5.pq gawas pengawasan jalan

18
PEMERINTAH KOTA BANDUNG POKJA ULP PENGAWASAN TEKNIS PEMEBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE) DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN Jl. Cianjur No. 34 Bandung DOKUMEN KUALIFIKASI PAKET PEKERJAAN : KSG.PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE) Tahun Anggaran 2014

Upload: fathul-azis

Post on 01-Oct-2015

123 views

Category:

Documents


17 download

DESCRIPTION

contoh

TRANSCRIPT

  • PEMERINTAH KOTA BANDUNG POKJA ULP PENGAWASAN TEKNIS

    PEMEBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE)

    DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

    Jl. Cianjur No. 34 Bandung

    DOKUMEN KUALIFIKASI

    PAKET PEKERJAAN :

    KSG.PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN

    JALAN DAN JEMBATAN CISALATRI (GEDEBAGE)

    Tahun Anggaran 2014

  • Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : Leonardus Sebatu, ST

    Jabatan : Direktur Utama

    No. Identitas : 105602.110467.0025

    Bertindak Untuk : PT. Giri Awas

    dan atas nama

    Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

    Telepon/Fax : (022) 7309377

    E-Mail : [email protected]

    Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai

    kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.

    Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

    jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan kami yang sampaikan tidak

    benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu

    dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan

    sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang

    berlaku.

    Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa

    tekanan dari manapun.

    Bandung, 16 Juni 2014

    PT. Giri Awas

    (Leonardus Sebatu, ST)

    Direktur Utama

  • SURAT PERNYATAAN

    TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN

    USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN

    DIREKSI TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : Leonardus Sebatu, ST

    Jabatan : Direktur Utama

    No. Identitas : 105602.110467.0025

    Bertindak Untuk : PT. Giri Awas

    dan atas nama

    Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

    Telepon/Fax : (022) 7309377

    E-Mail : [email protected]

    Dengan ini menyatakan bahwa :

    1. Perusahaan saya Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan

    Usahanya Tidak Sedang Dihentikan Dan Direksi Tidak Sedang Menjalani Sanksi

    Pidana.

    2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa Data-data yang telah kami berikan

    tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada daftar

    Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Regristrasi Perusahaan.

    Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

    Bandung, 16 Juni 2014

    PT. Giri Awas

    (Leonardus Sebatu, ST)

    Direktur Utama

  • PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : Leonardus Sebatu, ST

    Jabatan : Direktur Utama

    No. Identitas : 105602.110467.0025

    Bertindak Untuk : PT. Giri Awas

    dan atas nama

    Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

    Telepon/Fax : (022) 7309377

    E-Mail : [email protected]

    Dalam Rangka Pengadaan Jasa Pekerjaan KSG. Pengawasan Teknis

    Pembangunan Jalan Dan Jembatan Cisalatri (Gedebage), pada Jasa

    Konsultansi Pokja ULP Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Dan Jembatan

    Cisalatri (Gedebage), Dinas Bina Marga Dan Pengairan Jl. Cianjur No. 34

    Bandung, dengan ini menyatakan bahwa :

    1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

    2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

    3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, danprofesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan

    peraturan perundang-undangan;

    4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman

    dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara

    pidana.

    Bandung, 16 Juni 2014

    PT. Giri Awas

    (Leonardus Sebatu, ST)

    Direktur Utama

  • FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : Leonardus Sebatu, ST

    Jabatan : Direktur Utama

    Bertindak untuk : PT. Giri Awas

    dan atas nama

    Alamat : JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

    Telepon/Fax : (022) 7309377

    Email : [email protected]

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

    1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

    berdasarkan Surat :

    1. Akte Pendirian : - Nomor : 13 Tanggal 20 Februari 1984

    2. Akte Perubahan : - Nomor : 28 Tanggal 15 Agustus 2008

    2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

    3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

    4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

    dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam

    proses pengadaan ini;

    5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

    pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

    dihentikan;

    6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

    masuk dalam Daftar Hitam;

    7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

  • A. Data Administrasi

    1. Umum

    1. Nama Perusahaan

    :

    PT. GIRI AWAS

    2. Status Perusahaan

    :

    Pusat Cabang

    3. Alamat Perusahaan

    :

    - JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

    No. Telepon/Fax.

