Case Report SessionISCHIALGIA PADA PENYAKIT HERNIA NUKLEUS PULPOSUS ( HNP )

OLEH :ELLAPPA GHANTHAN RAJENDRAN06 120 042

PRESEPTOR :DR. DARWIN AMIR, Sp.S (K)

BAGIAN ILMU PENAYKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR M DJAMILPADANG2010

DEFINISINyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANGAnatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian peka nyeri adalah: Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum. Fasia dan ototPATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAHBangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.ETIOLOGIKeadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):1. Nyeri spondilogenik1.1 Proses degeneratif degenerasi diskus :Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya. osteoarthrosis dan spondylosis :Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint. ankylosing hyperostosis :Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.1.2 Ankylosing spondylitisAnkylosing spondylitis sering munculpada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki laki).1.3 InfeksiProses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.1.4 OsteokhondritisOsteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.1.5 Proses metabolikPenyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.1.6 NeoplasmaSakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.1.7 Kelainan strukturKongenital :Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :SpondilolistesisSuatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.SpondilolisisIalah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.Spina bifidaAdalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang.Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.Akuisita1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah2. sakit pinggang akibat traumaTrauma besar(i)Terbedolnya insersi otot erector trunciPada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom)(ii) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).(iii) Fraktur corpus vertebra lumbalPada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.Trauma kecil.Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu, panas pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas tulang belakang masih baik.1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbalMerupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter memegang peranan penting.Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.2. Spinal stenosisAdalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.3. Nyeri viserogenikNyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor tumor peritoneum4. Nyeri vaskulogenikAneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.5. Nyeri neurogenikMisal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.6. Nyeri psikogenikPada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagian berikut.Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.KelainanRed Flags

Kanker atau infeksi- Usia 50 tahun - Riwayat kanker- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas- Terapi imunosupresan- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil- Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra- Riwayat trauma bermakna - Penggunaan steroid jangka panjang- Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat

- Retensi urin akut atau inkontinensia overflow - Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani- Saddle anesthesia- Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risikoFaktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAHDiagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjangAnamnesis Dalam anamnesis perlu diketahui:AwitanPenyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.Lama dan frekuensi seranganNBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.Lokasi dan penyebaranKebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.Faktor yang memperberat/memperinganPada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.Kualitas/intensitasPenderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.Pemeriksaan Fisik Inspeksi :Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.Tanda-tanda perangsangan meningeal :Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (50Low back to lower leg; often bilateralAche, shooting pain, pins and needles sensationIncreased with walking, especially up an incline; decreased with sittingMild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes

SpondylolisthesisAny ageBack, posterior thighAcheIncreased with activity or bendingExaggeration of the lumbar curve, palpable step off (defect between spinous processes), tight hamstrings

Ankylosing spondylitis15 to 40Sacroiliac joints, lumbar spineAcheMorning stiffnessDecreased back motion, tenderness over sacroiliac joints

InfectionAny ageLumbar spine, sacrumSharp pain, acheVariesFever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion

Malignancy>50Affected bone(s)Dull ache, throbbing pain; slowly progressiveIncreased with recumbency or coughMay have localized tenderness, neurologic signs or fever

TES DIAGNOSTIKLaboratorium:Pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.Pemeriksaan Radiologis :Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasmaMielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan apakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.HERNIA NUKLEUS PULPOSUSHNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis.Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:Ischialgia: Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.DEFINISIKedua syaraf sciatic (n. Ischiadicus) adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, syaraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,dibelakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Disana syaraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. Ketika syaraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri-sciatica-bisa menyebar sepanjang panjnag syaraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang sciatic.Ischialgia yaitu suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain: kontraksi/ radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

