7-pedoman penyusunan dokumen akreditasi 18x26 · dr. eka viora, sp.kj . pedoman penyusunan dokumen...

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI

PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2017

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

362.11

Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

p Pelayanan Kesehatan

Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitasi

kesehatan tingkat pertama.--- Jakarta Kementerian

Kesehatan RI. 2017

ISBN 978-602-235-730-8

1. Judul I. COMMUNITY HEALTHSERVICES

II. HEALTH FACILITY PLANNING

III. ACCREDITATION

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP.

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi.

Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasiFKTP.

Jakarta, Maret 2017 Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

dr. Eka Viora, Sp.Kj

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017 iii

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI iii

DAFTAR LAMPIRAN iv

DAFTAR GAMBAR v

BAB I. PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1

B. Maksud dan Tujuan 1 C. Sasaran 2 D. Dasar Hukum 2

BAB II. DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP 4

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 4

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP 4 C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan 5

BAB III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI 7

A. Kebijakan 7

B. Manual Mutu 9

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 12 D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan 16 E. Pedoman/Panduan 18 F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan 20 G. Standar Operasional Prosedur (SOP) 23 H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP 31 I. Rekam Implementasi 34

BAB IV. PENUTUP 35

LAMPIRAN 39

iv Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Contoh Kerangka Program Kesehatan Usaha

Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) ....................... 39

Lampiran 2 Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien 44

Lampiran 3 Contoh Template Pedoman Mutu 47

Lampiran 4 Contoh SOP 54

Lampiran 5 Contoh Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas 56

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017 v

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Contoh Siklus Manajemen Puskesmas 19

dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan

akreditasi FKTPadalahbagaimanamengatur sistem pedokumentasian dokumen.

Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi

akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,

bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian

dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem dokumentasi

yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap

personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan

perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi atas

dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan

untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem

manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman,

Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memiliki acuan dan

memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki

acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait

akreditasi FKTP.

2. Tujuan

a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana

upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen yang

2 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) cetakan 2017

b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada FKTP,

c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian

akreditasi FKTP,

d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihanakreditasi

FKTP.

C. SASARAN

a. Pelatih akreditasi

b. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP

c. Kepala FKTP, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi FKTP

d. Pemerhati akreditasi FKTP

D. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999

Nomor 42;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan

Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;


Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144


Kesehatan Jiwa;


Pemerintahan Daerah;

7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;


Keperawatan;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan

Kesehatan;

10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang

Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;


11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2012 Nomor 193;

12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN

Tahun 2015 – 2019;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010

tentang Izin dan Penyelenggaraan PraktikPerawat;


tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;


tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;


tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/

MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;


tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;


tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;


tentang Klinik;


tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;


tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;


tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri

Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;


tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra

Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;

25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

4 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017

BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen

internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut

disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan

oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar

akreditasi.

2. Dokumen Eksternal

Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan

Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan

bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya

kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai

dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak

merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.

2. Dokumen terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,

terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan

dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan

(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.


3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,

tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan

memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan

dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat

pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kedaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan

dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel

“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya

dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,

b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,

c. Pedoman/manual mutu,

d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,

e. Standar operasional prosedur (SOP),

f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):

1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan

2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)

g. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun

pengembangan),

c. Standar operasional prosedur (SOP),

d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK

dan RPK

e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiapUKM.


3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas

b. Pedoman Pelayanan Klinis,

c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,

d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;

e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan

Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat

Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, antara lain adalah:

1. Rencana strategis/ rencana limatahunan,

2. Rencana tahunan,

3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

4. Pedoman/panduan mutu,

5. Standar operasional prosedur (SOP),

6. Panduan-panduan teknis,

7. Kerangka Acuan Kegiatan.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti

tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,

seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.


BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh

penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun

pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan

kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik

Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter

Gigi.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan

Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri

dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh

Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,

dan Dinas KesehatanKabupaten/Kota.

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal

dalamkeputusan tersebut, ataumerupakan lampirandariperaturan/ keputusan.

Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang

berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan hurufkapital:

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,

c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...

d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah

margin diakhiri dengan tanda koma (,)

2. Konsideran, meliputi:

a. Menimbang:

1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi

latar belakang dan alasan pembuatankeputusan,


2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri

dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan

huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf

kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

b. Mengingat:

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,

2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai

dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal

disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri

dengan tanda baca (;).

3. Diktum:

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan

huruf kapital;

b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar

dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awalkata menetapkan

ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua

( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya

ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan

yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:

Kesatu :

Kedua :

dst

b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat

Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat

yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.


5. Kaki:

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi

yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,

pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:

a. tempat dan tanggal penetapan,

b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),

c. tanda tangan pejabat, dan

d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan:

Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,

dituliskan nama tanpa gelar.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/

Surat Keputusan,

b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu:

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau

pembatalan.

2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis

sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke

dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,

ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

Kata Pengantar

I. Pendahuluan

A. Latar belakang

1. Profil Organisasi

2. Kebijakan Mutu

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)


B. Ruang Lingkup

C. Tujuan

D. Landasan hukum dan acuan

E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum

B. Pengendalian dokumen

C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen

B. Fokus pada sasaran/pasien

C. Kebijakan mutu

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum

B. Masukan Tinjauan Manajemen

C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia

C. Infrastruktur

D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran

kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengansasaran

3. Pembelian (jika ada)


4. Penyelenggaraan UKM:

a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya

b. Validasi proses penyelenggaraanupaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajibansasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)

f. Manajemen risiko dankeselamatan

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Penilaian Kinerja Puskesmas:

a) Pemantauan dan pengukuranproses

b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yangdibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayananklinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

b. Validasi prosespelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam

medis, dsb)

f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien


5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatanpasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum

2) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasan pelanggan

b) Audit internal

c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai

4) Analisis data

5) Peningkatan berkelanjutan

6) Tindakan korektif

7) Tindakan preventif

VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas

perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan

kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok

dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh

jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang

meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi

pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program

kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.


1. Sistematika Rencana Kinerja Lima TahunanPuskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

dengan sistematika sebagai berikut:

Kata Pengantar

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis

Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal

(SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/

Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus

dicapai oleh Puskesmas.

b. Tim mengumpulkan data:

a) Data umum

b) Data wilayah

c) Data penduduk sasaran

d) Data cakupan

e) Data sumber daya

c. Tim melakukan analisis data

d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana

1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana

a) Penetapan strategipelaksanaan

b) Penetapan kegiatan

c) Pengorganisasian

d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan

2) Pengalokasian sumber daya

3) Pelaksanaankegiatan

4) Penggerak pelaksanaan

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen


Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan

Puskesmas.

Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/

program dan jenis pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan

penghambat pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja

yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan

dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan

penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.

2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan

dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,

pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.

3) Program Kerja Pengembangan Manajemen

4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-

tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan

secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah

sebagai berikut:

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri

dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya

Puskesmas dan Pelayanan Klinis.

b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal

(SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang

harus dicapai oleh Puskesmas.


c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.

d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.

e. Tim melakukan analisis kinerja.

f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap

upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.

g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk

mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.

h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan

oleh Kepala Puskesmas.

i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya

Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang

dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,

Upaya PKM, dan seterusnya.

c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur

kinerja Upaya/Pelayanan.

d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.

e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada

tiap tahap tahunan.

g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan

untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis

kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja

peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja

pengembangan sarana, dsb.

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang

direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan

Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.

i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap

tahapan tahunan.

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiapkegiatan.

k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga

satuan.


3. Penutup

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas

dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan

dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan

Rencana Pencapaian Kegiatan.

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan

untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah

ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil

guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara

sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan

masyarakat diwilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana

Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat

maupun daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan

mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah

sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.

Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui

kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.

Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk

kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK

yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK

tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil

kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses

2) Menetapkan urutan prioritas masalah,


penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan

Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan

Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan

Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan

pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,

selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/

Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci

RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan

RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya

Mini yang pertama.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses

penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan

pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala

Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri

dari staf Puskesmas.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai

keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses

analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh

Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan

data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan

yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/

upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang

disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan

Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui

kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan

kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community

health analysis),


3) Merumuskan masalah,

4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab

akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat

digunakan.

b. Penyusunan RUK.

Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan

Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial

dan pengembangan yang meliputi:

1) Kegiatan tahun yang akandatang,

2) Kebutuhan sumber daya,

3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial

dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,

dengan langkah-langkah:

a. Mempelajari alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,

c. Menyusun rancangan awal secararinci,

d. Mengadakan lokakarya mini,

e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang

dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

tahun 2016. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku

panduan penyusunan dokumen ini.


Gam

bar

1. C

on

toh

Sik

lus

Man

ajem

en P

usk

esm

as


E. Pedoman/ Panduan

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk

menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam

melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa

hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan

dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP

menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan

yaitu:

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala

FKTP.

3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3

tahun sekali.

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk

suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/

panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh

Kementerian Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja

Kata pengantar

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum FKTP

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP

BAB IV Struktur Organisasi FKTP

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB IV DOKUMENTASI


BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja

Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA


Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat

adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan

sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah

menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang

dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan

oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai

dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program

Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan

Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat

darurat dan sebagainya.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan

yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan

umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/

kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan

yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara

melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas,

dan evaluasi serta pelaporan.

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan

sebagai berikut:

a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang

masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

b. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program

tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan

diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum

adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah

tujuan secara rinci


d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan

yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh

karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan

pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan

membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.

Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan

untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu

memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

1) Spesific:

Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan

kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.

2) Measurable:

Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun

kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai

kesimpulan yang sama.

3) Achievable:

Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus

berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,

manfaat, dan dampak serta proses.

4) Relevan/Realistic:

Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan

yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan

terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,

sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan

dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga

apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan

jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/

kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan

adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan

kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut

harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara

bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus

dibuat dan ditujukan kepadasiapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka

acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat

dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan

harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara

menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan

evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat

ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan

mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

G. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya: 1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas

2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara

rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai

acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai

hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).


3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan

prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang

melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu

proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam

penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis

yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.

4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.

5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),

c. Prosedur untuk melakukan tindakan,

d. Prosedur penatalaksanaan,

e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,

f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,

g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/

Clinical Pathway.

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salahtafsir sertadalamrangka menyeragamkan istilahmakadalam pedoman

penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur

“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun

2012.

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur

(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga

dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman

penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat

institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar

Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang

Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat

perorangan sebagaiprofesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/

seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui

pemenuhan standar yang berlaku.


7. Manfaat SOP

a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan

c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan

pekerjaannya.

Contoh:

SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien

dari tempat tidur ke kereta dorong.

8. Format SOP

a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah

(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan

Perda tersebut.

b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP

dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh

format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen

ini.

c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi

harus “ SERAGAM’

d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir

dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.

e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat

diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit

yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam

melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan

bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang

ada di SOP.



Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP

a) Puskesmas:

Logo Pemda

Judul

(lambang Puskesmas)

SOP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

Nama Puskesmas

Ttd Ka Puskesmas Nama Ka Puskesmas

NIP

b) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik

Mandiri Dokter Gigi

LOGO FKTP

Judul

Nama Ka FKTP

SOP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

Nama FKTP Ttd Ka FKTP

c) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua

dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Komponen SOP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ Langkah- langkah

6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

7. Unit terkait

• Penjelasan:

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:

nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal

terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk

pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan

unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.

kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.


f. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:

a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah

kabupaten/kota, dan lambangPuskesmas.

b) bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/

Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan

adalah logo Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri

Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.

b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama

Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat

Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri DokterGigi.

c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.

d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran

yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat

sistematis agar adakeseragaman.

e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.

Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama

diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,

misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan

dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau

tanggal diberlakukannya SOP tersebut.

g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga

total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap

halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman

kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.

h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan

nama jelasnya.

3) Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan

atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau

menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata


c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada

bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas

No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan

penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-

undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian

utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk

menyelesaikan proses kerjatertentu.

f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat

ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi

dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam

pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara

garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir

makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,

hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk

simbol sebagai berikut:


g. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim

atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya

untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut

sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP

hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja

dalam penyusunan SOP.

2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana

atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat

alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan

apa, dimana, kapan, dan mengapa.


4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan

objek SOP harus jelas.

5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana

dengan bahasa yang dikenalpemakai.

6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP

pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,

keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus

mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti

perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)

kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

h. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

1) Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan

dengan menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah

dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan

menggunakan daftar tilik/check list:

a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang

dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan

suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan

diberi tanda (check-mark).

b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen

mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses

pelayanan.

c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang

kompleks.

d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah

pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk

menggantikan SOP itu sendiri.

e) Langkah-langkah menyusun daftartilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan

Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik

untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.

(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format

tertentu,


(5) Lakukan uji-coba,

(6) Lakukan perbaikan daftartilik,

(7) Standarisasi daftar tilik.

f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP

dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai

berikut.

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-

masing unit kerja.

b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau

SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi

isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.

c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:

• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang

ada,

• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)

pelayanan kesehatan,

• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

• Adanya perubahan fasilititas.

d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala FKTP.

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP

yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,

proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam

Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan

untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada

Compliance rate (CR) = Σ Ya

Σ Ya+Tidak x 100 %


di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut

masih efektif atau tidak.

2. Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik

Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter

Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.

Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim

akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:

a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke

tim mutu/ tim akreditasi,

b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan

dokumen adalah:

(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen

yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi

bahasa maupun penulisan,

(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,

(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani

oleh Kepala FKTP.

3. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk

melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai

Petugas Pengendali Dokumen.

Petugas tersebut bertanggung jawab atas:

a. Penomoran dokumen

1) Tata cara penomoran Dokumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan

ketentuan:

a) Semua dokumen harus diberi nomor,


b) Puskesmas/ FKTPagarmembuatkebijakan tentang pemberian

nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan

penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).

d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

1) Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan

dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan

dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan

dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh

tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai

pedoman tata naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda

terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu

tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka

distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur

kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja

dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka

dokumen.

e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan

dokumen.

f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan

dokumen tersebut selama 2 tahun.

g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/

FKTPatau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan

yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan


dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan

dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga

mudah dicari kembali bila diperlukan.

b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya

Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila

tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib

mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke

sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja

hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu

atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy

dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen

yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai

ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di

Puskesmas/FKTP.

c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat

yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

7. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/

FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan

diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar

secara berurutan.

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan

sesuai pejabat yang berwenang

b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan

Dokumen

d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit

dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

I. Rekam implementasi

1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang

direncanakan.


2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga

harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi

untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,

penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.

Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat

teridentifikasi dan dapat diakseskembali.

Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP

dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.


BAB IV

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN

BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan

kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain

diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu

dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP diharapkan dapat membantu Puskesmas/

FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen

yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

LAMPIRAN


Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat

CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS X

I. Pendahuluan

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan

di dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program

Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat

(UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies

gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap

pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai

tua (life sicle).

Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang

ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi,

yang termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra

Sekolah dan Lansia.

Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas

x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan

masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan

tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan

yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif,

Efisien.

II. Latar belakang

Puskesmas X terltetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa

dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra

sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.


Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan

bumil yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah

yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah

diperiksa kesehatan gigi dan mulut 20%.

Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan

program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017

yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017.

III. Tujuan:

A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.

