85229189 penawaran asa ntb

Upload: dafa-adunt

Post on 15-Oct-2015

22 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

pondasi

TRANSCRIPT

Surat Pengantar Administrasi dan TeknisTanggapan Konsultan Terhadap KAKStruktur Organisasi PerusahaanStruktur Organisasi PerencanaanDaftar Tenaga Ahli dan Tenaga Pendukung Jadwal penugasan personil Ijazah, KTP, Sertifikat Keahlian Curriculum Vitae Tenaga Ahli Pernyataan kesanggupan penugasan personilDaftar Pengalaman Perusahaan Salinan Kontrak dan SPMK Jasa KonsultasiData Administrasi lainnya yang dipersyaratkan

Mataram, 20 Desember 2011Nomor :12/ACC/XII/2011Lampiran: 1(satu) bendel berkas

Kepada Yth.:Panitia Pengadaan Barang/Jasa Polda NTB.di Mataram

Perihal:Penawaran Administrasi dan Teknis Perencanaan Gedung Kantor Dit .Reskrim Polda NTB T. 930.

Sehubungan dengan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Nomor LOG.4.20/06/XII/2011/Ro Sarpras tanggal 9 Desember 2011 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan Adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami mengajukan penawaran Administrasi dan Teknis untuk pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit Reskrim Polda NTB T. 930.

Penawaran Administrasi dan Teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh)hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pembukaan Dokumen Penawaran.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran Administrasi dan Teknis ini kami lampirkan : 1. [Surat Kuasa] 1)2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :1) Data Organisasi Perusahaan;2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;4) Komposisi tim dan penugasan;5) Jadwal penugasan tenaga ahli;

c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:1) Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang diusulkan;d. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

Penawar,CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

USULAN TEKNIS PERENCANAAN

Pekerjaan :Perencanaan Gedung Kantor Dit. Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat (T.930)

PEMAHAMAN KONSULTAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA [ KAK ]

1. LATAR BELAKANGPerencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2012 merupakan Kegiatan yang mendesak dilakukan Polda Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat untuk memenuhi kebutuhan sarana prasarana berupa gedung dimana kebutuhan gedung ini urgent dilaksanakan untuk penunjang kegiatan dalam rangka peningkatan kinerja Polda Nusa Tenggara Barat pada Umumnya dan Bagian Dit.Reskrim Polda NTB Khususnya, Mengingat kondisi tersebut maka perlu diadakan Pembangunan Gedung. Kantor Dit.Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat, Untuk mewujudkan keinginan tersebut maka Polda Nusa Tenggara Barat, mengundang rekanan dari konsultan yang mempunyai tenaga-tenaga ahli dan berpengalaman dalam perencanaan,untuk berpartisipasi yang sasarannya berupa Pembangunan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat yang lokasinya di komplek Kepolisian Daearah Nusa Tenggara Barat, Dalam kegiatan ini Konsultan Perencana akan merencanakan pekerjaan yang ditugaskan sesuai dengan yang tercantum di dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) dari suatu program kegiatan, dalam Bentuk Gambar Perencanaan, Rencana Kerja Dan Syarat-Syarat (RKS) serta Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang akan dipakai sebagai pedoman dalam pelaksanaan pengadaan barang/jasa pelaksanaan pekerjaaan konstruksi fisik. Secara kontraktual konsultan perencana bertanggung jawab kepada Pejabat Pembuat Komitmen Polda NTB.

1. MAKSUD DAN TUJUANKonsultan Perencana membuat Detail Enginerring Design (DED) gedung kantor Dit Reskrim Polda NTB agar dapat dicapai perencanaan pembangunan yang kuat, kokoh, indah, ekonomis dan efisien ditinjau dari segi teknis yang ada, baik dari segi teknis maupun struktur yang secara teknis akan dipergunakan dalam pelaksanakan konstruksi fisik

Kriteria dan proses yang harus dipenuhi atau diinterprestasikan Perencana dalam melaksanakan tugasnya dengan itikad baik untuk menghasilkan keluaran yang memenuhi estetika, kekuatan gedung, tahan lama oleh karena itu Konsultan perencana harus mengacu pada Kerangka Acuan Kerja (KAK)

1. SASARAN KEGIATANSasaran yang hendak dicapai adalah untuk meningkatkan sarana dan prasarana Gedung Polda Nusa Tengara Barat.0. Pemilik Kegiatan adalah Polda Nusa Tenggara Barat yang diwakilli oleh Satuan Kerja Biro Sarpras Polda Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 20110. Jenis Pekerjaan yang dilaksanakan :.Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930 Jl. Langko No. 77 Mataram,Nusa Tenggara Barat

1. TANGGAPAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA [ KAK ].Secara garis besar Kerangka Acuan Kerja [ KAK ] yang dijabarkan tersebut dapat dipakai sebagai acuan dalam pembuatan penawaran pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T. 930 yang berlokasi di komplek Polda NTB, jalan Langko no 77 Mataram-NTB, dan dalam pelaksanaan perencanaan nantinya perlu adanya data-data dan masukan yang berkaitan dengan fungsi rencana bangunan dari Pemilik Proyek dalam hal ini Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat, agar sasaran dan tujuan yang dimaksud dapat tercapai dan dilaksanakan dengan baik.

1. METODE PENDEKATANSeluruh kegiatan ini didanai dengan DIPA APBN Tahun Anggaran 2012, sedangkan penentuan pelaksanaan teknis dan biaya jasa perencanaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, antara lain :0. Pedoman Pelaksanaan Jasa Konsultasi APBN/PERPRES RI. No.54 Tahun 2010. 0. PERMEN PU No. 07/PRTM/2011 Tanggal 31 Mei 20110. Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 45/PRT/M/ 2007 tanggal 27 Desember 2007 tentang Pedoman Teknis Bangunan Gedung Negara.

