Fraktur Kondilus Femur

Fenny Fenorica ( 406107054 )

BAB IPENDAHULUAN

Fraktur (patah tulang) adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Jika kulit di atasnya masih utuh, keadaan ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana). Jika kulit atau salah satu dari rongga tubuh di atasnya tertembus oleh tulang, keadaan ini disebut fraktur terbuka (atau compound) yang cenderung mengalami kontaminasi dan infeksi. (1)Fraktur lengkap adalah tulang benar-benar patah menjadi 2 fragmen atau lebih. Jika fraktur bersifat melintang, fragmen itu biasanya tetap di tempatnya setelah reduksi. Jika bersifat oblik atau spiral, fraktur cenderung bergeser dan berpindah lagi sekalipun tulang itu dibebat. Pada fraktur impaksi, fragmen-fragmen terikat erat bersama-sama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif adalah fraktur dengan lebih dari 2 fragmen; karena ikatan sambungan pada permukaan fraktur tidak baik, lesi ini sering tidak stabil. Fraktur tak lengkap adalah bila tulang terpisah secara tak lengkap dan periosteumnya tetap menyatu.

Gejala klasik fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkak di bagian tulang yang patah, deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi), nyeri tekan, krepitasi, gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskuler. Apabila gejala klasik tersebut ada, secara klinis diagnosa fraktur dapat ditegakkan walaupun jenis konfigurasi frakturnya belum dapat ditentukan. (2)Fraktur Condilus Femur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh cedera langsung atau jatuh dari ketinggian, sehingga tibia terdorong naik ke fosa interkondilus. Satu kondilus femur mungkin mengalami fraktur dan terdorong ke atas atau kedua kondilus pecah terbelah. (1)Reduksi tertutup sering berhasil pada penatalaksanaan fraktur condilus femur. Reduksi terbuka diindikasikan kalau metode tertutup gagal mempertemukan fragmen-fragmen kondilus. Cara ini juga dapat menjadi metode pilihan sebagai terapi utama pada pasien yang muda dan sehat, yang ingin bangun dan bergerak secepat mungkin. (1)BAB II

ANATOMI

1. KOMPONEN TULANG FEMUR

Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femoralis. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. (3)Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola, ditutupi tulang rawan sendi sehingga memungkinkan pergerakan area yang bebas dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum teres. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan kebawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Pengurangan dan pelebaran sudut yang patologis masingmasing disebut deformitas coxa vara dan coxa valga.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea. (3)Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Gambar 1 : Anatomi Femur (tampak anterior, lateral, posterior, medial) (4)

Gambar 2 : Anatomi femur (tampak anterior dan posterior) (5)

2.SENDI LUTUT DAN LIGAMEN

Sendi lutut merupakan sendi yang terbesar pada tubuh manusia. Sendi ini terletakpada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis, lateralis dan condylus tibiae yang terkait dalam sebuah sendi pelana, diantara patella dan fasciespatellaris femoris. (6)Ligamen mempunyai sifat yang cukup lentur dan jaringannya cukup kuat yangberfungsi sebagai pembatas gerakan dan stabilitas sendi. Ada beberapa ligamen sendi lutut yaitu :A. LIGAMENTUM EXTRACAPSULAR

1. Ligamentum Patellae

Melekat (diatas) pada tepi bawah patella dan pada bagian bawah melekat pada tuberositas tibiae. Ligamentum patellae ini sebenarnya merupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m. quadriceps femoris. Dipisahkan dari membran synovial sendi oleh bantalan lemak intra patella dan dipisahkan dari tibia oleh sebuah bursa yang kecil. Bursa infra patellaris superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit. (6)

2. Ligamentum Collaterale Fibulare

Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. poplitei.

3. Ligamentum Collaterale Tibiae

Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Dibagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m. semimembranosus dan a. inferior medialis genu .

