58 langkah apn

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Salah satu faktor yang menyebabkan tingginya angka kematian ibu dan bayi

adalah infeksi dimana sebanyak 14,9 % dari seluruh kematian ibu disebabkan infeksi.

Hal ini disebabkan karena masih banyak pertolongan persalinan yang dapat

membahayakan keadaan ibu.

Maka sebab itu penulis ingin mendidikan asuhan pada ibu bersalin untuk

dapat mendeteksi komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan dan

kelahiran memberikan dukungan pada persalinan normal serta memperhatikan

kebutuhan ibu, pasangan serta keluarganya selama persalinan dan kelahiran bayi,

sehingga dengan demikian dapat menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

1.2. Tujuan Penulisan

1.2.1. Tujuan Umum

Memberikan asuhan kebidanan yang adekuat, komprehensif dan terstandar pada

ibu entranatal dengan memperhatikan riwayat ibu selama kehamilan, kebutuhan dan

respon ibu serta mengantisipasi resiko-resiko yang terjadi selama proses persalinan.

1.2.2. Tujuan Khusus

a. Dapat melaksanakan pengkajian pada ibu bersalin Ny. W.

b. Dapat membuat diagnosa kebidanan pada ibu bersalin Ny. W.

c. Dapat mengantisipasi diagnosa/masalah potensial ibu bersalin Ny. W.

d. Dapat mengidentifikasi tindakan segera untuk mengatasi masalah

kesehatan pada ibu bersalin Ny. W.

e. Dapat membuat perencanaan tindakan pada ibu bersalin Ny. W.

f. Dapat melaksanakan perencanaan yang telah dibuat untuk mengatasi

masalah kesehatan Ny.W.

g. Dapat melakukan evaluasi setelah melakukan perencanaan yang telah

dibuat

1

1.3. Ruang Lingkup

Dalam laporan kasus ini penulis membuat judul Manajemen Asuhan

Kebidanan pada Ibu Bersalin. Penulis akan mengatasi masalah yang akan

dibahas dengan menggunkan langkah-langkah manajemen kebidanan yaitu:

1. Pengkajian masalah pada ibu hamil

2. Identifikasi diagnosa masalah dan kebutuhan

3. Identifikasi diagnosa masalah dan potensial

4. Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau kolaborasi

5. Perencanaan tindakan

6. Penatalaksanaan rencana yang telah dibuat untuk mengatasi masalah pada

ibu hamil

7. Evaluasi

1.4. Metode Penulisan

Pada penulisan laporan kasus ini,penulis menggunakan metode studi kasus

dengan menggunakan teknik:

1. Studi perpustakaan yaitu dengan membaca dan mempelajari buku dan diktat

yang berhubungan dengan laporan kasus ini.

2. Observasi dan partisipasi yaitu keterlibatan langsung terhadap kondisi pasien

3. Studi dokumentasi yaitu mempelajari dokumen yang berhubungan dengan

laporan ini.

1.5. Sitematika penulisan

Penyusunan laporan kasus ini terdiri dari 5 Bab yang disusun dengan urutan

sebagai berikut :

BAB I : Pendahuluan, untuk menguraikan latar belakang,ruang lingkup,

tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis yang meliputi:

A. Teoritis medis

B. Teoritis manajemen kebidanan

2

BAB III : Pelaksanaan manajemen kebidanan yang dimulai dari pengumpulan

data sampai evaluasi

BAB IV : Pembahasan yang membahas tentang kesenjangan yang terdapat

pada tinjauan teoritis dan pelaksanaan kebidanaan

BAB V : Penutup

Daftar Pustaka

3

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1. TEORITIS MEDIS

2.1.1. Defenisi Persalinan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) ciri-

ciri telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan

lahir atau jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan

sendiri).

2.1.2. Macam-Macam Persalinan

1. Persalinan Spontan

Adalah bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan

sendiri.

2. Persalinan Buatan

Adalah bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar dengan

contoh eksrtraksi vakum, tarries.

3. Persalinan Anjuran

Adalah bila kekuatan yang diperlukan dalam persalinan ditimbulkan

dari luar dengan jalan rangsangan.

2.1.3. Tanda Dan Gejala Persalinan

a. Kekuatan harus semakin sering terjadi dan teratur.

b. Adanya blood show.

c. Dapat dijumpai ketuban pecah.

d. Pada VT dijumpai :

- Perlunakkan serviks.

- Pendataran serviks.

- Terjadinya pembukaan serviks.

4

2.1.4. Persalinan Dibagi Menjadi 4 Kala

1. Kala I : Kala pembukaan 10 cm.

2. Kala II : Kala pengeluaran janin.

3. Kala III : Kala pengeluaran plasenta.

4. Kala IV : Kala observasi 2 jam.

2.1.5. Fase Dalam Persalinan

a. Fase laten berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat

lambat sampai mencapai ukuran 3 cm.

b. Fase aktif dibagi 3, yaitu :

- Fase akselerasi dalam waktu 2 jam pembukaan 2 cm – 4 cm.

- Fase dilatsi max dalam waktu pembukaan berlangsung cepat dari

4 cm menjadi 9 cm.

- Fase deselerasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu

2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada gravida, pada multi gravidapun terjadi

demikian tetapi fase laten, fase aktif terjadi lebih pendek.

