KEGAWATAN GINJAL

HiperkalemiaPerhatian :

Beratnya hiperkalemia terkait dengan kadar potassium plasma namun tergantung juga pada variabilitas antar pasien. Kecepatan berkembangnya hiperkalemia dapat berefek secara signifikan pada keadaan klinis pasien. Jangan menunggu selesainya pemeriksaan kadar potassium untuk memberikan terapi bila pemeriksaan klinis serta EKG menunjukkan hiperkalemia.

Manifestasi klinis dapat menyebabkan protean. Perubahan EKG jika terjadi akan sangat berguna namun cukup sulit untuk menginterpretasi dan mungkin juga tidak muncul pada beberapa pasien hiperkalemia berat. Asidosis metabolik dan hipokalsemi dapat memburuk pada hiperkalemi berat

Pada setting klinik (contoh gagal ginjal kronis, diabetic neuropathy) dengan perubahan EKG konsisten dengan hiperkalemi berat (lihat gambar 1), akan lebih tepat untuk mempertimbangkan terapi empiris jika hasil potassium serum tidak bisa didapatkan secara cepat.

Kadar potassium serum lebih besar dari 5,5 mmol/l dipertimbangkan sebagai hiperkalemi. Pseudohiperkalemia banyak terjadi karena hemolisis ekstravaskular. Penyebab lain meliputi trombositosis berat dan lekositosis.

Beratnya hiperkalemi adalah sebagai berikut:Ringan : kadar potassium < 6,0 mmol/l dan EKG dapat normal atau hanya menunjukkan peaked T wave.Sedang : kadar potassium 6,0-7,0 mmol/l dan EKG dapat menunjukkan peaked T wavesBerat : kadar potassium 7,0-8,0 mmol/l dan EKG menunjukkan pendataran gelombang P serta pelebaran QRS; 8,0-9,0 menunjukkan fusi QRS dengan gelombang T (sine wave) yang menyebabkan disosiasi A-V, disritmia ventrikel, dan kematian.

4 langkah manajemen Hiperkalemi Langkah 1 : Stabilisasi potensial membrane

Berikan Kalsium Kloride atau glukonat 10% : 10-20ml IV selama 3-10 menit, sampai maksimum 20ml. Onset : 1-2 menit. Ulangi dosis yang sama jika tidak ada perubahan. Durasi : 30-60 menit.

Catatan : Kalsium IV digunakan jika ada bukti EKG yang menunjukkan hiperkalemia, kelemahan neuromuscular yang signifikan atau potassium serum >7,0 mmol/l. hati-hati pada pasien yang memakai digoksin karena akan menyebabakan kercunan digitalis yang berat. Pastikan jalur IV berlaku dengan baik karena ekstravasasi kalsium pada jaringan subkutan dapat menyebabkan nekrosis kulit.

Gambar 1 : manifestasi Hipokalemi dan hiperkalemi pada EKGLangkah 2 : perpindahan potassium ECF ke ICF

Berikan Dekstrose/insulin : 40-50 ml D50W IV selama 5-10 menit dan 10 unit insulin regular sebagai bolus terpisah. Onset : 30 menit, durasi : 4-6 jam. Direkomendasikan setelah terapi sodium bikarbonat.

Berikan sodium bikarbonat 1 mEq/kgBB IV sebagai bolus selama 5 menit pada pasien dengan asidosis metabolik moderat sampai berat, ulangi setelah 5 menit pada asidosis metabolik. Onset : 5 menit, durasi 1-2 jam.

Catatan : lebih bermanfaat pada pasien asidosis yang berat (dapat tidak berefek pada pasien non-asidosis). Harus digunaikan dengan hati-hati pada pasien CRF karena dapat menyebabkan overload cairan dan memprovokasi hipokalsemi tetani atau kejang karena alkalosis akut Berikan salbutamol : tambahkan 5 mg 3-4 ml salin dan nebulisasikan selama 10 mneit.

Onset : 30 menit, durasi 2 jam. Salbutamol dapat digunakan dengan hati-hati dengan iskemic heart disease yang dicurigai atau telah ada.

Langkah 3 : Hilangkan potassium dari tubuh Resonium A: 15 g PO 4 -6 jam sekali. Onset 1-2 jam, durasi : 2 jam. Perhatian pada

pasien dengan konstipasi atau ileus yang signifikan. Hemodialisis (kontak renal medicine dulu): onset : dalam menit, durasi : 4jam.

