ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL

Pembimbing :dr. Ade Nurkacan Sp.An

Oleh :

Arief Purwodito

REFERAT

PENDAHULUANPENDAHULUANProsedur anestesi merupakan

prosedur yang dijalani oleh setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah.

Anestesi :suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan/prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Obat penghilang nyeri : analgetik dan anestesi.

Tipe anestesi: ◦anestesi total : hilangnya kesadaran

secara total◦anestesi lokal : hilangnya rasa pada

daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh)

◦anestesi regional : hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif jaringan spinal dan saraf terkait

PEMBAHASANPEMBAHASAN

I. Anestesi RegionalDefinisi

Anestesi regional : hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik (diblokir untuk sementara/reversibel).

Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

PembagianPembagianBlok sentral (blok neuroaksial),

meliputi blok spinal, epidural dan kaudal

Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena

Obat-obatanObat-obatanSenyawa ester

umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme Contoh: tetrakain, benzokain, kokain, prokain

Senyawa amidaContoh: bupivakain, lidokain, mepivakain dan prilokain.

Komplikasi obatKomplikasi obatObat anestesi melewati dosis

tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik

Komplikasi LokalKomplikasi LokalTerjadi ditempat suntikan berupa

edema, abses, nekrosis dan gangrene.

Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis.

Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.

Komplikasi SistemikKomplikasi Sistemikumumnya berupa reaksi neurologis

dan kardiovaskuler.Pengaruh pada korteks serebri dan

pusat lebih tinggi : perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak : depresi.

Pengaruh kardiovaskuler : penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

Persiapan Anesthesia Persiapan Anesthesia RegionalRegionalSama dengan persiapan GA,

untuk mengantisipasi toksik sistemik reaction yg berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi.

obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest.

Keuntungan Anestesi Keuntungan Anestesi RegionalRegionalAlat minim dan teknik relatif

sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.

Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar.

Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian Anestesi Kerugian Anestesi RegionalRegionalTidak semua penderita mau

dilakukan anestesi secara regional. Membutuhkan kerjasama pasien

yang kooperatif. Sulit diterapkan pada anak-anak.Tidak semua ahli bedah menyukai

anestesi regional.Terdapat kemungkinan kegagalan

pada teknik anestesi regional.

Blok SentralBlok SentralSpinal dan Epidural AnestesiNeuroaksial blok (spinal dan

epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal).

Mekanisme KerjaMekanisme KerjaObat anestesi (Bupivacaine)

Permeabilitas Sodium Menurun

Hambatan Konduksi Impuls Saraf (Nociceptor Perifer)

Thin Unmyelinated Myelinated A-α C-Fibres Axon Motor Neuron

Anestesi SpinalAnestesi Spinalpemberian obat anestetik lokal

ke dalam ruang subarackhnoid. Untuk mencapai cairan

serebrospinal, jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Indikasi Anestesi SpinalIndikasi Anestesi SpinalBedah ekstremitas bawah. Bedah panggul Tindakan sekitar rektum-

perineum Bedah obstetri ginekologi Bedah urologiBedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi Kontra Indikasi Anestesi SpinalSpinalKontra indikasi absolut :Pasien menolak dilakukan anestesi spinal Terdapat infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat sampai syokMenderita koagulopati dan sedang

mendapat terapi antikoagulanTekanan intrakranial yang meningkatFasilitas untuk melakukan resusitasi

minimKurang berpengalaman atau tanpa

konsultan anestesi

Kontraindikasi RelatifKontraindikasi RelatifMenderita infeksi sistemik

( sepsis, bakteremi )Terdapat infeksi disekitar tempat

suntikanKelainan neurologis Kelainan psikisBedah lamaMenderita penyakit jantungHipovolemiaNyeri punggung kronis.

Persiapan Anestesi SpinalPersiapan Anestesi SpinalDaerah disekitar tempat tusukan

diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau kegemukan sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus.

Selain itu harus pula dilakukan :◦Informed consent◦Pemeriksaan fisik ◦Pemeriksaan laboratorium anjuran

Peralatan Anestesi SpinalPeralatan Anestesi SpinalPeralatan monitor, untuk

memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan EKG

Peralatan resusitasi /anestesia umum 

Jarum spinalJarum pinsil (whitecare)

Jarum tajam (Quincke-Babcock)

Teknik Anestesi SpinalTeknik Anestesi SpinalSetelah dimonitor, tidurkan pasien dalam

posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol

Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml.

Cara tusukan adalah median atau paramedian. Jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer). Jarum akan menembus kutis, subkutis, sampai ruang subarachnoid.

Jarum spinal dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Keuntungan A. spinalKeuntungan A. spinal◦Obat anestesi lokal lebih sedikit ◦Onset lebih singkat ◦Level anestesi lebih pasti ◦Teknik lebih mudah

Keterbatasan Anestesi Spinal adalah hanya sering dilakukan pada prosedur yang melibatkan organ abdomen bagian bawah. (dapat terjadi High Spinal)

Obat-obatan Anestesi Obat-obatan Anestesi SpinalSpinalBupivacaine : 0,5% dosis 5-20mg

(1-4cc)Lidocaine : 2% dosis 20-100mg

(2-5cc)

Anestesi EpiduralAnestesi EpiduralBlokade saraf dengan menempatkan

obat di ruang epidural (antara ligamentum flavum dan duramater). Kedalaman ruang rata-rata 5mm.