Premigravida Multigravida

Kala I 13 – 14 jam

Kala II 1 – 1 ½ jam

Kala III ½ jam

Kala IV 2 jam

Kala I 7 jam

Kala II ½ jam

Kala III ¼ jam

Kala IV 2 jam

2.1.6. Perubahan-Perubahan Fisiologis Pada Ibu Bersalin

Yang harus diperhatikan pada Kala I :

Tekanan Darah

Tekanan darah akan meninggi selama kontraksi dengan kenaikan

sistolik rata-rata sebesar 15 (10 – 20) mmHg dan tekanan distolik

rata-rata 5 – 10 mmHg. Diantara kontraksi tekanan-tekanan darah

tersebut akan kembali ketingkat pra persalinan. Perubahan posisi ibu

5

dari terlentang menjadi miring/kesamping akan menghilangkan

perubahan dalam tekanan darah ibu selama kontraksi, rasa sakit,

takut, cemas, rasa nyeri, juga akan meningkatkan tekanan darah.

Metabolisme

Metabolisme, KH aerob dan an aerob akan meningkat secara

berangsur karena kecemasan dan aktivitas otot kerangka tubuh

peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh,

denyut nadi, cardi out put, pernafasan dan cairan-cairan yang hilang.

Suhu Tubuh

Karena terjadi peningkatan metabolisme maka suhu tubuh sedikit

selama persalinan, terutama dan setelah persalinan, peningkatan jalan

melebihi 0,511 OC.

Denyut Jantung

Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, denyut jantung

secara dinamis naik selama kontraksi, detak jantung sedikit

meningkat dibandingkan sebelum persalinan.

Pernafasan

Karena terjadi peningkatan metabolisme maka terjadi sedikit

peningkatan lagu pernafasan yang dianggap normal. Hiper pentilasi

yang lama dianggap tidak normal dan bisa menyebabkan alkolosis.

Ginjal

Pollura sering terjadi selama persalinan, mungkin diakibatkan oleh

pur kardiak yang naik selama persalinan dan kemungkinan besar

kenaikan dalam angka filtrasi glomenuler serta aliran plasma canal

polluria tidak begitu ketara dalam posisi terlentang yang mempunyai

efek mengurangi aliran urine selama kehamilan.

Gastro Intestinal

Mobilitas lambung dan absorbsi makan ada secara substansi

berkurang banyak sekali selama persalinan. Pengeluaran getah

lambung berkurang menyebabkan aktivitas pencemaran hampir

6

berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat lambat. Cairan

tidak berpengaruh dan meninggalkan perut dalam tempo yang biasa

mual atau muntah atau bisa terjadi sampai ibu mencapai akhit kala

satu.

2.1.7. Perubahan Psikologis Pada Kala I

Keseimbangan Control Diri

Selama persalinan wanita selalu berusaha untuk mengontrol baik

berprilaku, emosi fungsi tubuh, hubungan interpersonal dan

kemampuan untuk menipulasi lingkungan. Biasanya banyak

rangsangan stress mempengaruhi wanita dalam persalinan, seperti

stesor, nyeri dan kurang tidur, lingkungan yang berubah, peraturan

yang baru dan perubahan fisiologis yang dihasilkan dari proses

persalinan. Stressor ini meningkatkan kebutuhan kemampuan wanita

dalam control atau mengembangkan diri.

Kecemasan

Kecemasan yang timbul pada saat kala I karena adanya sikap yang

ambivalen pada diri seorang wanita. Seorang wanita pada dasarnya

ingin mengetahui bagaimana rasanya melahirkan dan memiliki

harapan-harapan tentang hal tersebut, tetapi juga merasa takut untuk

mengalami dan ditambah dia juga mengkhawatirkan kondisi dirinya

dan keadaan keluarga.

Perasaan Permusuhan dan Penolakan

Saat kala I seorang ibu kadang kaku membuat benteng pertahanan

terhadap lingkungan sekular akibat hal-hal yang dialami selama

proses persalinan, ibu tersebut dapat menunjukkan rasa permusuhan

dan penolakan terhadap lingkungan selular.

Pengekspresian Rasa Takut

Pengekspresian rasa takut merupakan hal yang psikologis dalam

rangka menghadapi dan menahan rasa sakit yang dirasakan ibu, dan

7

pengekspresian rasa sakit ini menekan tinggi rasa sakit juga bisa

dimulai timbulnya his.

Rasa Gelisah dan Rasa Takut

Rasa gelisah yang dialami pada kala I timbul dengan hebatnya akibat

ibu merasa cemas dalam menghadapi persalinannya nanti. Ibu juga

merasa takut bagaimana nantinya keadaan bayi dan kondisi ibu

tersebut.

2.1.8. Manajemen Aktif Kala III

Penatalaksanaan pada aktif kala III membantu menghindari

terjadinya perdarahan pasca persalinan aktif kala III meliputi :

a. Pemberian eksitoksin dengan segera.

b. Pengendalian tarikan pada tali pusat.

c. Pemijatan uterus segere setelah plasenta lahir.

2.1.9. Cara Pelepasan Plasenta

a. Pelepasan yang dimulai dari tegak (sentral menurut Schultz).

b. Pelepasan dari pinggir plasenta (mengenal menurut Mathews

Duncan).

c. Pelepasan yang serempak dari tengah dan dari pinggir plasenta.

2.1.10. Laserasi Perineum

Dilakukan bila perineum sudah menipis dan kepala janin tidak masuk

lagi dalam vagina yaitu dengan jalan mengiris atau menggantung

perineum menurut curah irisan ada tiga :

1. Medialis.

2. Medio ekstralis.

3. Lateralis.

8

2.1.11. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta

a. Perasat kustner tangan kanan menegangkan atau menarik tali pusat

tangan kiri di atas symphis, bila tali pusat masuk kembali dalam

vagina berarti plasenta belum lepas dan emplementasinya dalam

sebaliknya.

b. Perasat stasman tangan kanan memegang atau menarik tali pusat,

tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri, bila terasa getaran pada

tali pusat berarti plasenta belum lepas dan sebaliknya.

c. Perasat klien wanita tersebut disuruh mengedan, tali pusat tampak

turun kebawah bila pengedanan dihentikan dan tali pusat masuk

kembali ke dalam vagina berarti plasenta belum lepas.

