumnya, T3 bekerja lebih cepat dan 3-5 kali lebih kuat dari T4. Disebabkan karena hormon ini terikat kurang erat dengan protein plasma tetapi lebih erat dengan reseptor hormon tiroid. RT3 bersifat inert.

f. Efek fisiologis hormon tiroidJaringan Efek MekanismeJantung Kronotropik

Inotropik↑Jumlah dan afinitaas reseptor adrenergik Memperkuat respon terhadap katekolamin darah↑Proporsi rantai berat miosin (dengan aktifitas ATPase yang lebih tinggi)

Jaringan lemak

Katabolik Merangsang lipolisis

Otot Katabolik ↑ penguraian ProteinTulang Perkembanga

nMendorong pertumbuhan normal dan perkembangan tulang

Sistem saraf Perkembangan

Mendorong perkembangan otak normal

Saluran cerna Metabolik ↑ laju penyerapan karbohidratLipoprotein Metabolik Merangsang pembentukan reseptor LDLLain-lain Kalorigenik Merangsang konsumsi O2 oleh jaringan yang aktif secara

metabolik (kecuali testis, uterus,kelenjar limfe,limpa, hipofisis anterior)↑kecepatan metabolisme

PENGATURAN SEKRESI TIROIDFungsi tiroid diatur terutama oleh kadar TSH hipofisis dalam darah. Sekresi TSH

meningkat oleh hormon hipofisiotropik TRH dan dihambat melalui proses umpan balik begatif oleh T3 dan T4 bebas dalam darah. Efek T4 ditingkatkan oleh pembentukan T3 di dalam sitoplasma sel-sel hipofisis oleh 5’-D2 yang dikandungnya. Sekresi TSH juga terhambat oleh stre, dan meningkat pada suasana dingin dan menurun oleh panas.

a. Kimia dan Metabolisme TSHTSH manusia adalah suatu glikoprotein yang mengandung 211 residu asam

amino, ditambah berbagai heksosa, heksosamin, dan asam sialat.terbentuk dari dua subunit (dikode oleh suatu gen di kromosom 6) dan (dikode oleh gen di kromosom 1). Spesifitas fngsional TSH dimiliki oleh unit .

Waktu paruh biologis TSH manusia sekitar 60 menit. Sebagian besar TSH mengalami degradasi di ginjal dan sedikit di hati. Sekresi bersifat pulsatif, dan keluaran rata-rata mulai meningkat pada sekitar pukul 9 malam, memuncak pada tengah malam dan kemudian menurun selama siang hari. Kecepatan sekresi normal adalah sekitar 110 µg/hari. Kadar plasma rata-rata adalah sekitar 2µU/mL.

b. Efek TSH pada tiroidBila hipofisis diangkat, fungsi tiroid tertekan dan kelenjar mengalami atrofi; bila

diberikan TSH, fungsi tiroid terangsang. Dalam beberapa menit setelah penyuntikan TSH terjadi peningkatan pengikatan iodida; sintesis T3, T4 dan iodotirosin; sekresi tiroglobulin ke dalam koloid; dan endositosis koloid. Pengambilan iodida meningkat dalam beberapa jam; alirah darah meingkat; dan pada pemberian TSH jangka panjang, sel-sel mengalami hipertrofi dan berat kelenjar meningkat. Saat stimulasi TSH memanjang, pembesaran tiroid menjadi dapat terdeteksi. Pembesaran tiroid disebut gondok (goiter).

c. Reseptor TSHReseptor TSH adalah reseptor berlekuk-lekuk(serpentine) khas yang

mengaktifkan adenilil siklase melalui G. reseptor ini juga mengaktifkan PLC. Seperti hormon glikoprotein lainnya, reseptor ini memiliki ranah ekstrasel yang memanjang dan mengalami glikosilasi.

d. Faktor lain yang memengaruhi pertumbuhan tiroidSelain reseptor TSH, sel tiroid mengandung reseptor untuk IGF-I, EGF, faktor

pertumbuhan lain. IGF-I dan EGF mendorong pertumbuhan sedangkan iFN- dan TNF- menghambat pertumbuhan.

e. Mekanisme kontrolEfek umpan balik negatif hormon tiroid pada sekresi TSH sebagian bekerja di

tingkat hipotalamus, tetapi hal ini juga sebagian besar disebabkan oleh kerja pada hipofisis, karena T4 dan T3 menghambat peningkatan sekresi TSH yang disebabkan oleh TRH. Pemberian T4 serta T3 melalui infus akan menurnkan kadar TSH dalam darah, yang terukur dalam 1 jam. Efek pada sekresi dan sintetis TSH tampaknya bergantung pada sintesis protein, walaupun efek pada sekresi relatif cepat.

Sekresi tiroid setiap hari dipertahankan oleh umpan balik hormon tiroid pada TSH dan TRH. Penyesuaian yang tampaknya diperantarai melalui TRH meliputi peningkatan sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh dingin dan diperkirakan penurunan sekresi akibat panas. Walaupun dingin menyebabkan peningkatan TSH dalam darah pada hewan percobaan dan bayi, namun peningkatan yang disebabkan oleh dingin pada orang dewasa hampir tidak berarti.

Dengan demikian, pada orang dewasa, peningkatan pembentukan panas akibat peningkaatan sekresi hormon tiroid berperan kecil, bila ada, pada respon terhadap dingin. Stres menimbulkan efek penghambatan pada sekresi TRH. Dopamin dan somatostatin bekerja pada tingkat hipofisis untuk menghambat sekresi TSH, tetapi tidak diketahui peran psikologis keduanya dalam pengaturan sekresi TSH. Glukokortikoid juga menghambat sekresi TSH.

Jumlah hormon tiroid yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi sel normal pada orang yang mengalami tiroidektomi didefinissikan sebagai jumlah yang diperlukan untuk menormalkan BMR, tetapi sekarang didefinisikan sebagai jumlah yang diperlukan untuk mengembalikan TSH plasma menjadi normal. Jumlah T4 untuk menormalkan TSH plasma pada orang yang atireotik rata-rata 112 µg T4 per oral per hari pada orang dewasa. Sekitar 80% dosis ini diserap dari saluran cerna. T4 ini menghasilkan kadar FT4I yang sedikit lebih besar daripada normal, tetapi kadar FT3I normal, yang mengisyaratkan bahwa pada manusia, tidak seperti beberapa hewan percobaan, T3 dalam darahlah bukan T4 yang merupakan pengatur umpan balik utama sekresi TSH.

Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRHPerangsangan :

Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal

Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian

Paparan terhadap dingin (hewandan bayi baru lahir)

Katekolamin adrenergik-alfa Vasopresin arginin

Penghambatan : Peningkatan Ta dan T3 serum, dan

T3 intraneuronal Penghambat adrenergik alfa Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan :

TRH Penurunan T4 dan T3 serum, danT3

intratirotrop Penurunan aktivitas deiodinasi-5'

tipe 2 Estrogen : meningkatkan

tempatpengikatan TRHPenghambatan:

Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop

Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2

Somatostatin Dopamin, agonis dopamin :

bromokriptin Glukokortikoid Penyakit-penyakit kronis Tumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid Perangsangan :

TSH Antibodi perangsangan TSH-R

Penghambatan : Antibodi penghambat TSH-R Terapi litium Kelebihan iodid

LI 3. Memahami dan Menjelaskan kelainan kelenjar tiroid3.1 Definisi StrumaStruma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.Hipotiroid

Hipotiroid adalah suatu penyakit akibat penurunan fungsi hormone tiroid yang dikikuti tanda dan gejala yang mempengaruhi system metabolisme tubuh. Faktor penyebabnya akibat penurunan fungsi kelanjar tiroid, yang dapat terjadi kongenital atau seiring perkembangan usia. Pada kondisi hipotiroid ini dilihat dari adanya penurunan konsentrasi hormone tiroid dalam darah disebabkan peningkatan kadar TSH (Tyroid Stimulating Hormon).Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksikosis, hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagaisuatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah.

3.2 Epidemiologi StrumaDistribusi dan Frekuensi

a. OrangData rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo tahun 2001-2005 struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12 %) dan 435 orang perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun 259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik yang terjadi pada 1.912 orang diantaranya17 orang laki-laki (8,9 %) dan 174 perempuan (91,1%) dengan usia yang terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 65 orang (34,03 %).(Ari, S., 2006. Seri 1 Endokrin-Metabolik Kapita Selekta Tiroidologi. Airlangga University Press, Surabaya)

b. Tempat dan WaktuPenelitian Ersoy di Jerman pada tahun 2009 dilakukan palpasi atau pemeriksaan benjolan pada leher dengan meraba leher 1.018 anak ditemukan 81 anak (8,0%) mengalami struma endemis atau gondok.35 Penelitian Tenpeny K.E di Haiti pada tahun 2009 menemukan PR struma endemis 26,3 % yang dilakukan pemeriksaan pada 1.862 anak usia 6-12 tahun.(Tenpenny KE, et all. 2009. Evidence of Endemic Goiter and Iodine Deficiency Ina Mountainous Areaof Haiti. JOURNAL ARTICLE Endocr Pract6.:1-12.http://www.unboundmedicine.com/medline)Penelitian Arfianty di Kabupaten Madiun tahun 2005 dengan sampel 40 anak yang terdiri dari 20 anak penderita gondok dan 20 anak bukan penderita gondok menunjukan PR GAKY 31,9 % di Desa Gading (daerah endemik) dan 0,65 % di Desa Mejaya (daerah non endemik).(Arfianti, Evy . 2005. Perbedaan Kandungan Yodium (I), Selenium (Se), Seng (Zn), Nitrat (NO3) dan TimahH (Pb) di Daerah Endemik dan Non Endemik Gondok di Kabupaten . Faculty of Public Health Airlangga University library@lib.unair.ac.id)Determinan Struma

a. HostKasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Berdasarkan penelitian Hemminichi K, et al yang dilakukan berdasarkan data rekam medis pasien usia 0-75 tahun yang dirawat di rumah sakit tahun 1987-2007 di Swedia ditemukan 11.659 orang (50,9 %) mengalami struma non toxic, 9.514 orang (41,5 %) Graves disease, dan 1.728 orang (7,54%) struma nodular toxic.(Hemminki K, et all.2009. Familial risks for hospitalized Graves' disease and goiter. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. http://www.unboundmedicine.com)

b. AgentAgent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati yang terdapat dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan. Agent kimia penyebab struma adalah goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu hormogenesis tiroid. Goitrogen menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti yang terdapat dalam kandungan kol,

lobak, padi-padian, singkong dan goitrin dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat dalam obat-obatan seperti propylthiouraci, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium secara berlebih.Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang merupakan salah satu agen kimia karsinoma tiroid. Banyak terjadi pada kasus anak-anak yang sebelumnya mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis berat serta operasi di tempat lain di mana sebelumnya tidak diketahui. Adanya hipertiroidisme mengakibatkan efek radiasi setelah 5-25 tahun kemudian. (Guyton, Hall., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.)