4. Ligamentum Popliteum Obliquum

Merupakan ligamentum yang kuat, terletak pada bagian posterior dari sendi lutut, letaknya membentang secara oblique ke medial dan bawah. Sebagian dari ligamentum ini berjalan menurun pada dinding capsul dan fascia m. popliteus dan sebagian lagi membelok ke atas menutupi tendon m. semimembranosus.5. Ligamentum Transversum Genu

Ligamentum ini terletak membentang paling depan pada dua meniscus , terdiri dari jaringan connective, kadang- kadang ligamentum ini tertinggal dalam perkembangannya , sehingga sering tidak dijumpai pada sebagian orang. (6)B. LIGAMENTUM INTRA CAPSULAR

Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae.1. Ligamentum Cruciata Anterior

Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. Ligamentum cruciatum anterior berfungsi untuk mencegah femur bergeser ke posterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut berada dalam keadaan fleksi ligamentum cruciatum anterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

2. Ligamentum Cruciatum Posterior

Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.Gambar 3 : Ligamentum sendi lutut (6)

3.OTOT-OTOT TUNGKAI ATAS

A. Otot-otot pada bagian depan tungkai atas (M. Quadriceps Femoris)

a) M. Rectus Femoris

Origo : Spina iliaca anterior superior

Insertion : Tuberositas tibiae melalui ligament patellaInnervasi : N. Femoralis

Aksio : Ekstensi tungkai bawahb) M. Vastus Medialis

Origo : Bagian paling caudal line intertrochanterica

Labium Mediale linea aspera

Insertion : Tepi medial tendon M. Rectus femoris bagian Lateral patella

Innervasi : N. Femoralis

Aksio : Ekstensi tungkai bawahc) M. Vastus Intermedius

Origo : Permukaan anterior dan lateral femur

Insertion : Tendon M. Rectus femoris

Innervasi : N. Femoralis

Aksio : Ekstensi tungkai bawahd) M. Vastus Lateralis

Origo : Permukaan anterior dan caudal trochanter mayor

Insertion : Tepi lateral tendon M.Rectus femoris

Innervasi : N. Femoralis

Aksio : Ekstensi tungkai bawah

Gambar 4 : M. Quadriceps Femoris (6)

B. Otot-otot pada bagian belakang tungkai atas (M. Hamstring)

a) M. Adductor Magnus

Origo : Ramus ossis ischii

Insertion : 2/3 proximal linea aspera

Innervasi : N. Obturatorius dan N. ischiadicus

Aksio : adduksi-hip

b) M. Piriformis

Origo : Os sacrum, facies pelvic (plexus scaralis)

Insertion : Tepi patella, tuberositas tibia

Innervasi : N. Femoralis

Aksio : Exorotasi dan adduksi hipc) M. SartoriusOrigo : Sias

Insertion : Tuberositas tibia

Innervasi : N. Femoralis

Aksio : Fleksi-knee dan abduction-hip

d) M. Gracilis

Origo : Ramus inferior ossis pubis

Insertion : Mediale tuberositas tibiaeInnervasi : N. Obturatorius

Aksio : Adduksi-hip dan fleksi

e) M.Gastrocnemius

Origo : - Caput mediale : epicondylus medialis femoris

Caput laterale : epicondylus lateralis femoris

Insertion : - Tuber calcanei dengan perantara tendo calcanei achilles

Facies posterior fibulae dan Linea poplitea tibiae

Innervasi : N. Tibialis

Aksio : Fleksi tungkai bawah

f) M. Biceps femoris

Origo : - Caput longum : Tuber ischiadicum

Caput brevis : Labium lateral linea aspera

Insertion : - Capitulum fibulae

Condylus lateralis tibiae

Innervasi : - N. Tibialis

N. Peroneus Communis

Aksio : Fleksi pada articulation coxae

g) M. Semitendinosus

Origo : Tuber ischiadicum

Insertion : Tuberositas tibiae (medial)