2.1.12. Posisi Ibu Dalam Persalinan

a. Posisi uthartomi adalah posisi yang umum dimana wanita berbaring

terlentang dan lutut tekuk, kedua paha diangkat ke samping kanan

dan kiri.

b. Posisi duduk posisi bersalin duduk telah dikembangkan di negara-

negara Amerika Latin.

c. Cara berbaring :

- Menurut Walcher : ditepi tempat tidur.

- Menurut Tjerik Wiluint : memakai bantal.

- Menurut Jonges : untuk memperkuat PBP.

- Menurut posisi Sems : posisi miring.

2.2. Teoritis Manajemen Kebidanan

2.2.1. Defenisi Manajemen Kebidanan

Manajemen kebidanan pada ibu entranatal adalah proses

pemecahan masalah pada masa entranatal yang digunakan sebagai

metode untuk mengorganisasikan pikiran tindakan berdasarkan teori

9

ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan

logis untuk keputusan yang berfokus pada klien.

2.2.2. Tujuan Langkah Manajemen Menurut Varney

a. Pengumpulan data dasar

Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua

data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara

lengkap.

b. Interpretasi data dasar

Dilakukan identifikasi terhadap masalah atau diagnosa berdasarkan

interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.

c. Mengidentifikasi diagnosa/masalah potensial

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosa

potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah

teridentifikasi.

d. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dukun dan

untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim

kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi lain.

e. Merencanakan asuhan keperawatan yang menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan

oleh hasil kajian pada langkah sebelumnya.

f. Merencanakan perencanaan

Melaksanakan asuhan yang menyeluruh yang telah direncanakan.

g. Evaluasi

Pada langkah ini dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang

sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah

benar-benar sesuai kebutuhan akan bantuan.

10

BAB III

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN

III.1. Pengumpulan Data

3.1.1. Identitas

Nama Ibu : Ny. W Nama Suami : Tn. P

Umur : 23 thn Umur : 28 thn

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Batak/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Tali Air No 23 Alamat : Jl. Tali Air No. 23

Telp : - Telp : -

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Telp : - Telp : -

3.1.2. Anamnesa (Data Subjektif)

Pada tanggal : 16 Juni 2009 Pukul : 10.00 WIB

1. Alasan utama masuk kamar bersalin :

Keluar lendir bercampur darah.

2. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik)

Sakit pada bagian perut dan pinggang.

3. Tanda-tanda bersalin

Kontraksi : Ada sejak tanggal 16 Juni 2008 Pukul : 05.00 WIB

Frekuensi : 2-3 x setiap 10 menit

Lamanya : 30 detik

Kekuatan : Sedang

11

Lokasi :Ketidaknyamanan perut bagian bawah dan sekitar pinggang.

4. Pengeluaran pervaginam

Darah lendir : Ada

Air ketuban : Tidak ada

Darah : Tidak ada

5. Masalah-masalah khusus (tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan

faktor resiko/predisposisi maupun resiko tinggi yang dialami)

Tidak ada

6. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 08 September 2008

TTP : 15 Juni 2009

Haid bulan sebelumnya : Februari Lamanya : 4 hari

Siklus : 28 hari

ANC : Teratur, frekuensi 5 x di klinik

7. Riwayat Imunisasi

TT1 : 04 April 2009

TT2 : 04 Mei 2009

8. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu :

G : 1 P : 0 Ab : 0

N

o

Tgl.

LahirUsia

Kehamila

n

Jenis

Persalina

n

Tempat

Persalinan

KomplikasiPenolon

g

Bayi Nifas

Umu

rIbu Bayi

PB/BB

Jenis

Keadaa

n

Keadaa

nLactasis

P A R T U S I N I

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 10x/ 24 jam

10. Makan dan minum terakhir : Pukul 07.00 WIB

Jenis makanan : nasi + lauk + pauk + buah + susu

11. Buang air besar terakhir : Pukul 06.00 WIB

12. Buang air kecil terakhir : Pukul 10.00 WIB

13. Tidur 2 jam, malam ± 8 jam/hari

12

14. Psikologis : Stabil

15. Keluhan lain : Tidak ada

3.1.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Denyut nadi : 84 x/i menit

Pernafasan : 24 x/i menit

Suhu tubuh : 37 OC

3. Tinggi badan : 153cm

Berat badan : 70 kg

4. Muka

- Kelopak mata : Tidak odema

- Konjungtiva : Merah jambu

- Sklera : Tidak icterus

Mulut dan gigi

- Lidah dan geraham : Bersih

Gigi : Tidak ada caries

Kelenjar thyroid

- Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Kelenjar getah bening

- Pembesaran : Tidak ada

Dada : Simetris

Paru : Tidak ada kelainan

Jantung : Tidak ada kelainan

Payudara

- Pembesaran : Tidak ada

- Putting susu : Menonjol

- Simetris : Simetris kanan/ kiri

13

- Benjolan : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

- Rasa nyeri : Tidak ada

- Lain-lain : Tidak ada

Punggung dan pinggang : Tidak ada kelainan

Posisi tulang belakang : Lordosis

Pinggang (nyeri ketuk) : Tidak ada kelainan

Extremitas atas dan bawah

- Oedema : Tidak ada

- Kekuatan otot dan sendi : Tidak ada

- Kemerahan : Tidak ada

- Varises : Tidak ada

- Refleks : Positif (kanan & kiri)

