ada bukti kuat untuk mendukung pelaksanaan terapi perilaku kognitif

Upload: cilaw-gago

Post on 17-Jul-2015

94 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Apa Saja Komponen CBT Untuk Psikosis? A Delphi Study Anthony P. Morrison dan Sarah Barratt School of Psychological Sciences, University of Manchester, UK. Ada bukti kuat yang mendukung pelaksanaan terapi perilaku kognitif (CBT) untuk orang dengan psikosis. Namun, ada berbagai pendekatan untuk pengiriman dan dasar-dasar konseptual dari kelompok penelitian yang berbeda, dan derajat konsensus atau ketidaksetujuan tentang apa komponen intrinsik yang belum dieksplorasi. Penelitian ini menggunakan metode Delphi untuk mencoba menetapkan pandangan dari sekelompok ahli dalam CBT terhadap psikosis. Para ahli diundang untuk berpartisipasi dalam 3 putaran produksi dan penilaian yang ditujukan pada bidang-bidang seperti prinsip, penilaian, model, formulasi, perubahan strategi, pekerjaan rumah, dan asumsi terapis dalam rangka konsolidasi konsensus. Tujuh puluh tujuh item telah divalidasi sebagai important atau essential untuk CBT pada psikosis oleh lebih dari 80% panelis. Rekomendasi ini harus dipastikan penggunannya didalam praktek klinis, untuk memungkinkan evaluasi didalam uji klinis, memfasilitasi pengembangan kerangka kompetensi, dan bernilai dalam kaitannya dengan pelatihan dan penyebaran CBT untuk psikosis. Pendahuluan. Dalam beberapa tahun terakhir, model kognitif yang umum telah diterapkan pada pemahaman kita dan pengobatan psikosis. Model ini menunjukkan bahwa cara kita menafsirkan suatu peristiwa akan memiliki konsekuensi terhadap bagaimana kita merasa dan berperilaku dan interpretasi tersebut sering dipertahankan oleh pemikiran bias yang tidak membantu dan juga respon perilaku. Ini juga menunjukkan bahwa interpretasi ini dipengaruhi oleh keyakinan dasar kita, yang terbentuk sebagai hasil dari pengalaman hidup. Ada beberapa model kognitif untuk psikosis dan gejala psikosis atau pengalaman yang digariskan, menyatakan bahwa itu adalah cara orang menafsirkan fenomena psikotik terhadap suatu kesusahan dan kecacatan, daripada pengalaman psikotik itu sendiri. Ada beberapa pedoman pengobatan komprehensif yang menggambarkan penerapan model di lebih detail.

Baru-baru ini suatu meta analisis telah menyimpulkan bahwa terapi perilaku kognitif untuk psikosis adalah efektif, menunjukkan adanya suatu penerimaan dan harus disampaikan secara teratur sebagai bagian dari paket pengobatan yang tersedia untuk orang-orang dengan diagnosis skizofrenia . Karena banyaknya bukti yang mendukung terapi perilaku kognitif (CBT) untuk psikosis, sehingga terdapat suatu pedoman di beberapa negara yang menyarankan bahwa ini harus secara teratur diberikan kepada orang-orang dengan psikosis / skizofrenia. Konsensus ini mengenai keinginan memberikan CBT untuk psikosis yang disebabkan adanya tantangan mengenai keterampilan yang dibutuhkan, dan beberapa diskusi tentang komponen yang dianggap penting. Untuk menjadi yakin bahwa orangorang dengan psikosis menerima konten CBT yang tepat, isi dan juga penyampaian harus diklarifikasi, dan harus dapat dipercaya, di standarisasi, dan berbasis kompetensi terhadap intervensi tersebut. Dengan demikian, ini akan memastikan bahwa CBT untuk psikosis sebanding dengan pedoman di bawah yurisdiksi Departemen Kesehatan yang merekomendasikan CBT untuk gangguan lainnya. Perdebatan tentang elemen apa saja yang sebenarnya terdapat pada CBT untuk psikosis telah muncul, dengan kelompok penelitian yang berbeda dan pengobatan manual yang menempatkan penekanan yang berbeda pada aspek-aspek seperti pemakaian, formulasi, masalah dan tujuan, pekerjaan rumah, strategi perubahan aktif, dan pencegahan kekambuhan. Ada juga perdebatan tentang apakah CBT untuk psikosis adalah identikal dengan, sama dengan, atau sesuatu yang berbeda dari CBT untuk gangguan lainnya. Selanjutnya, para ahli di bidang ini juga telah membentuk pandangan mereka sendiri tentang apa elemen yang penting dan harus ada pada CBT untuk psikosis, sebagaimana dibuktikan dari berbagai pengukuran dan skala kompetensi yang telah dikembangkan dan digunakan dalam trials pengobatan (seperti Cognitive Therapy Scale [CTS], Cognitive Therapy for At Risk of Psychosis Adherence Scale [CTARPAS], Revised Cognitive Therapy Scale [CTSR], Cognitive Therapy for Psychosis Adherence Scale [CTPAS], Cognitive Therapy Scale for Psychosis). Sejauh mana para ahli setuju atau tidak setuju belum dieksplorasi, jadi penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki dengan menggunakan metodologi standar, walaupun konsensus pada komponenkomponen CBT untuk psikosis tidak ada. Penelitian ini menggunakan teknik yang dikenal sebagai proses Delphi untuk mendapatkan dan mengukur pendapat dari kelompok ahli di bidang CBT yang bekerja di United Kingdom. Metode Delphi adalah sebuah metode yang sistematik, interaktif metode yang bergantung pada panelis dari