1. METODE PELAKSANAAN Dengan memperhatikan lingkup tugas pekerjaan yang telah disebutkan didalam Kerangka Acuan Kerja [KAK],untuk itu diperlukan tahapan-tahapan kegiatan sebagai berikut :1. Rencana Kerja meliputi : Pengukuran, mengumpulkan data-data lapangan dan lingkungan guna menentukan dari setiap komponen / sub komponen bangunan yang akan dilaksanakan. Membuat rencana Kerja dan Anggaran Biaya untuk melaksanakan konstruksi fisik. Membuat rencana kerja dan syarat - syarat, rencana volume dan biaya dan gambar gambar detail untuk keperluan dokumen pengadaan lelang. Memberi penjelasan pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik.2. Operasional Kerja.Secara umum tanggung jawab Konsultan Perencana adalah minimal sebagai berikut : Hasil karya perencanaan yang dihasilkan harus memenuhi persya ratan standart hasil karya perencanaan yang berlaku. Hasil karya perencanaan yang dihasilkan harus telah mengako modasikan batasan-batasan yang diberikan oleh Pengelola Kegiatan. 3. K e l u a r a n.Keluaran yang dihasilkan oleh Konsultan perencana berdasarkan Kerangka Acuan Kerja [KAK] ini adalah lebih lanjut akan diatur dalam Surat Perjanjian Pekerjaan yang meliputi :Dokumen perencanaan terdiri dari : Gambar / Site Plan lokasi gedung yang akan dibangun [ meliputi : Situasi, denah, potongan dan detailnya ]. Rencana Kerja dan Syarat-syarat [ RKS ]. Rencana Anggaran Biaya dan Analisa Harga Satuan Pekerjaan.Dokumen Pelaporan tersebut diatas dalam bentuk cetakan/foto kopi yang dibendel / dibuku rangkap 5 (Lima) untuk gambar, RKS, BQ untuk RAB dilengkapi analisa harga satuan bahan dan upah.1. JANGKA WAKTU PELAKSANAANBerdasarkan uraian dalam Kerangka Acuan Kerja jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Dit.Reskrim T.930 Polda NTB Tahun Anggaran 2012 ditetapkan selama 30 [tiga puluh] hari kalender sejak ditanda tangani kontrak pekerjaan.1. JADWAL PEKERJAAN PERENCANAAN.Di dalam Kerangka Acuan Kerja [ KAK ] disebutkan bahwa jangka waktu untuk kegiatan pekerjaan perencanaan ditentukan 30 [tiga puluh] hari kalender yang kami interpretasikan sebagai berikut :

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PERENCANAAN

NOURAIAN KEGIATANMINGGUKET

IIIIIIIV

1Survey Lapangan/ Pengukuran

2Pengambaran

3Perencanaan

4Pembuatan RKS dan RAB

5Asistensi

6Revisi Gambar, RKS & RAB

7Pengesahan Gambar, RKS & RAB

8Pengadaan dan Penyerahan Dokumen Lelang

1. STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN PERENCANAANUntuk mendapatkan hasil yang baik, tepat mutu/kualitas, tepat guna dan tepat waktu didalam pekerjaan Perencanaan, maka diperlukan tenaga - tenaga yang ahli yang berkompeten didalam pekerjan ini dengan jumlah tenaga ahli dan jadwal yang disesuaikan dengan kebutuhan yang dijabarkan dengan struktur organisasi pelaksanaan sebagai berikut :

STRUKTUR ORGANISASI PERENCANAANCV. ASA CITRA CONSULTANT

TEAM LEADER( PENANGGUNG JAWAB PERENCANAAN )

TENAGA PENDUKUNG/OPERATOR KOMPUTERJURU GAMBAR

TENAGA AHLI :Ahli StrukturAhli ArsitekturAhli EstimatorAhli ElektrikalSURVEYOR

4.2. KEBUTUHAN TENAGA AHLIPersonil minimal yang dibutuhkan untuk Perencanaan pekerjaan ini antara lain adalah:0. Kepala Team / Team Leader sebanyak 1 Orang.0. Tenaga Ahli Sipil Struktur sebanyak 2 Orang 0. Tenaga Ahli Sipil Estimator sebanyak 1 Orang0. Tenaga Ahli Arsitektur sebanyak 1 Orang0. Tenaga Ahli Elektrikal Sebanyak 1 Orang 0. Juru Ukur Sebanyak 1 orang0. CAD Operator sebanyak 2 Orang 0. Surveyor sebanyak 2 Orang.0. Draftman sebanyak 3 orang.0. Operator Komputer sebanyak 2 orang.0. Pembantu Juru Ukur sebanyak 2 Orang0. Pembantu Surveyor Sebanyak 2 Orang

1. P E N U T U P.Bagaimanapun sempurnanya dan lengkapnya organisasi konsultan perencana dan pembagian job description yang baik serta pemenuhan seluruh tugas pekerjaan perencanaan, tetap diperlukan koordinasi dengan semua unsur yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan.Dengan pengalaman perusahaan yang telah ada tentu masih ada kekurangan disana sini, yang hanya mungkin diperbaiki dengan keinginan selalu belajar dan mendapat pengalaman yang terus menerus.Demikian usulan teknis pekerjaan perencanaan yang kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mataram, 20 Desember 2011CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAANCV. ASA CITRA CONSULTANT

DIREKTUR

TEAM LEADERPROYEK

PERENCANA ARSITEKTURPERENCANA SIPIL

TIM PENDUKUNG

JURU UKURSURVEYORDRAFTER

KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN(DAFTAR PERSONIL)

Tenaga Ahli (Personil Inti)

Nama PersonilPerusahaanTenaga Ahli Lokal/AsingLingkup KeahlianPosisi DiusulkanUraian PekerjaanJumlahOrang Bulan

NASRUDDIN, STCV.ASA CITRA CONSULTANTLokalAHLI STRUKTURTeam Leader Melakukan koordinasi dengan pihak proyek (pemberi pekerjaan) Bersama dengan Direksi pekerjaan, menyusun kebutuhan atas rencana gedung Membuat induk dan garis besar rencana kerja beserta methode kerja Melakukan pembagian tugas pada masing-masing Tenaga Ahli Memerintahkan kepada Personil untuk menjalankan program kerja. Melaporkan secara periodik kemajuan pekerjaan kepada Pemberi Pekerjaan dan Direktur Mengajukan penagihan pembayaran kepada Pemberi pekerjaan.1