Ketiga sebab yang kami sebutkan diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. Untuk mengetahui penyebab pasti perlu dilakukan pemeriksaan fisik secara seksama oleh dokter, jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan radiologi/ Rontgen pada tulang belakang. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku/ terik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat. GEJALASciatica biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.PEMERIKSAAN Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia atau tidak biasanya ahli fisioterapi memberikan beberapa tes salah satunya terapis mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika nyeri dirasakan bertambah hebat pada sudut 60 70 derajat orang tersebut dikatakjan positif ischialgia. Tes ini disebut Straight Leg Rising.PENGOBATANSeringkali, nyeri tersebut hilang dengan sendirinya. Istirahat, tidur diatas kasur yang keras, menggunakan obat-obatan anti peradangan nonsteroidal (NSAID), dan mengompres panas dan dingin kemungkinan pengobatan yang cukup. Untuk banyak orang, tidur pada sisi mereka dengan lutut ditekuk dan sebuah bantal diantara lutut menghadirkan keringanan. Meluruskan otot yang lumpuh secara pelan-pelan setelah pemanansan bisa membantu. Peran fisioterapi pada kasus ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan. Modalitas yang digunakan bisa efektif dengan heating yakni SWD (short Wave Diathermi),bisa juga ditambah TENS untuk membantu memblokir nyerinya.Penatalaksanaan1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.2. Program Rehabilitasi Medik.3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise, dsb.2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.4. Advis: Hindari banyak membungkukkan badan. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal. Dll. Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:1. Tes laseque2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-53. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S14. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.Penatalaksanaan HNPPenatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.Terapi konservatifTujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:1. Tirah baringTujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.2. Medikamentosa i. Analgetik dan NSAIDii. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme ototiii. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantunganiv. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.v. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronisTerapi fisikTraksi pelvisMenurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.LatihanDirekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.Latihan kelenturanPunggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang.Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.Latihan penguatanLatihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel lantai (menggeser tumit).Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri. Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB Terapi operatifTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.DAFTAR PUSTAKA1. Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek oleh Dr. T. Juwono, Dokter Ahli Saraf, R.S.P.A.D Gatot Subroto.2. Prof. Dr. Franco Postacchinis Lumbar Disc Herniation , 1999, Department of Orthopedic Surgery, University La Sapienza.3. Assessment of Back Pain Best Practice:http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/189/overview.html4. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al.Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science.Spine.Dec 12002;27(23):2631-44.5. Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J.Histology and pathology of the human intervertebral disc.J Bone Joint Surg Am.Apr2006;88 (suppl 2):10-4.6. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort.JAMA.Nov 222006;296(20):2451-97. Adams and Victors Principle of Neurology 8th Edition, 2005, page 168 179.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 58 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 28 Desember 2010 dengan :Keluhan Utama :Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki kanan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri mulai dirasakan sejak 15 hari yang lalu dan bertambah nyeri pada 7 hari ini. Nyeri terasa menjalar dari pinggang sampai pergelangan kaki. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri. Nyeri dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke kiri. Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat batuk dan mengedan, keluhan ini juga disertai dengan rasa kebas dan kesemutan. Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada. Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat jatuh terduduk tidak ada. Pasien telah berobat ke Puskesmas Lubuk Buaya sebanyak 5 kali dan diberi 3 macam obat (pasien tidak tahu nama obat) tetapi keluhan tidak berkurang. Kemudian Puskesmas merujuk pasien ke RSUP DR M Djamil Padang. Demam tidak ada. Riwayat batuk-batuk lama tidak ada. BAB dan BAK biasa.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien.Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan :Pasien seorag pedagang, kebiasaan mengangkat beban berat ada.Pemeriksaan Fisik :Vital Sign :KUKesadaranT. Darah / mmHgNadi / minNafas / minSuhu / oC

