5. tri widada.skm

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA PROSEDUR TETAP / STANDART OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

IZIN PEST CONTROL

JENIS IZIN

MASA BERLAKU

IZIN

PEMBERI PERTIMBBANGAN

DASAR HUKUM MAKSUD DAN

TUJUAN

KLASIFIKASSI /

SASARAN

PROSEDUR

PERSYARATAN

STANDART BIAYA

WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Izin Pest

Control

1 Tahun Tim Teknis

BP2T dan SKPD

terkait

1. Undang–Undang No. 4 Tahun 1982, Tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Lingkungan Hidup;

2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984, Tentang Wabah Penyakit Menular;

3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan;

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000, Tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973, Tentang Pengawasan atas Peredaran, Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida;

6. SK Menteri Kesehatan Nomor 1350/Menkes/SK/XII/2001, Tentang Pengelolaan Pestisida;

7. Instruksi Menteri Dalam Negeri No.570/3203/SJ/2012 tentang Percepatan Pemberian Izin Dan Non Izin Berusaha;

8. Perda Kab. Kutai Nomor 28 Tahun 1985, Tentang Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum;

9. Undang- Undang Nomor 11 Tahun 1962 Tentang Hygiene;

10. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara Nomor. 4 Tahun 2010 tentang Pendelegasian sebagian kewenangan di bidang Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Kutai Kartanegara.

- Pembinaan , pengawasan dan pengendalian atas penyelenggaraan pelayanan IZIN PEST CONTROL

- Dalam rangka menjamin Kesehatan dan keselamatan pengelola Pestisisda harus mentaati peraturan yang berlaku serta memenuhi persyaratan Hygiene sanitasi Lingkungan

- Izin baru - Izin

Perpanjangan

Terlampir 1. Permohonan; 2. Surat Ijin Usaha ( SIU ) /

Surat Ijin Tempat Usaha ( SITU) dari Pemda Kukar;

3. Peta Lokasi dan alamat Perusahaan;

4. Denah dan Luas Bangunan;

5. Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdari atas : a. Nama b. Jenis Kelamin c. Umur d. Alamat e. Pendidikan Terakhir f. Jabatan g. Uraian tugas ( Petugas teknis adalah orang yang bertanggung jawab dalam pengelolaan pestisida secara tepat dan aman termasuk penjamah pestisida );

6. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga Supervisor dan Operator atau Teknisi;

7. Sertifikat tanda lulus sebagai Supervisor, teknisi atau operator;

Non Retribusi

9 hari kerja

setelah permohonan

lengkap

1

8. Daftar pestisida yang akan digunakan : a. Nama dagangnya b. Nama bahan aktif c. Nama bahan

pencampur d. Bentuk ( Formulasi )

pestisida dan bahan pencampur

e. Sasaran penggunaan f. Ijin penggunaan

pestisida terbatas bila menggunakan pestisida terbatas;

9. Daftar peralatan teknis a. Peralatan aplikasi

pestisida b. Peralatan/perlengkapa

n pelindung pestisida c. Kendaraan

operasional

BAGAN ALUR PROSEDURE TETAP PELAYANAN : IZIN PEST CONTROL

NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI LOKET PENERIMAAN /

PENYERAHAN BIDANG PEMROSESAN TIM TEKNIS KEPALA BADAN KET

1

a. Pemohon meminta informasi ke Loket Informasi, b. Petugas loket memberikan informasi izin c. Pemohon mengambil Form persyaratan

2

a. Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan

b. Petugas Loket memeriksa kelengkapan berkas :

Tidak Lengkap

1 Hari Kerja

3

Petugas Loket memeriksa Berkas : a. Bila Lengkap pemohon di beri tanda terima berkas,

dan berkas permohonan dikirim ke bagian proses b. Bila Tidak lengkap di kembalikan kepada pemohon

Lengkap

4

a. Bidang Pemrosesan menerima berkas permohonan dari bid. Pelayanan.