JUNAEDI, STCV.ASA CITRA CONSULTANTLokalPERENCANA STRUKTUR

AHLI STRUKTUR Menguraikan rencana kerja pada para Drafman dan Surveyor Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaks.pek Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk, Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan.1

HEGAR IRAWAN,STCV.ASA CITRA CONSULTANTLokalPERENCANA STRUKTUR

Ahli Struktur Menguraikan rencana kerja pada para Drafman dan Surveyor Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk-Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan.1

BASUKI SETIADI DARMAWAN, STCV.ASA CITRA CONSULTANTLokalAHLI ARSITEKTURArsitektur Menguraikan rencana kerja pada para juru ukur dan Juru gambar Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk1

Ir.DWINIK WINAWANGSARI, MTCV.ASA CITRA CONSULTANTLokalAHLI ARSITEKTUREstimator Menghitung jumlah volume struktur dan Arsitektur Membuat garis besar rencana produk kerja. Meneliti secara detail hasil penghitungan pekerjaan. Memberi masukan pada Team Leader mengenai kendala yg timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk-Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan.1

Ir.JOHNSAR HUTAGALUNGCV.ASA CITRA CONSULTANTLokalAHLI MADYA TEKNIK ELEKTRONIKAElektrikal Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk-Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan.1

Tenaga Pendukung(Personil lainnya)

Nama PersonilPerusahaanTenaga Ahli Lokal/AsingLingkup KeahlianPosisi DiusulkanUraian PekerjaanJumlahOrang Bulan

CV.ASA CITRA CONSULTANTLokalTeknik GeodesiJuru Ukur Atas perintah Arsitektur melaksa nakan tugas pra pelaksanaan. Melakukan inventarisasi kegiatan yang akan dijalankan Melakukan pengukuran untuk menentukan quantitas pekerjaan. Membuat Data pengukuran dan data lapangan.1

CV.ASA CITRA CONSULTANTLokalTeknik SipilCAD Operator Atas perintah Estimator melaksa nakan tugas prapelaksanaan. Melakukan inventarisasi kegiatan yang telah dijalankan Menginventarisir desain gambar rencana kerja atas arahan Direksi pekerjaan2

CV.ASA CITRA CONSULTANTLokalTeknik Geodesi/SipilSurveyor Atas perintah tim ahli melaksana kan tugas pra pelaksanaan. Melakukan inventarisasi kegiatan yang akan dijalankan Membuat desain gambar kerja atas arahan Direksi pekerjaan2

CV.ASA CITRA CONSULTANTLokalTeknik Geodesi/SipilDraftman Melakukan inventarisasi kegiatan yang akan dijalankan Melakukan penghitungan gambar untuk menentukan quantitas pekerjaan.-Mengolah Data pengukuran 3

CV.ASA CITRA CONSULTANTLokal

Operator Komputer Melakukan Design dalam komputer sesuai data lapangan inventarisasi kegiatan yang dija lankan Koordinasi desain gambar dengan Koordinator pekerjaan-Inventarisasi Design Gambar.2

CV.ASA CITRA CONSULTANTLokalPembantu Surveyor Membantu Surveyor Melaksana kan tugas pra pelaksanaan. inventarisasi kegiatan yang telah dijalankan Membantu Surveyor untuk menentukan quantitas pekerjaan. Inventarisasi Data pengukuran dan data lapangan.2

CV.ASA CITRA CONSULTANTLokalPembantu Juru Ukur Menbantu Juru ukur Melaksa nakan tugas pra pelaksanaan. inventarisasi kegiatan yg telah dijalankan Membantu pengukuran untuk menentukan Contour tanah . Inventarisasi Data pengukuran dan data lapangan..2

Mataram, 20 Desember 2011CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris11

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1. Pengguna Jasa :Dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima

2. Nama Paket Pekerjaan :Peningkatan mutu sarana prasarana Dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima

3. Lingkup Produk Utama :Detail Engineering Design Gedung Sekolah Kota Bima

4. Lokasi Proyek:Kotamadya Bima

5. Nilai Kontrak :Rp. 45.000.000,-

6. No. Kontrak : /KON.P/PAN.PI/DIKBUDPAR/2003 Tanggal, 3 Juli 2003

7. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : Negara Asal :

9. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 5 Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanb. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanc. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Buland. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan1. Team LeaderSipil/Pengembangan Wilayah..............1 Orang Bulan2. Ahli Teknik SipilStruktur / Struktur Tanah..................2 Orang Bulan3. Ahli Teknik SipilStruktur / Estimator.........................1 Orang Bulan4. Ahli ArsitekturArsitektur .........................................2 Orang Bulan5. Ahli Teknik LingkunganTata Lingkungan................................ 2 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1.Pengguna Jasa :Pimbagpro Pembinaan Teknis Bangunan Gedung

2.Nama Paket Pekerjaan :Inventarisasi Kelembagaan Bangunan Gedung di Daerah

3.Lingkup Produk Utama :Inventarisasi Gedung Negara di wilayah Nusa Tenggara Barat

4.Lokasi Proyek:Jl. Mojopahit No. 8 Mataram

5. Nilai Kontrak :Rp. 39.723.000,-

6. No. Kontrak :12D/KONT/PTBG-NTB/2004 Tanggal, 30 Maret 2007

7. Waktu Pelaksanaan : 180 Hari Kalender

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : Negara Asal :

9. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 10 Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanb. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanc. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Buland. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulana.Team LeaderSipil / Team Leader.............. 1 Orang Bulanb. Ahli Teknik SipilSipil / Struktur .........................1 Orang Bulanc. Ahli Teknik PengairanSipil / Penyediaan air minum....2 Orang Buland. Ahli Teknik SipilSipil / Estimator........................1 Orang Bulane. Ahli ArsitekturArsitektur ..................................1 Orang Bulanf. Ahli GeologiGeologi / Pemetaan Wilayah.......2 Orang Bulang. Ahli Teknik LingkunganTata Lingkungan..............2 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1.Pengguna Jasa :PT.Bank Pembangunan Daerah NTB

