a. tarif pelayanan penunjang medik (laboratorium...

6
LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : do ^#hum ?o^ TANOGAL : 11 HoV^M^tl ?ov* TARIF PELAYANAN LABORATORIUM RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG A. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK) NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF HEMATOLOGI 1 LED Rp 15.000 2 Diff. count/ Hitung Jenis Rp 30.000 3 Golongan Darah Rp 15.000 4 Preparat malaria Rp 15.000 5 Hitung retikulosit Rp 25.000 6 Preparat filarial Rp 25.000 7 Paket Pemeriksaan Darah Rutin Rp 55.000 8 Paket Pemeriksaan Darah Lengkap Rp 60.000 9 Gambaran Darah Tepi Rp 75.000 10 Fe Rp 100.000 11 TIBC Rp 100.000 12 FERRITIN Rp 250.000 13 Hemoglobin Rp 17.500 14 Leukosit Rp 17.500 15 Eritrosit Rp 17.500 16 Hitung Jenis Leukosit Rp 17.500 17 Trombosit Rp 22.000 18 Masa Pendarahan/ Bt Rp 15.000 19 Masa Pembekuan/ Ct Rp 15.000 20 Hematokrit Rp 20.000 21 IT. Rasio Rp 25.000 HEMOTASIS 1 PT/ INR Rp 70.000 2 APTT Rp 65.000 3 D DIMER Rp 230.000 4 Kadar Fibrinogen Rp 150.000 CAIRAN TUBUH 1 Cairan pleura jumlah sel Rp 30.000 2 Cairan pleura hitung jumlah Sel Rp 30.000 3 Cairan pleura rivalta test Rp 30.000 4 Cairan Lumbal Rp 45.000 5 Secret Uretra Rp 20.000 6 Analisa Sperma Rp 110.000 7 Cairan pleura glucose Rp 40.000 8 Cairan pleura protein Rp 40.000 URINALISA 1 Urine protein Rp 15.000 2 Urine reduksi Rp 15.000

Upload: hathu

Post on 07-Mar-2019

224 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNGNOMOR : do ^#hum ?o^

TANOGAL : 11 HoV^M^tl ?ov*

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

A. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK)