c. Lingkungan Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes, Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.Berdasarkan penelitian Mafauzy yang dilakukan di Kelantan Malaysia pada tahun 1993 dari 31 daerah yang dibagi menjadi tiga bagian yaitu wilayah pesisir, pedalamam serta diantara pantai dan pedalaman. Sebanyak 2.450 orang dengan usia >15 tahun ditemukan PR GAKY 23 % di wilayah pesisir dengan kelompok usia terbanyak pada usia 36-45 tahun (33,9 %) , 35,9 % di wilayah pedalaman pada usia 15-25 tahun (39,6 %) dan 44,9 % diantara pedalaman dan pesisir pantai pada usia 26-35 tahun (54,3 %).Berdasarakan penelitian Juan di Spanyol pada tahun 2004 terhadap 634 orang yang berusia 55-91 tahun diperiksa ditemukan 325 orang (51,3 %) mengalami goiter multinodular non toxic, 151 orang (23,8 %) goiter multinodular toxic, 27 orang (4,3%) Graves disease, dan 8 orang (1,3 %) simple goiter.(Ari, S., 2006. Seri 1 Endokrin-Metabolik Kapita Selekta Tiroidologi. Airlangga University Press, Surabaya)

A. insidensi HipotiroidInsidensi hipotiroidisme bervariasi tergantung kepada faktor geografik dan lingkungan seperti kadar iodium dalam makanan dan asupan zat goitrogenik. Selain itu juga berperan faktor genetik dan distribusi usia dalam populasi tersebut. Diseluruh dunia penyebab hipotiroidisme terbanyak adalah akibat kekurangan iodium. Sementara itu dinegara-negara dengan asupan iodium yang mencukupi, penyebab tersering adalah tiroiditis autoimun. Di daerah endemik, prevalensi hipotiroidisme adalah 5 per 1000, sedangkan prevalensi hipotiroidisme subklinis sebesar 15 per 1000. Hipotiroidisme umumnya lebih sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan angka kejadian hipotiroidisme primer di Amerika adalah 3,5 per 1000 penduduk untuk wanita dan 0,6 per 1000 penduduk untuk pria.

B. insidensi hipertiroidHipertiroidi (penyakit Graves, PG) atau juga disebut tirotoksikosis adalah suatu keadaan akibat peningkatan kadar hormon tiroid bebas dalam darah. PG pertama kali dilaporkan oleh Parry pada tahun 1825, kemudian Graves pada tahun 1835 dan disusul oleh Basedow pada tahun 1840. Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat bervariasi dari berbagai klinik.Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroidi yang didapat dari beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% — 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita PG, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun.

3.3 Klasifikasi

hipertiroidDapat dibedakan berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi 2,yaitu : Hipertiroid Primer : Terjadinya hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itusendiri, contohnya :

-Penyakit grave-Functioning adenoma-Toxic multinodular goiter -Tiroiditis Hipertiroid Sekunder : Jika penyebab hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,contohnya :-Tumor hipofisis-Pemberian hormone tiroid dalam jumlah besar -Pemasukan iodium berlebihan

hipotiroidisme dapat digolongkan menjadi tiga tipe yaitu1. Hipotiroid primer

Mungkin disebabkan oleh congenital dari tyroid (kretinism), sintesis hormone yang kurang baik, defisiensi iodine (prenatal dan postnatal), obat anti tiroid, pembedahan atau terapi radioaktif untuk hipotiroidisme, penyakit inflamasi kronik seperti penyakit hasimoto, amylodosis dan sarcoidosis.

2. Hipotiroid sekunderHipotiroid sekunder berkembang ketika adanya stimulasi yang tidak memadai dari kelenjar tiroid normal,

konsekwensinya jumlah tiroid stimulating hormone (TSH) meningkat. Ini mungkin awal dari suatu mal fungsi dari pituitary atau hipotalamus. Ini dapat juga disebabkan oleh resistensi perifer terhadap hormone tiroid.

3. Hipotiroid tertier/ pusatHipotiroid tertier dapat berkembang jika hipotalamus gagal untuk memproduksi tiroid releasing hormone (TRH) dan

akibatnya tidak dapat distimulasi pituitary untuk mengeluarkan TSH. Ini mungkin berhubungan dengan suatu tumor/ lesi destruktif lainnya diarea hipotalamus.Ada dua bentuk utama dari goiter sederhana yaitu endemic dan sporadic. Goiter endemic prinsipnya disebabkan oleh nutrisi, defisiensi iodine. Ini mengalah pada “goiter belt” dengan karakteristik area geografis oleh minyak dan air yang berkurang dan iodine.

Sporadik goiter tidak menyempit ke area geografik lain. Biasanya disebabkan oleh :ü Kelainan genetic yang dihasilkan karena metabolisme iodine yang salah .ü Ingesti dari jumlah besar nutrisi goiterogen ( agen produksi goiter yang menghambat produksi T4 ) seperti kobis, kacang, kedelai ,

buah persik, bayam, kacang polong, Strowbery, dan lobak. Semuanya mengandung goitogenik glikosidaü Ingesti dari obat goitrogen seperti thioureas ( Propylthiracil ) thocarbomen, ( Aminothiazole, tolbutamid ).

strumaMenurut American Society for Study of Goiter membagi :1. Struma Non Toxic Diffusa 2. Struma Non Toxic Nodusa3. Stuma Toxic Diffusa4. Struma Toxic Nodusa

Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

1. Struma non toxic nodusa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : a. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang

kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.

b. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun

c. Goitrogen : i. Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang

mengandung yodium

ii. Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

iii. Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

d. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid e. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak

mengakibatkan nodul benigna dan maligna 2. Struma Non Toxic Diffusa

Etiologi :1) Defisiensi Iodium2) Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis3) Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan

pelepasan hormon tiroid.4) Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap

hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin5) Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon

tiroid.6) Terpapar radiasi7) Penyakit deposisi8) Resistensi hormon tiroid 9) Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)10) Silent thyroiditis11) Agen-agen infeksi

a. Suppuratif Akut : bacterialb. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasitc. Keganasan Tiroid

3. Struma Toxic Nodusa Etiologi :

1) Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T42) Aktivasi reseptor TSH 3) Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G4) Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth

factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor. 4. Struma Toxic Diffusa

Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya (Adediji,2004)Dari faalnya struma dibedakan menjadi :

1. Eutiroid (normal)2. Hipotiroid3. Hipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : 1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid2. Toksik : Hipertiroid

Klasifikasi GoiterSimple goiter (endemic / sporadic )

- Diffuse hyperplastic goiter- Nodular goiter

Toxic goiter - Diffuse (Graves’ disease)- Toxic multinodular goiter

- Toxic solitary noduleNeoplastic goiter

- Benign- Maligna

Thyroiditis - Subacute (granulomatous) –de

Quervain’s- Autoimmune (Hassimoto’s)

- Riedel’s- Acute suppurative

Miscellaneus - Chronia bacterial infection (e.g. TB or

syphilis)- Actinomycosis- Amyloidosis- Dyshormonogenesis

(DeVita VT, Hellman S, Rossenberg SA. 2005. Cancer Principles. A practice of Onkology, 7thed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin.)