1. Nama Paket Pekerjaan :Perencanaan pembangunan kantor cabang PT. Bank Pembangunan NTB Bolo-Bima

1. Lingkup Produk Utama :Detail Engineering Design pembangunan kantor cabang PT. Bank Pembangunan NTB Bolo-Bima

1. Lokasi Proyek:Sila Kec. Bolo-Bima NTB

1. Nilai Kontrak :Rp. 133.950.000,-

1. No. Kontrak :PR/00.10/90.95/12/2004 Tanggal, 16 Feb 2004

1. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

1. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : --Negara Asal : --

1. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 7 Orang Bulan

1. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia 9. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan9. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan9. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Bulan9. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulana.Team LeaderPlanologi / Pengembangan Wilayah1 Orang Bulanb.Ahli Teknik SipilStruktur / Struktur Tanah...............2 Orang Bulanc.Ahli Teknik SipilStruktur / Estimator........................1 Orang Buland.Ahli ArsitekturArsitektur ........................................1 Orang Bulan e.Ahli ElektrikalKelistrikan....................................... 1 Orang Bulanf.Ahli MekanikalMekanikal........................................ 1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1.Pengguna Jasa :Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah

2 Nama Paket Pekerjaan :Perencanaan Pembangunan Unit Gedung baru SLTP Durian

3. Lingkup Produk Utama :Detail Engineering Design untuk Pembangunan Unit Gedung baru SLTP Durian

4. Lokasi Proyek:Ds.Durian Kecamatan Ianapria -Loteng

5. Nilai Kontrak :Rp.23.200.000,-

6. No. Kontrak :607/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal, 17 Mei 2004

7. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : --Negara Asal : --

9. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 7 Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanb. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanc. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Buland. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: PosisiKeahlianJumlah Orang Bulana. Team LeaderSipil/Bangunan gedung................ 1 Orang Bulanb. Ahli Teknik SipilStruktur / Struktur Tanah............ 2 Orang Bulanc. Ahli Teknik SipilStruktur / Estimator...................... 1 Orang Buland. Ahli ArsitekturArsitektur .................................... 1 Orang Bulane. Ahli ElektrikalKelistrikan................................... 1 Orang Bulanf. Ahli MekanikalMekanikal...................................... 1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1.Pengguna Jasa :Dinas Tata kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram

3 Nama Paket Pekerjaan :Inventarisasi potensi dan kondisi sarana sosial dan rekreasi di Kec.Ampenan

11. Lingkup Produk Utama :Pengumpulan data informasi dan pemetaan situasi Kec.Ampenan untuk pengembangan wisata

12. Lokasi Proyek:Kec. Ampenan-Mataram

13. Nilai Kontrak :Rp.13.150.000,-

14. No. Kontrak : 05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005 Tanggal, 2 Juli 2005

15. Waktu Pelaksanaan : 45 Hari Kalender

16. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : --Negara Asal : --

17. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 5 Orang Bulan

18. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanb. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanc. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Buland. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: PosisiKeahlianJumlah Orang Bulang. Team LeaderPlanologi/Tata kota....................... 1 Orang Bulanh. Ahli ArsitekturArsitektur .................................... 1 Orang Bulani. Ahli Teknik SipilStruktur / Estimator...................... 1 Orang Bulanj. Ahli GeodesiGeodesi................................... 1 Orang Bulank. Ahli Tata lingkunganTata lingkungan.............................. 1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1.Pengguna Jasa :Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah

4 Nama Paket Pekerjaan :Perencanaan Bangunan baru

19. Lingkup Produk Utama :Detail Engineering Design untuk Bangunan Gedung baru

20. Lokasi Proyek:Kabupaten Lombok Tengah

21. Nilai Kontrak :Rp.48.400.000,-

22. No. Kontrak :07/DAK.06/PROG./DIKES Tanggal, 29 April 2006

23. Waktu Pelaksanaan : 60 Hari Kalender

24. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : --Negara Asal : --

25. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 7 Orang Bulan

26. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanb. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanc. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Buland. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: PosisiKeahlianJumlah Orang Bulanl. Team LeaderSipil/Bangunan gedung................ 1 Orang Bulanm. Ahli Teknik SipilStruktur / Struktur ...................... 2 Orang Bulann. Ahli Teknik SipilStruktur / Estimator...................... 1 Orang Bulano. Ahli ArsitekturArsitektur .................................... 1 Orang Bulanp. Ahli ElektrikalKelistrikan................................... 1 Orang Bulanq. Ahli MekanikalMekanikal...................................... 1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1.Pengguna Jasa :Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

5 Nama Paket Pekerjaan :Perencanaan Bangunan gedung

27. Lingkup Produk Utama :Detail Engineering Design untuk Bangunan Gedung baru

28. Lokasi Proyek:Kabupaten Lombok Timur

29. Nilai Kontrak :Rp.49.750.000,-

30. No. Kontrak :912/112/Dikes/2006 Tanggal, 5 Mei 2006

31. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

32. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : --Negara Asal : --

33. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 7 Orang Bulan

34. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanb. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanc. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Buland. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: PosisiKeahlianJumlah Orang Bulanr. Team LeaderSipil/Bangunan gedung................ 1 Orang Bulans. Ahli Teknik SipilStruktur / Struktur ...................... 2 Orang Bulant. Ahli Teknik SipilStruktur / Estimator...................... 1 Orang Bulanu. Ahli ArsitekturArsitektur .................................... 1 Orang Bulanv. Ahli ElektrikalKelistrikan................................... 1 Orang Bulanw. Ahli MekanikalMekanikal...................................... 1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

1.Pengguna Jasa :Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar

6 Nama Paket Pekerjaan :Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu & Polindes (Wilayah 2)

35. Lingkup Produk Utama :Detail Engineering Design untuk Rehabilitasi Puskesmas Pembantu & Polindes

36. Lokasi Proyek:Kec. Empang dan Kec. Tarano

37. Nilai Kontrak :Rp.38.300.000,-

38. No. Kontrak :027/ /V/2007 Tanggal, 31 Mei 2007

39. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

40. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : --Negara Asal : --

41. Jumlah tenaga ahli :Tenaga Ahli Asing : ___ Orang BulanTenaga Ahli Indonesia : 7 Orang Bulan

42. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah tenaga ahli

Asing Indonesia a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanb. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulanc. (nama perusahaan)____ Orang Bulan ____ Orang Buland. (nama perusahaan)____ Orang Bulan____ Orang Bulan dst.

