5.kepanitraan kasus ft

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS

ASSESMENT DIAGNOSIS FISIOTERAPI

PELAKSANAAN & EVALUASI PROGRAM FISIOTERAPI

1.

09/5/11

Nama : D(p)

TTL:1th 4bln.

Agama : Islam

Alamat : Suka mulya, Baregbeg. Ciamis

No.RM :234196

Delayed Development

Anamnesis Keluhan Utama : pasien belum mampu duduk.RPS : Bayi lahir dengan usia kandungan normal melalui persalinan normal dengan bantuan bidan. Namun karena adanya deman tinggi dan kejang 2x dirumah, hari ke 3 dirawat di RS krn demam kejang. Sepulang RS pasien mengeluh tdk bisa jalan. RPD : -Pemeriksaan FisioterapiInspeksi : pasien belum mampu berguling, merangkak, dudukPalpasi : Adanya sedikit hipertonus pada kelompok otot quadriceps Gerak Gerak dasar : Kelemahan tungkai, stiffness sendi, gerak tidak terkoordinasi.Fungsional

Head control (-) sitting balance (-)Rolling (-) Crawling (-) ke duduk (+), standing balance (-), bisa menumpu jika didudukan.

Tes KhususTendo patella refleks : hyporefleks, gangguan vestibular (-), clonus (+)Skala Asword: 3Lain-lain : tidak bisa bicara, tidak bisa control BAK / BAB tidak bisa.

Impairment :1. Adanya kelemahan

otot2. Adanya dan

stiffness sendi3. Potensial

kontraktur.

Functional Limitation :1. Tidak bisa berdiri.

Disability :1. Tidak bisa bermain

Tujuan 1. meningkatkan kekuatan otot2. Meningkatkan lingkup gerak sendi

dengan mengurangi kontraktur dan stiffness

3. mencegah osteoporotik4. meningkatkan kemampuan gross

motor merangkat dan duduk

Intervensi1. Heathing (IR)2. Massage3. Terapi Latihan/TL (stimulasi dan

fasilitasi duduk)4. Home program : didudukkan

EvaluasiEvaluasi dilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan keluhan.Secara periodik setiap 5 x terapi meliputi : LGS, kekuatan otot, kemampuan fungsional

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS



3.

11/5/11

Nama : L (P)

Usia :

Agama : Islam

Alamat : Panjalu, Ciamis

No.RM :-234196

Cerebral PalsySpastik diplegi

Anamnesis Keluhan Utama : belum bisa berdiriRPS : sejak kecil kepalanya relatif kecil dan sekarang belum bisa bicara dan emosional.RPD : ada riwayat demam kejang pada umur 19 hari dan 10 bulan Penyakit penyerta : -Pemeriksaan FisioterapiInspeksi : pola eksetensi. Atropi otot extremitas auuper dan lower. Kontak mata baik, emosional dimana anak cepat marahPalpasi :spasme pada daerah betis kedua tungkaiGerak Gerak dasar : Spastik, kontraktur, pola gerak extensi, stiffness sendi, tempramen/emosional FungsionalHead control (+) sitting balance (+)

Rolling (+) Crawling (+) ke duduk (+), standing balance (-), scissor gait jika diberjalankan.

Tes KhususTendo refleks : hyperrefleks, gangguan vestibular (-/+), takut ketinggianSkala asworth : 3Lain-lain : bisa bicara beberapa kata, mengerti jika diajak bicara, bisa control BAK / BAB. PEMERIKSAAN PENUNJANG(tidak ada)

Impairment :1. Adanya spasme dan spastisitas2. Adanya kontraktur dan stiffness3.Adanya gangguan vestibular (integrasi sensomotor)



TUJUAN 1. mengurangi spasme dan spastisitas2. Meningkatkan lingkup gerak sendi

dengan mengurangi kontraktur dan stiffness

3. meningkatkan daya tahan tubuh4. penataan gerak5. menurunkan tempramen/emosional

INTERVENSI1. Heathing (IR)2. Massage3. TL (Inhibisi spastik dan fasilitasi

berdiri)4. Home program : Didudukan dan

sitting balance serta standing balance

EVALUASIEvaluasi dilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan keluhan.Secara periodik setiap 5 x terapi meliputi : Spasme otot, kemampuan grossmotor dan integrasi sensomotor.

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS



20

6/6/11.

Nama : J (L)

TTL : 1 tahun

Agama : islam

Alamat : Baregbeg, Ciamis

No.RM :-234504

Delayed Development

Anamnesis Keluhan Utama : belum bisa dudukRPS : lahir normal, cukup bulan, kepala relatif kecil. Hari ke 4 demam kejang koma selama 4hr dirawat di RS Permata Bunda selama 1 minggu. Disadari saat ini terlambat untuk belum bisa tengkurap.RPD : Ada riwayat demam kejang.

Pemeriksaan FisioterapiInspeksi :Kesan sehat, gizi baik, pola respirasi normal, bergerak aktif.Gerak Gerak dasar :

Pull to sit (-)Sitting balance (-), pelvic control belum adekuat

FungsionalHead control (-) Rolling (-) Crawling (-) ke

duduk (-)Tes KhususSpastisitas (-), extensor trust (-), ATNR (-), protektif reaction (-), parasut (+), gangguan vestibular (-), takut jika didudukkan

PEMERIKSAAN PENUNJANG(tidak ada)

Impairment :1. Adanya kelemahan otot fleksor trunk2.Adanya gangguan vestibular (integrasi sensomotor)

Functional Limitation Keterlambatan kemampuan gross motor untuk ke tengkurap.

Disability :(belum ada)

TUJUAN 1. Meningkatkan kekuatan otot

fleksor trunk dan kemampuan mempertahankan posisi seimbang saat duduk.

2. Meningkatkan integrasi sensomotor

Intervensi1. Heathing (IR)2. TL/Stimulasi kekuatan otot fleksor

trunk, reaksi proteksi dan keseimbangan duduk.

3. TL/Stimulasi bangun dari terlentang ke duduk

4. Edukasi : cara membangunkan anak ke duduk, didahului dengan miring satu sisi.

EvaluasiEvaluasi dilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan keluhan.Secara periodik setiap 5 x terapi meliputi : MMT fleksor trunk dan kemampuan keseimbangan duduk dan bisa dari terlentang ke duduk.

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS



15

28/5/11

Nama ;R(P)

Agama : Islam

No. RM : 556323

Pekerjaan : PNS

Alamat: Imbanagara, Ciamis

LBP SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan LBPKU : Nyeri pinggang bawahRPS : PAsien merasakan nyeri pada pinggang bawah ± 3 bulan yang lalu RPD : Pernah jatuh dengan tumpuan pantat

ObyektifInspeksi : Pasien terlihat jalan pincang dan punggung sampai pinggang tdk simetris

Palpasi : Nyeri tekan pada otot gluteus maksimus, spasme otot pada otot gluteus maksimus

Pemeriksaan gerak aktif : -Jarak processus spinosus C7-S2 9cm-Fkeksi –ekstensi lumbal : S :20-0-80VAS : 6

Pemeriksaan khusus : Test lassege (-) Test Neri (-) Test Bragard (-)

Impairment- Adanya nyeri

gerak pada saat aktivitas

- Adanya keterbatasa gerak pada flleksi-ekstensi thrunk

- Adanya spasme otot dan nyeri tekan pada otot gluteus maksimus

Functional limitation-Ketidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan thrunk Misalnya : Ruku’ / membungkuk

DisabilityPasien tidak bisa melakukan aktivitas di lingkungan sekitar seperti kerja bakti

Tujuan jangka pendek- Mengurangi nyeri- Meningkatkan LGS thrunk- Mengurangi spasme otot dan nyeri tekan pada otot gluteus maksimus Tujuan jangka panjangMengembalikan kapasitas dan kemampuan fungsional pada daerah thrunk dan lumbal

Treatment- SWD Cointinous 15 menit pada daerah para vertebral- US - Wiliam flexion exercise

Rencana Evaluasi-Monitoring nyeri -Monitoring LGS thrunk

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS



8

19/5/11

Nama :Ny. T(P)

Usia:46 tahun

Pekerjaan:PWRI

Agama:Islam

Alamat:Pogorsari, kawalimukti, Ciamis

No. RM : 130195

LBP SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan LBPKU : Nyeri pinggang bawahRPS : Pasien merasakan nyeri pada pinggang bawah ± 3 bulan yang lalu RPD : Pernah jatuh dari sepeda motor