para ahli independen yang menjawab kuesioner dalam dua putaran atau lebih, dengan umpan balik dari setiap putaran disediakan untuk membantu mencapai konsensus; proses berhenti setelah kriteria standar stop dicapai, seperti jumlah putaran. Delphi serupa telah digunakan untuk menjelaskan konsep kambuh dalam skizofrenia, mengidentifikasi komponen-komponen kunci dari pengobatan skizofrenia, menggambarkan praktek model intervensi awal untuk layanan psikosis, dan untuk mengidentifikasi strategi kesehatan mental pertolongan pertama untuk psikosis yang baru terjadi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan prinsip-prinsip penting dan elemen struktural dan fungsional CBT untuk psikosis Metode. Peserta. Peserta yang ikut ambil bagian dalam metode Delphi adalah ahli di bidang CBT untuk psikosis (yaitu, psikolog klinis, terapi kognitif, psikiater dan profesional kesehatan mental) yang bekerja atau telah bekerja dalam kapasitas penelitian pelaksanaan CBT untuk psikosis. Mereka diidentifikasi dari daftar akademisi klinis dan terapis yang telah menjadi delegasi pada CBT Internasional untuk konferensi psikosis, telah menulis sebuah manual pengobatan, dan atau yang telah melakukan terapi percobaan dengan randomized control trials (RCT) pada CBT untuk psikosis. Semua peserta berasal dari United Kingdom, hal ini karena panduan pengobatan asli dikembangkan di Inggris, dan majoritas clinical trials telah berdasar pada United Kingdom based. Setiap peserta diundang untuk mengambil bagian dalam studi melalui e-mail. Awalnya, 60 peserta yang memenuhi kriteria di atas diundang untuk ambil bagian, 28 peserta merespon terhadap survei (respon rate 47%). Sampel bersifat representatif, menunjukkan penyebaran geografis yang baik (5 Birmingham, 5 London, 4 Manchester, 4 Newcastle, 4 Salford, 2 Glasgow, 1 Lancaster, 1 Norwich, 1 Reading, 1 Southampton ), serta berasal dari berbagai tingkat keahlian (7 penulis manual, 5 principal investigators, 5 trial supervisors, and 11 trial therapists), yang merupakan perwakilan proporsional dari daftar undangan asli. Prosedur. Proses Delphi terdiri dari 3 tahapan, yang didasarkan pada tahapan yang digariskan oleh Langlands et al, pendekatan untuk analisis juga identik dengan Langlands et al. Pada tahap 1, setiap elemen yang diidentifikasi relevan dengan CBT

atau CBT untuk psikosis dari CTPAS, CTARPAS, Manual CTS-R, dan pengobatan manual, bersama dengan Departemen Kesehatan kerangka kompetensi pedoman Roth dan Pilling (2008) diekstraksi oleh S. B. dan ditinjau oleh A. P. M. Setelah daftar akhir pernyataan yang relevan telah disusun (n = 90 pernyataan), daftar tersebut dikirim melalui e-mail ke panelis ahli yang diundang untuk mengambil bagian dalam tahap awal penelitian (hal ini terutama penulis pedoman pengobatan Inggris; n = 12). Peserta yang setuju untuk mengambil bagian (n = 7 pada tahap ini) diminta untuk menambahkan dan menanggapi daftar pernyataan tersebut. Perubahan kata-kata dari beberapa pernyataan dan setiap item baru yang disarankan ditambahkan ke kuesioner kecuali untuk duplikasi. Hasilnya satu pernyataan dihapus, dan 45 tambahan penyataan. Pada tahap ke 2, hasil akhir kuisioner terdiri atas 134 item yang telah diidentifikasi pada tahap 1, telah dibuat dan dibentuk dalam format online web page. 60 peserta telah diberikan link yang dikirim secara e-mail untuk dapat mengakses versi online dari kuisioner tersebut, dan meminta untuk melengkapi kuisioner dengan mereting apakah masing-masing item penting, yang berkenaan dengan CBT untuk psikosis. Rentang sekala 1-5 (1, essential; 2, important; 3, tidak mengetahui/tergantung; 4, tidak penting; 5, seharusnya tidak dimasukkan). Hasil dari kuisioner secara otomatis masuk ke dalam database. Item yang akan dimasukkan sudah di standarisasi dan kemudian diekstraksi sehingga kuesioner dapat dimodifikasi untuk digunakan dalam fase 3. Respon terhadap survei telah di simpan di dalam database dan dianalisis yang akan mendapatkan persentase dari masing-masing grup. Cutoff points digunakan untuk menginklusi ataupun mengeksklusi item dengan criteria: 1. Jika paling sedikit sama dengan atau diatas 80% para panelis menganggap suatu item itu essential ataupun penting sebagai bagian dari CBT untuk psikosis, item tersebut akan dimasukan sebagai standar. 2. Jika 70% sampai 79% menganggap suatu item itu essential ataupun penting, kita akan menanyakan seluruh panelis untuk mereting kembali item tersebut. 3. Jika tidak memenuhi kedua kriteria diatas maka akan dieksklusi. Hasilnya berupa 69 item telah dimasukan sebagai standar, 41 item dieksklusi dan 24 item membutuhkan peretingan kembali pada fase 3. Pada tahap 3, 28 peserta dari fase 2 telah dikirim kuisioner dengan format yang sama seperti diatas tetapi hanya digunakan terhadap item yang berada pada kriteria 70% sampai 79% pada tahap sebelumnya, kita meminta para panelis untuk mereting kembali

item tersebut (24 pernyataan). 23 peserta merespon pada tahap ini, dengan hasil 10 pernyataan ditambahkan dan 14 dieksklusi. Pada setiap tahap, 2 pengingat telah dikirim untuk mengingatkan peserta jika calon pesertanya tidak menanggapi undangan asli. Hasil. Jumlah total 77 item dari 3 tahapan dinilai sebagai essential atau penting oleh lebih dari 80% anggota panelis, dengan 2 item mencapai konsensus tidak akan disertakan (diatas 80% panelis menilai sebagai tidak penting atau tidak harus dimasukkan) dan 55 item dieksklusi. Para penulis mengelompokkan untuk membuat rekomendasi yang lebih komprehensif dan telah mengindikasikan apakah ini dipandang sebagai komponen khusus untuk CBT atau hanya faktor umum yang akan dimasukkan dalam psychotherapies yang berbeda (lihat tabel 1 untuk item dengan konsensus yang sudah diinklusi dan tabel 2 untuk item yang mencapai konsensus tidak disertakan). Diskusi Untuk pengetahuan kita, ini adalah studi pertama yang berupaya untuk mencapai konsensus mengenai elemen penting pada CBT untuk psikosis. Tingkat tinggi konsensus diperoleh untuk berbagai item berdasarkan pada penilaian dan model, waktu pemakaian, struktur dan prinsip-prinsip, perumusan, perubahan strategi, pekerjaan rumah, dan asumsi terapis. Rekomendasi ini yang membentuk CBT untuk psikosis adalah berbeda dari informasi yang diberikan melalui program pelatihan yang ada dan perawatan manual, dalam arti bahwa mereka telah didukung oleh sejumlah besar ahli. Diharapkan bahwa banyak dari elemen yang telah diidentifikasi sebagai penting /essential adalah faktor yang lebih umum yang akan berlaku untuk banyak psychotherapies (misalnya kolaborasi, diperlukan untuk perumusan, hubungan terapeutik yang baik), sementara yang lainnya lebih spesifik untuk CBT (misalnya perubahan strategi yang spesifik, perlu untuk model kognitif). Asumsi dan keyakinan terapis perilaku kognitif jelas akan mempengaruhi penyampaian dari CBT. Sangat menarik bahwa ada konsensus tentang sikap yang harus dimiliki oleh seorang terapis serta konsensus pada sikap yang tidak harus dimiliki. Persetujuan pandangan untuk sesuatu yang tidak diinginkan dengan alasan untuk normalisasi CBT untuk psikosis, yang sangat mendukung aspek.