    E-mail

    :

    :

    (022)-7309377

    [email protected]

    4.Alamat Kantor Pusat

    No.Telepon/Fax

    E-Mail

    :

    :

    :

    - JL. Cijagra I Komp. Pengairan No. 20 Bandung

    - (022)-7309377

    - [email protected]

    B. Izin Usaha

    No. SIUP

    Masa berlaku ijin usaha

    Instansi pemberi ijin usaha

    :

    :

    :

    510/2-3176/2009/0235-B 18 Januari 2012

    12 januari 2012 s/d 12 Februari 2015

    Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota

    Bandung

    C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

    1. Akta Pendirian PT/CV

    a. Nomor Akta

    b. Tanggal

    c. Nama Notaris

    :

    :

    :

    13

    20 Februari 1984

    Obing C. Adikusumah, SH

    2 . Akta Perubahan terakhir

    a. Nomor Akta

    b. Tanggal

    c. Nama Notaris

    :

    :

    :

    28

    15 Agustus 2008

    R.Sabar Partakoesoema, SH, MH

  • E. Pengurus

    1. Komisaris (PT. Giri Awas)

    No.

    Nama

    No. KTP *)

    Jabatan dalam

    Perusahaan

    1.

    2.

    3.

    4.

    Elis Artasih

    Susilawaty Silitonga, ST

    Leonardus Sebatu, ST

    Iyus Herman Siswanto, SE

    1050036109583003

    1056026507730001

    1056031104670031

    1050032501583002

    KOMISARIS

    KOMISARIS

    DIREKTUR UTAMA

    DIREKTUR

    2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

    No.

    Nama

    No. KTP *)

    Jabatan dalam Perusahaan

    1.

    2.

    Leonardus Sebatu, ST

    Iyus Herman Siswanto, SE

    1056031104670031

    1050032501583002

    DIREKTUR UTAMA

    DIREKTUR

    F. Data Keuangan

    1. Susunan Kepemilikan Saham

    No.

    Nama

    No. KTP

    Alamat

    Persentase

    1.

    2.

    Leonardus Sebatu, ST

    Iyus Herman Siswanto, SE

    105602.110467.0025

    1050032501583002

    Komp. LPH JL.

    Anggrek Blok H No.

    10 Cimahi

    JL.Raden Ganda II

    No. 76 Cimahi

    50 %

    50 %

  • 1. Pajak

    1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

    2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

    Terakhir

    A. PPH Badan

    Nomor

    Tanggal

    B. Surat Keterangan Fiskal

    Nomer

    Tanggal

    C. Laporan Bulanan

    :

    :

    :

    :

    :

    01.257.375.4-424.000

    424-01-00016029

    04 Apr 2014

    SKF Non Bursa-00109/WPJ.09/KP.0403/2012 04 Oktober 2012

    A. Bulan Januari 2014

    PPH 21/26 Nomor

    Tanggal

    PPh Pas.25 Nomor

    Tanggal

    PPN Nomor

    Tanggal

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    S-01010813/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014

    20/02/2014

    S-01010817/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014

    20/02/2014

    S-01010812/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014

    20/02/2014

    B. Bulan Februari 2014

    PPH 21/26 Nomor

    Tanggal

    PPh Pas.25 Nomor

    Tanggal

    PPN Nomor

    Tanggal

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    S-01014152/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014

    06/03/20134

    S-01014157/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014

    06/03/2014

    S-01014154/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014

    06/03/2014

    C. Bulan Maret 2014

    PPH 21/26 Nomor

    Tanggal

    PPh Pas.25 Nomor

    Tanggal

    PPN Nomor

    Tanggal

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    S-01022129/PPH2114/WPJ.09/KP.0403/2014

    10/04/2014

    S-01022128/PPH25/WPJ.09/KP.0403/2014

    10/04/2014

    S-01022231/PPN1111/WPJ.09/KP.0403/2014

    10/04/2014

  • G. Data Personalia (Tenaga Tetap Perusahaan) Tenaga Ahli/teknis yang diperlukan

    No Nama Tgl/bln/tahun

    lahir Pendidikan

    Jabatan dalam

    ProyeK

    Pengalaman

    kerja

    (tahun)