ObyektifInspeksi : Pasien terlihat jalan dengan ekspresi menahan sakitPalpasi : Nyeri tekan pada otot gluteus maksimus, spasme otot pada otot gluteus maksimus

Pemeriksaan gerak aktif : -Jarak processus spinosus C7-S2 8cm-Fkeksi –ekstensi lumbal : S :20-0-80VAS : 5 Pemeriksaan khusus : Test lassege (-) Test Neri (-) Test Bragard (-)



- Adanya keterbatasab gerak pada flleksi-ekstensi thrunk


Functional limitation-Ketidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan thrunk Misalnya : membungkuk”rukuk”

DisabilityPasien tidak bisa melakukan aktivitas di lingkungan sekitar seperti duduk lama di pengajian


Treatment- SWD Cointinous 15 menit pada daerah para vertebral.- TL (Wiliam flexion exercise)

Rencana Evaluasi-Monitoring nyeri dengan VAS-Monitoring LGS thrunk

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS



7

18/5/11

Nama :A (L)

Usia :37tahun

Pekerjaan :PNS

Alamat : Kertasari

No. RM :234112

Bell’s Palsy Sinistra

SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan bell’s palsy sinistraKU : wajah tidak simetrisRPS : Pasien bangun tidur sewaktu gosok gigi berkumur tidak bias dan dirarasakan baal pada pipi sebelah kiri, pagi itu juga langsung berobat ke dokter syaraf. Dan dikirim ke fisioterapi. RPD : Pernah kena pukulan dikepala dgn 7 jahitan

ObyektifInspeksi : Pasien wajah terlihat tidak simetris Palpasi : Spasme otot otot wajah,

Pemeriksaan gerak aktif : mengangkat alis, mendekatkan kedua alis, menutup mata, tersenyum, bersiul belum mampu dilakukan.

Pemeriksaan MMT:m. frontalis (1), m.corrugator (1), m.risorius(1), m.bucinator (1), m.mentalis(1), m.procerus (1),m. nasalis (1), m.orbikularis oculi (1), m.orbikularis oris (1), m.zigomatikus minor (1), m.zigomatikus mayor (1)

Impairment- Kelemahan otot

wajah- Adanya

gangguan pada rasa pada lidah

- Adanya spasme otot wajah sebelah kiri

- Asimetris wajah sebelah kiri

Functional limitation-Ketidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan otot wajah kiri Misal; gangguan makan, menutup mata, minum, berkumur.

DisabilityPasien tidak bisa melakukan sedikit menarik lingkungan sekitar kerja

Tujuan jangka pendek- Mengurangi nyeri- rileksasi otot wajah- Mengurangi spasme otot - Meningkatkan supplay darah

Tujuan jangka panjangMengembalikan kapasitas dan

IntervensiTL/Miror exercise 10-15 menit, dosis 2-3kali sehari.

-Massage stroking, (2) effleurage, ( 3) finger kneading, dan (4) tapotement -IR dosis high thermal pada kedua sisi

Rencana Evaluasi-Memonitor MMT-Memonitor kemampuan fungsionalnya

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSA

MEDIS



4

12/5/11

Nama : S(P)

TTL :25bln

Agama : Islam

Alamat : Banagara

No.RM :-234421


ANAMNESISKeluhan Utama : belum bisa berjalanRPS : anak lahir usia kandungan 7 bulan (prematur). RPD : ada riwayat demam kejang pada umur 19 hari dan 10 bulan Penyakit penyerta : -

PEMERIKSAAN FISIOTERAPIInspeksi : pola eksetensi. Kontak mata baik, anak tidak kooperatif.Palpasi :spasme pada daerah betis kedua tungkaiGerak Gerak dasar : Spastik, kontraktur, pola gerak extensi, stiffness sendi Fungsional

Head control (-) sitting balance (-)Rolling (-) Crawling (-) ke duduk (+), standing balance (-). Bisa memegang dan mengambil barang

Tes KhususTendo refleks : hyperrefleks, gangguan vestibular (-/+), takut ketinggianSkala asworth : 3Lain-lain : bisa bicara beberapa kata, mengerti jika diajak bicara, bisa control BAK / BAB.

PEMERIKSAAN PENUNJANG(tidak ada)



Disability :-. Tidak bisa bermain

TUJUAN 1. mengurangi spasme dan

spastisitas2. Meningkatkan lingkup gerak

sendi dengan mengurangi kontraktur dan stiffness

3. meningkatkan daya tahan tubuh

4. penataan gerak5. menurunkan

tempramen/emosional

INTERVENSI1. Heathing (IR)2. Massage3. TL/Inhibisi spastik dan

fasilitasi berdiri4. Home program : berdiri

pegangan

EVALUASIEvaluasi dilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan keluhan.Secara periodik setiap 5 x terapi meliputi : Spasme otot, kemampuan berjalan dan keseimbangan berjalan.

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSA



MEDIS

10

21/5/11

Nama : Ny.Y(P)

Usia : 40tahun

Perjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Surung dayung, Cijantung , Ciamis

No.RM :198953

LBP Anamnesis Keluhan utama :Punggung bawah kanan sakit (kemeng) menjalar ke tumgkai.Tempat nyeri di pantat kanan, .Terpeleset dan pantat jd tumpuan.

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI1. Inspeksi / Observasi

Pengamatan dari depan : ketinggian SIAS sama

Saat jalan (gait normal) Saat membungkuk timbul

nyeri pada akhir LGS Side flexi dan extensi pada

posisi berdiri timbul nyeri2. Palpasi

Ada spasme otot piriformis kanan

Tidak ada nyeri tekan pada daerah punggung bawah kanan.

3. Joint Test4. Pemeriksaan spesifik

Laseque’s test (-), patrique’ test (-), contra patrique’ test (+)

Oppenheim test (-) Derajat nyeri menurut

VAS = 70 mm.

Impairment : Adanya

nyeri punggung bawah kanan menjalar ke tungkai dan spasme otot piriformis

Functional Limitation :

Kemampuan kerja (berdiri lama) ditoko terganggu.

Partisipation Restriction

Aktivitas diluar rumah tidak ada masalah.

Program Jangka Pendek dan intervensi Ft

1. Mengurangi Nyeri SWD continuous pengobatan 15 menit pd paraveterbra.

2. Mengurangi Spasme OtotRelaksasi : Dengan menggunakan US/Ultra Sound di daerah paralumbal kanan, Intensitas 1,5 W/cm2, lama pengobatan 10 menit, continous

3 Menambah LGS sendi sakro iliacDengan manual therapi metode oscilasi amplitudo kecil mendekati akhir LGS

Program Jangka PanjangMengembalikan kapasitas fisik yang terganggu karena nyeri

Rencana Evaluasi

Nyeri VAS Kemampuan berdiri

Evaluasi dilakukan ; Sebelum selama dan sesudah terapiKumulatif dilakukan setelah 3 x terapi

No IDENTITAS DIAGNO ASSESMENT DIAGNOSIS PELAKSANAAN & EVALUASI

PASIEN SIS MEDIS

FISIOTERAPI PROGRAM FISIOTERAPI

11

23/5/11

Nama:Ny. S J(P)

Usia ;42 tahun

Pekerjaan :PNS

Alamat :Perum Imbanagara

No. RM :186767

OA ANAMNESISKeluhan utamaPasien datang dengan keluhan Nyeri pada lutut kiri dan bertambah pada saat jongkok dan berjalan lama serta disertai kaku pada pagi hari yang dirasakan sejak sebulan yang lalu sifat nyeri terlokalisir pada daerah lutut. Dan berkurang pada saat istirahat.PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. Inspeksi / ObservasiStatis : KU baik, deformitas (-), udem(-), Dinamis : ekspresi wajah tampak menahan sakit saat lutut ditekuk atau jongkok, pola jalan baik dan tidak

2. PalpasiSuhu lutut hangat Spasme m.quadricepsNyeri tekan (+) pada daerah medial lututTidak ada udem

3. Pemeriksaan Gerak Dasar Gerak pasifKnee: fleksi-ekstensi knee kiri full ROM, ada nyeri diakhir gerak fleksi, soft end feel, gerak ekstensi hard end feel,ada krepitasiGerak pasifKnee: fleksi knee kiri tidak dapat full ROM dan terdapat nyeri dan ekstensi knee kiri dapat full ROM dan terdapat nyeri diakhir gerakan.