Banyak item lainnya dieksklusi karena nampaknya mereka bisa tergantung pada sejumlah faktor, terbukti baik dari komentar yang dibuat untuk diinvestigasi dan dari banyak item untuk mencapai nomor yang besar dari respon tergantung/tidak mengetahui. Hal ini diharapkan bahwa terdapatnya konsensus pendapat yang mana CBT untuk psikosis seharusnya berupa idiosinkrasi dan tujuan pengobatan harus dinegosiasikan secara kolaboratif, berdasarkan daftar masalah bersama dan tujuan, dan bahwa beberapa perubahan strategi seharusnya mendapatkan dorongan formulasi. Selain itu, CBT bagi orang-orang dengan psikosis sering melibatkan berbagai masalah yang sangat luas (tidak seperti CBT untuk gangguan kecemasan), sering termasuk kecemasan, mood rendah, harga diri, dll, serta pengalaman psikotik; ini mungkin akibat berbagai perlakuan pada sasaran dan strategi pengobatan yang menimbulkan masalahmasalah tertentu untuk menghasilkan sejumlah item berdasarkan pandangan konsensus. Hal ini juga seperti isu waktu penggunaan dan persepsi pengguna jasa terhadap suatu masalah dan kesiapan untuk perubahan akan mempengaruhi kesesuaian dari item ini. Oleh karena itu, konsensus tidak didirikan untuk banyak item, sebagian besar berhubungan dengan target perawatan khusus (seperti CBT harus fokus pada gejala negatif, CBT harus mengurangi gejala psikosis, dan CBT harus fokus pada depresi, kecemasan interpersonal dan gangguan memori yang tidak diinginkan) dan strategi perubahan tertentu (seperti pencatatan pemikiran harus digunakan untuk mendeteksi, menyelidiki dan membantu klien dalam uji kenyataan dari pikiran-pikiran otomatis/gambar, terapis harus menganjurkan penjelasan alternatif untuk keyakinan delusional jika klien tidak dapat melakukannya, dan kelebihan dan kekurangan dari statu kepercayaan yang diklasifikasikan sebagai delusional harus dieksplorasi secara luas dan kolaboratif dengan klien sebelum mencoba mengubah atau intervensi lebih lanjut). Ini seperti, bahwa item tersebut akan dimasukkan jika mereka telah didahului oleh asumsi yang disebutkan di atas (yaitu, jika mereka berada di daftar masalah dan konsisten dengan rumusan kasus, dll). Hal ini juga mungkin menunjukan beberapa struktur lebih lanjut dari daftar (misalnya, ke dalam mini-list yang khusus untuk masalah-masalah tertentu, jika suara dilihat sebagai statu permasalahan dan perubahanlah yang diinginkan). Mungkin mengakibatkan konsensus yang lebih besar diperlukan untuk item ini dan dapat menghasilkan laporan konsensus untuk setiap masalah tertentu (misalnya mendengar suara-suara, berpikir paranoid, gangguan delusi, afek datar dll), yang akan sesuai dengan pendekatan gejala tunggal yang telah

memajukan pemahaman kita pada mekanisme yang terlibat dalam perkembangan dan pemeliharaan dari suatu kesulitan. Tabel 1. Aspek dari CBT untuk psikosis yang dimasukan sebagai rekomendasi standar. Rekomendasi elemen CBT untuk psikosis Umum/ spesifik Waktu penggunaan Segala intervensi harus diberitahukan untuk mengetahui tanggapan klien Standardisasi gejala psikotik harus digunakan untuk mengurangi stigma dan meningkatkan keterlibatan Klien harus diperbolehkan dan didorong untuk mengekspresikan reaksi positif dan negatif tentang terapi Kolaboratif Feedback harus digunakan untuk melibatkan klien CBT harus membutuhkan kerjasama yang konsisten sepanjang sesi CBT harus dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan kolaboratif klien harus terlibat dalam hubungan terapeutik CBT harus mempertimbangkan sudut pandang klien dan pandangan dunia Gejala simptomatologi, pengalaman pelayanan pada masa lalu, dan budaya/ isu keluarga harus selalu diperhitungkan CBT yang rasional harus dijelaskan dan didemonstrasikan ke pada klien Struktur dan prinsip CBT seharusnya bertujuan untuk mengurangi kesulitan dan meningkatkan kualitas hidup Ringkasan dan umpan balik harus digunakan untuk struktur sesi Sesi CBT harus selalu menakomodasi kebutuhan klien dan kecepatan pembelajaran CBT seharusnya bertujuan untuk mengurangi kesulitan dan mencegah kesulitan yang akan datang CBT seharusnya bertujuan untuk menimbulkan harapan penyembuhan CBT harus berkonsultasi dengan klien mengenai terminologi yang digunakan untuk menggambarkan pengalaman mereka U U U U U U 2 2 2 2 2 2 Tahapan yang diperlukan U U U U U U U U U S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

