PEMERINTAH KOTA BANDUNG POKJA ULP PENGAWASAN TEKNIS

PEMEBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE)

DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

Jl. Cianjur No. 34 Bandung

DOKUMEN KUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN :

KSG.PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN

JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE)

Tahun Anggaran 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leonardus Sebatu, ST

Jabatan : Direktur Utama

No. Identitas : 105602.110467.0025

Bertindak Untuk : PT. Giri Awas

dan atas nama

Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

Telepon/Fax : (022) 7309377

E-Mail : g_awas@yahoo.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai

kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan kami yang sampaikan tidak

benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu

dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan

sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa

tekanan dari manapun.

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN

USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN

DIREKSI TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leonardus Sebatu, ST

Jabatan : Direktur Utama

No. Identitas : 105602.110467.0025

Bertindak Untuk : PT. Giri Awas

dan atas nama

Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

Telepon/Fax : (022) 7309377

E-Mail : g_awas@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan saya Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan

Usahanya Tidak Sedang Dihentikan Dan Direksi Tidak Sedang Menjalani Sanksi

Pidana.

2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa Data-data yang telah kami berikan

tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada daftar

Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Regristrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leonardus Sebatu, ST

Jabatan : Direktur Utama

No. Identitas : 105602.110467.0025

Bertindak Untuk : PT. Giri Awas

dan atas nama

Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

Telepon/Fax : (022) 7309377

E-Mail : g_awas@yahoo.com

Dalam Rangka Pengadaan Jasa Pekerjaan KSG. Pengawasan Teknis

Pembangunan Jalan Dan Jembatan Cisalatri (Gedebage), pada Jasa

Konsultansi Pokja ULP Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Dan Jembatan

Cisalatri (Gedebage), Dinas Bina Marga Dan Pengairan Jl. Cianjur No. 34

Bandung, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, danprofesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman

dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara

pidana.

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leonardus Sebatu, ST

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. Giri Awas

dan atas nama

Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

Telepon/Fax : (022) 7309377

Email : g_awas@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat :

1. Akte Pendirian : - Nomor : 13 Tanggal 20 Februari 1984

2. Akte Perubahan : - Nomor : 28 Tanggal 15 Agustus 2008

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam

proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama Perusahaan

:

PT. GIRI AWAS

2. Status Perusahaan

:

Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan

:

- JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

No. Telepon/Fax.

E-mail

:

:

(022)-7309377

g_awas@yahoo.com

4.Alamat Kantor Pusat

No.Telepon/Fax

E-Mail

:

:

:

- JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

- (022)-7309377

- g_awas@yahoo.com

B. Izin Usaha

No. SIUP

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin usaha

:

:

:

510/2-3176/2009/0235-B 18 Januari 2012

12 januari 2012 s/d 12 Februari 2015

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota

Bandung

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:

13

20 Februari 1984

Obing C. Adikusumah, SH

2 . Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:

28

15 Agustus 2008

R.Sabar Partakoesoema, SH, MH

E. Pengurus

1. Komisaris (PT. Giri Awas)

No.

Nama

No. KTP *)

Jabatan dalam

Perusahaan

1.

2.

3.

4.

Elis Artasih

Susilawaty Silitonga, ST

Leonardus Sebatu, ST

Iyus Herman Siswanto, SE

1050036109583003

1056026507730001

1056031104670031

1050032501583002

KOMISARIS

KOMISARIS

DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.

Nama

No. KTP *)

Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

Leonardus Sebatu, ST

Iyus Herman Siswanto, SE

1056031104670031

1050032501583002

DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No.

Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

1.

2.

Leonardus Sebatu, ST

Iyus Herman Siswanto, SE

105602.110467.0025

1050032501583002

Komp. LPH JL.

Anggrek Blok H No.