Innervasi : N. Tibialis

Aksio : Fleksi-knee dan endorotasi-kneeh) M. Semi membranosus

Origo : Tuber ischiadicum

Insertion : Condylus medial tibiae dan lig. Popliteum oblicum

Innervasi : N. Tibialis

Aksio : Flexi-knee dan endorotasi

Gambar 5 : M. Hamstring (6)

4.VASKULARISASI SENDI LUTUT

Regio femoralis anterior (A. femoralis)

Di regio femoralis anterior dibungkus oleh selubung yang merupakan lanjutan darijaringan ikat ektraperitonial dan dinamakan femoral sheat yang dibungkus oleh fascialatae sedangkan dasarnya merupakan lekukan yang dibentuk oleh mm.iliopsoas danpectineus. (6) Regio femoralis posterior

Di regio femoralis posterior terdapat a. perforantes yang dipercabangkan dari a.profunda femoris.

Regio genu anterior

Di regio genu anterior tidak terdapat saraf dan pembuluh darah yang besar. Pada sisimedial kira-kira selebar tangan, di sebelah dorsal patella terdapat v. saphena magna.

Regio posterior

Arteri genu superior lateralis berjalan ke lateral proksimal terhadap condylus lateralisfemoris tertutup oleh tendon M. biceps femoris menuju M. vastus lateralis.

Gambar 6 : Sirkulasi tungkai (6)

BAB III

FRAKTUR KONDILUS FEMUR

Cedera pada lutut dapat menyebabkan fraktur femur bagian distal. Macam-macam fraktur pada regio ini yang menyinggung bagian kondilus antara lain : fraktur suprakondilus, fraktur-separasi pada epifisis femur distal, fraktur interkondiler atau fraktur kondilus femur.

Gambar 7 : Fraktur distal femur (7)

III.1Fraktur Suprakondilus

Fraktur suprakondilus dapat terjadi pada orang dewasa semua umur yang mengalami cedera cukup hebat, ini sering terjadi pada tulang osteoporotik pada manula. Fraktur ini relatif lebih jarang dibandingkan dengan fraktur batang femur. Bila pasien masih muda, traksi terus menerus dapat dilaksanakan, sedangkan pada manula mobilisasi dini sangat penting, sehingga fiksasi internal diperlukan. (1,2)

Penyebab yang lazim adalah benturan langsung. Garis fraktur tepat di atas kondilus, tetapi dapat meluas diantara kondilus. Bila fragmen bagian bawah tetap utuh, tarikan gastroknemius dapat mengekstensikannya, sehingga membahayakan arteri popliteus. (1,2)III.1.1Gambaran klinik

Lutut mengalami pembengkakan dan deformitas; gerakan terlalu nyeri bila dicoba. Nadi tibialis harus selalu dipalpasi.

III.1.2Sinar-X

Fraktur tepat di atas kondilus femoris dan bersifat melintang atau kominutif. Fragmen distal sering miring ke belakang.

III.1.3Terapi

Seperti halnya patah tulang batang femur, fraktur suprakondiler dapat dikelola secara konservatif dengan traksi skelet dengan lurus dalam posisi fleksi 90 derajat. Traksi ini juga memerlukan masa istirahat di tempat tidur yang lama sehingga ORIF dengan pelat suprakondiler yang kokoh lebih disukai. Mobilisasi segera denagn menggerak-gerakkan sendi lutut bisa langsung dimulai pascabedah. Mobilisasi dini sangat penting karena dapat mencegah kekakuan sendi akibat perlekatan otot dan atau perlekatan denagn jaringan lunak sekitar sendi lutut.Jika fraktur hanya sedikit bergeser, atau jika dapat tereduksi dengan mudah dengan posisi lutut berfleksi, fraktur ini dapat diterapi dengan amat memuaskan dengan traksi melalui tibia proksimal; tungkai dibungkus bebat Thomas dengan posisi fleksi lutut, dan dianjurkan melakukan gerakan. Kalau fragmen distal bergeser akibat tarikan gastroknemius, pen kedua di atas lutut, dan traksi vertikal, akan mengoreksi pergeseran ini.Setelah 4-6 minggu saat fraktur mulai menyatu, traksi dapat diganti dengan gips-penyangga dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebagian dengan kruk penopang.Kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan alat kompresi bersudut, meskipun sukar, dapat berhasil. Hal ini tidak selalu mengakibatkan mobilisasi lebih awal karena tulang sering mengalami osteoporosis dan pasien itu mungkin tua dan lemah, tetapi perawatan di tempat tidur lebih mudah dan gerakan lutut dapat dimulai lebih awal. Penahanan beban yang tak terlindungi tidak diperbolehkan sebelum fraktur berkonsolidasi (biasanya sekitar 12 minggu). (1)III.1.4Komplikasi