CBT harus berakhir dalam program terencana dan jangka panjang untuk pemeliharaan keuntungan setelah perlakuan Isi dan struktur sesi harus diputuskan bersama antara klien dan terapis Klien harus diberi kesempatan untuk menjelaskan model mereka sendiri pertama Klien harus membuat pilihan dan memiliki tanggung jawab terhadap sesi CBT yang didapatkannya CBT harus membantu menjaga kapasitas pasien untuk membuat keputusan tentang hidupnya Klien dan terapis harus memiliki kesepakatan terhadap problem yang ada Fleksibilitas yang sesuai harus diberikan dalam membangun agenda, tujuan, dan daftar masalah yang sesuai dengan kapasitas klien, kecenderungan, dan motivasi Panduan penemuan dan pertanyaan socratic harus digunakan untuk memperoleh kunci kognisi/ gambar Panduan penemuan harus digunakan untuk membantu mendapatkan pemahaman klien Menyetujui tujuan jangka pendek dan jangka panjang harus mendukung intervensi Item pada agenda harus tepat, jelas dan diskrit, konsisten dengan perumusan, dan siap untuk mengambil terapi ke depan Tujuannya harus SMART (specific, measurable, achievable, Realistic and Time limited/ spesifik, terukur, dapat dicapai, Realistis dan Waktu terbatas) CBT akan membantu klien untuk mempertimbangkan berbagai perspektif mengenai pengalamannya CBT untuk psikosis harus didasarkan pada prinsip-prinsip praktik berbasis bukti dan praktek berbasis nilai CBT akan membantu klien mengembangkan hipotesis tentang situasi saat ini dan mengusulkan solusi untuk dirinya sendiri Klien harus didorong untuk memprioritaskan item pada agenda Pertanyaan socratic, buku harian, dan prosedur pemantauan harus membantu klien merefleksikan dan mengeksplorasi makna baru tentang pemikiran mereka, perilaku, dan konteks Ringkasan singkat utama harus dilakukan pada awal dan akhir setiap sesi. Selama terapi, klien harus bekerja untuk menjadi terapis

U U U U U S S

2 2 2 2 2 2 2

S S S S S

2 2 2 2 2

S S S S S

2 3 2 2 2

S S

2 2

mereka sendiri. Formulasi Hubungan yang baik harus dibentuk untuk membantu mengembangkan formulasi yang komprehensif Konseptualisasi seimbang harus menyorot kekuatan klien Terapis harus menghindari overcomplex dalam formulasi dan intervensi CBT harus mengembangkan perumusan masalah klien dan menggunakan mekanisme psikologis untuk memahami prosesproses pengontrolan kekambuhan Formulasi harus dikembangkan dan digunakan untuk menguraikan rencana perawatan Konseptualisasi harus menggambarkan kebersamaan perhatian saat ini, kerentanan, kekuatan, kecepatan dan faktor kelestarian Sebuah siklus pemeliharaan perilaku kognitif harus dirancang dan digunakan untuk menentukan target untuk intervensi Agar ke efektifan CBT terjadi, konseptualisasi harus tepat dan dibagi Penilaian dan Model CBT harus mengidentifikasi kebutuhan dari klien dan kompetensi terapis sebelum melakukan pekerjaan terapeutik yang mendalam CBT harus idiosinkratik dengan individual klien CBT harus memeriksa peranan tingkah laku dalam memicu dan menjaga kesulitan klien CBT akan membantu klien untuk mengidentifikasi dan membawa pikiran, gambar dan keyakinan yang fundamental untuk penderitaan mereka (yaitu, kunci kognisi) CBT harus memicu semua fitur perilaku yang berkontribusi untuk pemeliharaan masalah klien CBT harus memicu dan memeriksa pola-pola tingkah laku seperti tingkah laku untuk mendapatkan keamanan berhubungan dengan emosi yang terkait dan relevan CBT harus meningkatkan dan menilai intensitas emosi yang terkait dengan situasi tertentu atau kognisi Terapis harus membuat penilaian kesehatan mental dengan perhatian penuh terhadap masalah kognitif, perilaku dan emosional utama S S 3 3 S S 2 2 S S S 2 2 2 U 3 U S S S 2 2 2 2 U U U U 2 2 2 2

Peranan dari prilaku untuk mendapatkan keamana seharusnya di demonstrasikan CBT harus mengidentifikasi masalah-masalah emosional yang mengganggu dengan perubahan yang efektif (misalnya permusuhan, cemas, marah berlebihan) Pekerjaan rumah Pekerjaan rumah harus berdiri sebagai item pada agenda Tugas pekerjaan rumah harus bertindak sebagai jembatan antara terapi dan dunia nyata Rencana Praktis (yaitu pekerjaan rumah praktis) harus dikembangkan dengan klien untuk memfasilitasi perubahan yang efektif praktek pekerjaan rumah harus direncanakan dan ditinjau Klien harus menerima ringkasan organik dari temuan utama dari terapi untuk ditinjau dirumah. Jika klien gagal untuk menyelesaikan kesepakatan antara sesi dan aktivitas, terapis harus mengambil setidaknya tanggung jawab yang sama dan negosiasi ulang Perubahan stretegi Terapis harus menggunakan unsur-unsur pengungkapan diri untuk membantu menormalkan gejala psikotik klien Kepercayaan dalam kemahatahuan dan kemahakuasaan halusinasi perintah harus ditinjau ulang dan diperdebatkan Terapis harus bekerja secara langsung dengan isi suara untuk mengeksplorasi hubungan dengan pengalaman hidup dan keyakinan tentang diri CBT akan membantu klien memodifikasi keyakinan inti/ skema dan perilaku yang terkait Keyakinan tentang mekanisme halusinasi harus secara sistematis dieksplorasi dan dinormalisasi, misalnya alasan atribusi eksternal dan sifat pengalaman individu Logging pro dan kontra harus digunakan untuk mengeksplorasi suara Ukuran evaluasi diri dan self-monitoring harus membimbing dan memantau hasil terapi Klien harus belajar untuk memantau karakteristik pengalaman dan lebih memahami proses pengumpulan Dengan CBT, klien harus didorong untuk menggali penjelasan alternatif pengalaman yang mungkin lebih adaptif dan kurang