b. Melaporkan Kepada Kepala Bidang untuk persetujuan tindak lanjut;

c. Memproses Berkas

Lengkap

0.5 Hari Kerja

5

a. Bidang Pemrosesan membuat surat perintah tugas kepada Tim Teknis untuk peninjauan pemeriksaan lapangan

0.5 Hari Kerja

6

a. Pemeriksaan Lapangan

3

Hari Kerja

7

a. Rapat Tim Teknis b. Rekomendasi Tim Teknis, apabila diizinkan. c. Bila tidak di izinkan berkas dikembalikan ke

pemohon dan diberi surat penolakan

Tidak di ijinkan

2 Hari Kerja

8

a. Bidang Pemrosesan pembuatan surat izin b. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala

Bidang perizinan c. Penandatanganan izin oleh Kepala Badan Pelayanan

Perijinan Terpadu

1

Hari Kerja

9

a. Regristasi surat Izin dan Pengarsipan

0.5 . Hari Kerja

10

a. Bidang Pemrosesan menyerahkan izin ke loket penyerahan

b. Bagian Loket Penerimaan dan Penyerahan memberikan sutat izin kepada pemohon

c. Pemohon menerima Surat Izin d. Pengarsipan Surat Izin

0.5 Hari Kerja

Jumlah Waktu Pemrosesan Izin = 9 Hari Kerja

Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form

Mengisi Form &

Persyaratan

Tanda Terima

Berkas

Form &

Persyaratan

Cek Persyaratan

administrasi

Menerima

berkas

Pemohon

Surat Perintah

Tugas

Pemeriksaan

Lapangan

Rekomendasi Tim

Teknis

Di Izinkan ?

Surat Penolakan

Pengolahan Izin

Pencatatan &

Penomoran

Tandatangan

Izin

Surat Izin

Arsip

Surat Izin

1


IZIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA

JENIS IZIN

MASA BERLAKU

IZIN



TUJUAN

KLASIFIKASSI /

SASARAN PROSEDUR PERSYARATAN

STANDART BIAYA

WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Izin Mendirikan

Laboratorium

1 Tahun Tim Teknis

BP2T dan SKPD

terkait

1. Undang – undang No. 23 Tahun 1992, tentang Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 04/MENKES/SK/I/2002 tentang Laboratorium Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor.32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan;


5. Perda Kab. Kutai Nomor 28 Tahun 1985, Tentang Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum;


- Pembinaan , pengawasan dan pengendalian atas penyelenggaraan pelayanan IZIN LABORATORIUM

- Dalam rangka meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat, perlu adanya pelayanan, pengendalian dan peran serta masyarakat dalam pengelolaan di bidang kesehatan sesuaikan dengan kondisi sosial dan Ekonomi masyarakat

- Izin baru - Izin

Perpanjangan

Terlampir 1. Surat Permohonan ; 2. Foto Copy KTP Pemohon /

Pemilik; 3. Foto Copy KTP pemegang

kuasa (jika dikuasakan); 4. Akta pendirian yayasan

pemohon; 5. Foto Copy Izin Gangguan

(HO); 6. Foto Copy Izin Mendirikan

Bangunan (IMB); 7. Daftar alat perlengkapan

penunjang pelayanan laboratorium termasuk alat keselamatan;

8. Data ketenagaan yang bekerja di laboratorium kesehatan;

9. Dokumen Lingkungan; 10. Foto Copy Izin

Pemanfaatan Tanah (IPT); 11. Hasil pemeriksaan kualitas

air dari Laboratorium Kesehatan Kab. Kukar;

12. SIP Dokter Penanggung jawab;

13. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan denah lokasi

14. Struktur Organisasi; 15. Surat kuasa bermaterai Rp

6.000,- atau Surat Tugas bila tidak bisa mengurus

Non Retribusi

9 Hari Kerja

Setelah Persyara

tan Lengkap

2

sendiri; 16. Surat pernyataan

kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis dilampiri surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga Teknis lab dan foto copy ijazah ;

17. Surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis (dilampiri foto copy ijazah);

18. Surat pernyataan kesanggupan untuk mengikuti Peningkatan Mutu Eksternal (PME);

19. Surat pernyataan pemohon sanggup tunduk pada Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;

20. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak.