4. Muscle Testquadriceps traction tes : (+) nyeri tapi tidak ada kontraktur. Rectus traction tes : (+) nyeri tap tidak ada kontraktur

Impairment :1) Adanya nyeri diam pada lutut kanannya2) Adanya nyeri tekan pada lutut kaan bagian lateral.3) Adanya nyeri gerak pada lutut kanan.4) Adanya oedema pada lutut kanan5) Adanya penurunan kekuatan otot.

Functional Limitation :

1) Adanya gangguan bangkit dari posisi duduk2) Adanya gangguan turun tangga3) Adanya gangguan berdiri lama dan berjalan jauh4) Adanya gangguan sholat saat duduk diantara dua sujud

Tujuan jangka pendek meliputi : (1) Mengurangi nyeri diam, gerak,tekan, (2) Menambah Gerak lingkup sendi, (3) Mengurangi oedema, dan(4) Meningkatkan kekuatan otot.

Tujuan jangka panjang meliputi : (1) Mencegah terjadinyakomplikasi, (2) Meningkatkan kemampuan fungsional pasien secaraoptimal terutama aktifitas jongkok, berdiri, berjalan, naik turun tangga.

Intervensi Fisioterapi :1. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.

2.Terapi Manipulasi :Traksi intermittent (grade I dan II) interval 10dtk.Traksi III interval 7dtk, dosis 6-8 kali, ulang 3sesi rest tiap sesi 2mnt.

Rencana Evaluasi :Setelah 6 kali terapi. pengukuran nyeri dan LGS (goniometer)

No IDENTITAS PASIEN

Dx MEDIS



21

7/6/11

Nama :Ny. M (P)

Umur :

52 tahun

Alamat:

Pogorsari, kawalimukti, Ciamis

No. CM:

234555

Hemiplegia

sinestra post

stroke non

haemoragie

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sekarang OS merasa kaku dan kesulitan menggerakkan tungkainya terutama sewaktu jalan.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM dan kelainan jantung disangkal Riwayat hipertensi (+) 5 tahun yang lalu.PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1.PEMERIKSAAN TANDA VITAL

BP : 130/80 mmHgHR : 84 X/menitTinggi badan : 155 cmBerat Badan : 50 kg

INSPEKSI/OBSERVASI

Ketika Masuk Fisioterapi

Jalan dengan digandeng kedua

tanggannya dari depan dengan kedua

tangan suaminya ..

Duduk Statis di Kursi tanpa sandaran

-posisi trunk secara umum fleksi

-posisi lengan kanan tampak pada pola

Impairment

-Adanya spastisitas pada

AGA dan AGB sinistra

-Adanya Pemendekan

otot hamstring dan

soleus

-Kontrol gerak akif pada

otot-otot penggerak

AGA sinistra minimal

-Adanya penurunan kekuatan dan kontrol otot-otot penggerak AGB sinistraFunctional Limitation

penurunan kualitas fungsi duduk –berdiri, gangguan fungsi jalan serta aktifitas lengan dan tangan o.k spastisitas dan control gerak aktif yang belu bagus Disability/Participation

restriction

OS belum mampu

Tujuan jangka panjang :

meningkatkan kemampuan fungsi

jalan

Tujuan jangka pendek dan intervensi

fisioterapi :

-Management spastisitas

Meningkatkan kemampuan duduk –

berdiri

-Meningkatkan weight bearing pada

sisi lemah .

Intervensi fisioterapi

. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.dengan weight bearing training,

-Lengthening hamstring dan soleus

dengan stretching hamstring dan

soleus

-Latihan komponen jalan latihan

jalan.

Latihan duduk – berdiri dan balance

exercise

-mobilisasi trunk, weight bearing

sinergis fleksi

-posisi tungkai kanan agak membuka,

ankle dan foot kanan equinovarus

-posisi kepala cenderung lateral fleksi

kiri

Berdiri statis

-kepala pada posisi lateral fleksi-tampak lengan pada posisi sinergis fleksi, -trunk tampak skoliosis-tampak simpangan tubuh lebih banyak ke kiri-kaki kanan tampak equinovarus dengan jari mencengkram

PEMERIKSAAN SPESIFIK

Skala Asworth AGA & AGB : (4)

kembali ke aktifitas

kerjanya dan belum

optimal mengikuti

kegiatan dalam

masyarakat karena

belum dapat berjalan

secara adekuat dan

beraktifitas secara

mandiri oleh karena

kemampuan dan kontrol

gerak AGA dan AGB

yang minimal

traning dan latihan fungsional

RENCANA EVALUASI

Spastisitas dengan skala asworth

dilakukan selama terapi, pasca terapi

dan secara berkala setiap bulan.

-Pola jalan gait analisis setelah

terapi

-Fungsional dasar dilakukan 2 minggu

– 1 bulan

No Identitas Dx Medis Asesment Dx Fisioterapi Pelaksanaan Fisiotx,

Pasien Evaluasi & Perencanaan

28

15/6/11

Nama:Tn. D (L)

Usia60tahun

Pekerjaan :Buruh

Alamat :Bolenglang

No. RM :137602

Bell’s Palsy sinistra

SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan bell’spalsyKU : wajah tidak simetrisRPS : Pasien bangun tidur sewaktu wuhdu subuh berkumur tidak bias dan dirarasakan baal pada pipi sebelah kiri, pagi itu juga langsung berobat ke dokter syaraf. Dan dikirim ke fisioterapi. RPD : HT

ObyektifInspeksi : Pasien wajah terlihat tidak simetris

Palpasi : Spasme otot otot wajah,




wajah- Adanya




Functional limitation

Ketidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan otot wajah kiri Misal; gangguan makan, menutup mata, minum, berkumur.

DisabilityPasien sedikit menarik diri dari lingkungan sekitar rumah ( ronda/kerja bakti)


Tujuan jangka panjangMengembalikan kapasitas fungsional

Intervensi Ft1. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt. pada kedua sisi

2.Miror exercise 10-15 menit, dosis 2-3kali sehari.

3.Massage

Rencana Evaluasi-Memonitor MMT-Memonitor kemampuan fungsionalnya-Enam kali setelah difisioterapi

No Identitas Pasien

Dx Medis

Asesment Dx Fisioterapi Pelaksanaan Fisiotx, Evaluasi & Perencanaan

13

26/5/11

Nama:Ny. N(p)

Usia65tahun

Pekerjaan :IRT

Alamat :Handap herang

No. RM :236135


SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan bell’spalsyKU : wajah tidak simetrisRPS : Pasien bangun tidur sewaktu wuhdu subuh berkumur tidak bias dan dirarasakan baal pada pipi sebelah kiri, pagi itu juga langsung berobat ke dokter syaraf. Dan dikirim ke fisioterapi. RPD : HT



Pemeriksaan gerak aktif : mengangkat alis, mendekatkan kedua alis, menutup mata, tersenyum, meniup belum mampu dilakukan.



wajah- Adanya





DisabilityPasien sedikit menarik diri dari lingkungan sekitar rumah (pengajian)



Intervensi Ft1. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt. pada kedua sisi

2.Miror exercise 10-15 menit, dosis 2-3kali sehari.3.Massage


No Identitas Pasien

Dx Medis


6

14/5/11

Ny. II (P)

Usia55tahun

Pekerjaan :IRT

Alamat :Kutakulon, Ciamis

No. RM :232017

CRS SubyektifKU : Pasien mengeluh nyeri,tegang dan kaku pada bagian leher dan bahu kanan dan kiri. Nyeri menjalar sampai lengan atas. Yang paling nyeri adalah leher kiri. RPD : Pada bulan Maret 2009 mengalami keluhan yang sama dan terapi ke poli Fisioterapi dan sembuh.Pemeriksaan ObyektifInspeksi : Statis : Pasien tampak menahan nyeriBahu kiri tampak lebih tinggi dari bahu kananDinamis :Gerakan leher terbatas ke semua gerakanGerakan bahu normalPalpasi : Teraba spasme pada upper trapezius dekstra dan sinistralJOINT TESTGerak aktif : nyeri pada saat melakukan gerakkan rotasi dan side flexi ke kiriGerak pasif : gerak pasif dapat full ROM dengan rasa nyeri sedikitGerak pasif accessory Cervical LGS penuh dengan rasa nyeri.Ada nyeri tekan pada pada otot paravertebralis cervicalis dekstra dan sinistraAdanya nyeri tekan pada otot deltoideus middle dekstra dan sinistra

Impairment:Adanya nyeri pada otot cervicalis,upper trapezius,deltoid middleAdanya spasme pada otot cervicalis dan upper trapeziusAdanya keterbatasan LGS cervicalAdanya penurunan kekuatan otot paravertebralis cervical

Functional limitation:Pasien mengalami nyeri dan tegang pada leher saat diam dan beraktifitas seperti menoleh dan menunduk,sehingga aktifitasnya seperti mencuci,menyapu sedikit terganggu.