3.5 Patogenesis dan Patofisiologis Dengan defisiensi yodium individu akan menjadi hipotiroid. Akibatnya, tingkat hormon tiroid terlalu rendah dan mengirim sinyal ke tiroid. Sinyal ini disebut thyroid stimulating hormone (TSH). Seperti namanya, hormon ini merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dan tumbuh dalam ukuran yang besar Pertumbuhan abnormal dalam ukuran menghasilkan apa yang disebut sebuah gondokKelenjar tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone (TSH) yang juga dikenal sebagai thyrotropin. TSH disekresi dari kelenjar hipofisis, yang pada gilirannya dipengaruhi oleh hormon thyrotropin releasing hormon (TRH) dari hipotalamus. Thyrotropin bekerja pada reseptor TSH terletak pada kelenjar tiroid. Serum hormon tiroid levothyroxine dan triiodothyronine umpan balik ke hipofisis, mengatur produksi TSH. Interferensi dengan sumbu ini TRH hormon tiroid TSH menyebabkan perubahan fungsi dan struktur kelenjar tiroid. Stimulasi dari reseptor TSH dari tiroid oleh TSH, TSH reseptor antibodi, atau agonis reseptor TSH, seperti chorionic gonadotropin, dapat mengakibatkan gondok difus. Ketika sebuah kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel ganas metastasis untuk tiroid terlibat, suatu nodul tiroid dapat berkembang.Kekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan menyebabkan produksi TSH meningkat. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan cellularity dan hiperplasia kelenjar tiroid dalam upaya untuk menormalkan kadar hormon tiroid. Jika proses ini berkelanjutan, maka akan mengakibatkan gondok. Penyebab kekurangan hormon tiroid termasuk kesalahan bawaan sintesis hormon tiroid, defisiensi yodium, dan goitrogens.Gondok dapat juga terjadi hasil dari sejumlah agonis reseptor TSH. Pendorong reseptor TSH termasuk antibodi reseptor TSH, resistensi terhadap hormon tiroid hipofisis, adenoma kelenjar hipofisis hipotalamus atau, dan tumor memproduksi human chorionic gonadotropin.Pemasukan iodium yang kurang, gangguan berbagai enzim dalam tubuh, hiposekresi TSH, glukosil goitrogenik (bahan yang dapat menekan sekresi hormone tiroid), gangguan pada kelenjar tiroid sendiri serta factor pengikat dalam plasma sangat menentukan adekuat tidaknya sekresi hormone tiroid. Bila kadar – kadar hormone tiroid kurang maka akan terjadi mekanisme umpan balik terhadap kelenjar tiroid sehingga aktifitas kelenjar meningkat dan terjadi pembesaran (hipertrofi).Dampak goiter terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ lain di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Goiter dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia yang akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada pita suara akan menyebabkan suara menjadi serak atau parau.Bila pembesaran keluar, maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat simetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. Tentu dampaknya lebih ke arah estetika atau kecantikan. Perubahan bentuk leher dapat mempengaruhi rasa aman dan konsep diri klien.Euthyroid sick syndrome (ESS)Kelenjar tiroid akan menghasilkan dua macam hormon tiroid yaitu triiodotironin (T3) dan tetraiodotionin (T4). T3 merupakan bentuk biologi aktif dari hormon tiroid (memiliki lima kali lebih aktif bentuk biologinya dari T4), yang dihasilkan secara langsung dari metabolisme tiroksin yang didapat dari konversi T4 di perifer. Hanya 35-40% dari T4 ini yang akan dikonversi menjadi T3 diperifer, 50% dari T4 ini akan dikonversi menjadi bentuk rT3.Pada keadaan penyakit sistemik, stres fisiologik dan pemakaian obat-obatan dapat menghambat konversi T4 menjadi T3 diperifer sehingga kadar T4 dan T3 serum akan

menurun. Hal ini dapat menimbulkan keadaan hipotiroidisme, dan keadaan seperti ini disebut dengan “ euthyroid sick syndrome” (ESS).

HIPOTIROIDSMEHipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid.Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :  

1. Hipotalamus membuat ”thyrotropin releasing hormone (TRH)” yang merangsang hipofisis anterior.2. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (”thyroid stimulating hormone = TSH”) yang merangsang kelenjar tiroid.3. Kelenjar tiroid mensintesis hormone tiroid (”triiodothyronin = T3 dan tetraiodothyronin = T4 = thyroxin”) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi : konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja daripada hormon-hormon lain.(Ruchi Mathur. Hypothyroidism. [online]. 2011. [Cited 2011/10/13]. Available from: URL: http://www.medicinenet.com/hypothyroidism/article.htm)Defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jari ngan tubuh, sehingga gejalanya bermacam -bermacam. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikoaminoglikan --kebanyakan asam hialu ronat--pada jaringan interstisial. Penumpukan zat hidrofilik dan pe ningkatan permea bilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggu ng jawab terhadap terjadinya e dema interstisial yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan otot bergaris. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis be rlebih tapi berhubungan dengan penu runan destruksi glikoaminoglikan.(Barrett, E.J. The thyroid glan d. In Boron WF, Boulpaep EL. M edical physiology.A cellular and mole cular approach. Ist Edition. S aunders. Philadelphia. 2003 : 1035- 1048.)Pada Penyakit Tiroiditis Auto Imun Walaupun etiologi pasti respon imun tersebut masih belum diketahui, berdasarkan data epidemiologik diketahui bahwa faktor genetik sangat berperan dalam patogenesis PTAI. Selanjutnya diketahui pula pada Penyakit Tiroiditis Auto Imun terjadi kerusakan seluler dan perubahan fungsi tiroid melalui mekanisme imun humoral dan seluler yang bekerja secara bersamaan.Kerusakan seluler terjadi karena limfosit T tersensitisasi (sensitized T-lymphocyte) dan/atau antibodi antitiroid berikatan dengan membran sel tiroid, mengakibatkan lisis sel dan reaksi inflamasi. Sedangkan gangguan fungsi terjadi karena interaksi antara antibodi antitiroid yang bersifat stimulator atau blocking dengan reseptor di membran sel tiroid yang bertindak sebagai autoantigen.(Tomer Y, Davies TF. Searching for the autoimmune disease susceptibility genes: from gene mapping to gene function. Endocrine Rev. 2003; 24(5); 694-717.)

HIPERTIROIDISMEHipertiroidi adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer.Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel, aktivasi/ Patogenesis penyakit hipertiroid sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme tersebut. Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves’ dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone - Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi. Pada penyakit Graves’, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibodi. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme autoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves’.Sampai saat ini dikenal ada 3 autoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin(Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan TSH reseptor (TSH-R). Disamping itu terdapat

pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves.Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T. Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras kaukasia, HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid autoimun seperti penyakit Graves’. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan autoantigen kelenjar tiroid. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibodi pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves’. Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid autoimun.Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid autoimun. Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves’, namun sampai saat ini belum ada hipotesis dugaan yang memperkuat tersebut.Terjadinya opthtalmopati Graves’ melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia.Dermopati Graves’ (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans.Hormon tiroid mempengaruhi hampir seluruh sistem pada tubuh, termasuk pada pertumbuhan dan perkembangan, fungsi otot, fungsi Sistem Syaraf Simpatik, Sistem Kardiovaskular dan metabolisme karbohidrat. Homorn tiroid dapat mempengaruhi metabolisme karbohidrat baik pada kadar hormon yang meningkat (hipertiroid) ataupun menurun (hipotiroid).Penyakit Graves’ merupakan penyebab paling umum hipertiroidisme.Sekitar 60% hipertiroidism disebabkan oleh penyakt Graves’. Tirotoksikosis dengan sendirinya adalah diabetogenik. Variabel intoleransi glukosa dapat terjadi hingga 50% dari pasien tirotoksokosis dengan kejadian diabetes terjadi pada 2-3%, ketika hipertiroid terjadi pada individu normal. Perubahan metabolik mungkin terjadi sebagai akibat dari hipertiroidisme dan berkontribusi terhadap penurunan kontrol glikemik.Meskipun resiko terjadinya diabetes melitus hanya berkisar 2-3% pada individu yang menderita hipertiroidisme namun jika ini dijumpai akan mempengaruhi dan menyebabkan sulitnya mengontrol glukosa darah oleh karena dua kondisi metabolik yang terjadi secara bersamaan. Berbagai perubahan metabolisme dapat terjadi selama kondisi hipertiroid dan hal ini dapat mempengaruhi status glukosa darah. Perubahan-perubahan tersebut diantaranya adalah pada kondisi hipertiroid, waktu pengosongan lambung menjadi lebih cepat. Absorpsi glukosa pada saluran cerna juga ikut meningkat termasuk aliran darah di vena portal. Ketika beberapa studi menunjukkan bahwa penurunan sekresi insulin bisa terjadi pada kondisi hipertiroid, studistudi lainnya melaporkan level insulin baik diperifer dan sirkulasi portal justru normal atau meningkat. Sebenarnya kondisi ini bisa tertutupi oleh karena adanya sekresi insulin yang meningkat termasuk juga degradasi dari insulin tersebut. Pada hipertiroid insulin clearen meningkat hingga 40%. Kondisi yang berlama-lama dari gangguan fungsi tiroid ini juga akan menyebabkan gangguan fungsi dari sel beta sehingga akan menurunkan produksi insulin oleh pankreas dan respon insulin terhadap glukosa. Produksi glukosa endogenous meningkat dengan beberapa mekanisme

- Meningkatnya prekursor glukoneogenik dalam bentuk laktat, glutamin dan alanin dari otot rangka dan gliserol dari jaringan lemak

- Meningkatnya konsentrasi free fatty acid (FFA) plasma yang bisa menstimulasi hepatik glukoneogenesis.

- Meningkatnya glikogenolisis oleh karena inhibisi dari sintesa glikogen

- Upregulasi dari protein transporter glukosa atau GLUT-2 pada membran plasma hepatosit - Meningkatnya sekresi dan efek glukagon serta adrenalin terhadap sel-sel hati

Penggunaan glukosa di jaringan adiposa meningkat pada pasien hipertiroid ini dibuktikan melalui percobaan isolasi jaringan adiposa dari tikus dan pasien hipertiroid menunjukkan sensitifitas dari transpor glukosa dan penggunaannya terhadap insulin yang normal, meningkat atau menurun. Variabilitas hasil ini mungkin sebagai reflek terhadap perbedaan regional pada jaringan adiposa yang terisolasi.Peningkatan ambilan glukosa dan pembentukan laktat terhadap oksidasi glukosa dan proses penyimpanan pada kondisi hipertiroid. Kondisi ini disebabkan karena meningkatnya insulin basal, stimulasi GLUT1, GLUT4, meningkatnya respon glikogenolisis terhadap stimulasi beta adenergik, meningkatnya aktivitas heksokinase dan fosfofruktokinase serta menurunnya sensitifitas sintesa glikogen terhadap insulin.(Yeung SCJ, Habra MA. Graves’ disease. Up to date. 2010: p.491-501Potenza M, Via MA, Yanagisawa RT. Pancreatic output of Insulin and total Body insulin Level. Endocrine Practice American Association of Clinical Endocrinologists.2009 :15,3: p.254-262)

3.6 Manifestasi Klinis StrumaGejala utama :1. Pembengkakan, mulai dari ukuran sebuah nodul kecil untuk sebuah benjolan besar, di bagian depan

leher tepat di bawah Adam’s apple.2. Perasaan sesak di daerah tenggorokan.3. Kesulitan bernapas (sesak napas), batuk, mengi (karena kompresi batang tenggorokan).4. Kesulitan menelan (karena kompresi dari esofagus).5. Suara serak.6. Distensi vena leher.7. Pusing ketika lengan dibangkitkan di atas kepala8. Kelainan fisik (asimetris leher)

Dapat juga terdapat gejala lain, diantaranya :1. Tingkat peningkatan denyut nadi2. Detak jantung cepat3. Diare, mual, muntah4. Berkeringat tanpa latihan5. Goncangan6. Agitasi

Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves.

Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves. Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau. Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium.

Gejala utama : Peningkatan frekuensi denyut jantung Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap katekolamin Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas,

keringat berlebihan. Penurunan berat badan, peningkatan rasa lapar

Mata melotot Dapat terjadi eksoftalmus (penonjolan bola mata) Peningkatan frekuensi buang air besar Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid. Pembengkakan, mulai dari ukuran sebuah nodul kecil untuk sebuah benjolan besar, di bagian depan

leher tepat di bawah Adam’s apple. Perasaan sesak di daerah tenggorokan. Kesulitan bernapas (sesak napas), batuk, mengi (karena kompresi batang tenggorokan). Kesulitan menelan (karena kompresi dari esofagus). Suara serak. Distensi vena leher. Pusing ketika lengan dibangkitkan di atas kepala Kelainan fisik (asimetris leher)

Pada penyakit Graves’ terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan.Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot, fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. Gambaran klinik klasik dari penyakit Graves’ antara lain adalah tri tunggal hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus.Pada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum ditemukan antara lain palpitasi, nervous, mudah capek, hiperkinesia, diare, berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih senang cuaca dingin. Pada wanita muda gejala utama penyakit Graves’ dapat berupa amenore atau infertilitas. Pada anakanak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan percepatan proses pematangan tulang. Sedangkan pada penderita usia tua ( > 60 tahun ), manifestasi klinis yang lebih mencolok terutama adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati, ditandai dengan adanya palpitasi, dyspnea d’effort, tremor, nervous dan penurunan berat badan.(Pearce NE, Lewis E. Hyperthyroidism in Early diagnosis and treatment of Endocrine Disorder, Humana Press, Totowa, Newjersey 2003 : p.53-60)

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding 1. AnamnesisPada anamnesis, keluhan utama yang diutarakan oleh pasien bisa berupa benjolan di leher yang sudah berlangsung lama, maupun gejala-gejala hipertiroid atau hipotiroidnya. Jika pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher, maka harus digali lebih jauh apakah pembesaran terjadi sangat progresif atau lamban, disertai dengan gangguan menelan, gangguan bernafas dan perubahan suara. Setelah itu baru ditanyakan ada tidaknya gejala-gejala hiper dan hipofungsi dari kelenjer tiroid. Perlu juga ditanyakan tempat tinggal pasien dan asupan garamnya untuk mengetahui apakah ada kecendrungan ke arah goiter. Sebaliknya jika pasien datang dengan keluhan ke arah gejala-gejala hiper maupun hipofungsi dari tiroid, harus digali lebih jauh ke arah hiper atau hipo dan ada tidaknya benjolan di leher.3,4,16Gejala-gejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas, sianosis, ikterus, kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. Epifisis tibia proksimal dan epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari 2500 g. Tidak adanya epifisis ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tanda-tanda retardasi mental. sedangkan hipertiroidisme pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat.Hal yang perlu diperhatikan dalam mengevaluasi pasien dengan struma nontoksik adalah pola pertumbuhan struma, gejala obstruksi atau kompresi (rasa tercekik di tenggorokan, suara serak, kesulitan menelan kesulitan bernafas, disfagia), dan keluhan kosmetik. Sedangkan pada struma toksik yang perlu diperhatikan gejala dan tanda hipertiroid.

Indeks Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid.

2. Pemeriksaan Fisik Tiroid1) Inspeksi

a) Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita sedikit duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi sehingga kelenjar tiroid mudah dievaluasi.

b) Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen berikut:

c) Lokasi: lobus kanan, lobus kiri, atau ismusd) Ukuran: besar/kecil, permukaan rata/nodulere) Jumlah: uninodusa atau multinodusaf) Bentuk: apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokalg) Gerakan: pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak

h) Pulsasi: bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan2) Palpasi

a) Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi:

b) Perluasan dan tepic) Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trakea

dan kelenjarnyad) Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekane) Hubungan dengan m. sternokleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam dari musculus ini)f) Limfonodi dan jaringan sekitarnya

3) AuskultasiBruit sound pada ujung bawah kelenjar tiroid.

Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik :3,4,16

1) Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.

2) Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

Gejala subjektif Angka

Gejala objektif Ada Tidak

Dispneu d’ effort

+1 Tiroid teraba +3 -3

Palpitasi +2 Bruit diatas systole

+2 -2

Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -Suka panas -5 Lid retraksi +2 -Suka dingin +5 Lid lag +1 -Keringat banyak

+3 Hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Tangan panas +2 -2Tangan basah +1 NadiTangan panas -1 <80x/m - -3Nafsu makan ↑ +3 80-90x/m -Nafsu makan ↓ -3 >90x/m +3BB ↑ -3 < 11 à Hipotiroid

11-18 à normal> 19 à hipertiroidBB ↓ +3

Fibrilasi atrium +3Jumlah

3) Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu melakukan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis, dan enoftalmus merupakan tanda infiltrasi ke jaringan sekitar

4) 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas.5) Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas terutama yang tidak

disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif6) Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau

perubahan suara menjadi serak.Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus karena desakan pembesaran nodul (Berry’s Sign).

3. Pemeriksaan Fisik Khususa. Pumberton’s sign: mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merahb. Tremor sign: tangan kelihatan gemetaran. Jika tremor halus, diperiksa dengan meletakkan

sehelai kertas di atas tanganDiagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma. Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :

a. Bentuk kista : Struma kistik- Mengenai 1 lobus- Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan- Kadang Multilobaris- Fluktuasi (+)

b. Bentuk Noduler : Struma nodusa- Batas Jelas- Konsistensi kenyal sampai keras- Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea

c. Bentuk diffusa : Struma diffusa- batas tidak jelas- Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

d. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa- Tampak pembuluh darah- Berdenyut- Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa- Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

4. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam mendiagnosis penyakit tiroid terbagi atas :2,3,4

a. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid. Pemeriksaan untuk mengetahui kadar T3 dan T4 serta TSH paling sering menggunakan teknik radioimmunoassay (RIA) dan ELISA dalam serum atau plasma darah. Kadar T4 serum di bawah 6 g/dL atau TSH serum di atas 30 U/mL indikatif adanya hipotiroidisme neonatal. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang.Nilai rujukan uji fungsi tiroid

Uji Kelompok Subyek Rentang nilai UnitTSH Usia 4 hari

2 – 20 minggu21 – 54 tahun55 – 87 tahunWanita hamil

1 – 391,7 – 9,10,7 – 4

0,4 – 4,20,3 – 5,2

mlU/L

T4 NeonatusDewasa

6,54,6 – 11

µg/dL

T3 Dewasa 20 – 50 tahunDewasa 51 – 90 tahun

70 – 20440 – 181

ng/dL

b. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid yang ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. Seperti antibodi tiroglobulin dan thyroid stimulating hormone antibody. Apabila ibu dicurigai menderita hipotiroid maka bayi perlu diperiksa antibodi antitiroid. Kadar Thyroid Binding Globulin (TGB) diperiksa bila ada dugaan defisiensi TGB yaitu bila pengobatan hormon tiroid tidak berespon.

c. Pemeriksaan radiologis

Foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga. Foto rontgen leher posisi AP dan lateral biasanya menjadi pilihan.

USG tiroid yang bermanfaat untuk menentukan jumlah nodul, membedakan antara lesi kistik maupun padat, kista, Adenoma, kemungkinan karsinoma, Tiroiditis, mendeteksi adanya jaringan kanker yang tidak menangkap iodium dan bisa dilihat dengan scanning tiroid.

Scanning Tiroid dasarnya adalah presentasi uptake dari I 131 yang didistribusikan tiroid. Dari uptake dapat ditentukan teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid (distribusi dalam kelenjar). Uptake normal 15-40% dalam 24 jam. Dari hasil scanning tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu cold nodule bila uptake nihil atau kurang dari normal dibandingkan dengan daerah disekitarnya, ini menunjukkan fungsi yang rendah dan sering terjadi pada neoplasma. Bentuk yang kedua adalah warm nodule bila uptakenya sama dengan sekitarnya, menunjukkan fungsi yang nodul sama dengan bagian tiroid lain. Terakhir adalah hot nodule bila uptake lebih dari normal, berarti aktifitasnya berlebih dan jarang pada neoplasma.

d. Pemeriksaan histopatologis FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) dapat membantu menegakkan 80 % diagnosis. FNAB tidak perlu dilakukan pada lesi berukuran kurang dari 10 mm. Satu sampai sepuluh persen struma multinodosa merupakan karsinoma.