    Profesi Keahlian Sertifikat/Ijazah

    1 2 3 4 5 6 7 8

    1. Samuel Mangaraja

    Aormin, ST, MT

    Bandung,

    17/07/1961

    S1. Teknik Sipil, Univ.Sepuluh

    Nopember 1989 S2. Teknik Sipil, ITB 1996

    Project Manager

    Perencana Jalan Madya

    14 Project Manager TERLAMPIR

    2. Mohammad Iftah, ST

    Mojokerto, 15/09/1970

    S1. Teknik Sipil Universitas Merdeka Malang 1996

    Highway Engineer 14 Highway Engineer TERLAMPIR

    3. Iim Mulnadi, ST Bandung, 08//05/1971

    S1. Teknik Sipil, UNWIM 1999 Geadetic Engineer 12 Geadetic Engineer TERLAMPIR

    4. Moh. Donie Aulia, ST,MT

    Samarinda, 25/06/1971

    S1. Teknik Sipil, Univ.Katolik

    Parahyangan 1997. S2, Teknik Sipil, Univ.Katolik Parahyangan 2002

    Bridge Engineer 12 Bridge Engineer TERLAMPIR

    5. Erwin Burhanudin,

    ST

    Bandung,

    21 /05/ 1979

    S1, Teknik Geodesi ITENAS

    2003 Geodesi 10 Geodesi TERLAMPIR

    6. Cahyo Baskoro,

    A.Md

    Bandung,

    14 /01/1982

    DIII, Teknik Informatika

    STIMIK Jabar Bandung, 2005 Opertor Komputer 9 Opertor Komputer TERLAMPIR

    7. Anne Maria El Lejar, SST.Par

    Subang, 18 /09/1990

    S1, STP Bandung, 2012 Administrasi Keuangan

    2 Administrasi Keuangan

    TERLAMPIR

  • H. Pengalaman Perusahaan Pekerjaan 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

    No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

    Pekerjaan Lokasi

    Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

    Nama Alamat/ Telepon

    No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    PENGAWASAN/SUPERVISI JALAN DAN JEMBATAN

    1.

    Pengawasan Teknis 1. Lanjutan Rehabilitasi Jalan

    Kusuma Barat

    2. Rehabilitasi JL. Pekayon Simpang Pertigaan Pulo Ribung Kel. Pekayon Jaya

    3. Lanjutan Betonisasi Jalan Raya Graha IndahKel. Jatimekar

    Sipil Jalan Bekasi Dinas Bina Marga dan Tata Air

    JL. Bougenville/Mel

    ati Barat Pondok Hijau Permai Tlp.

    021-82426365 Bekasi

    602.3/27.a-

    Pengl.SUP.05/BIMARTA-APBD/SPK/IX/201

    3 17 Sep 2013

    28.894.000 17 Sep 2013 18 Des 2013

    2.

    Biaya Jasa Konsultansi Pengawasan Pemeliharaan

    Berat/Layer Hotmix: JL. Pasar Tegal Alur, JL. Pemakaman Tegal Alur, JL. Melati II Warung

    Pojok , JL Dul Karim I, JL. Tanjung Pura 5

    Sipil Jalan Kalideres Suku Dinas PU Jalan Pemkot Adm Jakbar

    JL. Raya Kembangan No. 2 Jakbar

    4645/076.542 22 Agust 2013

    58.190.000 22 Agust 2013 4 Nov 2013

    3.

    Biaya Jasa Konsultansi Pengawasan Pemeliharaan Berat/ Layer Hotmix: JL. Masjid

    Raya, JL. Masjid III, Terate, JL. Utama Selatan Raya, JL. Bambu Kuning Raya, JL. Bambu Kuning

    I, II, III, IV, JL. AA. Raya, NN II, JL UTAMA Selatan IV, JL. Rawa Bengkel, JL. Pepaya

    Sipil Jalan Cengkareng Suku Dinas PU Jalan Pemkot Adm Jakbar

    JL. Raya Kembangan No. 2 Jakbar

    4657/076.542 22 Agustus 2013

    59.083.750 22 Agustus 2013

    4 Nov 2013

    4. Peng.pemeliharaan Jalan Kec.Rancaekek,Cikancung

    Sipil Jalan Kec.Rancaekek,Cikancung

    Dinas Bina Marga Kab.Bandung

    Jl.raya

    Soreang-Banjaran KM.3 Soreang

    602/03/KTR/JS3.1

    8.03/DBM/V/2012 16/05/2012

    144.179.000 16/05/2012 -

  • No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

    Pekerjaan Lokasi

    Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

    Nama Alamat/ Telepon

    No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    5. Peng. Renkonstruksi Jalan dan Drainase Blok Tarikolot Desa

    Sidakmukti Kec.Majalengka

    Sipil Jalan Kab.Majalengka Badan Penangulangan Bencana Daerah Prov.

