CASE BASED DISCUSSION

SEROTINUSDiajukan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan

Disusun oleh :Ahmad Izzudin Afif01.209.5824Penguji :dr. Gunawan K., Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015

SEROTINUS

A. DEFINISIKehamilan serotinus (postterm, prolonged atau postdates) adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT).Umur kehamilan dan perkiraan hari kelahiran ditentukan dengan rumus Naegele (Sarwono, 2010).B. ETIOLOGI/ PATOGENESISPenyebab pasti dari kehamilan postterm sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti. Teori-teori yang pernah diajukan untuk menerangkan penyebab terjadinya kehamilan postterm antara lain:1. Teori progesteron. Berdasarkan teori ini, diduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron melewati waktu yang semestinya.2. Teori oksitosin. Rendahnya pelepasan oksitosin dari neurohipofisis wanita hamil pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab terjadinya kehamilan postterm.3. Teori kortisol/ACTH janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen. Proses ini selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada kasus-kasus kehamilan dengan cacat bawaan janin seperti anensefalus atau hipoplasia adrenal, tidak adanya kelenjar hipofisis janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan berlangsung lewat bulan. 4. Teori syaraf uterus. Berdasarkan teori ini, diduga kehamilan postterm terjadi pada keadaan tidak terdapatnya tekanan pada ganglion servikalis, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek, dan masih tingginya bagian terbawah janin.Teori heriditer. Pengaruh herediter terhadap insidensi kehamilan postterm. seorang ibu yang pernah mengami kehamilan postterm akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya. Hasil penelitian ini memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan postterm juga dipengaruhi oleh faktor genetik (Sarwono, 2010).

C. PERMASALAHAN KEHAMILAN POSTTERM1. Perubahan pada Plasentaa. Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta.b. Selaput vaskuloinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasentac. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vilid. Perubahan biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plaseta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA meningkat. Transpor kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan ebrat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama globulun biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin.2. Pengaruh pada Janina. Berat janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta, maka terjadi penurunan berat janin.b. Sindroma postmaturitasc. Gawat janin atau kematian perinatal, disebabkan oleh makrosomia, insufisiensi plasenta.Tanda postterm dibagi dalam 3 stadiuma. Stadium 1: Kulit kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.b. Stadium 2: Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium pada kulit.c. Stadium 3: Pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.

3. Pengaruh pada IbuMorbiditas/ mortalitas ibu dapat meningkat akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosis persalinan, incoordinate uterine action, partus lama (Sarwono, 2010).D. DIAGNOSISDiagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari pehitungan rumus naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran, maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkuarang dan gerakan janin yang jarang.Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilan lewat waktu, antara lain :1. Riwayat HPHT :a. Penderita harus yakin betul HPHTb. Siklus 28 hari dan teraturc. Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir2. Riwayat pemeriksaan antenatala. Tes kehamilan. Bila pasien melakukan pemeriksaan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.b. Gerak janin. Gerak janin atau quickening dirasakan ibu pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida sekitar umur kehamilan 18 minggu dan multigravida pada 16 minggu.c. Denyut Jantung Janin. Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat terdengar mulai umur kehamilan 18 20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10 12 minggu.d. Tinggi fundus uteri. Pemeriksaan tinggu fundus uteri serial dalam sentimenter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut:a.Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positifb.Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kalic.Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Dopplerd.Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec3. Pemeriksaan USGSemakin awal pemeriksaan USG dilakukan, maka usia kehamilan yang didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagnosa kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester I (crown-rump length) adalah 0,67 minggu. Pada usia kehamilan antara 16-26 minggu, ukuran diameter biparietal (biparietal diameter/BPD) dan panjang femur (femur length/FL) memberikan ketepatan 7 hari dari taksiran persalinan.Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III memiliki tingkat keakuratan yang lebih rendah dibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II. Ukuran-ukuran biometri janin pada trimester III memiliki tingkat variabilitas yang tinggi sehingga tingkat kesalahan estimasi usia kehamilan pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester III bahkan bisa mencapai 3,6 minggu. Keakuratan penghitungan usia kehamilan pada trimester III saat ini sebenarnya dapat ditingkatkan dengan melakukan pemeriksaan MRI terhadap profil air ketuban.4. LaboratoriumPemeriksaan cairan amniona. Sitologi cairan amnion. Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion, apabila jumlahnya mencapai 50% atau lebih, maka usia kehamilan 39 minggu atau lebih.b. Amniskopi. Melalui amnioskop yang dimasukkan ke kanalis yang sudah membuka dapat dinilai keadaan air ketuban didalamnya.c. Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA). Hasil penelitian terdahulu berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Pada usia kehamilan 41-42 minggu, ACTA berkisar antara 45-65 detik sedangkan pada usia kehamilan >42 minggu, didapatkan ACTA 8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasilBila nilai > 5, dapat dilakukan drip oksitosinBila nilai < 5, dapat dilakukan pematangan serviks terlebih dahulu, kemudian lakukan pengukuran PS lagi.1. Bila serviks telah matang (dinilai dari bishop pelvic scor) dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin. Induksi pada serviks yang telah matang akan menurunkan risiko kegagalan atau persalinan tindakan.2. Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri: NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dapat dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilakukan seminggu 2 kali. Bila ditemukan oligohidramnion atau dijumpai deselerasi variabel pada NST, maka dilakukan induksi persalinan. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif maka tes pada kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila CST positif, terjadi deselerasi lambat berulang, variabilitas abnormal(