Tenaga ahli tetap yang terlibat: PosisiKeahlianJumlah Orang Bulanx. Team LeaderSipil/Bangunan gedung................ 1 Orang Bulany. Ahli Teknik SipilStruktur / Struktur ...................... 2 Orang Bulanz. Ahli Teknik SipilStruktur / Estimator...................... 1 Orang Bulanaa. Ahli ArsitekturArsitektur .................................... 1 Orang Bulanab. Ahli ElektrikalKelistrikan................................... 1 Orang Bulanac. Ahli MekanikalMekanikal...................................... 1 Orang Bulan

Mataram, 20 Desember 2011Nomor : 13/ACC/XII/2011Lampiran: 1(satu) bendel berkas

Kepada Yth.Panitia Pengadaan Barang/Jasa Polda NTBdi Mataram

Perihal:Penawaran Biaya Perencanaan Gedung Kantor Dit Reskrim Polda NTB T.930.

Sehubungan dengan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Nomor : LOG.4.20/06/XII/2011/Ro Sarpras tanggal 9 Desember 2011 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan Adendum Dokumen Pemilihan], serta menunjuk Surat Penawaran Administrasi dan Teknis kami nomor 13/ACC/XII/2011 tanggal 20 Desember 2011 perihal Penawaran Administrasi dan Teknis Perencanaan Gedung Kantor Dit Reskrim Polda NTB T. 930, dengan ini kami mengajukan Penawaran Biaya sebesar Rp. 87.500.000,00 (Delapan puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah).

Penawaran Biaya ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pembukaan Dokumen Penawaran.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran Biaya ini kami lampirkan : 1. Rekapitulasi Penawaran Biaya2. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)3. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)4. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

Surat Pengantar Penawaran HargaRekapitulasi Rencana Anggaran BiayaRencana Anggaran Biaya Tenaga AhliRencana Anggaran Biaya Tenaga PendukungRencana Anggaran Biaya Pendukung LainnyaData-data lainnya yang dipersyaratkan

Daftar Riwayat Hidup

1.Posisi yang diusulkan: Tenaga Ahli Elektrikal2.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT3.Nama Personil: Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG4.Tempat/Tanggal Lahir: Siborong-borong, 18 April 19565.Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ):Sarjana S1 Teknik Elektro Universitas Sumatra Utara, Tahun Lulus 1984

6.Pendidikan Non Formal:Sertifikasi Tenaga Ahli Madya Elektronika dan Telekomunikasi7.Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia: Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia8.Pengalaman Kerja[footnoteRef:2] [2: Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.]

Tahun 2007a.Nama Proyek:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)b. Lokasi Proyek:Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besarc. Pengguna Jasa:Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besard. Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANTe. Uraian Tugas:Detail Instalasi Listrik, Jaringan AC dalam Ruanganf. Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg. Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Elektrikalh. Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi. Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 098/114/Dikes/2007 Tahun 2006a. Nama Proyek:Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurb. Lokasi Proyek: Kabupaten Lombok Timurc. Pengguna Jasa:Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006d. Nama Perusahaan: CV. Asa Citra Consultante. Uraian Tugas: Perencana Jaringan listrik,f. Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg. Posisi Penugasan: Perencana Elektrikalh. Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi. Surat Referensi dari Pengguna Jasa: No. 912/451/Dikes/2006Tahun 2005a.Nama Proyek:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan b.Lokasi Proyek: Kec. Ampenanc. Pengguna Jasa:Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transpor tasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota Mataramd. Nama Perusahaan:CV. Asa citra Consultante. Uraian Tugas:Tata Lampu & Jaringan listrik Arus Lemah f. Waktu Pelaksanaan:45 Hari Kalenderg. Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Elektrikalh. Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli tetapi. Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 22/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Tahun 2004a.Nama Proyek:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian b.Lokasi Proyek: Ds.Durian Kec. Janapriab. Pengguna Jasa:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004c. Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultantd. Uraian Tugas:Perencana Detail Instalasi Listrik e. Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderf. Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Elektrikalg. Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 049/PRSMPSM/DPK/2004

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG)Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a: Ir. JOHNSAR HUTAGALUNGAlamat : Jl. Salam II No. 3 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG)

Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

REFERENSI PENGALAMAN KERJAPERSONIL KONSULTAN

Nomor : 098/114/Dikes/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:MANAI BANGSAWAN, SHJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007Alamat:Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. JOHNSAR HUTAGALUNGJabatan:Tenaga Ahli Elektrikal pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)Nomor Kontrak:027/ /V/2007 Tanggal:31 Mei 2007Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:4 Juli 2007

Demikian referensi pengalaman kerja personil konsultan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SHNIP. 830005786

PENGALAMAN KERJAPERSONIL Nomor : 912/451/Dikes/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dr. H. LALU HAFIZJabatan:Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Alamat:Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. JOHNSAR HUTAGALUNGJabatan:Ahli Elektrikal Nama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :Pekerjaan:Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Nomor Kontrak:912/112/Dikes/2006Tanggal:5 Mei 2006Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:3 Juni 2006

Demikian pengalaman kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Lombok Timur, 5 Juni 2006Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL Nomor : 22/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:ARMIN EFFENDYJabatan:Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota MataramAlamat:Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. JOHNSAR HUTAGALUNGJabatan:Ahli Elektrikal Nama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan Tahun Anggaran 2005Nomor Kontrak:05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005Tanggal:2 Juli 2005Waktu Pelaksanaan:45 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 20 Agustus 2005Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL Nomor : 049 / PRSMPSM / DPK / 2004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dra. Hj. SUWARNIJabatan:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004Alamat:Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. JOHNSAR HUTAGALUNGJabatan:Tenaga Ahli Elektrikal pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 Mataram Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggung-jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004Nomor Kontrak:007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal:17 Mei 2004Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Juni 2004

Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 20 Juni 2004Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok TengahTahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNINIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup

1.Posisi yang diusulkan: Tenaga Ahli Arsitektur2.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT3.Nama Personil: BASUKI SETIADI DARMAWAN, ST4.Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 02 September 19725.Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ):Sarjana S1 Teknik Arsitektur Universitas Katolik Parahyangan, Tahun Lulus 1996

6.Pendidikan Non Formal:Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Pelaksana Struktur7.Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia: Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia8.Pengalaman Kerja[footnoteRef:3] [3: Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.]