    Jabar

    Jl.Soekarno

    Hatta No.629

    13/SPK/Pws/BPBD/IV/2012

    03/04/2012

    47.685.000 03/04/2012 90 Hari

    6. Konsultasi Pengawasan Jl.Merpati lanjutan Jl.Empang

    bahagia IV Jl.karya

    Sipil jalan Jl.Empang bahagia IV

    Jl.karya

    Adm Jakarta Barat Suku Dinas Pekerjaan

    Umum

    Jl Raya Kembangan

    No.2 Jakarta Barat

    3727/076.542

    19/07/2012 77.550.000 19/07/2012 31/10/2012

    7.

    Pemeliharaan Berat/Layer Hotmix: JL. Komplek Bakin Lanjutan (JL. Joglo Baru), JL.

    Al-Mubarok, JL. Komplek Kopkamtib, JL. Kembangan Baru, JL. Bazoka, JL. Taman

    Alfa Indah

    Sipil Jalan Jakarta

    Suku Dinas PU Jalan

    Pemkot Adm Jakarta Barat

    JL. Raya

    Kembangan No. 2 Tlp. 021 58357691

    462/076.542 7 Maret 2012

    66.110.000 7 Maret 2012 9 April 2012

    8. Supervisi rehbiltasi Terminal Purabaya Tahap IV

    Sipil jalan/ Arsitektur

    Terminal Purabaya

    Kem.Perhubungan Darat

    Gedung karya Jl. Merdeka Barat No.8

    Pl.102/6/16/Satker-LLAJ/2012 14/05/2012

    190.836.000 14/05/2012 12/10/2012

    9.

    Pemeliharaan Jalan dengan

    Betonisasi di Kota Administrasi Jakarta Barat (Multiyears) Biaya Jasa Konsultansi Pengawasan

    JL. Warung Gantung Lanjutan

    Sipil Jalan Kodya Jakarta Barat

    Dinas Pekerjaan Umum Jalan

    JL. Raya

    Kembangan No.2 Kembangan

    Jakarta Barat

    4435/076.542 Tgl. 19 Des 2010

    98.752.500 19 Des 2011 16 Apr 2012

    10. Peng.teknis peningkatan jalan jegulo-klumpit

    Sipil Jalan Kec.Soko Dinas Pekerjaan Umum Kab.Tuban

    Jl.Pahlawan No.10

    620/022/ppk-jl-KONST/414.052/2011

    16/09/2011

    14.850.000 16/09/2011 17/12/2011

    11. Peningkatan jalan kali Baru barat

    Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Bina marga dan Tata Air Kota Bekasi

    Jl.Bouleverd/Melati Barat pondok Hijau

    Permai Bekasi

    602.3/02-PengL.SV.31/BIMARTA-

    APBD/SPK/IX/2011

    32.076.000 12/09/2011 15/12/2011

  • No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

    Pekerjaan Lokasi

    Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

    Nama Alamat/ Telepon

    No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    12. Pengawasan Teknis Peningkatan Jlm Tuban-

    Merakurak

    Sipil Jalan Kec.Merakurak Dinas pekerjaan

    Umum Kab.Tuban

    Jl.Pahlawan

    No.10 Tuban

    620/005/PPK-JL-KONST/414.052/2

    011 24/7/2011

    19.686.000 24/7/20111 21/11/2011

    13. Pemeliharaan jalan dgn Betonisasi di Kota adm jakarta

    barat

    Sipil jalan Kodya Jakarta

    Barat

    Suku Dinas Pekerjaan

    Umum jakarta Barat

    Jl Raya Kembangan

    No.2 Jakarta Barat

    4435/076.542

    19/12/2011 98.752.500 19/12/2011 16/04/2012

    14. Peng.Pemeliharaan jalan

    Wil.Cileunyi JP.4 Sipil Jalan Wil.Cileunyi

    Dinas Bina Marga

    Kab.Bandung

    Jl.raya Soreang-

    Banjaran KM.3 Soreang

    602/05/KTR/JS.4/DBM/VII/11

    27/07/2011

    140.100.000 27/07/2011 24/11/2011

    15. Peng. Teknis Rehabilitasi jalan Banjaran Pangalengan (16,00 Km)

    Sipil Jalan Banjaran Pangalengan

    (16,00 Km)