10 Cimahi

JL.Raden Ganda II

No. 76 Cimahi

50 %

50 %

1. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir

A. PPH Badan

Nomor

Tanggal

B. Surat Keterangan Fiskal

Nomer

Tanggal

C. Laporan Bulanan

:

:

:

:

:

01.257.375.4-424.000

424-01-00016029

04 Apr 2014

SKF Non Bursa-00109/WPJ.09/KP.0403/2012 04 Oktober 2012

A. Bulan Januari 2014

PPH 21/26 Nomor

Tanggal

PPh Pas.25 Nomor

Tanggal

PPN Nomor

Tanggal

:

:

:

:

:

:

S-01010813/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014

20/02/2014

S-01010817/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014

20/02/2014

S-01010812/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014

20/02/2014

B. Bulan Februari 2014

PPH 21/26 Nomor

Tanggal

PPh Pas.25 Nomor

Tanggal

PPN Nomor

Tanggal

:

:

:

:

:

:

S-01014152/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014

06/03/20134

S-01014157/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014

06/03/2014

S-01014154/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014

06/03/2014

C. Bulan Maret 2014

PPH 21/26 Nomor

Tanggal

PPh Pas.25 Nomor

Tanggal

PPN Nomor

Tanggal

:

:

:

:

:

:

S-01022129/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014

10/04/2014

S-01022128/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014

10/04/2014

S-01022231/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014

10/04/2014

G. Data Personalia (Tenaga Tetap Perusahaan) Tenaga Ahli/teknis yang diperlukan

No Nama Tgl/bln/tahun

lahir Pendidikan

Jabatan dalam

ProyeK

Pengalaman

kerja

(tahun)

Profesi Keahlian Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Samuel Mangaraja

Aormin, ST, MT

Bandung,

17/07/1961

S1. Teknik Sipil, Univ.Sepuluh

Nopember 1989 S2. Teknik Sipil, ITB 1996

Project Manager

Perencana Jalan Madya

14 Project Manager TERLAMPIR

2. Mohammad Iftah, ST

Mojokerto, 15/09/1970

S1. Teknik Sipil Universitas Merdeka Malang 1996

Highway Engineer 14 Highway Engineer TERLAMPIR

3. Iim Mulnadi, ST Bandung, 08//05/1971

S1. Teknik Sipil, UNWIM 1999 Geadetic Engineer 12 Geadetic Engineer TERLAMPIR

4. Moh. Donie Aulia, ST,MT

Samarinda, 25/06/1971

S1. Teknik Sipil, Univ.Katolik

Parahyangan 1997. S2, Teknik Sipil, Univ.Katolik Parahyangan 2002

Bridge Engineer 12 Bridge Engineer TERLAMPIR

5. Erwin Burhanudin,

ST

Bandung,

21 /05/ 1979

S1, Teknik Geodesi ITENAS

2003 Geodesi 10 Geodesi TERLAMPIR

6. Cahyo Baskoro,

A.Md

Bandung,

14 /01/1982

DIII, Teknik Informatika

STIMIK Jabar Bandung, 2005 Opertor Komputer 9 Opertor Komputer TERLAMPIR

7. Anne Maria El Lejar, SST.Par

Subang, 18 /09/1990

S1, STP Bandung, 2012 Administrasi Keuangan

2 Administrasi Keuangan

TERLAMPIR

H. Pengalaman Perusahaan Pekerjaan 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGAWASAN/SUPERVISI JALAN DAN JEMBATAN

1.

Pengawasan Teknis 1. Lanjutan Rehabilitasi Jalan

Kusuma Barat

2. Rehabilitasi JL. Pekayon Simpang Pertigaan Pulo Ribung Kel. Pekayon Jaya

3. Lanjutan Betonisasi Jalan Raya Graha IndahKel. Jatimekar

Sipil Jalan Bekasi Dinas Bina Marga dan Tata Air

JL. Bougenville/Mel

ati Barat Pondok Hijau Permai Tlp.

021-82426365 Bekasi

602.3/27.a-

Pengl.SUP.05/BIMARTA-APBD/SPK/IX/201

3 17 Sep 2013

28.894.000 17 Sep 2013 18 Des 2013

2.