Dini :

Kerusakan kulit sering ditemukan dan diperlukan pembersihan luka.

Kerusakan arteri kadang terjadi, dan terdapat bahaya gangren.

Belakangan :

Kekakuan lutut hampir tak dapat dihindari. Diperlukan masa latihan yang lama, tetapi gerakan penuh jarang didapatkan kembali. Non-union dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin sesungguhnya diakibatkan oleh gerakan lutut yang dipaksakan terlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan kecuali kalau dilakukan dengan amat cermat, batas rentang gerakan lutut mungkin lebih sedikit daripada rentang gerakan saat terjadi fraktur.III.2Fraktur-Separasi Pada Epifisis Femur Distal

Pada anak-anak atau remaja, seperti pada fraktur suprakondiler, epifisis femur bagian bawah dapat bergeser ke satu sisi (biasanya ke lateral) karena daya angulasi saat lutut lurus atau ke depan karena suatu cedera hiperekstensi. Meskipun tidak sesering fraktur fisis pada siku atau pergelangan kaki, cedera ini penting karena berpotensi untuk menyebabkan pertumbuhan abnormal dan deformitas pada lutut.

Fraktur biasanya merupakan lesi Salter-harris tipe II, yakni separasi fisis dengan fragmen tulang metafisis yang besar dan berbentuk segitiga. Meskipun tipe fraktur ini biasanya mempunyai prognosis yang baik, penghentian pertumbuhan secara asimetris sering terjadi dan anak dapat berakhir dengan deformitas valgus atau varus. Cedera pada tipe IV atau V dapat mengakibatkan pemendekan femur.

III.2.1 Tipe Fraktur Lempeng Epifisis (Salter-Harris)

Karena pada anak-anak masih ada lempeng pertumbuhan (lempeng epifisis), dapat terjadi fraktur pada lempeng epifisis yang oleh Salter-Harris dibagi menjadi lima tipe. (2)A. Tipe I

Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya patah tulang. Sel-sel pertumbuhan epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi akibat adanya gaya potong (shearing force) pada bayi baru lahir atau anak-anak kecil. Fraktur ini cukup diatasi dengan reduksi tertutup karena masih ada perlekatan periosteum yang intak. Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat.B. Tipe II

Jenis fraktur yang sering ditemukan. Pada tipe ini, garis fraktur berjalan disepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis sehingga membentuk suatu fragmen metafisis seperti segitiga yang disebut tanda Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya adalah trauma bergaya potong dan bengkok pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap untuh pada daerah konkaf. Reposisi secepatnya tidak begitu sulit dilakukan. Bila reposisi terlambat, harus dilakukan pembedahan. Prognosis fraktur epifisis tipe II baik, kecuali jika terjadi kerusakan pembuluh darah.C. Tipe III

Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur berjalan dari permukaan sendi menerobos lempeng epifisis lalu memotong sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur intra-artikuler ini biasanya ditemukan pada epifisis os tibia bagian distal. Karena intra-artikuler, fraktur ini harus direduksi secara akurat. Sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan pin.