S S

2 2

S S S

2 3 3

S S S

2 2 2

U S S

2 2 2

S S

2 2

S S S S

2 2 3 2

menyedihkan CBT harus mengidentifikasi dan bekerja dengan perilaku keselamatan Percobaan harus dirancang untuk menguji keyakinan dengan memodifikasi perilaku keselamatan CBT harus mengakui dan mengelola hambatan yang membawa klien untuk terapi Asumsi terapis Terapis harus percaya bahwa banyak orang mengalami gejala psikotik seperti tanpa merasa ditekan oleh mereka Terapis harus memiliki pemahaman yang baik tentang pemulihan dari psikosis Terapis harus percaya bahwa delusi bisa sangat dimengerti Terapis harus percaya bahwa itu bukan halusinasi atau delusi yang secara klinis relevan, tetapi jumlah ketidak mampuan atau kecacatan terkait dengan itu Terapis harus percaya bahwa halusinasi atau gangguan pikiran dapat terjadi pada siapa saja, jika mereka sangat stres Terapis harus melihat sebagian besar gejala psikosis sebagai cukup umum dalam populasi normal Catatan: CBT, cognitive behavior therapy; U: umum; S: spesifik.

S S S

2 2 2

U U U U

2 2 2 2

U U

2 3

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Definisi ahli (sebagai penulis buku panduan pengobatan atau terapis/supervisor pada RCT dari CBT untuk psikosis) tampaknya memiliki validitas dan relatif konservatif, tetapi mungkin telah mengeksklusi ahli klinis yang bekerja dalam perawatan rutin. Tingkat respon 47% ,lebih rendah dari yang diharapkan dan jelas merupakan suatu kelemahan, tetapi sampel bersifat representatif, dengan profil serupa dalam hal geografi dan senioritas/ pengalaman. Penggunaan kata tergantung/tidak tau membuat tanggapan untuk beberapa item sangat sulit untuk diinterpretasikan; alternatif yang baik atau kata-kata yang bervariasi dari beberapa item mungkin telah membuat konsensus lebih idiosinkrasi atau aspek masalah yang spesifik. Atau, ada kemungkinan bahwa beberapa item mungkin memerlukan pendekatan hirarkis atau clustering mirip dengan pohon keputusan, di mana aspek-aspek tertentu akan berlaku hanya jika prasyarat tertentu dipenuhi (misalnya jika ada sesuatu yang dalam daftar masalah atau ditampilkan dalam formulasi). Hal ini dapat menghasilkan kerangka mirip dengan kerangka kompetensi yang dikembangkan dalam hubungannya dengan gangguan kecemasan oleh Roth dan

Pilling, melibatkan meta-kompetensi, kompetensi umum, dan masalah kompetensi spesifik. Juga harus dicatat bahwa studi ini mengidentifikasi apa yang para ahli pikirkan adalah merupakan elemen intrinsik dari CBT untuk psikosis tetapi jelas tidak peduli dengan apa yang merupakan komponen penting dalam hal efficacy, yang merupakan studi yang berbeda sama sekali. Hal ini juga mungkin bahwa profil aspek yang disepakati pada CBT untuk psikosis berbeda antara negara, sehingga sampel berbasis secara eksklusif di Inggris juga merupakan suatu kelemahan. Akhirnya, keputusan tentang klasifikasi item sebagai umum atau spesifik untuk CBT adalah suatu subyektif yang dibuat oleh penulis; hasil yang berbeda mungkin telah dicapai jika pertanyaan ini telah dimasukkan ke dalam panel. Tabel 2. Aspek CBT untuk psikosis dengan konsensus itu seharusnya tidak dimasukan Elemen dari CBT untuk psikosis yang disetujui untuk tidak dimasukan Asumsi terapis Terapis harus percaya bahwa klien dengan psikosis sangat berbeda untuk klien dengan masalah kesehatan mental lainnya Terapis harus percaya bahwa ada garis pemisah yang jelas antara sakit jiwa dan mental sehat Catatan: CBT, cognitive behavior therapy; U: umum; S: spesifik. Ada banyak implikasi dari hasil ini. Mereka mungkin terbukti bermanfaat untuk profesional yang bertanggung jawab untuk menyediakan atau mengkoordinasikan pelatihan CBT untuk psikosis. Bisa jadi bahwa mereka membentuk dasar kerangka kompetensi. Mereka juga dapat digunakan untuk menginformasikan evaluasi kepatuhan dan kesetiaan kepada CBT untuk psikosis di kedua uji klinis dan jasa dan dapat membantu untuk membentuk dasar ukuran yang akan didasarkan pada konsensus yang lebih luas daripada yang saat ini ada. Jika informasi ini dibagi dengan pengguna jasa dan yang merawat, maka hal ini dapat membantu mereka untuk menentukan apakah perlakuan yang mereka terima akan diakui sebagai CBT dan berpotensi cukup memberdayakan. Demikian pula, audit elemen ini dianjurkan untuk memberikan informasi yang berguna bagi penyedia layanan dan komisaris. Kategori elemen dan perbedaan antara unsur-unsur yang spesifik dan umum dapat membantu dalam perencanaan dan penyelenggaraan CBT untuk pelatihan psikosis dan pengawasan dan Umum/ Spesifik Tahapan yang diperlukan U U 2 3

mengarah pada standarisasi yang lebih besar, yang dapat meningkatkan pelayanan yang lebih merata dalam kaitannya dengan perbedaan-perbedaan saat ini yang mungkin hadir karena geografis, profesional latar belakang, sumber daya dan dana dll. Akhirnya, identifikasi asumsi yang disepakati menjadi penting mungkin juga memiliki implikasi bagi etos keseluruhan dan layanan budaya bagi orang-orang dengan psikosis, serta untuk pemilihan staf untuk pelatihan. Jelas ada kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut untuk mengkaji beberapa isu, mungkin yang paling penting dari ini adalah apakah komponen ini berkaitan dengan hasil, yang mana berpotensi untuk diperiksa jika ukuran pendekatan atau kompetensi yang menggabungkan faktor ini berhubungan dengan hasil klinis dan sosial dalam sejumlah percobaan/trial. Studi kami bisa dijadikan sebagai dasar untuk mengembangkan kerangka kompetensi yang lebih formal yang kemudian dapat dievaluasi. Penelitian lain bisa menguji generalisasi dari hasil ini ke negara lain, menyelidiki pentingnya asumsi terapis, dan menentukan apakah ada perbedaan penting menurut geografi, latar belakang profesional, dan budaya pelayanan atau organisasi. Pernyataan-pernyataan tanda terima kasih. Terima kasih kepada semua peserta, terutama mereka yang menyarankan item tambahan pada tahap awal: Max Birchwood, Alison Brabban, Paul Prancis, Andrew Gumley, Paul Hutton, David Kingdon dan Douglas Turkington. Terima kasih juga kepada Alison Brabban, Philippa Garety, dan Suzanne Jolley untuk komentar yang sangat membantu pada naskah.