    Dinas Bina Marga Balia pengelolaan

    Jalan Wil.Pelayanan III

    Jl Soekarno

    Hatta No.609

    602.1/1072/SPK/BPJ.WP.III

    10/06/2011

    294.374.850 10/06/2011 140 Hari

    16. Peng. Teknis Peningkatan Jalan Jl Subang Bantarwaru Jla Kosambi-Curug

    Sipil Jalan

    Jl Subang Bantarwaru

    Jla Kosambi-Curug

    Dinas Bina Marga

    Prov.Jabar

    Jl Asia Afrika

    No.79 Bandung

    602/004/SPK-PW/BANG

    10/06/2011

    323.592.500 10/06/2011 11/11/2011

    17. Peng.Teknis Lanjutan pembangunan Jembatan

    TahapII

    Sipil jalan Kab.Purwakarta Dinas Bina Marga dan Pengairan

    Kab.Purwakarta

    Jl.Purnawaman

    barat No.6A

    11/SPK.Ks/PPK.KPA-DBMP/VIII/2011

    18/08/2011

    39.468.000 18/08/2011 16/12/2011

    18.

    Pengawasan Teknis Rehabilitasi Jalan:

    Jl.Bandung-banjaran JlSp Munjul-Ciparay Jl Majalaya-BTS bandung

    Sipil Jalan

    Jl.Bandung-banjaran JlSp Munjul-

    Ciparay Jl Majalaya-BTS bandung

    Dinas Bina Marga

    Balia pengelolaan Jalan Wil.Pelayanan III

    Jl Soekarno

    Hatta No.609

    602.1/1075/SPK/B

    PJ.WP.III 10/06/2011

    169.015.000 10/06/2011 27/10/2011

    19. Pengawas Teknik jalan Wil. Bojonagara

    Sipil Jalan Kota bandung

    Dinas Bina Marga dan

    Pengairan Kota Bandung

    Jl.Cianjur No.34 Bandung

    602.1/01-

    PPKm/Spv-Pj/DBMP/2011 24/06/2011

    411.075.500 24/06/2011 23/12/2011

  • No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

    Pekerjaan Lokasi

    Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

    Nama Alamat/ Telepon

    No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    20. Pengawasan Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan

    Sukarindik - Cijolang

    Sipil Jalan Kota

    Tasikmalaya

    Dinas Bina Marga, Pengairan

    Pertambangan dan Energi

    Jl. Leuwidahu No. 85 Tasikmalaya

    Tlp. 0265-313024

    600/4011/SPP/BMPPE/2010

    7 Sep 2010

    11.135.000 7 Sep 2010 7 Des 2010

    21. Pengawasan Konstruksi Jalan

    Sayati Palasari (Bantuan DAK) Sipil Jalan

    Kabupaten

    Bandung Dinas Bina Marga

    JL. Raya Soreang KM.3

    Tlp. 5892773

    602/05/KTR/JS.10/DBM/2010

    21 Juli 2010

    89.850.000 21 Juli 2010 Nov 2010

    22. Pengawasan Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan SMP

    16 Paket A

    Sipil Jalan Kota

    Tasikmalaya

    Dinas Bina Marga, Pengairan

    Pertambangan dan Energi

    Jl. Leuwidahu No. 85 Tasikmalaya

    Tlp. 0265-313024

    600/4012/SPP/BMPPE/2010

    7 Sep 2010

    9.319.000 7 Sep 2010 Des 2010

    23.

    Pengawasan Konstruksi

    Pembangunan Jalan Lingkar Banjaran (Tembus Bojongsereh)

    Sipil Jalan Kabupaten

    Bandung Dinas Bina Marga

    JL. Raya

    Soreang KM.3 Tlp. 5892773

    602/05/KTR/JS.7/

    DBM/2010 21 Juli 2010

    74.100.000 21 Juli 2010 Nop 2010

    24.