Biaya Jasa Konsultansi Pengawasan Pemeliharaan

Berat/Layer Hotmix: JL. Pasar Tegal Alur, JL. Pemakaman Tegal Alur, JL. Melati II Warung

Pojok , JL Dul Karim I, JL. Tanjung Pura 5

Sipil Jalan Kalideres Suku Dinas PU Jalan Pemkot Adm Jakbar

JL. Raya Kembangan No. 2 Jakbar

4645/076.542 22 Agust 2013

58.190.000 22 Agust 2013 4 Nov 2013

3.

Biaya Jasa Konsultansi Pengawasan Pemeliharaan Berat/ Layer Hotmix: JL. Masjid

Raya, JL. Masjid III, Terate, JL. Utama Selatan Raya, JL. Bambu Kuning Raya, JL. Bambu Kuning

I, II, III, IV, JL. AA. Raya, NN II, JL UTAMA Selatan IV, JL. Rawa Bengkel, JL. Pepaya

Sipil Jalan Cengkareng Suku Dinas PU Jalan Pemkot Adm Jakbar

JL. Raya Kembangan No. 2 Jakbar

4657/076.542 22 Agustus 2013

59.083.750 22 Agustus 2013

4 Nov 2013

4. Peng.pemeliharaan Jalan Kec.Rancaekek,Cikancung

Sipil Jalan Kec.Rancaekek,Cikancung

Dinas Bina Marga Kab.Bandung

Jl.raya

Soreang-Banjaran KM.3 Soreang

602/03/KTR/JS3.1

8.03/DBM/V/2012 16/05/2012

144.179.000 16/05/2012 -

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Peng. Renkonstruksi Jalan dan Drainase Blok Tarikolot Desa

Sidakmukti Kec.Majalengka

Sipil Jalan Kab.Majalengka Badan Penangulangan Bencana Daerah Prov.

Jabar

Jl.Soekarno

Hatta No.629

13/SPK/Pws/BPBD/IV/2012

03/04/2012

47.685.000 03/04/2012 90 Hari

6. Konsultasi Pengawasan Jl.Merpati lanjutan Jl.Empang

bahagia IV Jl.karya

Sipil jalan Jl.Empang bahagia IV

Jl.karya

Adm Jakarta Barat Suku Dinas Pekerjaan

Umum

Jl Raya Kembangan

No.2 Jakarta Barat

3727/076.542

19/07/2012 77.550.000 19/07/2012 31/10/2012

7.

Pemeliharaan Berat/Layer Hotmix: JL. Komplek Bakin Lanjutan (JL. Joglo Baru), JL.

Al-Mubarok, JL. Komplek Kopkamtib, JL. Kembangan Baru, JL. Bazoka, JL. Taman

Alfa Indah

Sipil Jalan Jakarta

Suku Dinas PU Jalan

Pemkot Adm Jakarta Barat

JL. Raya

Kembangan No. 2 Tlp. 021 58357691

462/076.542 7 Maret 2012

66.110.000 7 Maret 2012 9 April 2012

8. Supervisi rehbiltasi Terminal Purabaya Tahap IV

Sipil jalan/ Arsitektur

Terminal Purabaya

Kem.Perhubungan Darat

Gedung karya Jl. Merdeka Barat No.8

Pl.102/6/16/Satker-LLAJ/2012 14/05/2012

190.836.000 14/05/2012 12/10/2012

9.

Pemeliharaan Jalan dengan

Betonisasi di Kota Administrasi Jakarta Barat (Multiyears) Biaya Jasa Konsultansi Pengawasan

JL. Warung Gantung Lanjutan

Sipil Jalan Kodya Jakarta Barat

Dinas Pekerjaan Umum Jalan

JL. Raya

Kembangan No.2 Kembangan

Jakarta Barat

4435/076.542 Tgl. 19 Des 2010

98.752.500 19 Des 2011 16 Apr 2012

10. Peng.teknis peningkatan jalan jegulo-klumpit

Sipil Jalan Kec.Soko Dinas Pekerjaan Umum Kab.Tuban

Jl.Pahlawan No.10

620/022/ppk-jl-KONST/414.052/2011

16/09/2011

14.850.000 16/09/2011 17/12/2011

11. Peningkatan jalan kali Baru barat

Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Bina marga dan Tata Air Kota Bekasi