Langkah 4 : hindari peningkatan potassium lebih lanjut Review semua medikasi : cth Span K, ACE inhibitor, beta blocker. Review Diet dan KIE.Catatan: Langkah 3a dan 4 bisaanya mencukupi untuk hiperkalemi ringan dan moderat. Pengulangan pemeriksaan kadar potassium serum dapat digunakan untuk memastikan tidak adanya peningkatan potassium dan peningkatan kadar potassium serum.

CRF dengan overload cairan dan tidak dalam dialysis Tangani pada area critical care Tempatkan pasien pada posisi tegak Berikan oksigen aliran tinggi Monitoring : EKG, tanda vital tiap 5-10 menit, pulse oksimetri Sisakan salah satu pembuluh darah di lengan untuk akses arterio venous (jangan

digunakan untuk mengambil darah) Lakukan tes darah : FBC, urea/elektrolit/kreatinin, dan BGA juga enzim kardiak jika

ada kecurigaan iskemik kardiak. Terapi obat:

1. morfin : 2,5-5 mg IV ( jika tidak terdapat edema pulmonal)2. GTN 0,5 mg SL atau nitroderm 5-10 patch atau IV 10-200µg/menit.3. Felodipine 2,5mg PO jika BP tinggi4. Furosemide 120-240 mg IV

Pertimbangkan dialysa jika tidaka ada overload cairan yang hebat, hiperkalemi, asidosis metabolic atau pasien yang tidak respon terhadap pada terapi diatas.

CRF dengan overload cairan tanpa adanya akses intravena yang tercapai Lakukan 4 langkah diatas Terapi obat

1. Morfin 5-10mgIM2. GTN 0,5mg SL atau nitroderm 5-10mg patch3. Felodipine 2,5mg PO jika BP tinggi4. Furosemide 120-240 mgPO

Asidosis Metabolik Yang Beratperhatian

Pasien sering muncul dengan gejala yang nonspesifik dengan efek klinik yang tertutupi oleh tanda dan gejala dari penyakit lainnya.

Asidosis metabolik harus dicurigai pada pasien dengan hiperventilasi, penurunan kesadaran dan instabilitas hemodinamik.

Penatalaksanaan Terapi suportif

1. Tangani pada area critical care2. pastikan patensi jalan nafas 3. Monitoring : EKG, tanda vital tiap 5-10 menit4. Pasang jalur IV dengan NS 5. Lab: darah lengkap, urea/elektrolit/kreatinin, GDA, BGA, osmolalitas serum,

urinalisis, EKG6. X ray : tidak punya perant yang spesifik pada keadaan asam basa. Namun KUB dapat

digunakan untuk mengidentifikasi substansi yang telah ditelan, contoh : tablet besi, atau masalah GI yang menyebabkan ketidakseimbangan asam basa, seperti obstruksi bowel atau iskemik bowel.

Prioritas Keputusan Ketika hasil lab telah ada, dan akurat, 3 langkah untuk melanjutkan evaluasi keadaan

asidosis. Lihat bab Acid Base Emergencies dan rumus yang disarankan untuk lebih detilnya.1. tentukan abnormalitas asam basa primer dan sekunder2. Perhitungkan osmolal gap untuk mendeteksi adanya low molecular weight

osmotically active substance (lihat rumus yang disarankan).3. review kadar potassium yang berhubungan dengan pH abnormal (lihat bab Useful

Formulae).

Terapi Spesifik Terapi bikarbonat adalah untuk mengembalikan keadaan asidosis organic yang berat serta

yang dapat kembali dengan mudah. Tujuannya adalah untuk meningkatkan pH arterial diatas 7,2. Tidak perlu untuk mengkoreksi pH jika pH 7,2 atau lebih kecuali ada maalah yang mengancam nyawa yang perlu ditangani. Tidak ada rumus yang sempurna namun rumus dibawah ini dapat digunakan : Dosis NaHCO3 [mEq] = ([HCO3-] yang diinginkan – [HCO3] yang terukur) x 50% berat badan dalam kg. setengah dosis

diberikan pada awal, sedang sisanya disesuaikan dengan hasil lab. Jangan bertujuan untuk mengkoreksi bikarbonat sampai pada kadar yang normal.Dosis : terapi bolus direkomendasikan hanya pada asidosis berat atau jika ada hemodinamik compromise. Pasien dengan asidosis yang kurang mengancam nyawa dapat diterapi dengan infus IV bicarbonate. Tambahkan 100-150mEq NaHCO3- (2-3 ampul NaHCO3- 8,4%) pada 1 liter D5W serta berikan selama 1-2 jam dengan mengulangi BGA sebagai pedoman terapi.Komplikasi potensial; terapi adalah hipernatremi, hiperosmolalitas, overload volume, hipokalemi, dan alkalosis posttreatment.