Tahun 2007a.Nama Proyek:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)b.Lokasi Proyek:Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besarc.Pengguna Jasa:Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besard.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANTe.Uraian Tugas:Detail Arsitektur Bangunanf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Arsitekturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 098/117/Dikes/2007 Tahun 2006a.Nama Proyek:Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurb.Lokasi Proyek: Kabupaten Lombok Timurc.Pengguna Jasa:Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006d.Nama Perusahaan: CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Detail Rancangan Arsitekturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Arsitekturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetap i.Surat Referensi dari Pengguna Jasa: No. 912/455/Dikes/2006

Tahun 2005a.Nama Proyek:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan b.Lokasi Proyek: Kec. Ampenanc.Pengguna Jasa:Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transpor tasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota MataramdNama Perusahaan:CV. Asa citra Consultante.Uraian Tugas:Detail Gambar Arsitekturf.Waktu Pelaksanaan:45 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Arsitekturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 25/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Tahun 2004a.Nama Proyek:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian b.Lokasi Proyek: Ds.Durian Kec. Janapriac.Pengguna Jasa:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004d.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Detail Gambar Arsitektur f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Arsitekturh. Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 051/PRSMPSM/DPK/2004

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(BASUKI SETIADI DARMAWAN, ST)Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a: BASUKI SETIADI DARMAWAN, STAlamat : Jl. Danau Tondano M-1 Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, ST)

Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

REFERENSI PENGALAMAN KERJAPERSONIL KONSULTAN

Nomor : 098/117/Dikes/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:MANAI BANGSAWAN, SHJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007Alamat:Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, STJabatan:Tenaga Ahli Arsitektur pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)Nomor Kontrak:027/ /V/2007 Tanggal:31 Mei 2007Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:4 Juli 2007

Demikian referensi pengalaman kerja personil konsultan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SHNIP. 830005786

PENGALAMAN KERJAPERSONIL Nomor : 912/455/Dikes/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dr. H. LALU HAFIZJabatan:Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Alamat:Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, STJabatan:Ahli ArsitekturNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :Pekerjaan:Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Nomor Kontrak:912/112/Dikes/2006Tanggal:5 Mei 2006Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:3 Juni 2006

Demikian pengalaman kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Lombok Timur, 6 Juni 2006Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL Nomor : 25/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:ARMIN EFFENDYJabatan:Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota MataramAlamat:Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, STJabatan:Ahli ArsitekturNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan Tahun Anggaran 2005Nomor Kontrak:05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005Tanggal:2 Juli 2005Waktu Pelaksanaan:45 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 22 Agustus 2005Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL Nomor : 051/PRSMPSM/DPK/2004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dra. Hj. SUWARNIJabatan:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004Alamat:Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:BASUKI SETIADI DARMAWAN, STJabatan:Tenaga Ahli Arsitektur pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 Mataram Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggung-jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004Nomor Kontrak:007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal:17 Mei 2004Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Juni 2004

Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 22 Juni 2004Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok TengahTahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNINIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup

1.Posisi yang diusulkan: Tenaga Ahli Elektrikal2.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT3.Nama Personil: Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT4.Tempat/Tanggal Lahir: Madiun, 12 Mei 19635.Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ):Sarjana S2 Teknik Arsitektur ITB, Tahun Lulus 1997

6.Pendidikan Non Formal:Sertifikasi Tenaga Ahli Madya Arsitektur

7.Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia: Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia8.Pengalaman Kerja[footnoteRef:4] [4: Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.]

Tahun 2007a.Nama Proyek:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 )b.Lokasi Proyek:Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besarc.Pengguna Jasa:Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besard.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANTe.Uraian Tugas:Estimasi Anggaran Biaya,RABf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 101/114/Dikes/2007 Tahun 2006a.Nama Proyek:Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurb.Lokasi Proyek: Kabupaten Lombok Timurc.Pengguna Jasa:Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006d.Nama Perusahaan: CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas: Estimator Biaya RAB,RKS Strukturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi. Surat Referensi dari Pengguna Jasa: No. 912/458/Dikes/2006

Tahun 2005a.Nama Proyek:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan b.Lokasi Proyek: Kec. Ampenanc.Pengguna Jasa:Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transportasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota Mataramd.Nama Perusahaan:CV. Asa citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biayaf.Waktu Pelaksanaan:45 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli sipil / Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 17/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Tahun 2004a.Nama Proyek:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian b.Lokasi Proyek: Ds.Durian Kec. Janapriac.Pengguna Jasa:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004d.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biaya f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 057/PRSMPSM/DPK/2004

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT)Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a: Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MTAlamat : Jl. Lagadar Jaya 110 Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT)

Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

REFERENSI PENGALAMAN KERJAPERSONIL KONSULTAN

Nomor : 101/114/Dikes/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:MANAI BANGSAWAN, SHJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007Alamat:Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MTJabatan:Tenaga Ahli Estimator pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)Nomor Kontrak:027/ /V/2007 Tanggal:31 Mei 2007Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:4 Juli 2007

Demikian referensi pengalaman kerja personil konsultan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SHNIP. 830005786

PENGALAMAN KERJAPERSONIL Nomor : 912/458/Dikes/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dr. H. LALU HAFIZJabatan:Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Alamat:Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MTJabatan:Ahli EstimatorNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :Pekerjaan:Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Nomor Kontrak:912/112/Dikes/2006Tanggal:5 Mei 2006Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:3 Juni 2006