Disability :Duduk lama di kelas tidak tahan lama.

Tujuan jangka pendek : Mengurangi nyeriMenurunkan spasmeMeningkatkan LGS cervicalMeningkatkan kekuatan otot cervicalTujuan jangka panjang :Mengembalikan kapasitas fungsional

Intervensi Ft1.IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.2.Terapi Latihan

Stretching Pada stretching jaringan fisiologis akan menjadi fleksibel. Jika dilakukan penekanan akan mengulur sehingga akan mencegah pemendekan,menjauhkan origo dan insersio sehingga kekakuan menurun, LGS bertambah.Static contractionMenguatkan otot-otot paravertebralis cervicalMerileksasi oto,dengan konraksi maksimal maka akan di dapat rileksasi yang maksimalm pula.

Rencana Evaluasi Evaluasi LGS dengan goneometer Evaluasi nyeri dengan VASEvaluasi kekuatan otot dengan MMT

NO

IDENTITAS PASIEN

DX MEDIS

ASESMENT DX FISIOTERAPI PELAKSANAAN FISIOTX, EVALUASI & PERENCANAAN

16

30/5/11

NamaBy. Tq (L)

Usia:2bln

Alamat :Pabuaran

No. RM :230460

ISPA SubyektifKU : Pasien sudah seminggu batuk dan pilek disertai sesak napas. Batuknya grok-grok sehingga aktifitas bayi menjadi tidak semangat.RPS : Batuk dan pilek bertambah saat malam hari sehingga bayi sulit tiduRPD : Bayi lahir normal,tetapi sempat kemasukan air ketuban dan dirawat di bangsal perinatal selam 7 hari dengan tabung oksigen.Pemeriksaan ObyektifInspeksi : -Warna cuping hidung tampek kemerahan dan ada lender kering -Bayi tampak cukup gemuk,tidak kurus-Bayi bernapas cepat-Kembang kempis paru tidak ada tarikan dinding dada ke dalam.Palpasi : Suhu tubuh hangatPemeriksaan SpesifikPerkusi :sonorAuskultasi terdengar napas susah,cracle lemah pada paru kanan kiri lobus bawahHantaran paru +/+Lingkar dada 42CmMasih pilek,batuk,grok-grokTarikan dinding dada normalFrekuensi pernapasan:45x/menit

ImpairmentSputum

Functional limitationAdanya penurunan aktifitas karena sputum yang mengganggu pernapasan

Tujuan jangka pendek : Mengurangi sputum.

Intervensi FtInfra red1. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.2.MassageTappotementAdalah kedua tangan membentuk seperti mangkok dengan gerakan fleksi-ekstensi dari sendi pergaelangan tangan secara ritmis pada permukaan dinding dada punggung pasien.Tujuannya melepaskan mucus dan menstimulasi aktivitas mucociliary transport

Rencana Evaluasi Evaluasi jumlah lendir dengan

gelas ukur Evaluasi warna lender Evaluasi jumlah pernapasan bayi

permenit Evaluasi paru dengan stetoskop

NO IDENTITAS PASIEN

DX MEDIS


26

13/6/11

Nama :Ny. K (p)Usia :34tahun

Pekerjaan :IRT

Alamat : Suka Dana

No. RM :238335


SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan bell’spalsyKU : wajah tidak simetrisRPS : Pasien bangun tidur sewaktu gosok gigi berkumur tidak bias dan dirarasakan baal pada pipi sebelah kiri, pagi itu juga langsung berobat ke dokter syaraf. Dan dikirim ke fisioterapi. RPD : Pernah kena pukulan dikepala





Impairment- Kelemahan

otot wajah- Adanya








Intervensi Ft1. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.kedua sisi wajah

2.Miror exercise 10-15 menit, dosis 2-3kali sehari.3.Massage


No Identitas Pasien

Dx Medis


19

4/6/11

Nama :Tn. A (L)Usia :37tahun

Pekerjaan :PNS

Alamat : perumKertasari blok B no.59 ciamis

No. RM :234112

Bell’sPalsy sinistra

SubyektifPasien dengan bell’s palsy sdh diterapi 6XKU : wajah terliat simetrisRPS : Pasien bangun tidur sewaktu gosok gigi berkumur tidak bias dan dirarasakan baal pada pipi sebelah kiri, pagi itu juga langsung berobat ke dokter syaraf. Dan dikirim ke fisioterapi. RPD : Pernah kena pukulan dikepala

ObyektifInspeksi : Pasien wajah terliat simetris

Palpasi : Spasme (-) otot otot wajah,Pemeriksaan gerak aktif : mengangkat alis, mendekatkan kedua alis, menutup mata, mampu dilakukan. Sdgkan tersenyum, bersiul belum sempurna dilakukan.

Pemeriksaan MMT:m. frontalis (4 ), m.corrugator (4), m.risorius(4), m.bucinator (4), m.mentalis(3), m.procerus (4),m. nasalis (4), m.orbikularis oculi (4), m.orbikularis oris (3), m.zigomatikus minor (3), m.zigomatikus mayor (3)


m.orbikularis oris wajah

Functional limitation-Ketidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan otot wajah kiri Misal; tersenyum yg belum optimal.

DisabilityPasien kurang percaya diri dilingkungan kerja


Tujuan jangka panjangMengembalikan kapasitas Fungsional

Intervensi Ft1. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt. pada kedua sisi2.Miror exercise 10-15 menit, dosis 2-3kali sehari.

3.Massage


No IDENTITAS DIAGNOSI ASSESMENT DIAGNOSIS PELAKSANAAN &

PASIEN S MEDIS FISIOTERAPI EVALUASI PROGRAM FISIOTERAPI

27

14/6/11.

Nama : Tn. RK(L)

Usia : 38tahun

Pekerjaan : Dosen

Agama : Islam

Alamat : Sukajadi, Sadanaya,ciamis.

No.RM :224700

HNP L4-5 ANAMNESIS Keluhan utama :Punggung bawah kanan sakit (kemeng) menjalar ke tumgkai kana.Tempat nyeri di pantat kanan, Terjatuh 18th lalu.Pemeriksaan ObjektifInspeksi / Observasi-Pengamatan dari depan : ketinggian SIAS sama-Saat jalan (gait normal)-Saat membungkuk timbul nyeri pada akhir LGS -Side flexi dan extensi pada posisi berdiri timbul nyeriPalpasi-Ada spasme otot piriformis kanan-ada nyeri tekan pada daerah punggung bawah kanan.Joint TestPemeriksaan spesifik Tes SLR -/+ Tes Lasegue -/+ Tes Braggad -/+

Derajat nyeri

menurut VAS = 70

mm

Impairment : Adanya nyeri

punggung bawah kanan menjalar ke tungkai dan spasme otot piriformis

Functional Limitation : Kemampuan

kerja (berdiri lama) di kelas nyeri

Partisipation Restriction Aktivitas diluar

rumah terganggu.

A.Program Jangka Pendek dan intervensi

1.Mengurangi Nyeri SWD , continuous , lama pengobatan 15 menit dengan Intensitas 90 W

2.Mengurangi Spasme OtotRelaksasi : Dengan menggunakan Ultra Sound di daerah paralumbal kanan, Intensitas 1,5 W/cm2, lama pengobatan 10 menit, continous3.Menambah LGS sendi sakro iliacDengan manual therapi metode oscilasi amplitudo kecil mendekati akhir LGS

B.Program Jangka PanjangMengembalikan kapasitas fisik yang terganggu karena nyeri

C.Rencana Evaluasi

Nyeri VASEvaluasi dilakukan ; Sebelum selama dan sesudah terapiKumulatif dilakukan setelah 6 x terapi

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS


PELAKSANAAN & EVALUASI PROGRAM

FISIOTERAPI

23

9/6/11.