    Pengawasan Teknis (Supervisi): 1. Lanjutan Peningkatan Jalan

    Pejuang (Lingkar Utara) (kode kegiatan: 1.03.1.03.01.18.22 lokasi

    Medan Satria) 2. Rehabilitasi Jalan Kaliabang

    Gatet s/d JL. Tamhar (kode kegiatan: 1.03.1.03.01.18.46

    lokasi Medan Satria)

    Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Bina Marga dan

    Tata Air

    JL.

    Boulevardmelati barat pondok hijau permai

    tlp. 021-82426365 Bekasi

    600/03-PPK/SV-04/APBD-

    Bimarta/VI/2010 30 Juni 2010

    45.788.000 30 Juni 2010 2 Okt 2010

    25.

    Pengawasan Teknis (Supervisi): 1. Rehabilitasi Jalan Wahab

    Affan (kode kegiatan:

    1.03.1.03.01.18.47 lokasi Medan Satria)

    2. Peningkatan Jalan Pangeran Jayakarta (kode kegiatan:

    1.03.1.03.01.18.48 lokasi Medan Satria)

    Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Bina Marga dan Tata Air

    JL. Boulevardmelat

    i barat pondok hijau permai tlp. 021-82426365

    Bekasi

    600/03-PPK/SV-

    05/APBD-Bimarta/VI/2010 30 Juni 2010

    47.025.000 30 Juni 2010 2 Sep 2010

  • No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

    Pekerjaan Lokasi

    Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

    Nama Alamat/ Telepon

    No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    26. Pengawasan Konstruksi Jalan

    Sayati Palasari (Bantuan DAK) Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

    JL. Raya Soreang KM.3

    Tlp. 5892773

    602/05/KTR/JS.10/DBM/2010

    Tanggal 21 Juli 2010

    89.850.0000 21 Juli 2010 Nop 2010

    27. Pengawasan Konstruksi Jalan

    Sayati Palasari (Bantuan DAK) Sipil Jalan

    Kabupaten

    Bandung Dinas Bina Marga

    JL. Raya Soreang KM.3

    Tlp. 5892773

    602/05/KTR/JS.10/DBM/2010

    21 Juli 2010

    89.850.000 21 Juli 2010 Nov 2010

    28. Pengawasan Konstruksi Pemeliharaan Jalan Sayati Palasari JS.A.14

    Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

    JL. Raya Soreang Banjaran KM.3

    Soreang Tlp. 5892773

    602/09/Add-KTR/JS.A.14/DBM-

    09 Tgl. 06 Nop 2009

    46.400.000 6 Nop 2009 Mar 2010

    29. Pengawasan Konstruksi Pemeliharaan Jalan Sayati -

    Palasari

    Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

    JL. Raya Soreang Banjaran KM 3

    Soreang Tlp. 5892773

    602/09/KTR/JS.A.14/BM-09

    Tgl. 29 Juni 2009

    46.400.000 29 Juni 2009 Sep 2009

    30.

    Pengawasan Konstruksi

    Pembangunan Jalan Lingkar Luar Kota Soreang

    Sipil Jalan Kab. Bandung Dinas Bina Marga

    JL. Raya Soreang Banjaran KM 3 Soreang Tlp. 5892773

    602/35/KTR/JS.15/DBM/2008

    Tgl. 4 Agustus 2008

    106.900.000 4 Agust 2008 Nop 2008

    31.

    Supervisi/Pengawasan Teknis: 1. Lanjutan Turap Kp. Sawah

    RT/RW. 05/01 Ds. Harapan Jaya Kec. Bekasi Utara

    2. Peningkatan JL. Nain Candrabaga Kec. Bekasi Utara

    3. Peningkatan JL. Paku Naim

    Kaliabang (Bantuan DKI) Kec. Bekasi Utara

    Sipil Jalan Kota Bekasi Dinas Pekerjaan

    Umum

    JL. Jend. A yani No. 01 Bekasi

    Selatan Tlp. 021-8842645

    600/388.B-PU/SPRV/PL/KNSL

    T/ABT/XI/2008 Tgl. 19 Nop 2008

    49.303.000 19 Nop 2008 31 Des 2008

  • No. Nama Paket Pekerjaan Bidang

    Pekerjaan Lokasi

    Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

    Nama Alamat/ Telepon

    No./ Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    32.