SedangCMC130 / 7084 x21 x36,5

Status Internus :Kulit : Tidak tampak kelainan.KGB : Tidak tampak pembesaran pada KGB di leher, aksila dan inguinal.Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.Leher :JVP 5-2 cmH2O.Thoraks : Paru :I : gerakan simetris pada statis dan dinamisPa : fremitus kiri sama dengan kananPer: sonor kiri dan kananAus: vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Jantung :I : ictus cordis tidak terlihatPa : ictus cordis teraba 1 jari medial LCMS RIC VPer: batas jantung dalam batas normalAus: bunyi jatung murni, teratur, bising -, gallop Perut : I : tidak tampak membuncitPa : supel, hepar dan lien tidak terabaPer: timpaniAus: timpaniPunggung :I : penonjolan Pa : Nyeri tekan pada otot-oto samping vertebra L5Per: Nyeri ketok -/-Satuts Neurologis :1. Tanda rangsangan meningeal : negative2. Tanda peningkatan tekanan intracranial:negative3. Nn. Kranial:Tidak ada kelainan4. Motorik:Ekstremitas SuperiorKananKiriGerakan aktifaktifKekuatan555555Trofi eutrofieutrofiTonuseutonuseutonusEkstremitas InferiorKananKiriGerakan aktifaktifKekuatan555555Trofi eutrofieutrofiTonuseutonuseutonus5. Sensorik: Hipoestesi daerah dermatom L 4-56. Otonom: BAK dan BAB terkontrol7. Refleks fisiologis:Biseps : ++ / ++Triseps : ++ / ++KPR: ++ / ++APR : + / ++8. Refleks patologis:Babinsky : - / -Gordon : - / -Chaddock: - / -Oppenheim : - / -9. Pemeriksaan lain : Laseque: + / -Naffzinger: + / -Patrick: + / -Valsava: + / -Kontra Patrick: + / -Diagnosis :Diagnosis klinis: Ischialgia dextraDiagnosis topic: Diskus L4-5Diagnosis etiologi: susp. HNP L4-5Diagnosis sekunder: - Diferensial Diagnosis :1. Discitis2. Arthritis sakroiliaka3. SpondilolistesisPemeriksaan Penunjang :1. Pemeriksaan laboratorium2. Foto rontgen lumbosakral3. Elektromielografi4. Myelografi5. CT Scan6. MRITerapi :1. Umum:a. Tirah baring selama 2-4 harib. Diet MB2. Khusus :a. Natrium diklofenat tablet 2 x 50mgb. Neurodex 2 x 1 tabletPrognosis :Quo ad sanam:dubia at bonamQuo ad vitam:bonamFOLLOW UP :29 Desember 2010 :An/: Nyeri pinggang bawah (+)Pf/:KUKesadaranT. Darah / mmHgNadi / minNafas / minSuhu / oC

SedangCMC120 / 8084 x24 x36,8

Status Internus:Dalam batas normalStatus Neurologis :StqTerapi:Diet MBNatrium diklofenat tablet 2 x 50mgNeurodex 2 x 1 tabletD/:Ischialgia dextraP/:Tunggu hasil Rontgen Lumbosakral

DISKUSITelah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 58 tahun dirawat di bangsal Neurologi RUSP DR M Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia dextra e.c suspect HNP.Dari anamnesis didapatkan nyeri pinggang bawah menjalarke pergelangan kaki kanan. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri juga pada saat batuk dan mengedan. Nyeri dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke kiri. Keluhan juga disertai dengan rasa kebas dan kesemutan.Pemeriksaan neurologis menunjukan hasil yang positif ditemukan pada pemeriksaan Laseque, Patrick, Kontra Patrick, Naffzinger dan Valsava pada tungkai kanan dan hasil negative pada tungkai kiri. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk di dalamnya adalah HNP.Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoestesi pada dermatom L4-5, hal ini menunjukan suatu lesi perifer pada L4-5. Keadaan tersebut diperkuat dengan penurunan refleks APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari HNP diskus L4-5.Pada pasien ini belum bias ditegakkan diagnosis pasti karena belum didapatkan hasil dari pemeriksaan penunjang.Terapi umum pada pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari dan diet MB. Untuk terapi khususnya pasien diberikan Natrium diklofenat tablet 2 x 50mg dan neurodex 2 x 1 tablet.

Ischialgia in HNPPage 22