D. Tipe IV

Fraktur lempeng epifisis tipe IV juga merupakan fraktur intra-artikuler yang garis frakturnya menerobos permukaan sendi ke epifisis, ke lapisan lempeng epifisis, hingga ke sebagian metafisis. Contoh tersering fraktur jenis ini adalah fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatannya adalah reduksi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosisnya jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik.E. Tipe V

Fraktur lempeng epifisis tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan ke lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada sendi penopang badan, yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis fraktur jenis ini sulit karena secara radiologic tidak tampak kelainan. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.

Gambar 8 : Klasifikasi Salter-Harris (7)

Gambar 9 : Classicification of growth plate injuries (7)

(Types 1-5 are those of Salter and Harris, white types 6 and 7 have been added by Ogden).Gambar 10 : Salter 2 fracture of the distal femur. The fracture goes through the lateral part of the growth plate and extends into the metaphysis. (7)

Gambar 11 : Follow-up of Salter 5 fracture of the left knee (7)

III.2.2Gambaran Klinik

Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Nadi kaki harus dipalpasi karena bila ada pergeseran ke depan pada epifisis, arteri popliteus dapat terhalang oleh femur bagian bawah. (1)III.2.3Terapi

Fraktur biasanya dapat direduksi secara manual dengan sempurna, tetapi pemeriksaan lebih lanjut dengan sinar-X diperlukan dalam beberapa minggu berikutnya untuk memastikan bahwa reduksi tetap dipertahankan. Jika terdapat kecenderungan pergeseran ulang, fragmen dapat distabilkan dengan kawat Kirschner perkutan atau pen Steinmann. Tungkai diimobilisasi dalam gips dan pasien boelh diberi pembebanan sebagian dengan kruk penopang. Gips dapat diganti dengan bebat posterior setelah 4 minggu.

III.2.4Komplikasi

Dini : Terdapat bahaya gangren kecuali kalau cedera hiperekstensi direduksi tanpa penundaan.

Belakangan : Kerusakan fisis sering terjadi dan deformitas yang tersisa dapat memerlukan osteotomi korektif di akhir masa pertumbuhan. Pemendekan jika tampak jelas dapat diterapi dengan pemanjangan femur.

III.3Fraktur Femur Interkondiler/KondilerFraktur kondilus femur adalah fraktur pada femur bagian distal dimana satu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblik dan bergeser ke atas, atau kedua kondilus dapat pecah terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y. (1)Fraktur ini relatif jarang dan biasanya terjadi sebagai akibat jatuh dengan lutut dalam keadaan fleksi dari ketinggian. Cedera langsung atau jatuh dari ketinggian dapat mendorong tibia naik ke fosa interkondilus. Satu kondilus femur mungkin mengalami fraktur dan terdorong ke atas atau kedua kondilus pecah terbelah. Permukaan belakang patela yang berbentuk baji melesak ke dalam sendi lutut dan mengganjal diantara kedua kondilus yang retak. Pada bagian proksimal, kemungkinan terdapat komponen melintang sehingga didapati garis fraktur berbentuk seperti huruf T atau Y. secara klinis, sendi lutut bengkak akibat hemartrosis dan biasanya disertai goresan atau memar pada bagian depan lutut yang menunjukkan adanya trauma. Patella juga dapat mengalami fraktur. (1)Untuk fraktur kondilus tunggal lateral atau medial, paling baik dilakukan ORIF dengan sekrup tulang spongiosa. Pada patah tulang kondilus ganda, yaitu fraktur kondilus T atau Y juga dilakukan ORIF pada kedua kondilus dan pada komponen melintang bila sarananya tersedia. Pada fraktur kominutif berat di interkondiler, tindakan terbaik adalah traksi skelet kontinu yang memungkinkan nyeri gerak sendi lutut menghilang. Hal ini dapat dijadikan patokan untuk menilai apakah fragmen sendi sudah pada posisi yang diinginkan atau belum. Pada lansia, fraktur femur interkondiler femur umumnya lebih baik ditangani secara konservatif dengan traksi skelet.Gambar 13 : Klasifikasi fraktur condiler (7)