21. Semua berkas syarat di atas dibuat rangkap 2 (dua) :

BAGAN ALUR PROSEDURE TETAP PELAYANAN : IZIN LABORATORIUM KESEHATAN



1


2



Tidak Lengkap

1 Hari Kerja

3



Lengkap

4



c. Memproses Berkas

Lengkap

0.5 Hari Kerja

5


0.5 Hari Kerja

6


3

Hari Kerja

7



Tidak di ijinkan

2 Hari Kerja

8



Perijinan Terpadu

1

Hari Kerja

9


0.5 . Hari Kerja

10




0.5 Hari Kerja



Mengisi Form &

Persyaratan

Tanda Terima

Berkas

Form &

Persyaratan

Cek Persyaratan

administrasi

Menerima

berkas

Pemohon

Surat Perintah

Tugas

Pemeriksaan

Lapangan

Rekomendasi Tim

Teknis

Di Izinkan ?

Surat Penolakan

Pengolahan Izin

Pencatatan &

Penomoran

Tandatangan

Izin

Surat Izin

Arsip

Surat Izin

2


IZIN TOKO OBAT

JENIS IZIN

MASA BERLAKU

IZIN


DASAR HUKUM

MAKSUD DAN TUJUAN

KLASIFIKASSI /

SASARAN PROSEDUR PERSYARATAN

STANDART BIAYA

WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Izin Toko Obat

5 Tahun Tim Teknis

BP2T dan SKPD

terkait

1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang Nomor 11 Tahun 1962 tentang hygiene untuk usaha bagi umum;

3. Undang – undang Nomor 2 Tahun 1966 tentang Hygiene;

4. KepMenKes RI No. 1331/MENKES/SK/X/2002 tentang perubahan atas Kep MenKes RI No. 167 / Kab / B.VII / 72 tentang Pedagang Eceran Obat;


6. Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Nomor 6 Tahun 1988 tentang Pengawasan dan Pemberian Ijin Pedagang Eceran Obat Bebas dan Obat Bebas terbatas;


- Pembinaan , pengawasan dan pengendalian atas penyelenggaraan pelayanan IZIN TOKO OBAT

- Dalam rangka menjamin mutu pelayanan kepada public yang memenuhi persyaratan Hygiene sanitasi Lingkungan serta dalam upaya perlindungan kepada konsumen perlu adanya ketentuan yang mengatur keberadaan Toko Obat

- Izin baru - Izin

Perpanjangan

Terlampir 1. Permohonan; 2. Foto Copy KTP Pemohon ; 3. Pas Foto ukuran 3X4 cm

2 lembar (Berjas Pakai dasi Latar belakang warna biru );

4. Denah Tempat Usaha; 5. Surat Pernyataan Perjanjian

( Pemohon ); 6. Surat Pernyataan

( Pemberian Kuasa tanggung jawab teknis );

7. Surat Pernyataan; (Penanggung Jawab teknis )

8. Biodata Asisten Apoteker / penanggung jawab teknis;

9. Foto Copy KTP Penanggung Jawab Teknis / Asisten Apoteker;

10. Surat keterangan Kepemilikan Bangunan Tempat Usaha;

11. Rekomendasi Camat/HO; 12. Melampirkan surat ijin yang

lama ( bagi yang perpanjangan ).