Indikasi Dialisis Edema paru berat Hipertensi berat tidak terkontrol karena overload cairan ,tidak berespon

dengan diuretik. Hiperkalemi Asidosis metabolik yang berat Beberapa keracunan, : methanol, ethylene glikol, salisilat (severe) Uremia, termasuk perikarditis dan ensefalopati

Masalah yang Terkait dengan Dialisis

HemodialisisA. komplikasi terkait akses vascular

Perdarahan1. tekan pembuluh darah namun jangan menyumbatnya dengan tekanan

yang berlebihan2. catat adanya thrill 3. lanjutkan dengan konsultasi pada Dialysis Access Team serta Renal

medicine. Loss of thrill in shunt : konsultasi cepat pada Dialysis Access Team serta Renal

medicine. Infeksi

1. sementara tanda klasik sering muncul, namun pasien juga dapat muncul dengan keluhan demam saja.

2. lakukan pemeriksaan darah lengkap dan kultur darah, berikan dosis awal antibiotik,: IV ceftazidime 1-2g.

3. MRS pada Renal medicine; B. Komplikasi terkait dengan non-vaskular

Hipotensi1. hipotensi pasca hemodialisa dapat terjadi karena penurunan volume

intravaskuler. Periksa seberapa banyak cairan hilang pada saat melakukan hemodialisa.

2. masalah yang serupa juga terjadi pada peritoneal dialysis, yaitu hilangnya cairan selama peritoneal dialisa.

3. sebagian besar kasus membutuhkan observasi setelah dialisa, namun juga membutuhkan cairan IV.

4. Pertimbangkan dan eksklusikan :a. Occult Haemorrhage : lakukan PR untuk mendeteksi

perdarahan GIT.b. AMI akut/ disritmia atau tamponade jantungc. Hiperkalemi yang mengancam nyawa; berikan terapi

empiris.d. Infeksi.e. Emboli udara atau pulmonal dan hemolisis akut saat

hemodialisis Dispneu

1. sebagian besar karena overload volume: pertimbangkan gagal jantung mendadak, tamponade jantung, efusi pleural, asidosis berat, anemia berat (yang berasal dari kehilangan darah akut dan kronis) serta sepsis.

2. Eksklusi MI akut ; juga emboli udara dan emboli pulmonal atau dan hemolisis pada hemodialisis.

Nyeri dada1. sebagian besar iskemik yang berasal dari underlying IHD dan di eksaserbasi

dengan hipotensi transient dan hipoksemia terkait dengan proses dialysis. Juga pertimbangkan emboli pulmonal, hemolisis akut dan emboli udara pada hemodialisis.

2. manajemen : EKG, monitoring, enzim kardiak.3. Konsultasi dengan renal medicine dan atau bagian kardiologi.4. pertimbangkan penyebab nyeri dada non iskemik seperti pericarditis, penyakit

paru/pleural, refluks esofagitis, gastritis atau ulkus peptikum. Disfungsi Neurologi

1. Eksklusi abnormalitas elektrolit, infeksi, katastropik intracranial mayor.2. Manajemen :

a. Cek GDA, urea/elektrolit/kreatinin, BGAb. Monitoring: EKG, tanda vital tiap 5-15 menit, pulse oksimetric. Cari abnormalitas neurologik fokal baru dan lakukan CT scan

3. Kejang : terapi seperti bisaanya. Konsul renal medicine dan atau bagian neurology.

Peritoneal DialisisKomplikasi terkait dengan Dialisis

Peritonitis1. Cairan peritoneum yang keruh, nyeri abdomen non-spesifik, malaise, demam, dan

kasus kedinginan yang ringan sampai moderate.2. Vomiting, nyeri hebat, syok, dan tanda klasik peritonitis pada beberapa kasus yang

severe.3. manajemen

a. periksa darh lengkap, urea/elektrolit/kreatinin dan kultur darahb. berikan antibiotik IV Ceftazidime 1-2 g

4. Informasikan pada Renal Medicine Kebocoran kateter Hipotensi

Akut abdomen1. karena kondisi intraabdomen yang serius yang mirip dengan peritonitis2. konsultasi pada Renal medicine dan bedah umum.Catatan : pasien CAPD memiliki resiko hernia abdominal/inguinal karena peningkatan tekanan intrabdomen, serta obstruksi intestinal sekunder akibat adhesi.

Infeksi didalam atau muara kateter1. sering sulit untuk dideteksi secara klinis2. Konsultasikan pada Renal Medicine.