Abdomen

- Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

- Benjolan : Tidak ada

- Bekas lukas operasi : Tidak ada

- Konsistensi : Keras

- Pembesaran lien/liver : Tidak ada

- Kandung kemih : Kosong

5. Pemeriksaaan kebidanan

1. Palpasi uterus : Leopold

Tinggi fundus uteri : 33 cm

Kontraksi : Ada

Fetus

Letak : Membujur Letak : Kepala

Posisi : Letak UUK depan kanan kepala

Pergerakan : Ada, penurunan : 4/5

Taksiran berat janin : 3410 Gram

2. Auskultasi DJJ (positif)

14

Denyut jantung fetuf : 144 x/i

Frekuensi : (12.12.12) teratur

Punetum maximum : Kuadran kiri

3. Ano-genital (inspeksi)

Perineum

- Luka parut : Tidak ada

Vulva vagina

- Warna : Kemerahan

- Luka : Tidak ada

- Fistula : Tidak ada

- Varises : Tidak ada

Pengeluaran :

Pervaginam : Ada Warna : Bloody show

Jumlah : 30 cc

4. Pemeriksaan Dalam

Atas indikasi : in partu Pukul : 10.30 WIB oleh bidan

Dinding : Lunak

Portio : Menipis Pembukaan serviks : 5 cm

Posisi portio : Antefleksi Konsistensi : lunak

Ketuban : Utuh Presentase fetus : Kepala

Penurunan bagian terendah : Hodge III posisi : membujur

Imbang feto velvik : seimbang

3.1.4. Uji Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium

- Keton : Tidak dilakukan

- Haemoglobin : Tidak dilakukan

- Haemotokrit : Tidak dilakukan

- Golongan darah : Tidak dilakukan

- Rhesus : Tidak dilakukan

15

3.2. Interpretasi Data

Identifikasi diagnosa masalah dan kebutuhan

Diagnosa

G1 P0 Ab0, usia kehamilan 39 minggu, punggung kanan, presentase

kepala,sudah masuk PAP (konvergen), janin tunggal, intra uterin, janin hidup,

ibu kala I fase aktif dilatasi maksimal.

Dasar

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

Ibu mengeluh keluar lendir bercampur darah dari vagina

Ibu mengeluh nyeri pada perut menjalar ke pinggang

Uterus teraba keras dan bulat

HPHT : 08 September 2008

TTP : 15 Juni 2009

Leopod I

Pada daerah fundus teraba bagian yang bulat, lunak dan tidak

melenting yaitu bokong.

Leopod II

Disebelah perut ibu teraba bagian keras, panjang, datar, tegang dan

memapan, yaitu punggung janin disebelah kanan.

Leopod III

Pada daerah simfisis teraba bagian yang keras, bulat dan tidak

melenting lagi, yaitu kepala.

Leopod IV

Bagian terbawah janin sudah masuk PAP karena kedua ujung jari

tangan pemeriksa tidak menyatu lagi (divergen).

DJJ terdengar pada satu tempat dengan frekuensi 144 x/i.

Kontraksi uterus dengan frekuensi 2-3x dalam 10 menit lamanya 30 detik.

Pada VT pembukaan 5 cm.

16

Masalah

Cemas dan nyeri

Dasar

Ibu sering bertanya tentang kondisi saat ini.

Ibu tampak mengeluh mules pada perut bagian bawah.

Kebutuhan

Informasikan tentang proses persalinan.

Support mental.

Teknik relaksasi dan posisi mengedan yang baik.

Dasar

Ibu dalam proses persalinan, inpartu kala I.

3.3. Identifikasi Diagnosa Masalah Potensial

Tidak ada

3.4. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera

Siapkan alat pertolongan persalinan

3.5. Perencanaan

1. Pantau keadaan umum ibu dan janin.

2. Informasikan keadaan ibu dan janin pada ibu dan keluarga.

3. Beri dukungan pada ibu untuk menghadapi persalinan.

4. Memberikan ibu memilih posisi yang aman dan nyaman.

5. Penuhi cairan dan nutrisi pada ibu.

6. Siapkan alat-alat pertolongan persalinan pada troli saf 1-3.

7. Pantau kemajuan persalinan.

8. Catat hasil pemeriksaaan dengan partograf.

3.6. Pelaksanaan

1. Memantau keadaan umum ibu : Baik

Vital sign : TD : 110/80 mmHG RR : 24 x/i

17

HR : 84 x/i Temp : 37OC

Keadaan umum janin : Baik

DJJ : 144 x /menit, teratur

2. Menginformasikan kepada keluarga bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik.

3. Memberikan dukungan pada ibu dengan menghadirkan suami/keluarga untuk

mendampingi ibu dalam persalinan sesuai keinginan ibu.

4. Mengatur posisi sesuai kemauan ibu agar ibu merasa aman dan nyaman,

tetapi sebaiknya ibu dalam posisi setengah duduk karena jika posisi ibu

terlentang konsistensi uterus dapat menekan aorta sehingga menyebabkan ibu

sesak dan perdarahan dan darah berkurang ke janin. Oleh karna itu ibu boleh

miring kiri dan kanan sesuai keinginan ibu.

5. Memberi ibu minum dan makan untuk memenuhi nutrisi dan menambah

tenaga ibu dalam menghadapi persalinan.