III.3.1Gambaran Klinik

Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Terdapat rasa nyeri dan ditemukan hemartrosis. Lutut terlalu nyeri untuk digerakkan, tetapi kaki harus diperiksa untuk menyingkirkan kerusakan saraf. (1)III.3.2Diagnosa Diagnosis fraktur ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu radiologis. Pada anak biasanya diperoleh dengan alloanamnesis dimana ditemukan adanya riwayat trauma dan gejala-gejala seperti nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk dan gangguan gerak. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya, cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Bila tidak ada riwayat trauma berarti merupakan fraktur patologis.

Pada pemeriksaan fisik dilakukan :

Look (Inspeksi)

- Deformitas : angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi, perpendekan atau perpanjangan).

- Bengkak atau kebiruan.

- Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak)

Feel (Palpasi)

- Tenderness (nyeri tekan) pada derah fraktur.

- Krepitasi.

- Nyeri sumbu.

Move (Gerakan)

- Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.

- Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.

Pemeriksan trauma di tempat lain seperti kepala, thorak, abdomen, tractus urinarius dan pelvis.

Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskular bagian distal fraktur yang berupa pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke kapiler (Capillary refil test), sensasi motorik dan sensorik.

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu AP dan lateral.Sinar-X

Satu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblik dan bergeser ke atas, atau kedua kondilus dapat pecah terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y. (1)III.3.3Terapi

Fraktur Batang Femur Pada Anak

Fraktur batang femur pada bayi tidak jarang terjadi akibat trauma persalinan. Secara klinis, bayi yang bersangkutan tidak mau menggerakkan tungkai yang patah sehingga kadang dianggap lumpuh (psuedoparalisis). Tindakan terbaik adalah membidai kedua tungkai dengan pembalut ke abdomen seperti posisi intrauteri selama 10 hari. (2)

Penanganan fraktur batang femur untuk anak di bawah tiga tahun adalah traksi kulit menurut Bryant. Kedua tungkai ditraksi ke atas dengan paha dalam posisi fleksi 90 derajat dan abduksi sedikit. Traksi dilakukan dengan pita plester lebar. Beban traksi dianggap cukup jika pantat anak persis terangkat. Untuk anak di atas tiga tahun dilakukan traksi kulit menurut Hamilton Russel. Traksi dikenakan pada tungkai yang patah, dengan panggul dalam posisi fleksi 40 derajat dan lutut dalam fleksi 40 derajat. Dapat juga dilakukan traksi menurut Buck, yaitu traksi dengan tungkai bawah dalam keadaan ekstensi. Traksi dipasang selama 3-4 minggu dan penderita dipulangkan dengan gips spika panggul selama 3-4 minggu. Aliran darah tungkai yang digantung dengan traksi kulit pada anak perlu dipantau setiap hari untuk menghindari iskemia. Iskemia tungkai akan mengakibatkan anak sangat kesakitan dan ekstremitas menjadi pucat, kebiruan, dan denyut nadi menghilang. Bila terjadi iskemia, traksi harus segera dihentikan.