Non Retribusi

9 hari kerja

setelah permohonan

lengkap

3

BAGAN ALUR PROSEDURE TETAP PELAYANAN : IZIN TOKO OBAT



1


2



Tidak Lengkap

1 Hari Kerja

3



Lengkap

4



c. Memproses Berkas

Lengkap

0.5 Hari Kerja

5


0.5 Hari Kerja

6


3

.Hari Kerja

7



Tidak di ijinkan

2 Hari Kerja

8



Perijinan Terpadu

1

.Hari Kerja

9


0.5. Hari Kerja

10




0.5 Hari Kerja



Mengisi Form &

Persyaratan

Tanda Terima

Berkas

Form &

Persyaratan

Cek Persyaratan

administrasi

Menerima

berkas

Pemohon

Surat Perintah

Tugas

Pemeriksaan

Lapangan

Rekomendasi Tim

Teknis

Di Izinkan ?

Surat Penolakan

Pengolahan Izin

Pencatatan &

Penomoran

Tandatangan

Izin

Surat Izin

Arsip

Surat Izin

3


IZIN APOTEK

JENIS IZIN

MASA BERLAKU

IZIN



TUJUAN

KLASIFIKASSI /

SASARAN

PROSEDUR

PERSYARATAN

STANDART BIAYA

WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Izin Apotek

5 tahun

Tim Teknis

BP2T dan SKPD

terkait

1. Undang – undang Obat Keras ( St. 1937 No.541 );

2. Undang – undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang – undang No.35 Tahun 2009 tentang Narkotika;

4. Undang – undang No.5 Tahun 1997 tentang Psikotropika ( Lembaran Negara Tahun 1997 No.10 Tambahan Lembaran Negara No. 3671 );

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332 /MenKes/ SK/ X/ 2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No.922/ MenKes/ Per/ X/1993 tentang ketentuan dan Tata cara Pemberian Ijin Apotek , Jo.Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 922/MenKes/Per/X/1993 tentang ketentuan dan Tata cara Pemberian Ijin Apotek;


7. Peraturan Bupati Nomor 4 Tahun 2010, tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan di Bidang Pelayanan Perijinan dan Non Perijinan Kepada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Kutai Kartanegara ;

- Pembinaan , pengawasan dan pengendalian atas penyelenggaraan pelayanan IZIN APOTEK

- Dalam rangka menjamin mutu pelayanan kepada public yang memenuhi persyaratan Hygiene sanitasi Lingkungan serta dalam upaya perlindungan kepada konsumen perlu adanya ketentuan yang mengatur keberadaan APOTEK

- Izin baru - Izin

Perpanjangan

Terlampir 1. Surat permohonan; 2. Pas Foto ukuran 3X4 cm

2 lembar (Berjas Pakai dasi Latar belakang warna biru );

3. Salinan/ Foto Copy Kartu Tanda Penduduk.( Apoteker dan PSA );

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Tenaga Teknis Kefarmasian;

5. Ijin Gangguan / HO; 6. Foto kopy Ijazah

Apoteker ; 7. Salinan/ Foto Copy Surat

Izin Kerja Apoteker atau Surat Penugasan;

8. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotek dengan pemilik sarana Aportek;

9. Rekomendasi untuk Apoteker dari pengurus IAI Cabang Kutai Kartanegara;

10. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek lain;

Non Retribusi

9 hari kerja

setelah permohonan

lengkap

4

11. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat ijin kerja;

12. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat;

13. Salinan/ Foto Copy denah Bangunan dan alamat tempat usaha diketahui Lurah dan Camat;

14. Salinan/ Foto Copy denah Bangunan ( dengan ukuran );

15. Surat yang menanyakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik /sewa/kontrak;

16. Asli dan Salinan/Foto Copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek;

17. Melampirkan Surat Ijin Yang Lama ( bila ada ).

BAGAN ALUR PROSEDURE TETAP PELAYANAN : IZIN APOTEK



1 a. Pemohon meminta informasi ke Loket Informasi, b. Petugas loket memberikan informasi izin c. Pemohon mengambil Form persyaratan

2



Tidak Lengkap

1 Hari Kerja

3



Lengkap

4



c. Memproses Berkas

Lengkap

0.5 Hari Kerja

5


0.5Hari

Kerja

6


3

.Hari Kerja

7



Tidak di ijinkan

2 Hari Kerja

8



Perijinan Terpadu

1

Hari Kerja

9


0.5 Hari Kerja

10




0.5 Hari Kerja



Menerima

berkas

Pemohon

Surat Perintah

Tugas

Pemeriksaan

Lapangan

Rekomendasi Tim

Teknis

Di Izinkan ?