6. Mempersiapkan alat-alat pertolongan persalinan :

Isi troli :

SAF I

1. Bak instrumen yang berisi partus set:

Handscoen 2 pasang

½ koher

Arteri klem 2 buah

Gunting tali pusat 1 buah

Kain segitiga

2. Kapas cebok kering dalam kom

3. Air DTT dalam kom

4. Oxitosin 10 UI dalam kom

5. Larutan clorin 0,5 % dalam botol

6. Air DTT dalam botol

7. Spuit 3 cc atau 5 cc

8. Stetoskop monoral

9. Kom berisi kapas alcohol

18

SAF II

3 Taperwer yang berisi:

Clorin 0,5 untuk merendam alat – alat selama 10 menit

setelah di pakai.

Larutan DTT (untuk membersihkan ibu) dengan waslap.

Larutan sabun.

Piring plasenta.

SAF III

Persiapan hecting dalam bak instrument:

Handscoen 1 pasang

Kain kasa secukupnya

Nald powder

Nald hcting

Pinset anatomis

Pinset chirurgis

Piring penampung plasenta.

Nierbeken

Benang cut-gut

Benang Zide

Persiapan Bidan :

Celemek

Mitela

Masker

Handuk pribadi

Sepatu bot

Persiapan Ibu :

Handuk besar 2 buah

Pakaian ibu

Celana dalam

Doek

19

Persiapan Bayi :

Bedung

Pengukur TB dan BB bayi

Keranjang 2 buah:

- Merah = Sampah basah

- Hitam = Sampah kering

Ember berisi larutan sabun = Kain yang berdarah

Tempat sampah kecil yang di gantung d troli yaitu:

- Patahan ampul

- Kapas – kapas kotor

1 set cuci tangan

7. Mencatat hasil pemeriksaan dengan partograf

HIS semakin sering, kuat dan teratur dengan frekuensi 4-5 x/10 menit,

lamanya 50 detik, pembukaan 10 cm

Ketuban utuh.

Ibu mengatakan adanya rasa seperti buang air besar.

8. Mencatat hasil pemeriksaan dengan partograf

3.7. Evaluasi

Tanggal : 16 Juni 2009 Pukul : 13.15 WIB

1. Keadaan ibu dan bayinya baik.

2. Ibu dan keluarga diberi informasi tentang keadaan ibu dan janinnya.

3. Suami bersedia mendampingi ibu selama persalinan.

4. Nutrisi dan cairan berupa makanan telah diberikan.

5. Alat-alat pertolongan persalinan tersedia dan siap pakai.

6. Ibu memasuki kala II persalinan.

DATA PERKEMBANGAN KALA II

20


I. Pengkajian

Data subjektif

- Ibu mengatakan mules semakin sering.

- Ibu mengatakan seperti ingin buang air besar.

- Ibu mengatakan adanya dorongan untuk meneran

Data objektif

- Uterus teraba keras dan bulat.

- Dorongan meneran

- Tekanan anus

- Perineum menonjol

- Vulva membuka

- Frekuensi HIS 4 – 5 x/dalam 10 menit lamanya 50 detik.

- Pembukaan 10 cm.

- Kandung kemih kosong

- Keadaan umum ibu baik

TD: 110/80 mmHg RR:24 x/i

HR: 84 x/i Temp:37OC

DJJ :144 x/i

II. Interprestasi Data

Identifikasi diagnosa, masalah dan kebutuhan

Diagnosa : Ibu inpartu kala II

Dasar : - Ibu mengatakan adanya rasa seperti ingin BAB

- Dorongan meneran

- Tekanan anus

- Vulva membuka

- His adekuat,frekuensi 4-5 x/10 menit,lamanya 50 detik

21

-Pembukaan 10 cm

Masalah : Nyeri & cemas

Dasar : - Ibu mengeluh rasa mules semakin sering.

- Frekuensi HIS 4-5x /10menit

Kebutuhan : - Support dan teknik mengedan.

- Teknik relaksasi.

- Pertolongan persalinan

Dasar : - Ibu dalam kala II persalinan

III. Identifikasi Masalah Diagnosa Atau Masalah Potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera

Lahirkan bayi

V. Perencanaan

1. Pantau HIS, DJJ dan vital sign & tanda gejala kala II.

2. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

3. Persiapan pertolongan yang aman.

4. Bimbing ibu untuk meneron.

5. Lakukan pertolongan persalinan yang aman.

6. Lakukan penilaian apgar score setelah bayi baru lahir.

7. Lakukan penjepitan & pemotongan tali pusat.

8. Lakukan skin to skin (kontak kulit dini antara bayi &

ibu).

VI. Pelaksanaan Asuhan Yang Menyeluruh

1. Memantau his, frekuensi 4 – 5 x/10 menit

DJJ :144 x/menit

Vital sign : TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/i

22

HR : 84 x/I Temp : 37 OC

Dorongan meneran

Tekanan anus

Perineum menonjol

Vulva membuka

Pembukaan 10 cm

2. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu & keluarga bahwa

pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah pecah pukul: 13.00 wib, warna:

putih keruh.

3. Memastikan persiapan pertolongan persalinan siap pakai.

Troli SAF 1-3 sudah lengkap.

4. Membimbing ibu untuk meneran pada saat kontraksi dan bernafas pelan,

serta relaksasi pada saat tidak ada kontraksi dan ibu memberi minum/makan

untuk mencegah dehidrasi.

5. Memberikan pertolongan persalinan yang aman.

- Pada saat HIS yang adekuat, ibu dipimpin meneran, tarik nafas panjang,

tangan merangkul paha, kepala diangkat sampai dagu menyentuh dada.

- Pada saat suboksipito tampak divulva dengan diameter 6 cm,tangan

kanan melindungi/menahan perineum dengan menarik labia mayor

kebawah atau melonggarkan perineum supaya terjadi robekan & tangan

kiri menahan kepala bayi.