Traksi pada anak berupaya agar posisi fragmen fraktur menjadi segaris, rotasi tungkai bagian distal fraktur terkoreksi, dan perpendekan tungkai tidak lebih dari satu sentimeter. Perpendekan ini nantinya akan terkoreksi oleh pertumbuhan berlebih femur yang patah. Pertumbuhan berlebih ini terjadi karena adanya hyperemia relatif pada cakram pertumbuhan tungkai yang patah. (2)Fraktur batang femur dewasa

Pada patah tulang diafisis femur biasanya perdarahan dalam cukup luas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri tetapi juga karena tidak kestabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi keluar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimalsebagai akibat perdarahan ke dalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup. Normalnya diperlukan waktu 20 minggu atau lebih. Fraktur yang dapat diatasi dengan traksi ialah fraktur intertrokanter dan subtrokanter, diafisi oblik, segmental, dan komunitif, fraktur suprakondiler tanpa dislokasi berat, dan fraktur kondilus femur. Yang tidak dapat ditangani dengan traksi adalah dislokasi berat tertentu. Pada orang dewasa, fraktur ditangani secara konservatif dengan traksi skelet pada tuberositas tibia maupun suprakondiler. Cara ini biasanya berhasil mempertautkan fraktur femur. Yang penting ialah latihan otot dan gerakan sendi terutama m. kuadriseps otot tungkai bawah, lutut, dan pergelangan kaki. Traksi skelet memerlukan waktu istirahat di tempat tidur yang lama sehingga untuk mempercepat mobilisasi dan memperpendek masa istirahat di tempat tidur, dianjurkan dilakukan ORIF. Fiksasi interna biasanya berupa pin kuntscher intramedular. Untuk fraktur yang tidak stabil seperti fraktur batang femur yang kominutif atau fraktur batang femur bagian distal, pin intramedular dapat dikombinasi dengan pelat untuk netralisasi rotasi.Gambar 14 : Various types of traction and suspension.(7)

Gambar 15 : Traksi Bryant

Reduksi tertutup sering berhasil; sesungguhnya fraktur mungkin tidak selalu bergeser hebat dan posisi hampir dapat diterima. Traksi rangka dipasang melalui tibia proksimal dan fraktur direduksi dengan kompresi manual. Traksi dipertahankan selama 4-6 minggu dan kemudian diganti dengan gips penyangga yang dipakai hingga fraktur menyatu dengan kuat. (1)Reduksi terbuka diindikasikan kalau metode tertutup gagal mempertemukan fragmen-fragmen kondilus. Cara ini juga dapat menjadi metode pilihan sebagai terapi utama pada pasien yang muda dan sehat, yang ingin bangun dan bergerak secepat mungkin. Fraktur dibuka melalui insisi lateral; fragmen direduksi dan dipertahankan bersama-sama dengan plat (blade-plate) atau (lebih baik lagi) dengan sekrup dan plat kondilus dinamis. Asalkan fiksasi berjalan aman pasien dapat memulai latihan pada lutut dan bangun dari tempat tidur dalam satu atau dua hari, tetapi pembebanan pada kakinya harus sangat ringan hingga fraktur berkonsolidasi.Gambar 16 : Reduksi fraktur kondilus femur (1)

Terapi Operatif

a. Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis (image intensifier, C-arm) :

1. Reposisi tertutup-Fiksasi eksterna

Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif maka dipasang alat fiksasi eksterna.

2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna

Misalnya : reposisi fraktur tertutup supra condylair pada anak diikuti dengan pemasangan paralel pins. Reposisi tertutup fraktur collum pada anak diikuti pinning dan immobilisasi gips.

Cara ini sekarang terus dikembangkan menjadi close nailing pada fraktur femur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intra meduller (pen) tanpa membuka frakturnya.

b. Terapi operatif dengan membuka frakturnya :

Reposisi terbuka dan fiksasi interna / ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Keuntungan cara ini adalah :

- Reposisi anatomis.

- Mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.

Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk mengembalikan fungsi maka sejak awal sudah harus diperhatikan latihan-latihan untuk mencegah disuse atropi otot dan kekakuan sendi, disertai mobilisasi dini. Pada anak jarang dilakukan operasi karena proses penyembuhannya yang cepat dan nyaris tanpa komplikasi yang berarti.