A. HIPERTIROIDISMEGambaran klinik hipertiroidi dapat ringan dengan keluhan- keluhan yang sulit dibedakan dari reaksi kecemasan,tetapi dapat berat sampai mengancam jiwa penderita karena timbulnya hiperpireksia, gangguan sirkulasi dan kolaps.Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya nervositas, berdebar- debar atau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 10 geiala yang menonjol yaitu − Nervositas − Kelelahan atau kelemahan otot-otot − Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik − Diare atau sering buang air besar − Intoleransi terhadap udara panas − Keringat berlebihan − Perubahan pola menstruasi − Tremor − Berdebar-debar − Penonjolan mata dan leher Gejala-gejala hipertiroidi ini dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa tahun sebelum penderita berobat ke dokter, bahkan sering seorang penderita tidak menyadari penyakitnya.Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorang penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tanda pada mata, telapak tangan basah dan hangat, tremor, onchōlisis, vitiligo, pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan waktu refleks Achilles. Atas dasar tanda-tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan.' Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik untuk hormon tiroid tak dapat dilakukan, penggunaan indeks Wayne dan New Castle sangat membantu menegakkan diagnosis hipertiroid. Pengukuran metabolisme basal (BMR), bila basil BMR > ± 30, sangat mungkin bahwa seseorang menderita hipertiroid. Untuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan hormon timid (thyroid function test), seperti kadar T4 dan T3, kadar T4 bebas atau free thyroxine index (FT41). Adapun pe-meriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagno- sis a.l.: pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti tiroglobulin dan antimikrosom, pengukuran kadar TSH serum, test penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine uptake) dan pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning)Khir mengemukakan pendapatnya untuk menegakkan diagnosis PG, yakni : adanya riwayat keluarga yang mempunyai penyakit yang sama atau mempunyai penyakit yang berhubungan dengan otoimun, di samping itu pada penderita didapatkan eksoftalmus atau miksedem pretibial; kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan antibodi tiroid.

3.8. Diagnosis Bandinga. Radang

Tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. Tiroiditis akut jarang dijumpai. Berupa lesi berwarna merah, terasa

nyeri, dan demam. Termasuk disini yakni tiroiditis granulomatous (subakut, deQuervain’s), tiroiditis limfositik (Hashimoto’s disease), dan struma Riedel.b. Neoplasma

Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-10% populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut jinak atau ganas.Beberapa hal yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain: Ada riwayat keluarga menderita penyakit autoimun (Hashimoto tiroiditis) atau menderita nodul

tiroid jinak. Adanya disfungsi hormon tiroid (hipo atau hipertiroidisme) Nodul yang disertai rasa nyeri Nodul yang lunak dan mudah digerakkan Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan Gambaran kistik pada USG.

Beberapa hal yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu : Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun Jenis kelamin laki-laki Disertai gejala–gejala disfagi atau distoni Adanya riwayat radiasi leher Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid. Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan Adanya limfadenopati servikal Gambaran solid atau campuran pada USG.

c. Karsinoma tiroid

Karsinoma tiroid merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Tumor ini banyak mendapat perhatian dari kalangan medik, karena sering ditemukan pada umur belasan tahun dan ukuran tumor yang relatif kecil, bahkan sering tersembunyi atau sulit diraba walaupun sudah terjadi metastasis. Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.• Lipomas• Thyroid Lymphoma• Thyroid Nodule• Thyroid, Anaplastic Carcinoma• Thyroid, Medullary Carcinoma• Thyroid, Papillary Carcinoma• Thyroiditis, Subacute

3.8 Penatalaksanaan Struma3.8.1 FarmakologisPerawatan akan tergantung pada penyebab gondok.

1. Defisiensi YodiumGondok disebabkan kekurangan yodium dalam makanan maka akan diberikan suplementasi yodium melalui mulut. Hal ini akan menyebabkan penurunan ukuran gondok, tapi sering gondok tidak akan benar-benar menyelesaikan.

2. Hashimoto TiroiditisJika gondok disebabkan Hashimoto tiroiditis dan hipotiroid, maka akan diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap hari. Perawatan ini akan mengembalikan tingkat hormon tiroid normal, tetapi biasanya tidak membuat gondok benar-benar hilang. Walaupun gondok juga bisa lebih kecil, kadang-kadang ada terlalu banyak bekas luka di kelenjar yang memungkinkan untuk mendapatkan gondok yang jauh lebih kecil. Namun, pengobatan hormon tiroid biasanya akan mencegah bertambah besar.

3. Hipertiroidisme

Jika gondok karena hipertiroidisme, perawatan akan tergantung pada penyebab hipertiroidisme. Untuk beberapa penyebab hipertiroidisme, perawatan dapat menyebabkan hilangnya gondok. Misalnya, pengobatan penyakit Graves dengan yodium radioaktif biasanya menyebabkan penurunan atau hilangnya gondok.Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

1) Obat antitiroidIndikasi :- Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien

muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.- Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah

pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.- Persiapan tiroidektomi- Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia- Pasien dengan krisis tiroidObat antitiroid yang sering digunakan :

Sediaan Na-levotiroksin (T4) tablet dan suntikan IV, tiap tablet mengandung 0,25 mg, 0,05 mg, 0,1 mg, 0,15 mg, 0,2 mg, dan 0,3 mg, sedangkan suntikan 10 ml mengandung 0,1 mg/ ml dan 0,5 mg/ ml.

Na-liotironin (T3) tablet 0,005 mg, 0,025 mg dan 0,05mg.Untuk penghambat sintesis hormon tiroid ada 4 jenisa. Antitiroid, menghambat sintesis hormon langsungb. Penghambat ion, yang memblok mekanisme transpor yodidac. Yodium konsentrasi tinggid. Yodium radioaktif

1.1 AntitiroidAntitiroid golongan tionamida, misalnya propiltiourasil (PTU), bekerja menghambat proses inkorporasi yodium pada residu tirosil dari tiroglobulin, dan juga menghambat yodium membentuk yodotironin.FarmakokinetikAntitiroidFarmakokinetik Propiltiouras

ilMetimazol

Ikatan protein plasma

75 % -

Waktu paruh 75' 4 - 6 jamTerdistribusi 20 L 40 LPada gangguan hati - Metabolisme

turunPada gangguan ginjal

- -

Dosis 1 - 4 kali/hari 1 - 2 kali/hariDaya tembus plasenta

Rendah Rendah

Sekresi pada ASI Rendah RendahPropiltiourasil pada dosis 100mg bekerja 6-8jam, sedangkan metimazol dosis 30-40mg bekerja 24jam. Sebaiknya diberikan selama 12 minggu, setelah itu dosis dikurangi, atau dilihat perkembangannya. Sebaiknya pemberian tidak langsung dihentikan

Farmakodinamik

Karbimazol 30-60 5-20Metimazol 30-60 5-20Propiltourasil 300-600 5-200

Efek samping jarang sekali timbul, pada propiltiourasil dan metimazol biasanya sama. Untuk metimazol efek samping seringkali tergantung dosis. Agranulositosis adalah dengan 0,44% pada propiltiourasil dan 0,12% dengan metimazol, jumlah yang sangat sedikit tetapi cukup berbahaya.

Efek lain adalah purpura rash, nyeri dan kaku sendi pada pergelangan dan tangan, nefritis pada pemakaian dosis tinggi. Antitiroid digunakan untuk terapi simptomatik pada tiroidisme. Efek terapi muncul 3-6 minggu terapi, tergantung berat-ringan penyakit, dosis obat, dan jumlah hormon yang tersedia. Antitiroid tidak berbahaya pada kehamilan, tapi lebih baik dikurangi pada masa trimester ketiga, menghindari goiter fetus. Propiltiourasil tablet, 50 mg biasanya diberikan dosis 100 mg tiap 8 jam. Metimazol tablet 5 mg dan 10 mg dengan dosis 30 mg sekali sehari. Karbimazol, derifat metimazol, tablet 5 mg dan 10 mg, dosis sama dengan metimazol.

1.2 Penghambat IonPenghambat ion yodida adalah obat yang menghambat transpor aktif ion yodida

kedalam kelenjar tiroid, obat golongan ini dapat menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan goiter. Mekanisme kerjanya menghambat dan kompetitif pada Natrium-Iodide Symporter, dapat menghambat masuknya yodium. Jenis perklorat dan tiosinat. Perklorat kekuatannya 10 kali tiosinat. Tiosinat tidak ditimbun dalam tiroid, perklorat meskipun ditimbun dalam tiroid tidak dimetabolisme dalam tiroid dan diekskresikan dalam bentuk utuh. Obat ini mampu menghilangkan perbedaan kadar yodida dalam plasma dan tiroid. Tapi obat ini sekarang jarang digunakan karena dapat memicu anemia aplastik, selain itu dapat memberi efek samping berupa demam, kelainan kulit dan iritasi usus. Mungkin juga timbul agranulositosis.

1.3 YodidaMerupakan obat tertua dalam pengobatan hipertiroid sebelum ditemukan antitiroid yang lainnya. Yodida diperlukan dalam jumlah kecil, jumlah yang berlebihan akan menyebabkan goiter bahkan hipotiroidisme pada orang sehat. Efeknya nyata, menekan fungsi tiroid. Peran yodida adalah :a. Biosintesis hormon tiroidb. Menghambat proses transpor aktifnya sendiri kedalam tiroidc. Bila yodium didalam tiroid jumlahnya cukup, akan timbul wolf-chaikoff effect.Yodida sering digunakan untuk persiapan operasi hipertiroidisme, sekitar 10 hari sebelum operasi. Obat ini tidak diberikan sendiri, biasa diberikan setelah pemakaian antitiroid lain. Antitiroid diperlukan dalam jangka waktu lebih lama agar kadar tiroid optimal. Efek pemberian kombinasi yodida dan antitiroida sangat bervariasi.FarmakodinamikYodida bukan obat tunggal, karena tidak dapat mengendalikan gejala hipertiroidisme. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil, karena akan menyebabkan fetusnya ber-goiter. Natrium yodida dan kalium yodida adalah contohnya. Sediaan banyak macam, kapsul, tablet dan larutan jenuh dalam air. Dosis sehari 0.3 ml 3 kali sehari. Efek samping dapat timbul hipersensitivitas yodida. Ditandai dengan ada rasa logam di mulut, terbakar di mulut dan faring, dan rangsangan pada selaput lendir. Dapat terjadi radang faring, laring dan tonsil. Kelainan kulit ringan, bisa berat disebut yoderma. Gejala pada saluran cerna berupa iritasi, mungkin terjadi perdarahan.