Surat Penolakan

Pengolahan Izin

Pencatatan &

Penomoran

Tandatangan

Izin

Surat Izin

Arsip

Surat Izin

Mengisi Form &

Persyaratan

Tanda Terima

Berkas

Form &

Persyaratan

Cek Persyaratan

administrasi

4


IZIN RUMAH SAKIT

JENIS IZIN

MASA BERLAKU

IZIN


DASAR HUKUM

MAKSUD DAN TUJUAN

KLASIFIKASSI /

SASARAN

PROSEDUR

PERSYARATAN

STANDART BIAYA

WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Izin mendirikan

Rumah Sakit

5 Tahun Tim Teknis

BP2T dan SKPD

terkait

1. UUD RI Nomor 44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit;

2. UUD RI Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI, No.147/MenKes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI, No.340/MenKes/Per/III/2010 tentang Klarifikasi Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI, No.1173/MenKes/Per/ X / 2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut;



- Pembinaan , pengawasan dan pengendalian atas penyelenggaraan pelayanan IZIN RUMAH SAKIT

- Dalam rangka meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat, perlu adanya pelayanan, pengendalian dan peran serta masyarakat dalam pengelolaan di bidang kesehatan sesuaikan dengan kondisi sosial dan Ekonomi masyarakat

- Pemilik Rumah Sakit Tipe C dan D

Terlampir 1. Surat Permohonan; 2. Poto copy KTP Dokter Dan

Pemilik RS; 3. Poto copy Akte Pendirian/

Notaris; 4. Pas poto 3 x 4 cm 4 lembar

( Berjas, pakai berdasi, latarberlakang biru );

5. Rekomendasi dari Instansi yang terkait dgn ijin yang di mohon;

6. Poto copi IJIN SIUP,SITU dan HO 1 lembar;

7. Bukti bayar PBB, IMB dan Retribusi/ pajak;

8. Lampiran bukti peralatan penunjang;

9. Poto copy ijazah tenaga medis dan paramedic;

10. Denah lokasi RS yang di usulkan;

11. Struktur organisasi kerja RS. 12. Poto copy SIK dan SIP

tenaga kesehatan; 13. Semua berkas di susun

dalam satu dokumen permohonan.

Non Retribusi

9 hari kerja

setelah permohonan

lengkap

5

BAGAN ALUR PROSEDURE TETAP PELAYANAN : IZIN RUMAH SAKIT


PENYERAHAN BIDANG

PEMROSESAN TIM TEKNIS KEPALA BADAN KET

1


2



Tidak Lengkap 1

Hari Kerja

3

Petugas Loket memeriksa Berkas : a. Bila Lengkap pemohon di beri tanda terima berkas, dan

berkas permohonan dikirim ke bagian proses b. Bila Tidak lengkap di kembalikan kepada pemohon

Lengkap

4

a. Bidang Pemrosesan menerima berkas permohonan dari bid. Pelayanan


c. Memproses Berkas

Lengkap

0.5 Hari Kerja

5


0.5 Hari Kerja

6


3

Hari Kerja

7

a. Rapat Tim Teknis b. Rekomendasi Tim Teknis, apabila diizinkan. c. Bila tidak di izinkan berkas dikembalikan ke pemohon dan

diberi surat penolakan

Tidak di ijinkan

2 Hari Kerja

8

a. Bidang Pemrosesan pembuatan surat izin b. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Bidang

perizinan c. Penandatanganan izin oleh Kepala Badan Pelayanan

Perijinan Terpadu

1

Hari Kerja

9


0.5 . Hari Kerja

10

a. Bidang Pemrosesan menyerahkan izin ke loket penyerahan b. Bagian Loket Penerimaan dan Penyerahan memberikan

sutat izin kepada pemohon c. Pemohon menerima Surat Izin d. Pengarsipan Surat Izin

0.5 Hari Kerja



Mengisi Form &

Persyaratan

Tanda Terima

Berkas

Form &

Persyaratan

Cek Persyaratan

administrasi

Menerima

berkas

Pemohon

Surat Perintah

Tugas

Pemeriksaan

Lapangan

Rekomendasi Tim

Teknis

Di Izinkan ?