B. Tujuan khusus:

1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil

2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para sekolah

3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut Ibu Hamil

Penyuluhan

Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Rujukan

B Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut anak pra sekolah

Penyuluhan


Sikat gigi bersama

Rujukan

C Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut Lansia

Penyuluhan


Rujukan

V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

No

Kegiatan Pokok

Pelaksana Program UKGM

Lintas program terkait Lintas sektor terkait

Ket

A Pemeri ksaan Keseha tan gigi dan mulut Ibu Hamil

- Menyusun rencana kegiatan

- Koordinasi dengan LP/LS

- Menentukan tempat dan waktu pelaksanaan kegiatan

- Menyiapkan form laporan & Rujukan

- Menyiapkan bahan penyuluhan

- Menyiapkan alat pemeriksaan kes. Gigi & Mulut

- Membuat laporan kegiatan

1. Program KIA

- Menyusun jadwal kegiatan ada pemeriksaan kes. Gigi & Mulut bagi Ibu hamil pada saat pelaksanaan kelas Bumil

1. Kader

- Mengkoordini r Bumil untuk diperiksa kesehatan gigi & mulut

- Memantau kesehatan gigi & mulut Bumil

Sumber pembiayaan BOK KIA

B Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut anak pra sekolah








1. Program Gizi

- Menyusun jadwal kegiatan ada pemeriksaan kes. Gigi & Mulut bagi Balita pada saat pelaksanaan penimbangan Balita Posyandu

- Menyusun jadwal pemeriksaan kes. Gigi & Mulut pada anak yang BGM dan Gizi Kurang

1. Kader

- Mengkoordini r anak prasekolah untuk diperiksa kesehatan gigi & mulut di posyandu

- Memantau kesehatan gigi & mulut anak yang BGM dan Gizi Kurang

Sumber pembiayaan BOK Gizi

C Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut Lansia








2. Program Lansia

- Menyusun jadwal kegiatan ada pemeriksaan kes. Gigi & Mulut bagi Lansia pada saat pelaksanaan Posbindu Lansia

1. Kader

- Mengkoordini r Lansia untuk diperiksa kesehatan gigi & mulut

- Memantau kesehatan gigi & mulut Lansia

Sumber pembiayaan BOK


I. SASARAN

1. Anak Pra Sekolah

2. Ibu Hamil

3. Masyarakat Lanjut Usia

II. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu

tahun)

No

Kegiatan

2016 2017

Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut Ibu

X x x X X x x x x x x x X

2 Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut anak pra sekolah


3 Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut Lansia


III. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan

jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IV. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah

ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan

berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan

jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas X.



Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan

Pasien

KEPUTUSAN

KEPALA PUKESMAS ABCD

Nomor : 009/KAPUS/III/2014

TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu dan

keselamatan pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun

2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit;


tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/

SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di

Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN

KESELAMATAN PUSKESMAS ABCD.

Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/

perubahan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : …………………

pada tanggal : 1 April 2014

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama

LAMPIRAN KEPUTUSANKEPALAPUSKESMAS NOMOR…….

TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab

UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari

perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan

keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.

3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan

multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.

4. Perencanaan mutu berisi palingtidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring

dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan

mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya

masalah.

b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.

c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien

yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.

d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,

pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator

klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, danoutcome.

f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,

perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis

maupun penyelenggaraan UKM.

h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian

tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.

i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu

laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.

j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan

permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.

l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.



5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawahini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan

Puskesmas,

b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, danstaf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar

pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun

panduan dari Kementerian Kesehatan,

d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat, e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,

g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik,

h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,

i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.

6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.

8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta

mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area

prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien adalah:

a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan

c. Pelayanan Farmasi

d. Pelayanan GawatDarurat


Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu

PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:

1. Profil organisasi

a. Gambaran umum organisasi

b. Visi organisasi

c. Misi organisasi

d. Struktur organisasi

e. Motto

f. Tata nilai

2. Kebijakan mutu:

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X

berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses

pelayanan berdasarkan fakta.

b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien

ada pada lampiran pedomanini.

3. Proses pelayanan (prosesbisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst

b. Penyelenggaraan PelayananKlinis……dst

B. Ruang Lingkup:

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008

dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem

manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,

proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Masyarakat, yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.


C. Tujuan:

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM

maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar

akreditasi puskesmas.