Ringkasan. Baru-baru ini suatu meta analisis telah menyimpulkan bahwa terapi perilaku kognitif untuk psikosis adalah efektif, menunjukkan adanya suatu penerimaan dan harus

disampaikan secara teratur sebagai bagian dari paket pengobatan yang tersedia untuk orang-orang dengan diagnosis skizofrenia . Karena banyaknya bukti yang mendukung terapi perilaku kognitif (CBT) untuk psikosis, sehingga terdapat suatu pedoman di beberapa negara yang menyarankan bahwa ini harus secara teratur diberikan kepada orang-orang dengan psikosis / skizofrenia. Untuk menjadi yakin bahwa orang-orang dengan psikosis menerima konten CBT yang tepat, isi dan juga penyampaian harus diklarifikasi, dan harus dapat dipercaya, di standarisasi, dan berbasis kompetensi terhadap intervensi tersebut. Perdebatan tentang elemen apa saja yang sebenarnya terdapat pada CBT untuk psikosis telah muncul. Ada juga perdebatan tentang apakah CBT untuk psikosis adalah identikal dengan, sama dengan, atau sesuatu yang berbeda dari CBT untuk gangguan lainnya. Selanjutnya, para ahli di bidang ini juga telah membentuk pandangan mereka sendiri tentang apa elemen yang penting dan harus ada pada CBT untuk psikosis, sebagaimana dibuktikan dari berbagai pengukuran dan skala kompetensi yang telah dikembangkan dan digunakan dalam trials pengobatan (seperti Cognitive Therapy Scale [CTS], Cognitive Therapy for At Risk of Psychosis Adherence Scale [CTARPAS], Revised Cognitive Therapy Scale [CTSR], Cognitive Therapy for Psychosis Adherence Scale [CTPAS], Cognitive Therapy Scale for Psychosis). Penelitian ini menggunakan teknik yang dikenal sebagai proses Delphi untuk mendapatkan dan mengukur pendapat dari kelompok ahli di bidang CBT yang bekerja di United Kingdom. Metode Delphi adalah sebuah metode yang sistematik, interaktif metode yang bergantung pada panelis dari para ahli independen yang menjawab kuesioner dalam dua putaran atau lebih, dengan umpan balik dari setiap putaran disediakan untuk membantu mencapai konsensus; proses berhenti setelah kriteria standar stop dicapai, seperti jumlah putaran. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan prinsip-prinsip penting dan elemen struktural dan fungsional CBT untuk psikosis. Peserta yang ikut ambil bagian dalam metode Delphi adalah ahli di bidang CBT untuk psikosis (yaitu, psikolog klinis, terapi kognitif, psikiater dan profesional kesehatan mental) yang bekerja atau telah bekerja dalam kapasitas penelitian pelaksanaan CBT untuk psikosis. Mereka diidentifikasi dari daftar akademisi klinis dan terapis yang telah menjadi delegasi pada CBT Internasional untuk konferensi psikosis, telah menulis sebuah manual pengobatan, dan atau yang telah melakukan terapi percobaan dengan randomized control trials (RCT) pada CBT untuk psikosis, dan

semua peserta berasal dari United Kingdom. Setiap peserta diundang untuk mengambil bagian dalam studi melalui e-mail. Awalnya, 60 peserta yang memenuhi kriteria di atas diundang untuk ambil bagian, 28 peserta merespon terhadap survei (respon rate 47%). Sampel bersifat representatif, menunjukkan penyebaran geografis yang baik (5 Birmingham, 5 London, 4 Manchester, 4 Newcastle, 4 Salford, 2 Glasgow, 1 Lancaster, 1 Norwich, 1 Reading, 1 Southampton ), serta berasal dari berbagai tingkat keahlian (7 penulis manual, 5 principal investigators, 5 trial supervisors, and 11 trial therapists). Proses Delphi terdiri dari 3 tahapan, pada tahap 1, setiap elemen yang diidentifikasi relevan dengan CBT atau CBT untuk psikosis dari CTPAS, CTARPAS, Manual CTS-R, dan pengobatan manual, bersama dengan Departemen Kesehatan kerangka kompetensi pedoman Roth dan Pilling (2008) diekstraksi oleh S. B. dan ditinjau oleh A. P. M. Setelah daftar akhir pernyataan yang relevan telah disusun (n = 90 pernyataan), daftar tersebut dikirim melalui e-mail ke panelis ahli yang diundang untuk mengambil bagian dalam tahap awal penelitian. Peserta yang setuju untuk mengambil bagian diminta untuk menambahkan dan menanggapi daftar pernyataan tersebut. Hasilnya satu pernyataan dihapus, dan 45 tambahan penyataan. Pada tahap ke 2, hasil akhir kuisioner terdiri atas 134 item yang telah diidentifikasi pada tahap 1, telah dibuat dan dibentuk dalam format online web page. 60 peserta telah diberikan link yang dikirim secara e-mail untuk dapat mengakses versi online dari kuisioner tersebut, dan meminta untuk melengkapi kuisioner dengan mereting apakah masing-masing item penting, yang berkenaan dengan CBT untuk psikosis. Rentang sekala 1-5 (1, essential; 2, important; 3, tidak mengetahui/tergantung; 4, tidak penting; 5, seharusnya tidak dimasukkan). Cutoff points digunakan untuk menginklusi ataupun mengeksklusi item dengan criteria: 1. Jika paling sedikit sama dengan atau diatas 80% para panelis menganggap suatu item itu essential ataupun penting sebagai bagian dari CBT untuk psikosis, item tersebut akan dimasukan sebagai standar. 2. Jika 70% sampai 79% menganggap suatu item itu essential ataupun penting, kita akan menanyakan seluruh panelis untuk mereting kembali item tersebut. 3. Jika tidak memenuhi kedua kriteria diatas maka akan dieksklusi. Hasilnya berupa 69 item telah dimasukan sebagai standar, 41 item dieksklusi dan 24 item membutuhkan peretingan kembali pada fase 3. Pada tahap 3, 28 peserta dari fase 2 telah dikirim kuisioner dengan format yang sama seperti diatas tetapi hanya digunakan terhadap item yang berada pada kriteria 70%