Demikian pengalaman kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Lombok Timur, 5 Juni 2006Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL Nomor : 17/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:ARMIN EFFENDYJabatan:Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota MataramAlamat:Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MTJabatan:Ahli EstimatorNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan Tahun Anggaran 2005Nomor Kontrak:05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005Tanggal:2 Juli 2005Waktu Pelaksanaan:45 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 20 Agustus 2005Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL Nomor : 057/PRSMPSM/DPK/2004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dra. Hj. SUWARNIJabatan:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004Alamat:Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MTJabatan:Tenaga Ahli Estimator pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 Mataram Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggung-jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004Nomor Kontrak:007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal:17 Mei 2004Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Juni 2004

Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 20 Juni 2004Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok TengahTahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNINIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup

1.Posisi yang diusulkan: Tenaga Ahli Elektrikal2.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT3.Nama Personil: JUNAEDI, ST4.Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 6 April 19705.Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ):Sarjana S1 Teknik Sipil Universitas Indonesia, Tahun Lulus 1996

6.Pendidikan Non Formal:Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Perencana Struktur

7.Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia: Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia8.Pengalaman Kerja[footnoteRef:5] [5: Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.]

Tahun 2007a.Nama Proyek:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 )b.Lokasi Proyek:Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besarc.Pengguna Jasa:Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besard.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANTe.Uraian Tugas:Perencanaan Strukturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Strukturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 105/114/Dikes/2007 Tahun 2006a.Nama Proyek:Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurb.Lokasi Proyek: Kabupaten Lombok Timurc.Pengguna Jasa:Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006d.Nama Perusahaan: CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas: Perencanaan Strukturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Strukturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapj. Surat Referensi dari Pengguna Jasa: No. 912/464/Dikes/2006Tahun 2004a.Nama Proyek:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian b.Lokasi Proyek: Ds.Durian Kec. Janapriac.Pengguna Jasa:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004d.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biaya f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 059/PRSMPSM/DPK/2004

Tahun 2003a.Nama Proyek:Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bimab.Lokasi Proyek: Kotamadya Bimac.Pengguna Jasa:Pelaksana Kegiatan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bimad.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biaya f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 011/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

( JUNAEDI, ST)Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a:JUNAEDI, STAlamat : Jl. Meruya Selatan XIII B-15 Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(JUNAEDI, ST)

Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

REFERENSI PENGALAMAN KERJAPERSONIL KONSULTAN

Nomor : 105/114/Dikes/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:MANAI BANGSAWAN, SHJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007Alamat:Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:JUNAEDI, STJabatan:Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)Nomor Kontrak:027/ /V/2007 Tanggal:31 Mei 2007Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:4 Juli 2007

Demikian referensi pengalaman kerja personil konsultan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SHNIP. 830005786

PENGALAMAN KERJAPERSONIL Nomor : 912/464/Dikes/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dr. H. LALU HAFIZJabatan:Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Alamat:Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:JUNAEDI, STJabatan:Ahli StrukturNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :Pekerjaan:Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Nomor Kontrak:912/112/Dikes/2006Tanggal:5 Mei 2006Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:3 Juni 2006

Demikian pengalaman kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Lombok Timur, 5 Juni 2006Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL Nomor : 011/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Drs. AHMAD H. AMINJabatan:Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota BimaAlamat:Jl. Duku No. 1 Raba-Bima

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:JUNAEDI, STJabatan:Ahli StrukturNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Gajahmada No. 10 Bima Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima Tahun Anggaran 2003Nomor Kontrak: /KON.P/PAN-PL/DIBUDPAR/2003Tanggal:3 Juli 2003Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:1 Agustus 2003

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 2 Agustus 2003Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima Tahun Anggaran 2003

Drs. AHMAD H. AMINNIP.

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL Nomor : 059/PRSMPSM/DPK/2004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dra. Hj. SUWARNIJabatan:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004Alamat:Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:JUNAEDI, STJabatan:Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 Mataram Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggung-jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004Nomor Kontrak:007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal:17 Mei 2004Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Juni 2004

Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 20 Juni 2004Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok TengahTahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNINIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup

1.Posisi yang diusulkan: Tenaga Ahli Elektrikal2.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT3.Nama Personil: HEGAR IRAWAN, ST4.Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 11 Mei 19755.Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ):Sarjana S1 Teknik Sipil Universitas Indonesia, Tahun Lulus 2000

6.Pendidikan Non Formal:Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Perencana Struktur

7.Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia: Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia8.Pengalaman Kerja[footnoteRef:6] [6: Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.]

Tahun 2007a.Nama Proyek:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 )b.Lokasi Proyek:Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besarc.Pengguna Jasa:Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besard.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANTe.Uraian Tugas:Perencanaan Strukturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Strukturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 108/114/Dikes/2007 Tahun 2006a.Nama Proyek:Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurb.Lokasi Proyek: Kabupaten Lombok Timurc.Pengguna Jasa:Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006d.Nama Perusahaan: CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas: Perencanaan Strukturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Strukturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapk. Surat Referensi dari Pengguna Jasa: No. 912/466/Dikes/2006Tahun 2004a.Nama Proyek:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian b.Lokasi Proyek: Ds.Durian Kec. Janapriac.Pengguna Jasa:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004d.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biaya f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 061/PRSMPSM/DPK/2004

Tahun 2003a.Nama Proyek:Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bimab.Lokasi Proyek: Kotamadya Bimac.Pengguna Jasa:Pelaksana Kegiatan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bimad.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biaya f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 015/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

( HEGAR IRAWAN, ST)Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a: HEGAR IRAWAN, STAlamat : Jl. Bangka Mampang prapatan-Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

(HEGAR IRAWAN, ST)

Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

REFERENSI PENGALAMAN KERJAPERSONIL KONSULTAN

Nomor : 108/114/Dikes/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:MANAI BANGSAWAN, SHJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007Alamat:Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:HEGAR IRAWAN, STJabatan:Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)Nomor Kontrak:027/ /V/2007 Tanggal:31 Mei 2007Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:4 Juli 2007

Demikian referensi pengalaman kerja personil konsultan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SHNIP. 830005786

PENGALAMAN KERJAPERSONIL Nomor : 912/466/Dikes/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dr. H. LALU HAFIZJabatan:Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Alamat:Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:HEGAR IRAWAN, STJabatan:Ahli StrukturNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :Pekerjaan:Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Nomor Kontrak:912/112/Dikes/2006Tanggal:5 Mei 2006Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:3 Juni 2006

Demikian pengalaman kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Lombok Timur, 5 Juni 2006Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL Nomor : 015/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Drs. AHMAD H. AMINJabatan:Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota BimaAlamat:Jl. Duku No. 1 Raba-Bima

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:HEGAR IRAWAN, STJabatan:Ahli StrukturNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Gajahmada No. 10 Bima Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima Tahun Anggaran 2003Nomor Kontrak: /KON.P/PAN-PL/DIBUDPAR/2003Tanggal:3 Juli 2003Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:1 Agustus 2003

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 2 Agustus 2003Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima Tahun Anggaran 2003

Drs. AHMAD H. AMINNIP.