Jl.Bouleverd/Melati Barat pondok Hijau

Permai Bekasi

602.3/02-PengL.SV.31/BIMARTA-

APBD/SPK/IX/2011

32.076.000 12/09/2011 15/12/2011

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. Pengawasan Teknis Peningkatan Jlm Tuban-

Merakurak

Sipil Jalan Kec.Merakurak Dinas pekerjaan

Umum Kab.Tuban

Jl.Pahlawan

No.10 Tuban

620/005/PPK-JL-KONST/414.052/2

011 24/7/2011

19.686.000 24/7/20111 21/11/2011

13. Pemeliharaan jalan dgn Betonisasi di Kota adm jakarta

barat

Sipil jalan Kodya Jakarta

Barat

Suku Dinas Pekerjaan

Umum jakarta Barat

Jl Raya Kembangan

No.2 Jakarta Barat

4435/076.542

19/12/2011 98.752.500 19/12/2011 16/04/2012

14. Peng.Pemeliharaan jalan

Wil.Cileunyi JP.4 Sipil Jalan Wil.Cileunyi

Dinas Bina Marga

Kab.Bandung

Jl.raya Soreang-

Banjaran KM.3 Soreang

602/05/KTR/JS.4/DBM/VII/11

27/07/2011

140.100.000 27/07/2011 24/11/2011

15. Peng. Teknis Rehabilitasi jalan Banjaran Pangalengan (16,00 Km)

Sipil Jalan Banjaran Pangalengan

(16,00 Km)

Dinas Bina Marga Balia pengelolaan

Jalan Wil.Pelayanan III

Jl Soekarno

Hatta No.609

602.1/1072/SPK/BPJ.WP.III

10/06/2011

294.374.850 10/06/2011 140 Hari

16. Peng. Teknis Peningkatan Jalan Jl Subang Bantarwaru Jla Kosambi-Curug

Sipil Jalan

Jl Subang Bantarwaru

Jla Kosambi-Curug

Dinas Bina Marga

Prov.Jabar

Jl Asia Afrika

No.79 Bandung

602/004/SPK-PW/BANG

10/06/2011

323.592.500 10/06/2011 11/11/2011

17. Peng.Teknis Lanjutan pembangunan Jembatan

TahapII

Sipil jalan Kab.Purwakarta Dinas Bina Marga dan Pengairan

Kab.Purwakarta

Jl.Purnawaman

barat No.6A

11/SPK.Ks/PPK.KPA-DBMP/VIII/2011

18/08/2011

39.468.000 18/08/2011 16/12/2011

18.

Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan:

Jl.Bandung-banjaran JlSp Munjul-Ciparay Jl Majalaya-BTS bandung

Sipil Jalan

Jl.Bandung-banjaran JlSp Munjul-

Ciparay Jl Majalaya-BTS bandung

Dinas Bina Marga

Balia pengelolaan Jalan Wil.Pelayanan III

Jl Soekarno

Hatta No.609

602.1/1075/SPK/B

PJ.WP.III 10/06/2011

169.015.000 10/06/2011 27/10/2011

19. Pengawas Teknik jalan Wil. Bojonagara

Sipil Jalan Kota bandung

Dinas Bina Marga dan

Pengairan Kota Bandung

Jl.Cianjur No.34 Bandung

602.1/01-

PPKm/Spv-Pj/DBMP/2011 24/06/2011

411.075.500 24/06/2011 23/12/2011

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20. Pengawasan Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan

Sukarindik - Cijolang

Sipil Jalan Kota

Tasikmalaya

Dinas Bina Marga, Pengairan

Pertambangan dan Energi

Jl. Leuwidahu No. 85 Tasikmalaya

Tlp. 0265-313024

600/4011/SPP/BMPPE/2010

7 Sep 2010

11.135.000 7 Sep 2010 7 Des 2010

21. Pengawasan Konstruksi Jalan

Sayati Palasari (Bantuan DAK) Sipil Jalan

Kabupaten

Bandung Dinas Bina Marga

JL. Raya Soreang KM.3

Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.10/DBM/2010

21 Juli 2010

89.850.000 21 Juli 2010 Nov 2010

22. Pengawasan Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan SMP

16 Paket A

Sipil Jalan Kota

Tasikmalaya

Dinas Bina Marga, Pengairan

Pertambangan dan Energi

Jl. Leuwidahu No. 85 Tasikmalaya

Tlp. 0265-313024

600/4012/SPP/BMPPE/2010

7 Sep 2010

9.319.000 7 Sep 2010 Des 2010

23.

Pengawasan Konstruksi

Pembangunan Jalan Lingkar Banjaran (Tembus Bojongsereh)

Sipil Jalan Kabupaten

Bandung Dinas Bina Marga

JL. Raya

Soreang KM.3 Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.7/

DBM/2010 21 Juli 2010

74.100.000 21 Juli 2010 Nop 2010

24.

Pengawasan Teknis (Supervisi): 1. Lanjutan Peningkatan Jalan

Pejuang (Lingkar Utara) (kode kegiatan: 1.03.1.03.01.18.22 lokasi

Medan Satria) 2. Rehabilitasi Jalan Kaliabang

Gatet s/d JL. Tamhar (kode kegiatan: 1.03.1.03.01.18.46

lokasi Medan Satria)

Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Bina Marga dan

Tata Air

JL.

Boulevardmelati barat pondok hijau permai

tlp. 021-82426365 Bekasi

600/03-PPK/SV-04/APBD-

Bimarta/VI/2010 30 Juni 2010

45.788.000 30 Juni 2010 2 Okt 2010

25.

Pengawasan Teknis (Supervisi): 1. Rehabilitasi Jalan Wahab

Affan (kode kegiatan:

1.03.1.03.01.18.47 lokasi Medan Satria)

2. Peningkatan Jalan Pangeran Jayakarta (kode kegiatan:

1.03.1.03.01.18.48 lokasi Medan Satria)

Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Bina Marga dan Tata Air

JL. Boulevardmelat

i barat pondok hijau permai tlp. 021-82426365

Bekasi

600/03-PPK/SV-

05/APBD-Bimarta/VI/2010 30 Juni 2010

47.025.000 30 Juni 2010 2 Sep 2010

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Pengawasan Konstruksi Jalan

Sayati Palasari (Bantuan DAK) Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

JL. Raya Soreang KM.3

Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.10/DBM/2010

Tanggal 21 Juli 2010

89.850.0000 21 Juli 2010 Nop 2010

27. Pengawasan Konstruksi Jalan

Sayati Palasari (Bantuan DAK) Sipil Jalan

Kabupaten

Bandung Dinas Bina Marga

JL. Raya Soreang KM.3

Tlp. 5892773

602/05/KTR/JS.10/DBM/2010

21 Juli 2010

89.850.000 21 Juli 2010 Nov 2010

28. Pengawasan Konstruksi Pemeliharaan Jalan Sayati Palasari JS.A.14

Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

JL. Raya Soreang Banjaran KM.3

Soreang Tlp. 5892773

602/09/Add-KTR/JS.A.14/DBM-

09 Tgl. 06 Nop 2009

46.400.000 6 Nop 2009 Mar 2010

29. Pengawasan Konstruksi Pemeliharaan Jalan Sayati -

Palasari

Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

JL. Raya Soreang Banjaran KM 3

Soreang Tlp. 5892773

602/09/KTR/JS.A.14/BM-09

Tgl. 29 Juni 2009

46.400.000 29 Juni 2009 Sep 2009

30.

Pengawasan Konstruksi

Pembangunan Jalan Lingkar Luar Kota Soreang

Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

JL. Raya Soreang Banjaran KM 3 Soreang Tlp. 5892773

602/35/KTR/JS.15/DBM/2008

Tgl. 4 Agustus 2008

106.900.000 4 Agust 2008 Nop 2008

31.