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan

b. Kepuasan pelanggan

c. Pasien

d. Koreksi

e. Tindakan korektif

f. Tindakan preventif

g. Pedoman mutu

h. Dokumen

i. Rekaman

j. Efektivitas

k. Efisiensi

l. Proses

m. Sasaran mutu

n. Perencanaan mutu

o. Kebijakan mutu

p. Sarana

q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:

Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini

disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian

terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat


baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis,

yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam

penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan

sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari

perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi

terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi

terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan

evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang

disusun meliputi:

Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen

level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-

rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,

dan prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas:

proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan,

distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen

yang kadaluwarsa, dsb).

C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian

rekam implementasi di Puskesmas).

III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung

jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan

Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan

yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus

pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan

harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan

pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta

tindak lanjut pelayanan.

49 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP, cetakan 2017

C. Kebijakan mutu:

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang

berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan

melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakanmutu dituangkan

dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu

pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu.

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan

minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator

penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban

pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.

4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.

5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.

6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.

7. Peningkatan mutu pelayananobat.

8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan

pasien.

E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai

dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung

jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam

peningkatan mutu.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di

Puskesmas:

• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,

dan dipelihara


• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu

dan kinerja pelayanan

• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapan sasaran/pasien

G. Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk

melakukan komunikasi.

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam

setahun.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:

1. Hasil audit

2. Umpan balik pelanggan

3. Kinerja proses

4. Pencapaian sasaran mutu

5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu

7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu

8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/

sistem pelayanan

C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan

terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-

perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya

KepalaPuskesmasberkewajibanmenyediakansumberdayayangdibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya

meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).


B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,

proses pelatihan dan peningkatan kometensi.

C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).

D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja

tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukurankinerja

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengansasaran

3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya

b. Validasi proses penyelenggaraanupaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajibansasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)

f. Manajemen risiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Pemantauan dan pengukuranproses

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif


B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

1) Proses pembelian

2) Verifikasi barang yangdibeli

3) Kontrak dengan pihak ketiga

d. Penyelenggaraan pelayananklinis:

1) Pengendalian proses pelayanan klinis

2) Validasi prosespelayanan

3) Identifikasi dan ketelusuran

4) Hak dan kewajiban pasien

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,

dsb)

6) Manajemen risiko dan keselamatanpasien

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatanpasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum

2) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasan pelanggan

b) Audit internal

c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai

4) Analisis data

5) Peningkatan berkelanjutan

6) Tindakan korektif

7) Tindakan preventif

Penutup

VII. Penutup

Lampiran (jika ada)


Lampiran 4. Contoh SOP

LOGO PEMDA

Injeksi Intra Muskular

SOP

No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/01

No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 24/11/2014

Halaman : 1/2

Nama Puskesmas ₯ Nama Ka Puskesmas

NIP

1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke

dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan

atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)

2. Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian obat melalui Injeksi Intra muskular

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang Jenis – Jenis pelayanan klinis

4. Referensi Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005

5. Prosedur/ Langkah- langkah

1. Persiapan Alat & Bahan:

a. Bak Instrumen Steril,

b. Medical Record

c. Buku register pasien

d. Dissposible Spuit

e. Obat Injeksi

f. Kapas alkohol

g. Bak instrument

2. Petugas yang melaksanakan:

a. Dokter

b. Perawat

c. Bidan

3. Langkah – langkah :

a. Petugas mencuci tangan

b. Petugas memakai APD

c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,

d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien

e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi

f. Petugas mengatur posisipasien

g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan

h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol

i. Petugas membuka tutupjarum

j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat,

kira- kira sampai jaringanotot

k. Petugas meLakukan aspirasispuit

l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit

m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol

n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis

o. Petugas mencabutjarum

p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol

q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai

r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya

s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis

t. Petugas merapikan alat danbahan

u. Petugas mencuci tangan


6. Bagan Alir

Cuci Tangan

Mengatur posisi

pasien

Memilih area

penusukan

Menusukkan jarum

Melakukan

aspirasi spuit

Ada darah

dalam spuit?