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

HEMATOLOGI

1 LED Rp 15.0002 Diff. count/ Hitung Jenis Rp 30.000

3 Golongan Darah Rp 15.000

4 Preparat malaria Rp 15.000

5 Hitung retikulosit Rp 25.000

6 Preparat filarial Rp 25.000

7 Paket Pemeriksaan Darah Rutin Rp 55.000

8 Paket Pemeriksaan Darah Lengkap Rp 60.000

9 Gambaran Darah Tepi Rp 75.000

10 Fe Rp 100.000

11 TIBC Rp 100.000

12 FERRITIN Rp 250.000

13 Hemoglobin Rp 17.500

14 Leukosit Rp 17.500

15 Eritrosit Rp 17.500

16 Hitung Jenis Leukosit Rp 17.500

17 Trombosit Rp 22.000

18 Masa Pendarahan/ Bt Rp 15.000

19 Masa Pembekuan/ Ct Rp 15.000

20 Hematokrit Rp 20.000

21 IT. Rasio Rp 25.000

HEMOTASIS

1 PT/ INR Rp 70.000

2 APTT Rp 65.000

3 D DIMER Rp 230.000

4 Kadar Fibrinogen Rp 150.000

CAIRAN TUBUH

1 Cairan pleura jumlah sel Rp 30.000

2 Cairan pleura hitung jumlah Sel Rp 30.000

3 Cairan pleura rivalta test Rp 30.000

4 Cairan Lumbal Rp 45.000

5 Secret Uretra Rp 20.000

6 Analisa Sperma Rp 110.000

7 Cairan pleura glucose Rp 40.000

8 Cairan pleura protein Rp 40.000

URINALISA

1 Urine protein Rp 15.000

2 Urine reduksi Rp 15.000

3 Urine sedimen Rp 15.000

4 Urine Rutin Rp 30.000

5 Test Kehamilan Rp 20.000

6 Warna Rp 4.000

7 Kejernihan Rp 4.000

8 PH Rp 4.000

9 Berat Jenis Rp 13.000

10 Protein Rp 13.000

11 Glukosa Rp 13.000

12 Sedimen Rp 20.000

13 Narkoba 6 Parameter Rp 180.000

14 Keton Urin Rp 15.000

FAECES

1 Feces rutin Rp 25.000

2 Analisa Feaces (Pencernaan) Rp 150.000

3 Benzidine Tes Rp 35.000

MIKROBIOLOGI

1 Pengecatan gram Rp 25.000

2 Pengecatan KOH Rp 18.000

3 Pengecatan BTA lx Rp 18.000

4 Pengecatan BTA 3x Rp 40.000

5 Pengecatan Difteri Rp 40.000

6 Pengecatan GO Rp 30.000

7 Malaria Antigen Rp 40.000

KIMIA DARAH

1 Gula darah puasa Rp 25.000

2 Gula darah 2 jpp Rp 25.000

3 Gula darah sewaktu Rp 25.000

4 HbAlC Rp 160.000

5 Amilasi Darah Rp 170.000

6 Amilasi Urine Rp 170.000

7 Asam Empedu Rp 150.000

8 Asam Urat Rp 35.000

9 Kosfatase Asam Rp 160.000

10 Glutamat Dehidrogenase (GLDH) Rp 80.000

11 CPK/CK Rp 80.000

FUNGSI HATI

1 SGOT Rp 22.500

2 SGPT Rp 22.500

3 Bilirubin total Rp 25.000

4 Bilirubin direct Rp 25.000

5 Total protein Rp 25.000

6 Albumin Rp 25.000

7 Gamma GT Rp 45.000

8 AFP Rp 100.000

9 Bilirubin Indirect Rp 25.000

10 Alkali phospatase Rp 40.000

FUNGSI GINJAL

1 Creatinin Rp 35.0002 Ureum Rp 35.0003 Microalbumin urin Rp 240.000

4 Creatinin Clearance Rp 60.000

5 Urea Clearance Rp 100.000

6 Uric acid Rp 35.000

LEMAK DARAH

1 Cholesterol Total Rp 30.0002 HDL cholesterol Rp 35.000

3 Trigliserida Rp 35.000

4 Total Lipid Rp 40.000

5 LDL Rp 50.000

HEPATITIS

1 HBsAg Rp 45.000

2 HBsAb Rp 35.000

3 HBeAg Rp 45.000

4 HBeAb Rp 45.000

5 HCV Rp 45.000

CARDIAC MARKER

1 CK-MB Rp 220.000

2 NT PRO BNP Rp 310.000

3 Troponin I Rp 360.000

4 Troponin T Rp 360.000

5 LDH Rp 60.000

ELEKTROLIT

1 Calcium Rp 35.000

2 Na, K, CI Rp 90.000

HORMON TIROID

1 T3 Rp 110.000

2 T4 Rp 110.000

3 TSH Rp 130.000

4 Estradiol Rp 500.000

5 Estrogen Rp 200.000

6 FREE T3 Rp 400.000

7 FREE T4 Rp 400.000

8 FSH Rp 370.000

9 LH Rp 370.000

10 Progesteron Rp 480.000

11 Prolactine Rp 370.000

12 TSHS Rp 170.000

PANKREAS

1 Amylase Rp 130.000

2 Lipase Rp 130.000

IMUNOSEROLOGI

1 Widal Titer Rp 35.000

2 Dengue Antigen IgG/ IgM Rp 120.000

3 Chikungunya IgM Rp 120.000

4 Salmonella IgG/ IgM Rp 150.0005 ASTO Rp 45.000

6 RF Rp 45.000

7 CRP Rp 45.000

8 HIV Screening Rp 180.000

9 Tubex Typoid Rp 170.000

10 HIV Determine Rp 160.000

11 VDRL Rp 45.000

