88a-fsks surat keterangan sehat

Upload: bang-ghaniy

Post on 07-Mar-2016

227 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

iso17025

TRANSCRIPT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Laboratorium Balai Besar Penelitian dan Pengembangan

Vektor dan Reservoir Penyakit

Jl. Hasanudin No. 123, PO BOX 200

Salatiga, Jawa Tengah 50721

Telp. (0298) 327096; 312107 Fax. (0298) 322604; 312107

e-mail : [email protected]

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini . sebagai dokter poliklinik B2P2VRP, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan :

Nama:

Jenis Kelamin:

Alamat:

Keadaan Kesehatannya: SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk: Menjadi probandus uji repellen

Salatiga,

.No. Formulir : 88A-FSKS