Obat anestetik bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak dilateral, lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah. Memiliki efek vasodilatasi.

Indikasi A. EpiduralIndikasi A. Epidural1. Analgesia 2. Tambahan pada anestesi umum3. Sectio Caesaria

*Tidak boleh dilakukan jika ada kelainan anatomi, riwayat operasi spinal, multiple sclerosis, kelainan katup jantung.

Teknik Anestesi CaudalTeknik Anestesi CaudalTeknik hilangnya resistensi (loss

of resistance)Teknik tetes tergantung (hanging

drop)Lalu lakukan Uji Dosis (test dose)

Test dose (Uji Dosis)Test dose (Uji Dosis)

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000.Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benarTerjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid karena terlalu dalam.Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena epidural.

Uji Keberhasilan EpiduralUji Keberhasilan Epidural

Keberhasilan analgesia epidural :Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.Tentang blok motorik dari skala bromage

Keuntungan A. EpiduralKeuntungan A. Epidural◦Bisa segmental◦Tidak terjadi headache post op◦Hypotensi lambat terjadi ◦Efek motoris lebih kurang ◦Dapat 1–2 hari dengan kateter

post op pain

KerugianKerugian◦Teknik lebih sulit ◦Jumlah obat anestesi lokal lebih

besar ◦Reaksi sistemis ◦Total spinal anestesi ◦Obat 5–10x lebih banyak untuk level

analgesi yang sama

Anestesi CaudalAnestesi CaudalIndikasi : operasi perineal

(hemorroid/fistula)

Kontraindikasi sama dengan anestesi spinal dan epidural.

Teknik Anestesi CaudalTeknik Anestesi Caudal

Efek Fisiologis Neuroaxial Efek Fisiologis Neuroaxial BlockBlockEfek KardiovaskulerAkibat blok simpatis : hipotensi. dapat dicegah dengan pemberian

cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi. Apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.

Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

Efek RepirasiBila terjadi spinal tinggi atau high

spinal (blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest.

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus menyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

Efek GITMual muntah (hiperperistaltik

gastrointestinal) akibat aktivitas parasimpatis. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)

Blok PeriferBlok PeriferAnestesi Lokalobat yang menghambat hantaran

saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup.

Anestetik lokal diikuti pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa kerusakan struktur saraf.

Di Indonesia, paling banyak digunakan : lidokain dan bupivakain.

Syarat obat anestesi lokalSyarat obat anestesi lokalTidak mengiritasi dan tidak merusak

jaringan saraf secara permanenBatas keamanan harus lebarEfektif dengan pemberian secara

injeksi atau penggunaan setempat pada membran mukosa

Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama

Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.

Mekanisme KerjaMekanisme Kerjabekerja pada reseptor spesifik

saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion Na dan K sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf.

Lama kerja dipengaruhi oleh:Ikatan dengan protein plasma

karena reseptor anestetika lokal adalah protein

Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi

Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian

FarmakokinetikFarmakokinetik

Absorbsi dipengaruhiTempat suntikan tergantung

banyaknya vaskularisasi tempat suntikan

Penambahan vasokonstriktor (Adrenalin 5 µg/ml atau 1:200 000) membuat vasokonstriksi pembuluh darah tempat suntikan memperlambat absorpsi sampai 50%

Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake). Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal

Metabolisme dan ekskresi ◦Golongan ester sangat cepat dan

metabolit diekskresi melalui urin◦Golongan amida lebih lambat dari

hidrolisa ester. Metabolit lewat urin dan sebagian diekskresi dalam bentuk utuh.

Efek Samping pada Sistem Efek Samping pada Sistem TubuhTubuh

Sistem kardiovaskular◦Depresi automatisasi miokard◦Depresi kontraktilitas miokard◦Dilatasi arteriolar◦Dosis besar dapat menyebabkan

disritmia/kolaps sirkulasiSistem pernafasan

◦Relaksasi otot polos bronkus◦Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus◦Paralisis interkostal◦Depresi langsung pusat pengaturan

nafas

Sistem saraf pusat◦ Parestesia lidah◦ Pusing◦ Tinnitus◦ Pandangan kabur◦ Agitasi◦ Depresi pernafasan◦ Tidak sadar◦ Konvulsi◦ Koma

Imunologi ◦ Reaksi alergi

Sistem musculoskeletal◦ Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

INFILTRASI LOKALPenyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK)Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL)Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

ANALGESIA REGIONAL INTRAVENAPenyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dengan torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik.

Anestetik lokalAnestetik lokalKokain dalam bentuk topikal semprot

4% untuk mukosa jalan nafas atas. Lama kerja 2-30 menit.

Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis 15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.

Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.

Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.