2) Pengobatan dengan yodium radioaktifIndikasi :- Pasien umur 35 tahun atau lebih- Hipertiroidisme yang kambuh- Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid- Adenoma toksik, goiter multinodular toksikTerapi iodium radioaktif merupakan terapi untuk penderita hipertiroid yang paling sering diberikan oleh dokter di Amerika Serikat. Walaupun kerjanya kurang cepat bila dibandingkan dengan Obat Anti-tiroid (OAT) atau operasi pengangkatan kelenjar tiroid (tiroidektomi), namun terapi iodium radioaktif sangat efektif dan aman serta tidak memerlukan rawat inap.

Mengenai paparan radiasi yang terjadi setelah pemberian terapi, telah dibuatkan regulasinya oleh BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir). Regulasi ini merupakan panduan bagi dokter dan pasien dalam memberikan terapi iodium radioaktif untuk menjaga keamanan radiasi dari keluarga dan lingkungan pasien.

Terapi iodium radioaktif diberikan melalui oral (diminum) dalam bentuk kapsul atau cairan. Iodium akan segera diserap dengan cepat dan ditangkap oleh kelenjar tiroid. Tidak ada jaringan atau organ lainnya yang dapat menangkap iodium radioaktif, sehingga efek samping dari terapi ini sangat sedikit. Terapi iodium radioaktif ini akan mengakibatkan respon peradangan di kelenjar tiroid dan menyebabkan penghancuran kelenjar tiroid selama beberapa minggu sampai bulan.

Secara umum, dosis pemberian iodium radioaktif adalah 75-200 uCi/gram kelenjar tiroid dan berbanding terbalik dengan persentase nilai tangkap tiroid. Dosis ini dapat menghindari terjadinya hipotiroid. Lithium diberikan selama beberapa minggu setelah pemberian terapi iodium radioaktif dengan tujuan untuk memperpanjang retensi dari iodium radioaktif dan meningkatkan efektivitas dari terapi. Namun, hasil penelitian mengenai lithium ini masih kontroversi, terutama mengenai efek samping dari pemberian lithium.

Di Amerika Serikat, hipotiroid dianggap sebagai tujuan dari terapi iodium radioaktif. Tidak terdapat bukti adanya keganasan tiroid pada penderita hipertiroid yang diberikan terapi iodium radioaktif. Juga tidak ada bukti mengenai peningkatan angka kematian pada penderita kanker lain (termasuk leukemia) yang diberikan terapi iodium radioaktif untuk hipertiroid.Data mengenai penderita hipertiroid pada anak dan remaja masih sedikit. Sehingga

disarankan untuk memberikan OAT jangka panjang pada penderita hipertiroid anak dan remaja. Iodium radioaktif tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau menyusui, karena iodium radioaktif dapat melewati plasenta dan dikeluarkan melalui kelenjar susu, sehingga dapat merusak kelenjar tiroid pada janin atau bayi dan mengakibatkan hipotiroid. Periksakan adanya kehamilan sebelum terapi iodium radioaktif diberikan dan disarankan kepada penderita untuk tidak hamil selama 3-6 bulan kemudian setelah pemberian terapi iodium radioaktif dan setelah hormon tiroid kembali normal. Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ditemukan adanya kelainan janin ataupun keguguran pada wanita yang sebelumnya pernah diberikan terapi iodium radioaktif. Terapi iodium radioaktif sebaiknya tidak diberikan pada penderita hipertiroid dengan keluhan pada mata (oftalmopati), karena diketahui bahwa iodium radioaktif dapat memperburuk keluhannya. Risiko terjadinya perburukan pada oftalmopati ini meningkat pada penderita yang merokok, namun oftalmopati ini dapat diatasi dengan pemberian steroid (prednison 0.4 mg/kg selama 1 bulan dengan penghentian secara bertahap) setelah iodium radioaktif diberikan. Sediaan, larutan natrium yodida dapat diberikan oral dan suntikan IV, juga tersedia dalam bentuk kapsul.(Translate from: Hyperthyroidism Author: Author: Stephanie L Lee, MD, PhD Stephanie L Lee, MD, PhD Chief Editor: Chief Editor: George T Griffing, MD; medscape)

3. Beta blockerTerjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya hipersensitivitas pada sistim simpatis. Meningkatnya rangsangan sistem simpatis ini diduga akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap katekolamin. Penggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan menghambat pengaruh hati.Reserpin, guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan.Berbeda dengan reserpin/guanetidin, propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus yang berat.Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan gejala. Khasiat propranolol : − penurunan denyut jantung permenit − penurunan cardiac output− perpanjangan waktu refleks Achilles − pengurangan nervositas − pengurangan produksi keringat − pengurangan tremor Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat menghambat konversi T4 ke T3 di perifer. Bila obat tersebut dihentikan, maka dalam waktu ± 4 - 6 jam

hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan, karena penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai persiapan operasi dapat menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi.Penggunaan propranolol a.l. sebagai : persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid.

3.8.2 Non FarmakologisHipertiroid:1) Istirahat.Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat. Penderita dianjurkan tidak m elakukan pekerjaan yang melelahkan/mengganggu pikiran balk di rmah atau di tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed resttotal di Rumah Sakit. 2) Diet.Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara lain karena : terjadinya peningkatanmetabolisme, keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangankalsium yang negatif. 3) Obat penenang.Mengingat pada PG sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang dapat diberikan. Di samping itu perlu jugapemberian psikoterapi.

PembedahanProcedures Indication

Isthmolobectomy Solitary NodulesUnilateral Multinoduler disease

Subtotal Thyroidectomy Grave’s DiseaseMultinoduler BilateralPlummers DiseaseHashimoto’s Disease

Total Thyroidectomy Ca ThyroidGrave’s DiseaseMultinodular Bilateral

Isthmectomy Anaplastic CaLimphomaRiedels Thyroiditis

(Cady B, Rossis S. 1991. Surgery of Thyroid and Parathyroid Gland, 3rd ed. London: WB Saunders Company.)Komplikasi Operasi Tiroid• Recurrent Larygeal Nerve Injury• External Superior Laryngeal Nerve Injury• Hypoparathyroidism• Laryngealoedema• Bleeding --- Haematoma• Hypothyroidism• Hyperthyroidism• Wound Infection• Keloid• Suture Granuloma

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Merupakan suatu tindakan pembedahan dengan cara pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid pada kedua lobus.Indikasi :1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar3. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik5. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul6. Multinodular

Indikasi utama untuk melakukan tindakan pembedahan adalah mereka yang berusia muda dan gagal atau alergi terhadap obat-obat antitiroid. Tindakan pembedahan berupa tiroidektomi subtotal

juga dianjurkan pada penderita dengankeadaan yang tidak mungkin diberi pengobatan dengan I131 (wanita hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam waktu dekat). Indikasi lain adalah mereka yang sulit dievaluasi pengobatannya, penderita yang keteraturannya minum obat tidakteijamin atau mereka dengan struma yang sangat besar dan mereka yang ingin cepat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan, dan alasan kosmetik.Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid, yodium atau propanolol guna mencapai ke- adaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan 6 - 8 minggu sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol selama 10 - 14 hari sebelum operasi. Propranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi, kombinasi obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum operasi. Tujuan pembedahan yaitu untuk mencapai keadaan eutiroid yang permanen.Dengan penanganan yang baik, maka angka kematian dapat diturunkan sampai 0.Kontraindikasi:• Penyakit Graves rekuren.• Alergi OAT.• Resiko tinggi untuk bedah/anestesi.

Komplikasi operasi Tiroidektomi Subtotal - Komplikasi dini paska bedah

Perdarahan Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika perdarahan arterial,

drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.

Lakukan intubasi atau tusukkan Medicut no.12 perkutan  menembus membran   krikotiroid. Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan,

dipasang drain Redon.Lesi n. laringius superior

Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.

Cedera pada cabang internus mengakibatkan penderita tersedak bila minum air.Kerusakan n. rekuren

Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 2-4% dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan

Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan  laringoskop direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.

- Komplikasi yang terjadinya lambat

Hipoparatiroidism Hipokalsemia transien dapat terjadi 1-2 hari pasca-bedah. Oedema pada paratiroid karena

manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien. Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan pemberian

pelan intravena kalsium glukonat 10% sebanyak 10 ml, disertai kalsium per-oral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel.paratiroid terambil sebanyak 2 buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah hal ini dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel. paratiroid pada m. sternokleido- mastoideus. Autotransplantasi kel. paratiroid ini memiliki daya hidup yang tinggi

HipotiroidismHipotiroidism setelah tiroidektomi subtotal terjadi bila sisa jaringan tiroid yang ditinggalkan kurang banyak.Hipertiroid rekurenKrisis tiroidMortalitasAngka kematian pasca tiroidektomi total yang dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman kurang dari 0,2 % dan dalam sejumlah banyak seri yang dilaporkan angka kematiannya adalah 0%.