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL Nomor : 062/PRSMPSM/DPK/2004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dra. Hj. SUWARNIJabatan:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004Alamat:Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:HEGAR IRAWAN, STJabatan:Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 Mataram Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggung-jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004Nomor Kontrak:007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal:17 Mei 2004Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Juni 2004

Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 20 Juni 2004Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok TengahTahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNINIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup

1.Posisi yang diusulkan: Tenaga Ahli Elektrikal2.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT3.Nama Personil: Ir. NURUDDIN4.Tempat/Tanggal Lahir: Praya, 31 Desember 19695.Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ):Sarjana S1 Teknik Sipil Universitas Mataram, Tahun Lulus 1998

6.Pendidikan Non Formal:Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Perencana Struktur

7.Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia: Bahasa Indonesia8.Pengalaman Kerja[footnoteRef:7] [7: Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.]

Tahun 2007a.Nama Proyek:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 )b.Lokasi Proyek:Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besarc.Pengguna Jasa:Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besard.Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANTe.Uraian Tugas:Perencanaan Strukturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Strukturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 110/114/Dikes/2007 Tahun 2006a.Nama Proyek:Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurb.Lokasi Proyek: Kabupaten Lombok Timurc.Pengguna Jasa:Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006d.Nama Perusahaan: CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas: Perencanaan Strukturf.Waktu Pelaksanaan: 30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan: Tenaga Ahli Strukturh.Status Kepegawaian pada Perusahaan: Pegawai Tetapl. Surat Referensi dari Pengguna Jasa: No. 912/468/Dikes/2006Tahun 2005a.Nama Proyek:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan b.Lokasi Proyek: Kec. Ampenanc.Pengguna Jasa:Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transportasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota Mataramd.Nama Perusahaan:CV. Asa citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biayaf.Waktu Pelaksanaan:45 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli sipil / Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 20/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Tahun 2004a.Nama Proyek:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian b.Lokasi Proyek: Ds.Durian Kec. Janapriac.Pengguna Jasa:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004d.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biaya f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 066/PRSMPSM/DPK/2004

Tahun 2003a.Nama Proyek:Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bimab.Lokasi Proyek: Kotamadya Bimac.Pengguna Jasa:Pelaksana Kegiatan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bimad.Nama Perusahaan:CV. Asa Citra Consultante.Uraian Tugas:Estimator Biaya f.Waktu Pelaksanaan:30 Hari Kalenderg.Posisi Penugasan:Tenaga Ahli Estimatorh.Status Kepegawaian pada Perusahaan:Tenaga Ahli Tetapi.Surat Referensi dari Pengguna Jasa:No. 017/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

( Ir. NASRUDDIN)Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a: Ir. NASRUDDINAlamat : Jl. Kalimantan No. 7 Praya Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011Yang membuat pernyataan,

( Ir. NASRUDDIN)Mengetahui:CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWANDirektris

REFERENSI PENGALAMAN KERJAPERSONIL KONSULTAN

Nomor : 110/114/Dikes/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:MANAI BANGSAWAN, SHJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007Alamat:Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. NASRUDDINJabatan:Team Leader pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2)Nomor Kontrak:027/ /V/2007 Tanggal:31 Mei 2007Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:4 Juli 2007

Demikian referensi pengalaman kerja personil konsultan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SHNIP. 830005786

PENGALAMAN KERJAPERSONIL Nomor : 912/468/Dikes/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dr. H. LALU HAFIZJabatan:Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Alamat:Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. NASRUDDINJabatan:Team LeaderNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan :Pekerjaan:Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006Nomor Kontrak:912/112/Dikes/2006Tanggal:5 Mei 2006Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:3 Juni 2006

Demikian pengalaman kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Lombok Timur, 5 Juni 2006Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL Nomor : 20/Pras/Takowasbang/VIII/2005

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:ARMIN EFFENDYJabatan:Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota MataramAlamat:Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. NASRUDDINJabatan:Team LeaderNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan Tahun Anggaran 2005Nomor Kontrak:05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005Tanggal:2 Juli 2005Waktu Pelaksanaan:45 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 20 Agustus 2005Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

PENGALAMAN PERSONIL Nomor : 017/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Drs. AHMAD H. AMINJabatan:Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota BimaAlamat:Jl. Duku No. 1 Raba-Bima

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. NASRUDDINJabatan:Team LeaderNama Perusahaan:CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Gajahmada No. 10 Bima Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima Tahun Anggaran 2003Nomor Kontrak: /KON.P/PAN-PL/DIBUDPAR/2003Tanggal:3 Juli 2003Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:1 Agustus 2003

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 2 Agustus 2003Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima Tahun Anggaran 2003

Drs. AHMAD H. AMINNIP.

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL Nomor : 066/PRSMPSM/DPK/2004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a:Dra. Hj. SUWARNIJabatan:Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004Alamat:Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil :

2.N a m a:Ir. NASRUDDINJabatan:Team Leader pada CV. ASA CITRA CONSULTANTAlamat Perusahaan:Jl. Serayu I No. 19 Mataram Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggung-jawabkan pada kegiatan :

Pekerjaan:Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004Nomor Kontrak:007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal:17 Mei 2004Jangka Waktu Pelaksanaan:30 Hari KalenderSerah Terima Pertama:15 Juni 2004

Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 20 Juni 2004Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok TengahTahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNINIP. 130 333 476