sampai 79% pada tahap sebelumnya, kita meminta para panelis untuk mereting kembali item tersebut (24 pernyataan). 23 peserta merespon pada tahap ini, dengan hasil 10 pernyataan ditambahkan dan 14 dieksklusi. Jumlah total 77 item dari 3 tahapan dinilai sebagai essential atau penting oleh lebih dari 80% anggota panelis, dengan 2 item mencapai konsensus tidak akan disertakan (diatas 80% panelis menilai sebagai tidak penting atau tidak harus dimasukkan) dan 55 item dieksklusi. Para penulis mengelompokkan untuk membuat rekomendasi yang lebih komprehensif dan telah mengindikasikan apakah ini dipandang sebagai komponen khusus untuk CBT atau hanya faktor umum yang akan dimasukkan dalam psychotherapies yang berbeda (lihat tabel 1 untuk item dengan konsensus yang sudah diinklusi dan tabel 2 untuk item yang mencapai konsensus tidak disertakan). Diharapkan bahwa banyak dari elemen yang telah diidentifikasi sebagai penting /essential akan berlaku untuk banyak psychotherapies misalnya kolaborasi, diperlukan untuk perumusan, hubungan terapeutik yang baik, perubahan strategi yang spesifik. Adapun beberapa keterbatasan dalam penelitian ini, definisi ahli (sebagai penulis buku panduan pengobatan atau terapis/supervisor pada RCT dari CBT untuk psikosis) tampaknya memiliki validitas dan relatif konservatif, tetapi mungkin telah mengeksklusi ahli klinis yang bekerja dalam perawatan rutin. Tingkat respon 47% ,lebih rendah dari yang diharapkan dan jelas merupakan suatu kelemahan, tetapi sampel bersifat representatif, dengan profil serupa dalam hal geografi dan senioritas/ pengalaman. Penggunaan kata tergantung/tidak tau membuat tanggapan untuk beberapa item sangat sulit untuk diinterpretasikan. Juga harus dicatat bahwa studi ini mengidentifikasi apa yang para ahli pikirkan adalah merupakan elemen intrinsik dari CBT untuk psikosis tetapi jelas tidak peduli dengan apa yang merupakan komponen penting dalam hal efficacy, yang merupakan studi yang berbeda sama sekali. Mungkin aspek yang disepakati pada CBT untuk psikosis berbeda antara negara, sehingga sampel berbasis secara eksklusif di Inggris juga merupakan suatu kelemahan. Akhirnya, keputusan tentang klasifikasi item sebagai umum atau spesifik untuk CBT adalah suatu subyektif yang dibuat oleh penulis; hasil yang berbeda mungkin telah dicapai jika pertanyaan ini telah dimasukkan ke dalam panel. Tabel 1. Aspek dari CBT untuk psikosis yang dimasukan sebagai rekomendasi standar. Rekomendasi elemen CBT untuk psikosis Umum/ spesifik Tahapan yang diperlukan

Waktu penggunaan Segala intervensi harus diberitahukan untuk mengetahui tanggapan klien Standardisasi gejala psikotik harus digunakan untuk mengurangi stigma dan meningkatkan keterlibatan Klien harus diperbolehkan dan didorong untuk mengekspresikan reaksi positif dan negatif tentang terapi Kolaboratif Feedback harus digunakan untuk melibatkan klien CBT harus membutuhkan kerjasama yang konsisten sepanjang sesi CBT harus dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan kolaboratif klien harus terlibat dalam hubungan terapeutik CBT harus mempertimbangkan sudut pandang klien dan pandangan dunia Gejala simptomatologi, pengalaman pelayanan pada masa lalu, dan budaya/ isu keluarga harus selalu diperhitungkan CBT yang rasional harus dijelaskan dan didemonstrasikan ke pada klien Struktur dan prinsip CBT seharusnya bertujuan untuk mengurangi kesulitan dan meningkatkan kualitas hidup Ringkasan dan umpan balik harus digunakan untuk struktur sesi Sesi CBT harus selalu menakomodasi kebutuhan klien dan kecepatan pembelajaran CBT seharusnya bertujuan untuk mengurangi kesulitan dan mencegah kesulitan yang akan datang CBT seharusnya bertujuan untuk menimbulkan harapan penyembuhan CBT harus berkonsultasi dengan klien mengenai terminologi yang digunakan untuk menggambarkan pengalaman mereka CBT harus berakhir dalam program terencana dan jangka panjang untuk pemeliharaan keuntungan setelah perlakuan Isi dan struktur sesi harus diputuskan bersama antara klien dan terapis Klien harus diberi kesempatan untuk menjelaskan model mereka sendiri pertama Klien harus membuat pilihan dan memiliki tanggung jawab terhadap sesi CBT yang didapatkannya