Surat Penolakan

Pengolahan Izin

Pencatatan &

Penomoran

Tandatang

an Izin

Surat Izin

Arsip

Surat Izin

5


IZIN KLINIK /BKIA/ RUMAH BERSALIN

JENIS IZIN

MASA BERLAKU

IZIN



TUJUAN

KLASIFIKASSI /

SASARAN

PROSEDUR

PERSYARATAN

STANDART BIAYA

WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ijin Klinik / BKIA

5 tahun Tim Teknis

BP2T dan SKPD

terkait

1. Undang – undang No. 23 Tahun 1992, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor.7 Tahun. 1987,tentang : Penyerahan sebagian urusan pemerintah dalam bidang Kesehatan kepada Daerah;

3. PerMenKes No.512/MenKes/Per/X/2007 tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;


5. Surat Keputusan Dirjen Binkesmas Dep. Kes .RI. Nomor : 664 / Binkesmas / DJ / VI / 1987 tentang : Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Medik Dasar ;

6. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara Nomor: 4 Tahun : 2010. Tentang: Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan Perijinan Dan Non Perijinan Kepada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Kutai Kartanegara.

- pembinaan , pengawasan dan pengendalian atas penyelenggaraan pelayanan IZIN KLINIK/BKIA

- Izin baru - Izin

Perpanjangan

Terlampir 1. Surat permohonan; 2. Pas foto 3 x 4 sebanyak 2

lembar ( Berjas, Pakai dasi, latar belakang warna biru );

3. Foto Copy KTP Dokter Penanggung Jawab;

4. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah bagi Dokter Penanggung Jawab;

5. Copy Akte Pendirian ( Badan Hukum );

6. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat;

7. Copy Ijin Bebas Gangguan ( HO );

8. Foto Copy IMB; 9. Daftar Peralatan

penunjang; 10. Copy Ijazah tenaga Medis

dan Paramedis; 11. Denah bangunan; 12. Struktur Organisasi klinik; 13. Surat ijin Kerja ( SIK ) atau

surat ijin Praktek ( SIP ) Tenaga Kesehatan;

14. Photo Ambulance ( bagi pelayanan 24 jam).

Non Retribusi

9 hari kerja

setelah permohonan

lengkap

6

BAGAN ALUR PROSEDURE TETAP PELAYANAN : IZIN KLINIK/BKIA/RUMAH BERSALIN



1


2



Tidak Lengkap

1 Hari Kerja

3



Lengkap

4



c. Memproses Berkas

Lengkap

0.5 Hari Kerja

5


0.5 Hari Kerja

6


3

Hari Kerja

7



Tidak di ijinkan

2 Hari Kerja

8



Perijinan Terpadu

1

Hari Kerja

9


0.5 . Hari Kerja

10




0.5 Hari Kerja


Mulai Informasi

Persyaratan

Mengambil Form

Mengisi Form

& Persyaratan

Tanda Terima

Berkas

Form &

Persyaratan

Cek Persyaratan

administrasi

Menerima

berkas

Pemohon

Surat Perintah

Tugas

Pemeriksaan

Lapangan

Rekomendasi Tim

Teknis

Di Izinkan ?

Surat Penolakan

Pengolahan Izin

Pencatatan &

Penomoran

Tandatangan

Izin

Surat Izin

Arsip

Surat Izin

6

5. tri widada.skm

Documents