Supervisi/Pengawasan Teknis: 1. Lanjutan Turap Kp. Sawah

RT/RW. 05/01 Ds. Harapan Jaya Kec. Bekasi Utara

2. Peningkatan JL. Nain Candrabaga Kec. Bekasi Utara

3. Peningkatan JL. Paku Naim

Kaliabang (Bantuan DKI) Kec. Bekasi Utara

Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Pekerjaan

Umum

JL. Jend. A yani No. 01 Bekasi

Selatan Tlp. 021-8842645

600/388.B-PU/SPRV/PL/KNSL

T/ABT/XI/2008 Tgl. 19 Nop 2008

49.303.000 19 Nop 2008 31 Des 2008

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

32.

Supervisi/Pengawasan Teknis: 1. Perbaikan JL. KH. Mochtar

Tabrani Kec. Bekasi Utara

2. Peningkatan JL. Semangka dan Anggur Raya III RW.XI Taman Wisma Asri Kec.

Bekasi Utara 3. Lanjutan Peningkatan Jaling

RW. 13 .10 Kaliabang Tengah

Kec. Bekasi Utara

Sipil Jalan Bekasi Utara Dinas Pekerjaan Umum

JL. Jend. A Yani No. 01 Bekasi Selatan Tlp.

021 8842645

600/388.B-PU/SPRV/PL/KNSLT/ABT/XI/2008

Tgl. 19 Nop 2008

42.537.000 19 Nop 2008 31 Des 2008

33. Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan

Sipil Jalan Kabupaten Bandung

Dinas Marga

JL. Raya

Soreang-Banjaran KM.3 Soreang Tlp.

022-5892580

602/08/KTR/JS2/DPU/2007 Tgl. 4 Juni 2007

198.520.000 4 Juni 2007 Okt 2007

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No.

Jenis

Peralatan/

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

Atau Output

Pada saat ini

Merk

Dan Type

Tahun

Pembuatan

Kondisi

Baik/Rusak

Lokasi

Sekarang

Bukti

Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Theodolite

Wild T2

Wild To

Waterpass

Zeis Ni-2

Sokhissa

Wild NAK-2

Wild N-3

Meja Digitizer

Plooter

Komputer

Printer

Phantograf 500S

Planimeter

Komputer

Meja Gambar

1

5

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

4

Variabel

Variabel

Variabel

Variabel

Variabel

Variabel

A1

Ao/A1

Intel

I255

500

Varibael

Ao

Wild

Wild

Wild

Japan

Wild

Wild

Roland

Roland

Millenium

Canon

AOTT

Kuizimi

Mutoh

1990

1990

1986

1989

1990

1995

1994

1995

2004

2004

1990

1991

1986

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Komputer

Printer

Printer

Printer

Komputer

Mesin tik elektrik

Mesin tik manual

Filling Cabinet

Meja & kursi

Lemari kantor

Scanner

Note Book

Faximile

1

1

1

1

2

1

1

2

8

3

1

1

1

Intel

A4/Folio

A4/Folio

A4/Folio

Intel Pentium

A4/Folio

A4/Folio

Pentium III

128 MB

Intel Pentium

Canon- i320

Ip1880 canon

HP Laser Jet 1010

LG

IBM

Olimpya

Daiichi

Umax (Astra 3600)

Thosiba

Fanafax - UF 127

2000

2004

2007

2007

1980

1981

1990

1990

1995

2004

2004

2004

2001

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

Bandung

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

milik sendiri

Milik Sendiri

Milik sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No.

Bidang

Pekerjaan

Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/

Penggunaan Jasa

Kontrak *)

Progres Terakhir

Nama

Alamat/

Telepon

No/

Tanggal

Nilai

Tanggal

Presentasi

Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi

administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu

selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 3 Mei 2007

PT. GIRI AWAS

Leonardus Sebatu, ST

Direktur Utama

Bandung, 16 Juni 2014

PT. Giri Awas

(Leonardus Sebatu, ST)

Direktur Utama