Perawatan PascabedahPasca-bedah dirawat di ICU 1 malam, OAT diteruskan 2 hari, Lugol distop, Propanolol tapering off, Drain dilepas bila produksi <10 ml/hr, dan angkat jahitan hari ke 7.Follow-UpFollow-up :Tahun ke 1                  : tiap 3 bulanTahun ke 2                 : tiap 4 bulanTahun ke 3, 4            : tiap 6 bulanTahun ke 5                  : setiap tahunYang dievaluasi :Leher → tonjolan tiroidKlinis dan faal tiroid ( T3,T4,TSH) setiap kontrol

3.9 Komplikasi StrumaHIPOTIROID:

A. Koma miksedema : Koma miksedema adalah stadium akhirdari hipotiroidisme yang tidak diobati. Ditandai oleh kelemahan progresif, st upor, hipotermia, hipoventilasi, hip oglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok danmeninggal. Walaupun jarang, in i dapat terjadi lebih sering dalam masa mendatang, dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat hipotiroidisme permanen. Karena ini paling sering pada pasien -pasien tua dengan adanya dasar penyakit paru dan pembuluh darah, mortalitasnya sangat tinggi. Pasien (atau seorang anggota k eluarga bila pasien koma) mungkin ingat akan penyakit tiroid ter dahulu, terapi radioiodin, ata u tiroidektomi: Anamnesis menunjukkan awitan bertahap da ri letargi terus berlanjut men jadi stupor atau koma.

B. Miksedema dan Penyakit Jant ung : Dahulu, terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung , khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian levotiroksin sering kali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infark miokard.

C. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik : Hipotiroidisme sering disertai depresi, yang mungkin cukup parah. Lebih jarang lagi, pasien dapat mengalami kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness").

HIPERTIROIDKrisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis, sering ter jadi sebagai suatu sindroma ya ng demikian berat sehingga dapat menyebabkan kem atian. Kadang-kadang krisis tiroid dapat rin gan dan nampak hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa dijel askan setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat. Lebih sering, terjadi da lam bentuk yang lebih berat, setelah operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien dengan tirotoksikosis y ang tidak terkontrol adekuat atau selama penyakit atau kelainan stres yang berat, seperti diabetes yang tida k terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolismeyang menonjol dan respons adrenergik berlebihan.

3.10 Pencegahan StrumaA. Pencegahan PrimerPencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodiumb. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan lautc. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan

d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.B. Pencegahan SekunderPencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu :a. Diagnosisa.1. InspeksiInspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.a.2. PalpasiPemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.a.3. Tes Fungsi HormonStatus fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.a.4. Foto Rontgen leherPemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas).a.5. Ultrasonografi (USG)Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.a.6. Sidikan (Scan) tiroidCaranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid.a.7. Biopsi Aspirasi Jarum HalusDilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

b. Penatalaksanaan MedisAda beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis struma antara lain sebagai berikut :b.1. Operasi/PembedahanPembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid.Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.40b. 2. Yodium RadioaktifYodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.b.3. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-TiroidTiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.C. Pencegahan TertierPencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatanc. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

3.11 Prognosis StrumaPrognosis hipertiroid sangat tergantung pada penyebab. Dengan penanganan dan pemantauan yang disiplin, umumnya gejala hipertiroid akan terkendali dan teratasi. Dosis obat perlu disesuaikan secara berkala sampai kondisi telah normal (euthyroid). Pengobatan perlu dilanjutkan minimal 18 – 24 bulan, bila tetap terkendali dan stabil, obat dapat dihentikan.Umumnya pendeita hipertiroid memberi respons yang baik dengan pengobatan, walaupun ada kemungkinan terjadi kekambuhan.

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Mengatasi Kecemasan menurut Pandangan IslamIslam mengajarkan untuk kita memiliki keseimbangan dalam hidup sehingga tercapai sebuah ketenangan. Berbagai konflik dan ketegangan baik yang sifatnya individu maupun komunal adalah akibat dari sebuah kecemasan dan ketegangan yang dialami oleh individu dan masyarakat. Islam mengajarkan langkah-langkah hidup agar kita terhindar dari berbagai kecemasan, di antaranya:

Pertama, tidak tamak. Sifat tamak sekarang menjadi trend. Contohnya gaji ingin naik tetapi minus prestasi. Fasilitas yang dimiliki penuh kemewahan tetapi tidak sebanding dengan kinerja dan “jumlah hitungan” pendapatan. Tamak atau serakah adalah pangkal sebuah kecemasan. Ciri orang tamak selalu ingin bagian sebanyak-banyaknya “harta” walaupun harus melanggar peraturan dan mengambil hak orang lain. Akibat sifat tamak yang dimiliki seseorang ia tidak peduli terhadap kepedihan dan penderitaan orang lain. Akibat tamak juga orang dengan tanpa merasa bersalah dan malu melakukan mark up terhadap proyek atas nama rakyat. Korupsi menjadi bagian dari kebiasaannya karena dalam frame berpikirnya banyak harta adalah kehebatan walaupun dengan jalan tidak halal. Akibat tamak dan rakus akan harta semua bentuk penyelewengan dilakukan tanpa peduli merugikan masyarakat banyak. Muhammad Al-Ghazali mengibaratkan bahwa “harta ibarat buah-buahan yang indah yang warnanya mendatangkan selera untuk memakannya. Dan sudah menjadi tabi’at manusia untuk meraih dan memakan buah-buahan yang indah warnanya dan harum baunya, kendatipun ada orang yang tak henti-henti makan hingga akhirnya ia mati kekeyangan”.Bercermin pada kehidupan saat ini, tidak harus menunggu sampai di akhirat ternyata orang yang tamak akan harta bendanya juga telah mengalami siksasaan di dunia ini. Deretan orang yang ditamak mulai ditunjukan oleh Allah SWT untuk memasuki ruang penderaitaan dan siksaan di dalam penjara di dunia. Bahkan secara psikologis dalam beberapa penelitian dijelaskan bahwa orang tamak di akhir hayatnya menderita dan hisupnya diliputi kecemasan. Ibnu Rumy menjelaskan bahwa ketamakan telah mempersembahkan sebuah kapal untuk orang-orang celaka, sesungguhnya sifat rakus itu adalah kapal bagi orang-orang yang celaka”.Islam mengajarkan untuk kita tidak memiliki ketamakan dalam kehidupan. Tetapi Islam juga tidak melarang manusia untuk berusaha mendapatkan kekayaan dan menjadi orang kaya. Akan tetapi yang diajarkan oleh Islam adalah bagaimana mendapatkan kekayaan dengan halal dan bagaimana mempergunakan kekayaan tersebut setelah mendapatkannya. Dalam hadits yang diriwayatkan oleh Abu Daud Rasulullah bersabda : sesungguhnya harta itu sangat memikat, bagi orang yang mengambilnya dengan kemurahan hati ia akan diberkati; dan bagi orang yang mengambilnya dengan tamak ia tidak akan diberkati, ibarat orang yang makan tapi tidak kenyang-kenyang. Artinya yang harus diperhatikan adalah cara orang mendapatkan harta dan menikmatinya. Jika memperoleh jalannya dengan baik, maka akan menimbulkan kedamaian dan ketentraman hidup dan demikian sebaliknya. Hadits lain yang menegaskan pentingnya sikap menghindari tamak dan memperlakukan harta sebagaimana diriwayatkan oleh Abu Ya’la bawa Rasulullah SAW bersabda:”Wahai manusia sesungguhnya kaya yang sebenarnya bukanlah banyak/tamak harta, tetapi kaya sejati adalah kaya jiwa. Sesungguhnya Allah SWT akan memberikan rizki hambanya sesuai dengan yang telah ditetapkan baginya. Karena itu carilah rizki dengan jalan yang baik. Ambilah yang halal dan tinggalkanlah yang haram (korupsi).Kedua, selalu ingat Allah dalam berbagai aktivitas (dzikrullah). Ingat kita kepada Allah SWT akan menjadi pengawasan yang melekat baik dilihat orang maupun tidak dilihat orang. Sebab menghadirkan Allah SWT dalam setiap denyut kehidupan merupakan bukti keimanan seorang manusia dengan dibuktikan dengan memelihara diri dari tindakan yang merusak dirinya dan lingkungannya. Orang yang mampu menempatkan kehadiran Allah SWT dalam hidupnya akan melahirkan ketentraman, sebab semua aktivitas dan perilakunya hanya meneladani sifat-sifat mulia dari Allah SWT. Allah SWT berfirman: …(yaitu) orang-orang yang beriman dan hati mereka manjadi tenteram dengan mengingat Allah. Ingatlah, hanya dengan mengingati Allah-lah hati menjadi tenteram. Orang-orang yang beriman dan beramal saleh, bagi mereka kebahagiaan dan tempat kembali yang baik (Ar-Ra’du [13]: 28-29).Shalat merupakan suatu saat dimana manusia melakukan komunikasi secara langsung kepada Allah SWT. Pada saat itulah saat yang paling tepat untuk kita bermunajat dan curhat kepada sang Maha Pencipta. Dalam shalat kita harus hanya mengingat Allah, dan didalamnya terdapat kalimat - kalimat dzikrullah dan ayat-ayat Allah SWT. Kita mengenal berbagai macam shalat sunah antaranya apabila kita sedang gundah dan bingung maka dirikanlah shalat istikharah dan dirikanlah shalat sunnah tahajud apabila ingin selalu mendapatkan pertolongan dari Allah SWT baik di dunia maupun di akhirat. Dibawah ini merupakan hadist-hadist rasullulah tentang Shalat sebagai penawar kegundahan. « بالل يا بها أرحنا الصالة أقم »Artinya: "Wahai Bilal, iqamahkanlah shalat, tenangkanla kita dengan (mengerjakan)nya". (HR. Abu Daud)

بى أن عنه الله رضي أنس عن ب «قال- وسلم عليه الله صلى -الن ساء الدنيا من إلى حب ة وجعل والطيب الن عينى قرالصالة فى »