12 Anti Rubella IgG Rp 250.000

13 Anti Rubella IgM Rp 250.000

14 Anti CMV IgG Rp 250.000

15 Anti CMV IgM Rp 250.000

16 Anti Toxoplasma IgG Rp 250.000

17 Anti Toxoplasma IgM Rp 250.000

18 ANA Rp 250.000

19 IgE Total Rp 200.000

20 CEA Rp 250.000

21 HBsAg ELISA Rp 140.000

22 HIV ELISA Rp 150.000

23 Anti HBsAg Total Rp 140.000

24 Anti HCV Rp 350.000

25 Toxoplasma IgG Rp 350.000

26 Toxoplasma IgM Rp 350.000

27 Rubella IgG Rp 350.000

28 Rubella IgM Rp 350.000

29 CMV IgG Rp 350.000

30 CMV IgM Rp 350.000

31 HSV I IgG Rp 350.000

32 HSV I IgM Rp 350.000

33 HSV II IgG Rp 350.000

34 HSV II IgM Rp 350.000

35 Dengue NS1 Ag (rapid) Rp 200.000

36 Malaria Ag (rapid) Rp 120.000

37 Salmonella IgM Typhoid Rp 300.000

38 Hipersensitive CRP Rp 200.000

39 Anti Malaria Rp 200.000

40 Anti HAV IgM Rp 255.000

41 Anti HAV Total Rp 300.000

42 Anti HBc IgM Rp 171.000

43 Anti HBc Total Rp 130.000

44 Anti Hbe Rp 250.000

45 NSl Ag Dengue Rp 320.000

NARKOBA

1 Methamphetamin Rp 45.000

2 Cocain Rp 45.000

3 THC Rp 45.000

4 Morphin Rp 45.000

5 Benzoadiazepim Rp 45.000

6 Ampetamin Rp 45.000

TUMOR MARKER

1 AFP Rp 200.000

2 Ca 12-5 Rp 300.0003 CA 15-3 Rp 300.000

4 CA 19-9 Rp 325.000

5 CEA Rp 300.000

6 CyFRA 21 Rp 1.100.000

7 MCA Rp 300.000

8 Neuron Specific Enolase (NSE) Rp 600.000

9 Prostat Specific Antigen (PSA) Rp 440.000

LAIN-LATN

1 Analisa Gas Darah Rp 200.000

2 Agregasi Trombosit Rp 250.000

3 Elektroforesis Hb Rp 1.200.000

4 Elektroforesis protein Rp 500.000

B. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI)

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 Biopsi/ Kuret/ Jaringan Kecil < 5 cm Rp 400.000

2Jaringan Sedang 5-10 cm, Biopsi/ JaringanKecil 2-5 tempat sediaan Rp 675.000

3Jaringan Besar > 10 cm, Jaringan UkuranSedang 2 tempat sediaan Rp 930.000

4

Jaringan dengan radikalitas ( Mastektomi,Histerektomi, Soft Tissue Tumor, Amputasi,Konisasi, Laryngectomi, Bola Mata, ReseksiUsus, Maxillectomy, Mandibulectomy)

Rp 975.000

5Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang,paru) Rp 530.000

6Biopsi Gaster, Esophagus, Colon (1-2 tempatsediaan) Rp 500.000

7Biopsi Gaster, Esophagus, Colon (> 2 tempatsediaan) Rp 600.000

8 Potong Beku (Vrozen Section) < 5 cm Rp 750.000

9Potong Beku (Vrozen Section) ukuran > 5cmatau dengan radikalitas

Rp 1.000.000

10 Papsmear Konvensional terima slide Rp 250.000

11 Papsmear Konvensional dengan tindakan Rp 350.000

12Papsmear Liquid Base Citologi (LBC) terimavial Rp 400.000

13Papsmear Liquid Base Citologi (LBC) dengantindakan Rp 500.000

14Sitologi (sikatan bronkus, pleura, ascites,LCS, TTB, dll) Rp 450.000

15 Sputum Serial 3x Rp 400.000

16 FNAB Superfisial tanpa guiding Rp 400.000

17FNAB USG-Guiding (belum termasukradiologi) Rp 750.000

18 FNAB CT-Guiding (belum termasuk radiologi) Rp 1.000.000

19Sitologi dengan tindakan (Imprint, Scrapping,Impresi, dll) Rp 400.000

20 Pemeriksaan Histokimia (Per-jenisDeneecatanl Rp 75.000

21

Immunohistokimia :

1 Antibodi Rp 700.000

2 Antibodi Rp 1.000.000

3 Antibodi Rp 1.300.000

4 Antibodi Rp 2.000.000

5 Antibodi Rp 2.500.000

Kasus Sukar > 5 Antibodi Rp 2.800.000

22

Immunohistokimia (terima blok untukprosessing) :

1 Antibodi Rp 350.000

2 Antibodi Rp 500.000

3 Antibodi Rp 650.000

4 Antibodi Rp 1 000.000

5 Antibodi Rp 1.250.000

Kasus Sukar > 5 Antibodi Rp 1.800.000

23 Terima jaringan prosessing histopatologi Rp 20.000

24 Sitologi + sel blok Rp 500.000

GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA

ROSMAN

ITUNG