Gambar 17 : Contoh fraktur femur yang dapat dan tidak dapat ditangani dengan traksi

yang tidak dapat ditangani dengan traksi: (A) Epifisiolisis kaput femur, (B) Patah colum femur impaksi. Traksi dapat menyebabkan distraksi. Penderita dapat dimobilisasi setelah tidak terlalu nyeri. (C) Dislokasi bagian proksimal akibat tonus dan kontraksi m.iliopsoas yang mengakibatkan eksorotasi, adduksi, dan fleksi. Bagian distal akan pindah ke kranial karena otot paha, (D) Patah tulang diafisis femur distal dengan fleksi bagian distal karena gastroknemius, (E) Epifisiolisis femur distal, (F) Epifisiolisis dengan patah tulang kondilus (tipe 3); kondilus terputar sehingga letaknya terbalik.

yang umumnya dapat ditangani dengan traksi dan menghasilkan reposisi bila terdapat pemendekan kemudian dilanjutkan dengan imobilisasi untuk pertautan: (G) Patah tulang intertrokanter, (H) Patah tulang subtrokanter, (I) Patah tulang miring/segmental, (J) Patah tulang kominutif, (K) Patah tulang suprakondiler, (L) Patah tulang kondilus bentuk Y atau T, (M) Patah tulang kondilus lateral atau medial.)Tabel 1 : Komplikasi fraktur kondilus femur

Tabel 2 : Prognosis

KESIMPULAN

Fraktur condilur femur adalah fraktur pada femur bagian distal dimana satu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblik dan bergeser ke atas, atau kedua kondilus dapat pecah terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y. Fraktur ini relatif jarang dan biasanya terjadi sebagai akibat jatuh dengan lutut dalam keadaan fleksi dari ketinggian. Cedera langsung atau jatuh dari ketinggian dapat mendorong tibia naik ke fosa interkondilus. Satu kondilus femur mungkin mengalami fraktur dan terdorong ke atas atau kedua kondilus pecah terbelah.

Fraktur ini bisa bersifat unicondiler maupun bicondiler dimana gambaran kliniknya didapatkan lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Terdapat rasa nyeri dan ditemukan hemartrosis. Lutut terlalu nyeri untuk digerakkan, tetapi kaki harus diperiksa untuk menyingkirkan kerusakan saraf. Reduksi tertutup sering berhasil; sesungguhnya fraktur mungkin tidak selalu bergeser hebat dan posisi hampir dapat diterima. Reduksi terbuka diindikasikan kalau metode tertutup gagal mempertemukan fragmen-fragmen kondilus. Cara ini juga dapat menjadi metode pilihan sebagai terapi utama pada pasien yang muda dan sehat, yang ingin bangun dan bergerak secepat mungkin. Komplikasinya antara lain infeksi, avaskular nekrosis, pemendekan ekstremitas, kelemahan ligamentum collateral lateral dan cruciate anterior, serta kekakuan sendi lutut.DAFTAR PUSTAKA

1. Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.Jakarta: Widya Medika. 1995.2. Sjamsuhidajat R, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong Edisi 3. Jakarta : EGC, 2007 : 1040-1074.

3. Anonim. Biomechanics Lecture Outline: Lower Extremity.

4. Omar Faiz, David Moffat. Anatomy at Glance. Cardiff University, 2002. Page 93.

5. Putz, R., Pabst. R. Atlas Anotomi Manusia Sobotta Jilid 2. Edisi 21.Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran. 2000. Hal. 276,278.

6. Anonim. Anatomi Dan Fisiologi Sendi Lutut. 2009. Available at : http://scienceblog.com/aferensis/femur, diunduh 11 Desember 2011.

7. Anonim. Paediatric Musculoskeletal Radiology Skeletal Trauma. 2010. Available at : http://www.medcyclopaedia.com/library/radiology/chapter14/14_4.aspx?p=1, diunduh 12 Desember 2011.

PAGE Kepanitraan Klinik Ilmu BedahPage 12Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Periode 24 Oktober 31Desember 2011