Artinya: "Anas radhiyallahu 'anhu meriwayatkan bahwa Nabi Muhammad shallallahu 'alaihi wasallambersabda: "Dicintakan kepadaku dari dunia; wanita dan wewangian dan dijadikan sesuatu yang sejuk di mataku ada di dalam shalat". (HR. Ahmad)Ketiga, tawakal dan tidak berhenti berikhtiar. Orang yang tawakal kepada Allah SWT selamanya akan mendapatkan ketenangan dan ketentraman. Sebab orang yang tawakal di jiwanya akan menyala sebuah keyakinan akan rahman dan rahimnya Allah SWT. Orang yang tawakal akan memiliki keteguhan untuk hanya berbuat bagi kemaslahatan bersama. Orang yang tawakal akan dengan tenang menerima hasil usahanya kendatipun terkadang tidak sesuai dengan yang diharapkannya. Manusia yang bertawakal tidak akan pernah menyalahkan Tuhan dan keadaan. Tetapi akan selalu mengevaluasi dan yakin akan masa depan dari rahmat Allah SWT. Dalam kehidupan kita terkadang tidak sedikit orang meratapi nasib dan menyalahkan Tuhan sementara dirinya tidak pernah melakukan sebuah ikhtiar yang maksimal sehingga yang terjadi adalah kecemasan dan kesedihan yang tidak berkesudahan. Orang yang tawakal akan mempersembahkan hidupnya sebaik mungkin dan selanjutnya menyerahkan sepenuhnya kepada Allah SWT. Dalam Al-Qur’an Allah SWT berfirman: Katakanlah: “Sekali-kali tidak akan menimpa Kami melainkan apa yang telah ditetapkan Allah untuk kami. Dialah pelindung Kami, dan hanya kepada Allah orang-orang yang beriman harus bertawakal.(QS. Attaubah [9]:51)”Keempat, yakin setiap masalah ada jalan keluarnya. Setiap hamba yang baik dan shaleh akan menerima ujian untuk meningkatkan kualitas hidupnya. Namun kadang-kadang ada manusia yang merasa hanya dirinya yang memiliki masalah dan kesulitan dalam hidupnya. Orang yang memiliki perasaan semacam ini akan terus berada dalam kesedihan dan kecemasan sepanjang hidupnya. Oleh karena itu pentingnya kesadaran bahwa setiap manusia akan memiliki ujian dan cobaan masing-masing. Bagi orang yang tidak pernah menyerah akan ujian Allah SWT akan memberikan jalan keluarnya. Dan demikian sebaliknya orang yang mudah putus asa akan makin terjerembab ke jurang kesengsaraan yang tiada akhir. Islam mengajarkan kita memiliki optimisme bahwa sebesar apapun kesulitan bersamanya kemudahan. Allah SWT meyakinkan manusia… “Sekali-kali tidak akan tersusul; Sesungguhnya Tuhanku besertaku, kelak Dia akan memberi petunjuk kepadaku” (Assyu’ara:62). Dan dalam surat lain Allah SWT memastikan bahwa sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan, Sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan (QS.Alam Nasrah, 5-6).Islam melarang seseorang berputus asa karena masalahnya. hal itu telah dijelaskan dalam Al-Quran sebagai berikut"Katakanlah: "Hai hamba-hambaKu yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa semuanya. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang." (QS. Az-Zumar: 53)melalui ayat tersebut Allah telah menegaskan larangan putus asa atas segala Rahmat yang telah Allah berikan kepada kita. Apabila kita mau bertobat niscaya Allah akan mengampuni karena Allah lah yang maha pengasih lagi maha penyayang. Yakinlah selalu bahwa Allah selalu bersama hamba-hambanya yang beriman. Pertolongan Allah begitu dekat, maka tidak ada alasan untuk berputus asa. Berdoalah dan meminta pertolongan kepada-Nya, niscaya Allah akan mendengar dan mengabulkan doa kita“Dan Allah tidak menjadikan pemberian bala bantuan itu melainkan sebagai khabar gembira bagi (kemenangan)mu, dan agar tentram hatimu karenanya. Dan kemenangan itu hanyalah dari Allah Yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana”. (QS. Al Imran : 126)“bilakah datangnya pertolongan Allah?”. Ingatlah, sesungguhnya pertolongan Allah itu amat dekat”. (QS Al Baqarah : 214)Kelima, doa. Bedanya orang beragama dan tidak beragama kita mempercayai penting doa bagi ketenangan hidup. Dalam beberapa riwayat hadits dijelaskan bahwa do’a adalah senjatanya umat Islam. Sebab doa yang dipahami akan menjadikan hidup kita bersama aturan Allah SWT. Doa memiliki implikasi perilaku yang baik. Orang yang rajin berdoa tentu akan terhindar dari perbuatan korupsi dan picik. Dan akhirnya untuk menghilangkan kecemasan hidup suatu hari seorang sahabat Nabi yang bernama Abu Umamah sedang merenung dengan penuh kesedihan dan ditanya oleh Rasulullah SAW: Mengapa kau duduk di mesjid bukan pada waktu shalat. Umamah menjawab: Ya Rasul saya sedang bingung dan sedih memikirkan hutang. Rasul berkata: Maukah kamu aku ajarkan sebuah doa yang dapat menghilangkan rasa sedih kesusahanmu dan melunasi hutang-hutangmu? Umamah

menjawab dengan senangnya. Mau Ya Rasulullah. Lalu Rasulullah bacalah do’nya setiap kamu akan melakukan ikhtiar/bekerja dalam hidup baik di waktu pagi dan sore “ya Allah aku berlindung kepada-Mu dari rasa susah dan sedih, aku berlindung kepada-Mu dari sifat lemah dan malas. Aku berlindung kepada-Mu dari sifat pengecut dan kikir, dan aku berlindung kepada-Mu dari lilitan hutang dan tekanan orang (HR. Abu Daud).Dzikrullah (Berdzikir terhadap Allah) yah, dzikir merupakan ibadah yang paling mudah dilakukan. Dzikir dapat dilakukan kapanpun dimanapun asalkan dalam keadaan suci dan tempat yang tidak najiz. Dzikir juga merupakan salah satu amalan yang sangat mudah dan ringan untuk dikerjakan, dapat dilakukan di dalam hati maupun disuarakan dengan lisan. Dzikir ini pun tidak diikuti aturan mengenai batas minimal atau maksimal untuk melakukannya, intinya adalah niat dan keikhlasan kita.

Mengingat Allah swt melalui berdzikir dapat dilakukan dengan cara mengucapkan kalimat-kalimat thoyyibah (seperti, astagfirullaahal’adhim, subhanallah, alhamdulillah, Laa ilaa ha Illallah, Allahu Akbar) secara lisan maupun di dalam hati berulang-ulang dan terus-menerus, sebanyak yang kita mampu.“… Ingatlah, hanya dengan mengingati Allah-lah(berdzikir) hati menjadi tenteram.” (QS. Ar Ra’du : 28)Dzikir, tidak hanya dilakukan dengan lisan. Namun, dzikir yang utama adalah rangkaian amalan yang melibatkan pikiran, hati, lisan dan perbuatan. Dengan selalu berdzikir Insya Allah akan selalu diberi kemudahan, penceraahan dan ketenangan dalam hati.Allah tidak pernah memberikan suatu ujian kepada manusia melebihi apa yang kemampuannya, itu merupakan janji Allah dalam Al-Quran

ف ال ه يكل وسعها إال نفسا اللArtinya:Allah tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan kesanggupannya. (Q.S Al Baqarah: 286)Maka sebagai seorang muslim kita harus yakin, bahwa tidak ada yang kebetulan di dunia ini, bahwa semua yang terjadi merupakan suratan yang sudah diatur oleh Allah SWT.Sebagai seorang muslim, sudahlam menjadi barang yang harus yaitu membaca, mempelajari dan mengamalkan Al-Quran. Karena itulah kitab kita umat muslim, yang sudah menjadi keharusan untuk menjadikannya pedoman hidup. Al-quran merupakan petunjuk kehidupan dan obatDan Kami turunkan dari Al-Qur'an suatu yang menjadi penawar dan rahmat bagi orang-orang yang beriman dan Al-Qur'an itu tidaklah menambah kepada orang-orang yang zalim selain kerugian.(Q.S. Al-Isra' 17:82)Beberapa hari yang ditentukan itu ialah) bulan Ramadan, bulan yang di dalamnya diturunkan (permulaan) Al Qur’an sebagai petunjuk bagi manusia dan penjelasan-penjelasan mengenai petunjuk itu dan pembeda (antara yang hak dan yang batil)…........   QS. Al Baqarah (2) : 2, 185dan al-quran berisikan berbagai kalimat yang penuh dengan kebaikan, ayat-ayat Allah yang diturunkan pada bulan yang penuh barokah yaitu Bulan ramadhan, maka niscaya siapa yang dengan secara teratur membacanya maka tenanglah hatinya, bahkan yang mendengarkanpun akan ikut merasa tenang.

“ Allah telah menurunkan perkataan yang paling baik (yaitu) Al Quran yang serupa (mutu ayat-ayatnya) lagi berulang-ulang , gemetar karenanya kulit orang-orang yang takut kepada Tuhannya, kemudian menjadi tenang kulit dan hati mereka di waktu mengingat Allah. Itulah petunjuk Allah, dengan kitab itu Dia menunjuki siapa yang dikehendaki-Nya. Dan barangsiapa yang disesatkan Allah, niscaya tak ada baginya seorang pemimpinpun.” (QS.Az Zumar : 23)“Sesungguhnya orang-orang yang beriman adalah mereka yang apabila disebut nama Allah gemetarlah hati mereka dan apabila dibacakan kepada mereka ayat-ayat-Nya, bertambahlah iman mereka (karenanya) dan kepada Tuhanlah mereka bertawakkal”. (QS. Al Anfal : 2)