Nama : Ny. S(p)

Usia : 45 th

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Pogorsari, kawalimukti, Ciamis

No.RM :21969

Callneus SporANAMNESIS KU : nyeri tumit kanan+ 3 bulan yang lalu pasien merasa nyeri pada tumit kanannya setiap untuk menapak. Nyeri bertambah saat pasien melangkahkan kaki untuk pertama kali dan saat menapakkan kakinya dari duduk ke berdiri.Nyeri berkurang saat istirahat .Saat ini kondisi pasien stadium kronik aktualitas rendah.Pemeriksaan ObjektifInspeksi / ObservasiStatis: Oedema (+), deformitas (-)Dinamis: saat berjalan fase heel strike kaki kanan lebih cepat.Palpasi

Nyeri tekan didaerah arcus medial plantar kanan

Joint TestLGS aktif ankle LGS pasif ankle Pemeriksaan spesifik MMT : kanan kiri Dorso fleksi : 5 5Plantar fleksi : 5 5Inversi : 5 5Eversi : 5 5Test provokasi : dorso fleksi kemudian plantar fascia ditekan (+) jinjit (-)

Dx Fisioterapi

Impairment :Nyeri pada plantar fascia

Functional imitation :Pasien mampu melakukan aktifitas fungsional secara mandiri

Partisipation estrictionPasien mampu berinteraksi dengan lingkungan dan pekerjaan dengan baik

Program Jangka Pendek

Mengurangi nyeri Memelihara fleksibilitas

plantar fascia


Intervensi Fisioterapi :

IR Stretching plantar

fascia secara aktif Edukasi :

menurunkan berat badan dan memakai arcus suport

Massage

Rencana Evaluasi

Nyeri VAS 50Evaluasi dilakukan ; Sebelum selama dan sesudah terapiKumulatif dilakukan setelah 3 x terapi

No IDENTITAS PASIEN

DIAGNOSIS MEDIS



37

25/6/11.

Nama : Ny. I (P)

Usia : 76tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Raja Desa

No.RM :239004

Frozen

Shoulder

Sinistra

ANAMNESIS Keluhan utama :2 bulan yang lalu pasien mengeluh bahu kirinya nyeri. Pada awalnya pasien hanya merasa pegal-pegal saja pada bahu kirinya, tetapi lama-lama pasien merasakan nyeri hebat.PEMERIKSAAN FISIOTERAPIInspeksi / Observasi

Statis :

Bahu kiri sedikit lebih tinggi dari pada bahu kanan

Tidak tampak bengkak pada bahu kirinya

Dinamis : Saat berjalan lengan

kiri jarang di ayunkan Pasien tampak

menahan nyeri saat menngerakkan bahu kirinya

Tampak ada keterbatasan LGS pada bahu kirinya

Palpasi Nyeri tekan pada otot

Trapezius upper dan Deltoid anterior

Spasme otot Supraspinatus,

Impairment : Nyeri gerak dan

nyeri tekan pada bahu kiri

Keterbatasan LGS pada bahu kiri

Kelemahan otot-otot bahu kanan

Spasme otot Supra spinatus, Trapezius upper, dan Deltoid

Functional Limitation : Kesulitan saat

memakai baju Kesulitan cebok

pada waktu habis BAB

Kesulitan saat menjemur

Kesulitan saat mandi (saat menggunakan sabun dan handuk)

Partisipation RestrictionAktivitas diluar rumah terganggu.

1. Tujuan Jangka Panjang Melanjutkan tujuan jangka

pendek Mengoptimalkan aktivitas

fungsional

2. Tujuan Jangka Pendek Mengurangi nyeri tekan dan nyeri gerak Menambah LGS pada bahu kiri Meningkatkan kekuatan otot bahu kiri Mengurangi spasme otot

3. Intervensi Fisioterapi :IR/Infra redjarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.Terapi Latihan :Dengan menggunakan, shoulder whirl, dan latihan menggunakan beban.

4. Rencana Evaluasi Evaluasi nyeri dengan vas Evaluasi LGS dengan

goneometer Evaluasi kekuatan otot

dengan MMT

Trapezius upper, dan Deltoid

Tidak ada Oedem Suhu pada bahu kiri

sama dengan bagian tubuh yang lain

Joint Test Gerak aktif bahu kiri :

Flexi dan Ekstensi S : 35-0-120

ADD dan ABD F : 70-0-25

Endo dan ekso rotasi R(F:0) : 60-0-70

Gerak pasif bahu kiri : Flexi dan Ekstensi S : 45-

0-135 ADD dan ABD F : 80-0-

30 Endo dan ekso rotasi

R(F:0) : 70-0-80

Pemeriksaan spesifikDilakukan pada tanggal 14 juni 2011

Nyeri dengan VAS Nyeri diam : 0Nyeri tekan : 30mmNyeri gerak : 60mm

No IDENTITAS DIAGNOSIS ASSESMENT DIAGNOSIS PELAKSANAAN & EVALUASI

PASIEN MEDIS FISIOTERAPI PROGRAM FISIOTERAPI

24

10/6/11.

Nama : Ny.M(p)

Usia : 58tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Kawali

No.RM :232017

Bursits ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIOTERAPIInspeksi / ObservasiTampak bahu kanan lebih tinggi dari bahu kiri. Tendo triceps kanan lebih besar dari yang kiri.PalpasiOedema pada tendo triceps kananSpasme pada otot deltoid dan otot triceps kananNyeri tekan pada tendo deltoid anterior dan triceps kanan Joint TestTes IntegritasGerak isometric melawan tahanan fleksi bahu kanan nyeri (+) Gerak isometric melawan tahanan ekstensi siku kanan nyeri (+)Pemeriksaan spesifikLGS Bahu kanan

- Aktif : S : 50 - 0 - 135F : 115 – 0 – 25R (F : 90) :

90 – 0 – 45T (F : 90) :

45 – 0 – 85- Pasif : S : 55 – 0 – 145

F : 125 – 0 – 30R (F: 90) :

95 – 0 – 50T : 50 – 0 – 50

Impairment :Adanya nyeri punggung bawah kanan menjalar ke tungkai dan spasme otot piriformis

Functional imitation :Ada gangguan aktifitas fungsional bahu dan siku kanan Partisipation estrictionTidak ada gangguan dalam bersosialisasi dalam masyarakat dan bekerja.

Program Jangka PendekMengurangi oedema pada tendo triceps kanan. Mengurangi spasme pada otot deltoid dan otot triceps kananMengurangi nyeri tekan pada tendo deltoid anterior dan triceps kanan

Program Jangka PanjangMengembalikan kapasitas fisik yang

terganggu karena nyeri.

Intervensi Fisioterapi :- Mengurangi Nyeri

SWD , continuous , lama pengobatan 15 menit dengan Intensitas 90 W

- Menambah LGS sendi

Rencana EvaluasiOedema dengan midline

LGS dengan goniometer

Shoulder pain and disability index

(SPADI)



22

8/6/11

Nama : Ny. M(p)Usia : 38tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Kawali

No.RM :232017

Faciitis PlantarisSubjektif:RPS: pasien mengeluh nyeri di daerah telapak kaki sejak 3 bulan. Sakit dirasakan setiap saat, terutama pada waktu berjalanRPD: sering memakai sepatu hak tinggi sewaktu masih muda, pernah mengeluh Asam urat tinggi. Rontgen:Calcaneus sinistra dalam batas norma

Objektif: Pada saat jalan,, telapak kaki kiri menapak, terasa kesakitan

Inspeksi:Statis: saat berdiri cenderung mengguinakan tumpuan terbesar pada kaki kananDinamis: tampak menahan rasa sakit ketika menapak dengan kaki kiri.

Palpasi:Nyeri di daerah telapak kakiVAS: 60 mm

Impairment:Adanya nyeri didaerah telapak kaki kiri

Functionallimitation:Gangguan aktivitas sehari-hari seperti berdiri lama, aktivitas sholat

Disability:Adanya gangguan adaptasi dengan lingkungan seperti mengikuti pengajian dan senam

Tujuan jangka pendek:Mengurangi nyeri

Tujuan jangka panjang:Mengembalikan dan memelihara kemampuan fungsional pasien seperti semula

Intervensi Ft- Infra red pada daerah telapak

kai kiri dengan jarak 45 cm atau toleransi pasien dengan waktu 15 menit.