- Tunggu kepala bayi putar faksi luar secara spontan.

- Periksa lilitan tali pusat dengan menelusuri leher janin.

- Tunggu kepala janin putar paksi luar secara spontan.

- Kemudian kedua tangan biparietal.Untuk melahirkan bahu depan lakukan

maneuver kebawah.Untuk melahirkan bahu belakang lakukan maneuver

keatas.Lalu tangan menyangga kepala bayi dan tangan kiri menelusuri

badan bayi sampai lahir seluruhnya dan kaki bayi dijepit seperti garpu.

- Nilai APGAR score,letakkan dan keringkan bayi diatas perut ibu.

23

- Periksa fundus (janin tunggal,TFU setinggi pusat).Ibu diberitahu bahwa

dia akan diberi suntikan oksitoksin.

- Lalu jepit tali pusat dengan arteri klem 3 cm dari pangkal tali

pusat,kemudian klem II 2cm dari klem I.Lalu antara klem I & II dipotong

dengan gunting tali pusat.

- Ikat tali pusat dengan simpul mati

- Berikan bayi kepada ibunya (kontak kulit/skin to skin)& diselimuti

dengan kain bedong.

VII. Evaluasi


1. Bayi lahir BUGAR pukul : 13.15 WIB

2.

Jenis kelamin : Laki-laki

BB : 3400 gr

PB : 50 cm

Segera menangis dengan APGR SCORE : 8/10

3. Keadaan umum ibu : Baik

TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i

HR : 84 x/i Temp : 37 OC

4. TFU : setinggi pusat.

5. Kontraksi uterus baik.

6. Perdarahan 100 cc.

7. Perineum utuh.

8. Skin to skin telah dilakukan

24

DATA PERKEMBANGAN KALA III


I. Pengkajian

Bayi lahir BUGAR (SPONTAN), pukul : 13.15 wib

Jenis kelamin : Laki-laki

BB : 3400 gram

PB : 50 cm

Data subjektif

- Ibu mengatakan perut masih terasa mules.

- Ibu mengatakan ia merasa lelah.

Data objektif


- TFU : Setinggi pusat.

- Plasenta belum lepas.

- Kandung kemih kosong & perineum utuh.

- Perdarahan 100 cc.

- Vital sign

TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i

HR : 84 x/i Temp : 37OC

II. Interpretasi Data


Diagnosa : Ibu bersalin kala III

Dasar : - Uterus teraba keras dan bulat.

- TFU setinggi pusat.

- Bayi lahir bugar (spontan), pukul :13.15 WIB

- Plasenta belum lepas

- Kandung kemih kosong.

- Perineum utuh

25

- Perdarahan 100 cc

Masalah : Nyeri dan lelah

Dasar : - Ibu mengatakan perut terasa mules.


- Ibu mengatakan ia masih lelah.

Kebutuhan : Beri nutrisi dan cairan.

Dasar : - Lelah setelah melewati kala II

- Ibu dalam kala III persalinan.


Retensio plasenta.


Lakukan Manajemen aktif kala III.

V. Perencanaan

1. Lakukan manajemen aktif kala III.

2. Pantau tanda-tanda pelepasan plasenta.

3. Lahirlah plasenta & massase uterus.

4. Lakukan penilaian plasenta dan selaput ketuban.

5. Periksa robekan jalan lahir

6. Observasi kontraksi uterus.

7. Observasi jumlah pendarahan.

8. Beri obat uterotonika.

9. Pantau keadaan umum ibu.


1. Melakukan manajemen aktif kala III.

2. Tanda-tanda pelepasan plasenta

o Keluar darah tiba-tiba

26

o Tali pusat memanjang

o Uterus teraba bulat dan keras

o Uterus menonjol di atas sympisis

3. Memindahkan arteri klem hingga 5 – 6 cm dari vulva

- Tangan kiri berada di atas sympisis, tangan kanan memegang tali pusat.

Saat uterus berkontraksi, tangan kiri mendorong uterus searah dorsal

cranial dan tangan kanan melakukan peregangan tali pusat, bila terlalu

panjang dipindahkan klem dekat vulva ibu.

- Saat plasenta sampai 1/3 bagian di introitus vagina,plasenta ditangkap

lalu putar searah jarum jam sampai seluruh plasenta dan selaput ketuban

lahir.Lakukan massase selama 15 detik

4. Menilai kelengkapan plasenta dan selaput-selaput ketuban

Plasenta lahir spontan dan lengkap pada pukul 13.45 WIB

Jumlah kotiledon : 20 buah

Panjang tali pusat : 50 cm

Berat : 500 gr

5. Mengobservasi kontraksi setelah plasenta lahir.

- Kontraksi baik

- TFU : 2 jari dibawah pusat

6. Memberi obat uterotonika, methergine 0,2 mg secara in untuk mencegah

perdarahan.

7. Memeriksakan robekan jalan lahir dan melakukan penjahitan jika terjadi

robekan.

8. Memantau keadaan umum :

Vital sign : TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i


VII. Evaluasi

Tanggal : 16 Juni 2009 Pukul : 13.45 Wib

1. Plasenta lahir spontan pukul : 13.15 WIB

27



Berat : 500 gr

2. TFU setelah plasenta lahir 2 jari dibawah pusat

3. Perineum utuh.

4. Perdarahan 100 cc

5. Methergim 0,2 mg telah diberikan

6. Keadaan umum ibu baik.

TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i


DATA PERKEMBANGAN KALA IV


1. Pengkajian

Plasenta lahir spontan pukul :13.15 wib


Berat plasenta : 500 gram


Data subjektif



Data objektif


- TFU : 2 Jari dibawah pusat.