Tidak

Masukkan obat

perlahan hingga

habis

Menyiapkan alat &

bahan dalam bak

instrumen steril

Melakukan

aspirasi obat

sesuai dosis

Membersihakan

area penusukan

Membuka tutup

jarum

Ya Tarik kembali jarum

Mencabut jarum

Membuang

sampah medis

Mencatat dalam

rekam medis

Merapikan alat

dan bahan

Cuci tangan

Memberi tahu

maksud kepada

pasien

Menekan tempat

penusukan

dengan alkohol

Menekan tempat

penusukan

dengan alkohol

Memberitahu

pasien

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.

8 Unit terkait 1. Poli/BP Umum

2. Poli/BP Gigi,

3. Rawat Inap,

5. Immunisasi,

6. Ruang KIA.KB,

7. Puskesmas Pembantu.

8. 9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis

2. Catatantindakan

10. Rekaman historis

perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

I H

u s k e s a

L a m p i r a n 5 . C o n t o

m gr

i e ka a

i c

u a a

a y 1 6

5

P

6

e d

o

m

a|

n

F Pa

es ni

ly i u

t

a

N

oP e

U p a

l a

y n

y

a d

a

i k P

nT a r

g e P r t

o

K a e

a rs 1

g

p r

e a

nV m

co

al pu a Pa er n n a B t 2 0

a 2

t 0

o 1

r 3

S mK t

2 e0

n j d

2 a

0 r

1 P a e

5 S


TIM PENYUSUN

drg. Kartini Rustandi, M.Kes

dr. H. KM Taufik, MMR

dr.Tjahjono Kuntjoro, MPH, PhD.

dr.Soenoe Joewana, MMR

Djemingin Pamungkas, AMK, S.Pd, M.Kes.

dr.Ganda Raja Partogi S, MKM; Tinexcelly Simamora, SKM, MKM

dr. Dewi Irawati, MKM; drg. Naneu Retna Arfani

Ruri Purwandani, SP; dr.Ernawati Atmaningtyas

dr.Mugi Lestari; dr.Irni Dwi Aprianti

drg. Aditia Putri; Indi Susanti, SKM, M. Epid

EDITOR

dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, PhD;

dr. H. KM. Taufiq. MMR; dr. Ganda Raja Partogi, MKM;

Ruri Purwandani, SP; dr. Ernawati Atmaningtyas;

drg. Aditia Putri; dr. Irni Dwi Aprianti

KONTRIBUTOR

dr. Sri Hastuti Nainggolan, MPH; dr. Lina Kurniawati, M.Kes; Prof. dr. Ascobat Gani, MPH;

Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K); dr. Budihardja Singgih, MPH; Dr. dr. Sutoto, M.Kes; dr.

Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS; Ir. Hendrumal Pandjaitan, MSc.; Sundoyo, SH, MH; drg. Bulan

Rachmadi, M.Kes; drg. Haslinda, M.Kes; dr. M. Ilhami, Sp.OG; dr. Diah Wahyu Indriati,

MARS; Indriarti, MARS; dr. B. Eka Anoegrahi Wahjoeni, M.Kes; drg. Enizar Nurdin; Drs.

Sutanto, MM; Ahmad Eru S, SKp, M.Kep, Sp.Kom; Ns. Riyanto, M.Kes, S.Kp, M.Kep; drg.

Anwarul Amin, MARS; drg. Sudono, M.Kes; Hazna Halta, SKM, MKM; Rita Utrajani, SKM,

MKM; Endardi, SKM; drg. Roozana Medalia; dr. Nirmala; drg. Rochendah, M.Kes; drg. Lili

Apriliani, M.Kes; dr. Ribut Pantjarohana; dr. Rostina Soehardi, M.Kes; drg. Nana; drg. Retno

Lukitawati, M.Kes; dr. Ida Ayu Merthawati; dr. Kamal Amirudin, MARS; Uud Cahyono, SH,

MARS; Prapti Widyaningsih, SH; Bayu K, SH; dr. Yayan Gusman; drg. Fara Rosalina, Feni

Melanie, SH; dr. Putu Lohita Rachmawati, MPH; Fitri Wulandari, SH

7-pedoman penyusunan dokumen akreditasi 18x26 · dr. eka viora, sp.kj . pedoman penyusunan dokumen...

Documents