- Stretching plantaris- Myofascial release- Tindakan terapi

dilaksanakan 3 kali perminggu

Rencana evaluasi:Monitoring nyeri dengan VAS 50

NO IDENTITAS DIAGNOSIS ASSESMENT DIAGNOSIS PELAKSANAAN & EVALUASI


34

22/6/11

Nama : Ny.hj. E(p)Usia : 58tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Surung Dayung

No.RM :231790

CRSAnamnesa

Subjektif:RPS: pasien merasakan nyeri mulai dari leher sampai 2 tangan, dan kesemutan di jari2 tangan

Objektif: Inspeksi:

- Tampak tegang/tidak relaks pada kedua lengan, seperti menahan sakit

- Ayunan kedua lengan tampak tidak relaks saat berjalan

Palpasi:- Terasa spasme pada leher/upper

trapezius dan otot paravertebralis cervicalis kanan dan kiri

- Nyeri pergelangan tanganVAS nyeri tekan pergelangan tangan Kanan: 50mmKiri: 30mm

Impairment:- Spasme pada

upper trapezius kanan dan kiri, spasme pada otot paravertebralis cervicalis kanan dan kiri

- Adanya nyeri menjalar mulai dari leher sampai dengan kedua tangan dan jari2

- Adanya nyeri tekan pada 2 pergelangan tangan

- Adanya kesemutan pada jari2 tangan kanan dan kiri

Functional limitation: gangguan aktivitas sehari2 yang menggunakan gerakan tangan dan jari2

Tujuan jangka pendek:- Mengurangi spasme pada

otot upper trapezius dan paravertebralis ka/ki

- Mengurang nyeri pada pergelangan tangan ka/ ki

- Mengurangi nyeri menjalar dan kesemutan pada leher sampai jari2 ka/ki

Intervensi Ft- Swd cervical, dengan

intensitas 130, waktu 15 menit

- Mobilisasi saraf- Manual traksi cervical- Tindakan terapi dilakukan 3

kali perminggu.- Edukasi dengan

mengajarkan geraka ULTT2b yang bisa dilakukan sendiri dirumah.

Rencana evaluasi:Monitoring dengan VAS



33

21/6/11

Nama : Ny.Y(p)Usia : 59tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Kota kulon

No.RM :046587

Calcaneus spur sinistra

ANAMNESIS

Subjektif:RPS: pasien merasakan nyeri pada tumit kiri sejak 3 bulan, sudah berobat ke dokter umum, namun belum ada perubahan.

Rontgen: (11-6-2011)adanya spur di calcaneus sinistra

Objektif:Inspeksi:

- Jalan tampak terhambat karena tumpuan kaki kiri yang di rasakan sakit

- Spasme daerah calcaneus kiri

Palpasi:Nyeri dan spasme daerah calcaneus kiri

VAS nyeri tekan calcanes kiri: 55cm

Impairment:- nyeri daerah

tumit kiri- spasme daerah

tumit kiri

functional limitation:adanya gangguan aktivitas yang memerlukan posisi berdiri menggunakan tumit kirinya

disabilitas:gangguan dalam aktivitassosial yang menggunakan posisi tumpuan tumit kirinya seperti pergi arisan

Tujuan jangka pendek:- Mengurangi nyeri daerah

tumit kiri- Mengurangi spasme

calcaneus kiri

Tujuan jangka panjang:- Mengembalikan aktivitas

berdiri yang normal- Mengembalikan aktivitas

social seperti semula

Intervensi Ft- Infra red dengan jarak 45 cm

atau toleransi pasien, waktu 30 menit.

- Stretching- Edukasi hindari

menggunakan alas yang keras pada kaki

- Fisioterapi dilakukan 3 kali dalam 1 minggu

Rencana evaluasi: monitoring dengan VAS



25

11/6/11

Nama : Tn. S(p)

Usia : 55 tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Alamat : Pogorsari, kawalimukti, Ciamis

No.RM :162049

Faciitis PlantarisSubjektif:RPS: pasien mengeluh nyeri di daerah telapak kaki sejak 3 bulan. Sakit dirasakan setiap saat, terutama pada waktu berjalanRPD: sering memakai sepatu hak tinggi sewaktu masih muda, pernah mengeluh sakit pinggang. Bila berjalan/sesudah bangun tidur ketika mau jalan pertama kali dirasakan sangat nyeri.

Objektif: Pada saat jalan,, telapak kaki kiri menapak, terasa kesakitan

Rontgen:Calcaneus sinistra dalam batas normal

Inspeksi:Statis: saat berdiri cenderung mengguinakan tumpuan terbesar pada kaki kananDinamis: tampak menahan rasa sakit ketika menapak dengan kaki kiri.

Palpasi:Nyeri di daerah telapak kakiVAS: 60 mm

Impairment:Adanya nyeri didaerah telapak kaki kiri

Functional limitation:Gangguan aktivitas sehari-hari seperti berdiri lama, aktivitas sholat

Disability:Adanya gangguan adaptasi dengan lingkungan seperti mengikuti pengajian dan senam

Tujuan jangka pendek:Mengurangi nyeri

Tujuan jangka panjang:Mengembalikan dan memelihara kemampuan fungsional pasien seperti semula

Intervensi Ft- Infra red pada daerah telapak

kai kiri dengan jarak 45 cm atau toleransi pasien dengan waktu 15 menit.

- Stretching plantaris- Myofascial release- Tindakan terapi

dilaksanakan 3 kali perminggu

Rencana evaluasi:Setelah terapi 6 kaliMonitoring nyeri dengan VAS 40

No IDENTITAS PASIEN

DX MEDIS


18

1/6/11

NamaNn. Y (P)

Usia:20tahun

Pekerjaan :Dagang

Alamat : Kawali

No. RM :236651

Bell’s Palsy Dextra

SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan bell’s palsy sinistraKU : wajah tidak simetrisRPS : Pasien bangun tidur sewaktu gosok gigi berkumur tidak bias dan dirarasakan baal pada pipi sebelah kanan, pagi itu juga langsung berobat ke dokter syaraf. Dan dikirim ke fisioterapi. RPD : ObyektifInspeksi : Pasien wajah terlihat tidak simetris Palpasi : Spasme otot otot wajah,




wajah- Adanya


- Adanya spasme otot wajah sebelah kanan

- Asimetris wajah sebelah kanan

Functional limitation-Ketidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan otot wajah kanan Misal; gangguan makan, menutup mata, minum, berkumur.



Tujuan jangka panjangMengembalikan kapasitas dan

Intervensi Ft IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.-Miror exercise 10-15 menit, dosis 2-3kali sehari.

-Massage(1) stroking, (2) effleurage, ( 3) finger

kneading, dan (4) tapotement -IR dosis high thermal pada kedua sisi


No IDENTITAS PASIEN

DX MEDIS


29

16/6/11

Nama :Ny. Hj.S(p)

Usia:78 tahun

Alamat:Gung cupu

Pekerjaan:IRT

Agama:Islam

No. RM : 236856

LBP SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan LBPKU : Nyeri pinggang bawahRPS : Pasien merasakan nyeri pada pinggang bawah ± 3 bulan yang lalu RPD : Pernah jatuh dari sepeda motor


Pemeriksaan gerak aktif : -Jarak processus spinosus C7-S2 8cm-Fkeksi –ekstensi lumbal : S :20-0-80VAS : 5 Pemeriksaan khusus : Test lassege (-) Test Neri (-) Test Bragard (-)





Functional limitation-Ketidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan thrunk Misalnya : membungkuk”rukuk”

DisabilityPasien tidak bisa melakukan aktivitas di lingkungan sekitar seperti duduk lama di pengajian


Intervensi Ft- SWD Cointinous 15 menit dengan 100mA pada daerah para vertebral.- Myofasial release- TL (Back exercise)

Rencana Evaluasi-Monitoring nyeri dengan VAS-Monitoring LGS thrunk dengan midline dan goneometer

No IDENTITAS PASIEN

DX MEDIS


14

27/5/11

Nama :Ny. A(p)Usia:47 tahun

Alamat:Suka dana

Pekerjaan:PNS

Agama:Islam

No. RM : 222927

OA Genu Sinistra

Anamnesis (hetero) 1.Keluhan utama : Pasien mengeluh fisioterapi nyeri gerakan pd aktivitas sholat duduk di antara dua sujud.