    Supervisi/Pengawasan Teknis: 1. Perbaikan JL. KH. Mochtar

    Tabrani Kec. Bekasi Utara

    2. Peningkatan JL. Semangka dan Anggur Raya III RW.XI Taman Wisma Asri Kec.

    Bekasi Utara 3. Lanjutan Peningkatan Jaling

    RW. 13 .10 Kaliabang Tengah

    Kec. Bekasi Utara

    Sipil Jalan Bekasi Utara Dinas Pekerjaan Umum

    JL. Jend. A Yani No. 01 Bekasi Selatan Tlp.

    021 8842645

    600/388.B-PU/SPRV/PL/KNSLT/ABT/XI/2008

    Tgl. 19 Nop 2008

    42.537.000 19 Nop 2008 31 Des 2008

    33. Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan

    Sipil Jalan Kabupaten Bandung

    Dinas Marga

    JL. Raya

    Soreang-Banjaran KM.3 Soreang Tlp.

    022-5892580

    602/08/KTR/JS2/DPU/2007 Tgl. 4 Juni 2007

    198.520.000 4 Juni 2007 Okt 2007

  • I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

    No.

    Jenis

    Peralatan/

    Perlengkapan

    Jumlah

    Kapasitas

    Atau Output

    Pada saat ini

    Merk

    Dan Type

    Tahun

    Pembuatan

    Kondisi

    Baik/Rusak

    Lokasi

    Sekarang

    Bukti

    Kepemilikan

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    7.

    8.

    9.

    10.

    11.

    12.

    13.

    14.

    15.

    16.

    Theodolite

    Wild T2

    Wild To

    Waterpass

    Zeis Ni-2

    Sokhissa

    Wild NAK-2

    Wild N-3

    Meja Digitizer

    Plooter

    Komputer

    Printer

    Phantograf 500S

    Planimeter

    Komputer

    Meja Gambar

    1

    5

    2

    2

    2

    2

    1

    1

    1

    1

    1

    1

    4

    Variabel

    Variabel

    Variabel

    Variabel

    Variabel

    Variabel

    A1

    Ao/A1

    Intel

    I255

    500

    Varibael

    Ao

    Wild

    Wild

    Wild

    Japan

    Wild

    Wild

    Roland

    Roland

    Millenium

    Canon

    AOTT

    Kuizimi

    Mutoh

    1990

    1990

    1986

    1989

    1990

    1995

    1994

    1995

    2004

    2004

    1990

    1991

    1986

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    17.

    18.

    19.

    20.

    21.

    22.

    23.

    24.

    25.

    26.

    27.

    28.

    29.

    Komputer

    Printer

    Printer

    Printer

    Komputer

    Mesin tik elektrik

    Mesin tik manual

    Filling Cabinet

    Meja & kursi

    Lemari kantor

    Scanner

    Note Book

    Faximile

    1

    1

    1

    1

    2

    1

    1

    2

    8

    3

    1

    1

    1

    Intel

    A4/Folio

    A4/Folio

    A4/Folio

    Intel Pentium

    A4/Folio

    A4/Folio

    Pentium III

    128 MB

    Intel Pentium

    Canon- i320

    Ip1880 canon

    HP Laser Jet 1010

    LG

    IBM

    Olimpya

    Daiichi

    Umax (Astra 3600)

    Thosiba

    Fanafax - UF 127

    2000

    2004

    2007

    2007

    1980

    1981

    1990

    1990

    1995

    2004

    2004

    2004

    2001

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    Bandung

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    milik sendiri

    Milik Sendiri

    Milik sendiri

    Milik Sendiri

    Milik Sendiri

  • J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

    No.

    Bidang

    Pekerjaan

    Sub Bidang

    Pekerjaan

    Lokasi

    Pemberi Tugas/

    Penggunaan Jasa

    Kontrak *)

    Progres Terakhir

    Nama

    Alamat/

    Telepon

    No/

    Tanggal

    Nilai

    Tanggal

    Presentasi

    Kerja (%)

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

  • Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

    jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami

    sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi

    administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu

    selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan

    perundang-undangan yang berlaku.

    Bandung, 3 Mei 2007

    PT. GIRI AWAS

    Leonardus Sebatu, ST

    Direktur Utama

    Bandung, 16 Juni 2014

    PT. Giri Awas

    (Leonardus Sebatu, ST)

    Direktur Utama