- Perineum utuh.

- Perdarahan 100 cc.


TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i


28

II. Interpretasi Data


Diagnosa : Ibu dalam kala IV pengawasan

Dasar : - Plasenta lahir lengkap.

- Kontraksi uterus baik.

- TFU 2 jari dibawah pusat.


Masalah : Nyeri.

Dasar : - Ibu mengatakan perut masih teraba mules.


Kebutuhan : Istirahat

Dasar : - Ibu mengatakan lelah setelah menghadapi persalinan.

- Ibu dalam kala IV.


Tidak ada.


Tidak ada.

V. Perencanaan

1. Pantau keadaan umum ibu dan vital sign setiap 15 menit pada jam pertama

dan setiap 30 menit pada jam kedua.

2. Informasikan keadaan ibu pada ibu dan keluarga.

3. Observasi kontraksi uterus dan perdarahan.

4. Beri rasa aman & nyaman pada ibu & memberi nutrisi untuk mencegah

dehidrasi.

5. Anjurkan ibu untuk istirahat.

6. Catat di partograf.

7. Berikan penkes tentang :

29

a) Personal hygiene.

b) ASI ekslusif.

c) Imunisasi pada bayi.

d) KB


1. Memantau keadaan umum ibu dan vital sign setiap 15 menit pada jam

pertama :

TD : 110/80 mmHG RR : 24 x/i


2. Menginformasikan keadaan ibu pada ibu dan keluarga bahwa ibu dalam

keadaan baik.

3. Mengobservasi kontraksi uterus baik dan perdarahan.

o Biarkan bayi diatas perut ibu selama 1 jam.Setelah 1 jam timbang bayi,

beri tetes mata, suntik vitamin K. Setelah 1 jam kemudian beri imunisasi

hepatitis B.

o Evaluasi kontraksi his, ajarkan kepada suami tentang kontraksi. Periksa

keadaan umum ibu.

Vital sign : TD :110/80 mmHg RR : 24x/i

HR : 84x/i T : 37OC

Bersihkan alat, rendam dalam larutan klorin 0,5%.Bersihkan ibu dari

kotoran serta beri rasa aman dan nyaman pada ibu.

4. Memberi nutrisi dan cairan berupa makanan ringan atau teh manis untuk

mengembalikan tenaga ibu selama persalinan dan untuk mencegah dehidrasi.

5. Dekontaminasi

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar keadaan ibu cepat pulih

kembali.

7. Mencatat hasil pemeriksaan pada partograf

30

VII. Evaluasi


1. Keadaan umum ibu baik.

TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i


2. Kontraksi uterus baik.

3. TFU 2 jari dibawah pusat.

4. Perineum utuh.

5. Ibu telah diberi makan dan minum.

6. Ibu mengatakan ia ingin istirahat.

7. Penkes telah diberikan.

8. Hasil persalinan pada partograf telah dicatat

31

DOKUMENTASI KEBIDANAN

Kala I

Data Subjektif

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

Ibu mengeluh nyeri pada perut menjulur ke punggung.

Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dari vagina.

Data Objektif

Adanya bloody show, warna kemerahan.

Pada VT pembukaan 5 cm.

Punggung kanan

DJJ 144 x/menit, teratur.

Frekuensi HIS 2-3 x/menit, lamanya 30 detik.

Analisa

Ibu inpartu kala I, intra uteri, janin tungggal, hidup, punggung kanan, presentasi

kepala..

Planning

Pantau keadaan umum ibu dan janin.

Informasikan keadaan ibu dan janin pada ibu dan keluarga.

Beri dukungan pada ibu untuk menghadapi persalinan.

Memberikan ibu memilih posisi yang aman dan nyaman.

Penuhi cairan dan nutrisi pada ibu.

Siapkan alat-alat pertolongan persalinan pada troli saf 1-3.

Pantau kemajuan persalinan.

Catat hasil pemeriksaaan dengan partograf.

Kala II

32

Data Subjektif

Ibu mengatakan mules semakin sering.

Ibu mengatakan seperti ingin buang air besar.

Ibu mengatakan adanya dorongan meneran.

Data Objektif


- Dorongan meneran

- Tekanan anus

- Perineum menonjol

- Vulva dan anus membuka.


- DJJ 144 x/menit, teratur.

- Vital sign

TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i


Analisa

Ibu inpartu kala II

Planning

Pantau HIS, DJJ dan vital sign.

Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Persiapan pertolongan persalinan yang aman.

Bimbing ibu untuk meneran.

Lakukan pertolongan persalinan yang aman.

Lakukan penilaian apgar score setelah bayi baru lahir.

Lakukan banding attacment.

Lakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat.

Kala III

33

Data Subjektif

Ibu mengatakan perut terasa mules.

Ibu mengatakan ia merasa lelah.

Data Objektif


- TFU : setinggi pusat.


- Plasenta sudah lepas.

- Perineum utuh.

- Perdarahan 50 cc.

- Vital sign

TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/i


Analisa

Ibu bersalin kala III.

Planning

- Lakukan manajemen Aktif kala III.

- Pantau tanda-tanda pelepasan plasenta.

- Lakukan penilaian kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.

- Obervasi kontraksi uterus.

- Beri obat uterotonika.

- Periksa robekan jalan lahir.

- Observasi jumlah perdarahan.

- Pantau keadaan umum ibu.

Kala IV

34

Data Subjetif



Data Objektif

- Uterus keras dan bulat.

- TFU setinggi pusat.

- Perinemum utuh.


TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i


- Perdarahan

a) Kala I : 50 cc

b) Kala II : 100 cc

c) Kala III : 100 cc

Analisa

Ibu dalam kala IV persalinan.

Planning

- Pantau keadaan umum ibu dan vital sign.

- Informasikan keadaan umum ibu pada ibu dan keluarga.

- Obervasi kontraksi uterus dan perdarahan.

- Beri nutrisi dan cairan pada ibu untuk mencegah dehidrasi.

- Beri rasa aman dan nyaman pada ibu.

- Anjurkan ibu untuk istirahat.

- Berikan penkes tentang :

a) Personal hygiene.

b) ASI eksklusif.

c) Imunisasi.

d) KB

BAB IV

35

PEMBAHASAN

Setelah penulis menerapkan asuhan kebidanan pada Ny. W dengan persalinan

normal, maka dalam bab ini penulis akan membahas beberapa kesenjangan yang

ditemukan pada kasus dengan teori melalui beberapa tahap. Dimulai dari tahap

pengkajian, identifikasi diagnosa, masalah dan kebutuhan, antisipasi diagnosa dan

masalah potensial, tindakan segera, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

4.1. Tahap Pengkajian

Pada tahap ini penulis menemukan kesulitan karena penulis dapat

bekerjasama dengan klien dalam pengumpulan data. Adapun yang dibahas

penulis adalah :

1. Pada teori disebutkan bahwa pada primigravida, persalinan kala I

berlangsung 13 – 14 jam, tetapi hal ini tidak ditemukan pada klien.

2. Pada teori disebutkan bahwa untuk menentukan TTP digunakan rumus

hari +7, bulan-3 dan tahun+1 dan TTP klien tetapi hal ini tidak sesuai

dengan klien. Pada teori ini disebutkan bahwa pada primi gravida

persalinan kala II berlangsung selama 30 menit.

3. Pada teori disebutkan bahwa plasenta lahir dalam 15 – 30 menit setelah

bayi lahir, tetapi pada klien ini plasenta lahir 10 menit setelah bayi lahir.

4.2. Tahap Perumusan Diagnosa

Diagnosa :

Kala I : Ibu in partu, primi gravida, kala I fase aktif, aterm, letak kepala anak

hidup, janin tunggal.

Kala II : Ibu spontan mengedan, HIS semakin kuat 5 – 6 x/menit teratur anus

membuka, vulva menganga, perineum menonjol, VT pembukaan

sudah lengkap-partio.

36

Kala III : Kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi

pusat, plasenta belum lepas dari implementasinya.

Kala IV : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.

Semua perumusan diagnosa yang dikaji pada klien terdapat juga pada teori.

4.3. Tahap Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Pada teori disebutkan bahwa yang perlu diantisipasi adalah :

Kala I : Antisipasi terjadinya kala I memanjang.

Kala II : Partus lama, partus macet.

Kala III : Plasenta rest, retensio plasenta, antama uteri.

Kala IV : PPH dan lain-lain.

Tetapi pada kasus dimana pada kala I dan II tidak disebutkan karena persalinan

berlangsung normal.

4.4. Tahap Tindakan Segera.

Pada tahan ini, intervensi diberikan sesuai dengan teori yaitu pada kala III

dilakukan manajemen aktif kala III dari pada kala IV melakukan observasi pada

ibu selama 2 jam posta partum.

4.5. Tahap Perencanaan

Tahap ini dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan sesuai teori.

4.6. Tahap Pelaksanan

Tahap ini penulis telah memberikan intervensi yang sesuai kebutuhan pasien dan

sesuai teori.

4.7. Tahap Evaluasi

Dengan adanya kerjasama yang baik antara penulis denngan pasien serta

keluarga pasien sehingga sebagian besar dari masalah pasien dapat teratasi dan

persalinan berlangsung secara normal sehat dan ibu juga sehat.

37

BAB V

PENUTUP

Kesimpulan

Pada tahap pengkajian penulis menemukan adanya keluhan nyeri pada perut

yang menjalar ke pinggang. Tahap perencanaan diarahkan untuk mengatasi masalah

kesehatan yang timbul pada pasien. Pelaksanaan asuhan dalam mengatasi masalah

kesehatan pasien dilakukan sesuai dengan rencana asuhan kebidanan. Mengevaluasi

terhadap asuhan didasarkan pada tingkat kebersihan yang dicapai oleh penulis

bersama pasien dan keluarga. Dalam memberikan manajemen kebidanan pada ibu

bersalin lebih ditekankan pada pengawasan sehingga dapat mengantisipasi terjadi

komplikasi. Manajemen kebidanan yang diberikan dapat mengatasi rasa cemas ibu

dan keluarga.

Saran

Berdasarkan dari kesimpulan di atas maka penulis mengemukakan saran sebagai

berikut :

1. Bagi klien dan keluarga

a. Agar ibu memperhatikan personal hygiene terutama vulva hygiene.

b. Agar ibu memberishkan vulva setiap kali selesai BAB dan BAK.

c. Agar ibu mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah

membersihkan daerah kelaminnya.

d. Agar ibu menghindari menyentuh daerah luka pada saat vulva hygiene.

e. Agar ibu mengkonsumsi makanan bergizi.

f. Agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan berlebihan.

g. Agar ibu segera menyusui bayinya.

h. Agar keluarga memperhatikan kebutuhan ibu.

38

2. Bagi bidan

a. Agar membuat manajemen kebidanan pada setiap pasien.

b. Agar dapat meningkatkan tindakan septic dan aseptic dalam pelayanan

kesehatan.

c. Dapat meningkatkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan

39

58 langkah apn

Documents