1. InspeksiStatis : KU baik,deformitas (-), udem (-), Dinamis : ekspresi wajah tampak menahan sakit saat lutut ditekuk atau jongkok, pola jalan baik dan tidak menggunakan alat bantu.3 Palpasi :

- Suhu daerah lutut hangat- Spasme m.quadriceps- Nyeri tekan (+) pada daerah

medial lutut- Tidak ada udem

Gerak pasifKnee: gerakan fleksi-ekstensi knee kiri full ROM, ada nyeri diakhir gerak fleksi, soft end feel, gerak ekstensi hard end feel,ada krepitasiGerak AktifKnee: gerakan fleksi knee kiri tidak dapat full ROM dan terdapat nyeri dan ekstensi knee kiri dapat full ROM dan terdapat nyeri diakhir gerakan.Muscle tesquadriceps traction tes : (+) nyeri tp tdak ada kontraktur. Rectus traction tes : (+) nyeri tp tdak kontraktur

Impairment : adanya nyeri gerak pada lutut kanan sisi medial bagian dalam saat menumpuadanya nyeri tekan bagian medialketerbatasan LGS

Functional limitation Adanya ganguan aktifitas fungsional yang berkaitan dengan gerakan menekuk lutut misalnya jongkok karena akan menimbulkan nyeri

Tujuan Jangka Panjang- mencegah deformitas- bebas aktifitas tanpa dibatasi

oleh nyeri2. Tujuan Jangka Pendek

- mengurangi nyerimenambah LGS

. Teknologi Intervensi Fisioterapi- IR- TL

RENCANA EVALUASIDilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan adanya keluhan yang tidak diinginkan dan secara periodik setiap 6x terapi meliputi :

a. Derajat Nyeri dengan VDS (Verbal Descriptive Scale)

b. Lingkup gerak sendi dengan menggunakan goniometer

No Identitas Pasien

Dx Medis


30

17/6/11

Nama :Ny. S(p)Usia:58 tahun

Alamat:Manonjaya

Pekerjaan:IRT

Agama:Islam

No. RM :236563

OA Genu Sinistra

Anamnesis (hetero) 1.Keluhan utama : Pasien mengeluh fisioterapi nyeri gerakan pd aktivitas sholat duduk di antara dua sujud.

2.InspeksiStatis : KU baik,deformitas (-), udem (-), Dinamis : ekspresi wajah tampak menahan sakit saat lutut ditekuk atau jongkok, pola jalan baik dan tidak menggunakan alat bantu.3 Palpasi :Suhu daerah lutut hangatSpasme m.quadricepsNyeri tekan (+) pada daerah medial lututTidak ada udemJoint tesGerak pasif Knee: gerakan fleksi-ekstensi knee kiri full ROM, ada nyeri diakhir gerak fleksi, soft end feel, gerak ekstensi hard end feel,ada krepitasiGerak Aktif Knee: gerakan fleksi knee kiri tidak dapat full ROM dan terdapat nyeri dan ekstensi knee kiri dapat full ROM dan terdapat nyeri diakhir gerakan.Muscle tesquadriceps traction tes : (+) nyeri tp tdak ada kontraktur. Rectus traction tes : (+) nyeri tp tdak kontraktur

Impairment : adanya nyeri gerak pada lutut kanan sisi medial bagian dalam saat menumpuadanya nyeri tekan bagian medialketerbatasan LGS

Functional limitation Adanya ganguan aktifitas fungsional yang berkaitan dengan gerakan menekuk lutut misalnya jongkok karena akan menimbulkan nyeri

Tujuan Jangka Panjang- mencegah deformitas- bebas aktifitas tanpa dibatasi

oleh nyeriTujuan Jangka Pendek

- mengurangi nyerimenambah LGS

Intervensi Fisioterapi- IR- TL

RENCANA EVALUASIDilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan adanya keluhan yang tidak diinginkan dan secara periodik setiap 6x terapi meliputi :

c. Derajat Nyeri dengan VDS (Verbal Descriptive Scale)

d. Lingkup gerak sendi dengan menggunakan goniometer

No Identitas Pasien Diagnosa Asesment Diagnosa Fisioterapi Pelaksanaan Fisiotx, Evaluasi &

Medis Perencanaan

2

10/5/11

Nama :Ny. Teti (p)Usia:45 tahun

Pekerjaan:PNS

Agama:Islam

Alamat:Ciharalang, Cijantung, Ciamis

No. RM :203574

CRS Subjektif:RPS: pasien merasakan nyeri mulai dari leher sampai 2 tangan, dan kesemutan di jari2 tangan

Objektif: Inspeksi:

- Tampak tegang/tidak relaks pada kedua lengan, seperti menahan sakit

- Ayunan kedua lengan tampak tidak relaks saat berjalan

Palpasi:- Terasa spasme pada leher/upper

trapezius dan otot paravertebralis cervicalis kanan dan kiri

- Nyeri pergelangan tanganVAS nyeri tekan pergelangan tangan Kanan: 50mmKiri: 30mm

Impairment:-Spasme pada upper trapezius kanan dan kiri, spasme pada otot paravertebralis cervicalis kanan dan kiri-Adanya nyeri menjalar mulai dari leher sampai dengan kedua tangan dan jari2-Adanya nyeri tekan pada 2 pergelangan tangan-Adanya kesemutan pada jari2 tangan kanan dan kiri

Functional limitation:gangguan aktivitas sehari2 yang menggunakan gerakan tangan dan jari2

Tujuan jangka pendek:- Mengurangi spasme pada otot

upper trapezius dan paravertebralis kanan dan kiri

- Mengurang nyeri pada pergelangan tangan kanan dan kiri

- Mengurangi nyeri menjalar dan kesemutan pada leher sampai jari2 kanan dan kiri

Intervensi Ft- SWD cervical, - Mobilisasi saraf- Manual traksi cervical- Tindakan terapi dilakukan 3 kali

perminggu.- Edukasi dengan mengajarkan

gerakan ULTT2b yang bisa dilakukan sendiri dirumah.

Rencana evaluasi:Monitoring dengan VAS

No Identitas Dx Asesment Dx Fisioterapi Pelaksanaan Fisiotx, Evaluasi

Pasien Medis & Perencanaan

24

10/6/11

Nama :Ny. Hj. Mm(p)

Usia:60 tahun

Pekerjaan:PNS

Agama:Islam

Alamat:Babakan, ,Sindang kasih, Ciamis.

No. RM :038090

OA Subjektif: Pasien mengeluh fisioterapi nyeri gerakan pd aktivitas sholat duduk di antara dua sujud.Riwayat penyakit dahulu : DM (-), Asam Urat (-).Inspeksi

- Statis : KU baik, deformitas (-), udem (-), -Dinamis : ekspresi wajah tampak menahan sakit saat lutut ditekuk atau jongkok, pola jalan baik dan tidak menggunakan alat bantu.

PalpasiSuhu daerah lutut hangatSpasme m.quadricepsNyeri tekan (+) pada daerah medial lututTidak ada udemJoint tesGerak PasifKnee: gerakan fleksi-ekstensi knee kiri full ROM, ada nyeri diakhir gerak fleksi, soft end feel, gerak ekstensi hard end feel,ada krepitasiGerak AktifKnee: gerakan fleksi knee kiri tidak dapat full ROM dan terdapat nyeri dan ekstensi knee kiri dapat full ROM dan terdapat nyeri diakhir gerakan.

Impairment:

-adanya nyeri gerak pada lutut kanan sisi medial bagian dalam saat menumpu-adanya nyeri tekan bagian medial-keterbatasan LGS

Functional limitation:

Adanya ganguan aktifitas fungsional yang berkaitan dengan gerakan menekuk lutut misalnya jongkok karena akan menimbulkan nyeri

Tujuan jangka panjang:-mencegah deformitas sehingga bebas aktifitas tanpa dibatasi oleh nyeri

Tujuan jangka Pendekmengurangi nyerimenambah LGS

Intervensi Fisioterapi- IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.

-TL

RENCANA EVALUASI

Dilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan adanya keluhan yang tidak diinginkan dan secara periodik setiap 6x terapi meliputi :

Derajat Nyeri dengan VDS (Verbal Descriptive Scale)Lingkup gerak sendi dengan menggunakan goniometer

No Identitas Dx Asesment Dx Fisioterapi Pelaksanaan Fisiotx, Evaluasi

Pasien Medis & Perencanaan

36

24/6/11

Nama :MY(p)

Ny. Usia:34ahun

Pekerjaan:PNS

Agama:Islam

Alamat:Babakan, ,Sindang kasih, Ciamis.

No. RM :127892

CRS Subjektif: Pasien mengeluh fisioterapi nyeri gerakan pd aktivitas sholat duduk di antara dua sujud.Riwayat penyakit dahulu : DM (-), Asam Urat (-).Inspeksi

- Statis : KU baik, deformitas (-), udem (-), -Dinamis : ekspresi wajah tampak menahan sakit saat lutut ditekuk atau jongkok, pola jalan baik dan tidak menggunakan alat bantu.