U U U U U U U U U S

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

U U U U U U U U U U

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

CBT harus membantu menjaga kapasitas pasien untuk membuat keputusan tentang hidupnya Klien dan terapis harus memiliki kesepakatan terhadap problem yang ada Fleksibilitas yang sesuai harus diberikan dalam membangun agenda, tujuan, dan daftar masalah yang sesuai dengan kapasitas klien, kecenderungan, dan motivasi Panduan penemuan dan pertanyaan socratic harus digunakan untuk memperoleh kunci kognisi/ gambar Panduan penemuan harus digunakan untuk membantu mendapatkan pemahaman klien Menyetujui tujuan jangka pendek dan jangka panjang harus mendukung intervensi Item pada agenda harus tepat, jelas dan diskrit, konsisten dengan perumusan, dan siap untuk mengambil terapi ke depan Tujuannya harus SMART (specific, measurable, achievable, Realistic and Time limited/ spesifik, terukur, dapat dicapai, Realistis dan Waktu terbatas) CBT akan membantu klien untuk mempertimbangkan berbagai perspektif mengenai pengalamannya CBT untuk psikosis harus didasarkan pada prinsip-prinsip praktik berbasis bukti dan praktek berbasis nilai CBT akan membantu klien mengembangkan hipotesis tentang situasi saat ini dan mengusulkan solusi untuk dirinya sendiri Klien harus didorong untuk memprioritaskan item pada agenda Pertanyaan socratic, buku harian, dan prosedur pemantauan harus membantu klien merefleksikan dan mengeksplorasi makna baru tentang pemikiran mereka, perilaku, dan konteks Ringkasan singkat utama harus dilakukan pada awal dan akhir setiap sesi. Selama terapi, klien harus bekerja untuk menjadi terapis mereka sendiri. Formulasi Hubungan yang baik harus dibentuk untuk membantu mengembangkan formulasi yang komprehensif Konseptualisasi seimbang harus menyorot kekuatan klien Terapis harus menghindari overcomplex dalam formulasi dan intervensi

U S S

2 2 2

S S S S S

2 2 2 2 2

S S S S S

2 3 2 2 2

S S

2 2

U U U

2 2 2

CBT harus mengembangkan perumusan masalah klien dan menggunakan mekanisme psikologis untuk memahami prosesproses pengontrolan kekambuhan Formulasi harus dikembangkan dan digunakan untuk menguraikan rencana perawatan Konseptualisasi harus menggambarkan kebersamaan perhatian saat ini, kerentanan, kekuatan, kecepatan dan faktor kelestarian Sebuah siklus pemeliharaan perilaku kognitif harus dirancang dan digunakan untuk menentukan target untuk intervensi Agar ke efektifan CBT terjadi, konseptualisasi harus tepat dan dibagi Penilaian dan Model CBT harus mengidentifikasi kebutuhan dari klien dan kompetensi terapis sebelum melakukan pekerjaan terapeutik yang mendalam CBT harus idiosinkratik dengan individual klien CBT harus memeriksa peranan tingkah laku dalam memicu dan menjaga kesulitan klien CBT akan membantu klien untuk mengidentifikasi dan membawa pikiran, gambar dan keyakinan yang fundamental untuk penderitaan mereka (yaitu, kunci kognisi) CBT harus memicu semua fitur perilaku yang berkontribusi untuk pemeliharaan masalah klien CBT harus memicu dan memeriksa pola-pola tingkah laku seperti tingkah laku untuk mendapatkan keamanan berhubungan dengan emosi yang terkait dan relevan CBT harus meningkatkan dan menilai intensitas emosi yang terkait dengan situasi tertentu atau kognisi Terapis harus membuat penilaian kesehatan mental dengan perhatian penuh terhadap masalah kognitif, perilaku dan emosional utama Peranan dari prilaku untuk mendapatkan keamana seharusnya di demonstrasikan CBT harus mengidentifikasi masalah-masalah emosional yang mengganggu dengan perubahan yang efektif (misalnya permusuhan, cemas, marah berlebihan) Pekerjaan rumah Pekerjaan rumah harus berdiri sebagai item pada agenda Tugas pekerjaan rumah harus bertindak sebagai jembatan

U

2

U S S S

2 2 2 2

U

3

S S S

2 2 2

S S

2 2

S S

3 3

S S

2 2

S S

2 3

antara terapi dan dunia nyata Rencana Praktis (yaitu pekerjaan rumah praktis) harus dikembangkan dengan klien untuk memfasilitasi perubahan yang efektif praktek pekerjaan rumah harus direncanakan dan ditinjau Klien harus menerima ringkasan organik dari temuan utama dari terapi untuk ditinjau dirumah. Jika klien gagal untuk menyelesaikan kesepakatan antara sesi dan aktivitas, terapis harus mengambil setidaknya tanggung jawab yang sama dan negosiasi ulang Perubahan stretegi Terapis harus menggunakan unsur-unsur pengungkapan diri untuk membantu menormalkan gejala psikotik klien Kepercayaan dalam kemahatahuan dan kemahakuasaan halusinasi perintah harus ditinjau ulang dan diperdebatkan Terapis harus bekerja secara langsung dengan isi suara untuk mengeksplorasi hubungan dengan pengalaman hidup dan keyakinan tentang diri CBT akan membantu klien memodifikasi keyakinan inti/ skema dan perilaku yang terkait Keyakinan tentang mekanisme halusinasi harus secara sistematis dieksplorasi dan dinormalisasi, misalnya alasan atribusi eksternal dan sifat pengalaman individu Logging pro dan kontra harus digunakan untuk mengeksplorasi suara Ukuran evaluasi diri dan self-monitoring harus membimbing dan memantau hasil terapi Klien harus belajar untuk memantau karakteristik pengalaman dan lebih memahami proses pengumpulan Dengan CBT, klien harus didorong untuk menggali penjelasan alternatif pengalaman yang mungkin lebih adaptif dan kurang menyedihkan CBT harus mengidentifikasi dan bekerja dengan perilaku keselamatan Percobaan harus dirancang untuk menguji keyakinan dengan memodifikasi perilaku keselamatan CBT harus mengakui dan mengelola hambatan yang membawa klien untuk terapi Asumsi terapis

S

3

S S S

2 2 2

U S S

2 2 2

S S

2 2

S S S S

2 2 3 2

S S S

2 2 2

Terapis harus percaya bahwa banyak orang mengalami gejala psikotik seperti tanpa merasa ditekan oleh mereka Terapis harus memiliki pemahaman yang baik tentang pemulihan dari psikosis Terapis harus percaya bahwa delusi bisa sangat dimengerti Terapis harus percaya bahwa itu bukan halusinasi atau delusi yang secara klinis relevan, tetapi jumlah ketidak mampuan atau kecacatan terkait dengan itu Terapis harus percaya bahwa halusinasi atau gangguan pikiran dapat terjadi pada siapa saja, jika mereka sangat stres Terapis harus melihat sebagian besar gejala psikosis sebagai cukup umum dalam populasi normal Catatan: CBT, cognitive behavior therapy; U: umum; S: spesifik.

U U U U

2 2 2 2

U U

2 3