PalpasiSuhu daerah lutut hangatSpasme m.quadricepsNyeri tekan (+) pada daerah medial lututTidak ada udemJoint tesGerak PasifKnee: gerakan fleksi-ekstensi knee kiri full ROM, ada nyeri diakhir gerak fleksi, soft end feel, gerak ekstensi hard end feel,ada krepitasiGerak AktifKnee: gerakan fleksi knee kiri tidak dapat full ROM dan terdapat nyeri dan ekstensi knee kiri dapat full ROM dan terdapat nyeri diakhir gerakan.

Impairment:

-adanya nyeri gerak pada lutut kanan sisi medial bagian dalam saat menumpu-adanya nyeri tekan bagian medial-keterbatasan LGS

Functional limitation:

Adanya ganguan aktifitas fungsional yang berkaitan dengan gerakan menekuk lutut misalnya jongkok karena akan menimbulkan nyeri

Tujuan jangka panjang:-mencegah deformitas sehingga bebas aktifitas tanpa dibatasi oleh nyeri

Tujuan jangka Pendekmengurangi nyerimenambah LGS

Intervensi Fisioterapi-. IR jarak 45-60cm tegak lurus dengan target area. Dosis 10-15mnt.

-TL

RENCANA EVALUASI

Dilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan adanya keluhan yang tidak diinginkan dan secara periodik setiap 6x terapi meliputi :

Derajat Nyeri dengan VDS (Verbal Descriptive Scale)Lingkup gerak sendi dengan menggunakan goniometer

No Identitas Pasien

Dx Medis


5

13/5/11

Nama :I(p)

Ny. Usia:40ahun

Alamat:Margaluyu, cikoneng,, Ciamis

Pekerjaan:PNS

Agama:Islam

No. RM :075865

CTS Subjektif:RPS: nyeri pergelangan tangan kanan dari bulan januari 2011, sudah berobat ke mantra di kampungnya, namun belum ada perubahan

Objektif:inspeksi: otot thumb (ibu jari kanan tampak lebih kecil/atropi dari pada kiri)

Palpasi:adanya nyeri tekan di daerak terowongan carpal kanan

tes tinnel (+)test phallen(+)

Impairment:- adanya nyeri di

pergelangan tangan kanan

- adanya atrofi otot thumb

Functional limitation:- gangguan

dalam melakukan pekerjaan yang menggunakan tangan kanan seperti memasak, mencuci atau mengerjakan pekerjaan rumahnya

Tujuan jangka pendek:- Mengurangi nyeri di pergelangan

tangan kanan- Mencegah atrofi lanjut

Tujuan jangka panjang:- mengembalikan aktivitas

fungsional seperti semula

Intervensi Ft- infra red, jarak 45 cm atau

toleransi pasien, waktu 30 menit- mobilisasi saraf medianus- tindakan terapi dilaukan 3 kali

dalam 1 minggu.

Rencana evaluasi: monitoring Nyeri dengan VAS

No Identitas Pasien

Dx Medis


41

1/7/11

Nama :Ruswati

Ny. Usia:45ahun

Alamat:Ciamis

Pekerjaan:IRT

Agama:Islam

No. RM :178512

LBP SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan LBPKU : Nyeri pinggang bawahRPS : Pasien merasakan nyeri pada pinggang bawah 10hr yang lalu. RPD : Pernah jatuh dari sepeda motor sebanyak dua kali tumpuhan jatuh dengan pantat.


Pemeriksaan gerak aktif : -Jarak processus spinosus C7-S2 8cm-Fkeksi –ekstensi lumbal : S :20-0-80VAS : 5 Pemeriksaan khusus : Test lassege (-) Test Neri (+) Test Bragard (+)

Impairment : Adanya

nyeri punggung bawah kanan menjalar ke tungkai dan spasme otot piriformis

Functional Limitation : Kemamp

uan kerja (berdiri lama) di kelas nyeri

Partisipation Restriction

Aktivitas diluar rumah terganggu.

Program Jangkadan Intervensi Ft

1.Mengurangi Nyeri SWD , continuous , lama pengobatan 15 menit dengan Intensitas 90 W

2. Mengurangi Spasme OtotRelaksasi : Dengan menggunakan Ultra Sound di daerah paralumbal kanan, Intensitas 1,5 W/cm2, lama pengobatan 10 menit, continous

3.Menambah LGS sendi sakro iliacDengan manual therapi metode oscilasi amplitudo kecil mendekati akhir LGS


B. Rencana Evaluasi

Nyeri VASEvaluasi dilakukan ;

No IDENTITAS DIAGNOSI ASSESMENT DIAGNOSIS PELAKSANAAN &

PASIEN S MEDIS FISIOTERAPI EVALUASI PROGRAM FISIOTERAPI

39.

28/6/11

Nama : Jingga(P)

Usia :26bln

Agama : Islam

Alamat : Cihaurbeuti

No.RM :234196


Anamnesis Bayi lahir normal dengan berat badan 2,8 ons dengan persalinan normal. Setelah lahir bayi kemudian dimasukan kedalam inkubator selama 1 bulan dan belum mengalami kejang.RPS : Belum bisa berdiriRPD : ada riwayat demam kejang pada umur 9 hari dan 10 bulan Penyakit penyerta : -Pemeriksaan FisioterapiInspeksi : pola eksetensi. Atropi otot extremitas auuper dan lower. Kontak mata baik, emosional dimana anak cepat marahPalpasi :spasme pada daerah betis kedua tungkaiGerak dasar : Spastik, kontraktur, pola gerak extensi, stiffness sendi, tempramen/emosional FungsionalHead control (+) sitting balance (+)

Rolling (+) Crawling (+) ke duduk (+), standing balance (-), scissor gait jika diberjalankan.

Tes KhususTendo refleks : hyperrefleks, gangguan vestibular (-/+), takut ketinggianSkala asworth : 3Lain-lain : bisa bicara beberapa kata, mengerti jika diajak bicara, tidak bisa control BAK / BAB.




TUJUAN -mengurangi spasme dan spastisitas-Meningkatkan lingkup gerak sendi dengan mengurangi kontraktur dan stiffness-meningkatkan daya tahan tubuh-penataan gerak-menurunkan tempramen/emosional

Intervensi FT-Neurostructure-Massage, myofacial release-Inhibisi spastik dan fasilitasi berdiri-Home program : Didudukan dan latihan sitting balance

EVALUASIEvaluasi dilakukan sebelum, selama dan setelah terapi berkaitan dengan keluhan.Secara periodik setiap 5 x terapi meliputi : Spasme otot, kemampuan grossmotor dan integrasi sensomotor.

No Identitas Pasien Dx Medis Asesmen Dx Fisioterapi Pelaksanaan Fisiotx, Evaluasi & Perencanaan

40

30/6/11

NamaMr(p)Usia46 tahun

AgamaIslam

PekerjaanPNS

AlamatJl. Rumah sakitNo.1

No. RM 178512

LBP SubyektifPasien kiriman dari poli saraf dengan LBPKU : Nyeri pinggang bawahRPS : PAsien merasakan nyeri pada pngggang bawah ± 3 bulan yang lalu RPD : Pernah jatuh dariu sepeda motor

ObyektifInspeksi : Pasien terlihat jalan pincang dan punggung sampai pinggang tidk simetrisPalpasi : Nyeri tekan pada otot gluteus maksimus, spasme otot pada otot gluteus maksimusPemeriksaan gerak aktif : -Jarak processus spinosus C7-S2 9cm-Fkeksi –ekstensi thorakolumbal : S :20-0-80VAS : 6 Pemeriksaan khusus : Test lassege (-) Test Neri (-) Test Bragard (-)





Functional limitationKetidakmampuan AKS terutama aktivitas yang menggunakan thrunk Misalnya : membungkukDisabilityPasien tidak bisa melakukan aktivitas di lingkungan sekitar seperti kerja bakti

Tujuan jangka pendek- Mengurangi nyeri- Meningkatkan LGS thrunk- Mengurangi spasme otot dan nyeri tekan pada otot gluteus maksimus Tujuan jangka panjangMengembalikan ka[asitas dan kemampuan fungsional pada dearth thrunk dan lumbal

Intervensi FtSWD Cointinous 15 menit dengan 100mA pada daerah para vertebralES pada paravertebral lumbal dengan metode kott antalgik dengan intensitas 20 ms

Rencana EvaluasiMonitoring nyeri dengan VASMonitoring LGS thrunk dengfan midline dan goneometer

5.kepanitraan kasus ft

Documents