ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALINNy.N G1 P0 A0 UMUR 26 th

DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.SARDJITOYOGYAKARTA

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV :

1. MARSITI PO71201090102. MARYATI PO71201090113. MASRIDA SINAGA PO7120109012

KEMENKES REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII

2010

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIANHari / tanggal : Selasa 30 November 2010Jam : 07. 00 WIBTempat : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITOOleh : Kelompok IVSumber data : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik

Bidan,DokterMetode : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.

1. Identitas a. Klien

Nama : Ny RUmur : 26 thJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus perkawinan : MenikahPendidikan : D3Pekerjaan : PNSSuku / bangsa : Jawa /IndonesiaAlamat : Gunung KidulNo RM : 1 34 59 80Tanggal masuk : 29 -11-2010

b. Penaggung jawab Nama : Bp Y Umur : 28 th Pendidikan : D3 Pekerjaan : PNS Alamat : Gunung Kidul Hubungan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan klien

1. Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama

Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg

b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan

c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x

d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0

2. Riwayat kesehatan yang lalu

a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun ,seperti DM , hepatitis , hipertensi .

b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th , usia perkawinan 2 th

c) Riwayat haid Menarche usia 14 th ,siklus haid 28-30 hari , lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid

d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai

e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi .

b. Kesehatan keluarga

a) Genogram

Keterangan :

: Bayi laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular , menurun maupun cacat bawaan .Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar.

3. Pola Kebiasaana. Aspek Fisik-Biologis

1. Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari

berupa nasi , sayur, lauk, Klien makan dirumah 1 porssi habis , tidak ada makanan pantangan . Klien minum 7-8 gelas air putih perhari

− Selama kala 1-IV

Klien tidak ada nafsu makan , minum habis 2 gelas rasa nya mual.

2. Pola eliminasi− Selama hamil

Klien b.a.b teratur 1x sehari pagi hari . konsistensi lembek, bau khas . Klien b.a.k 8x sehari, warna kuning jernih ,bau khas, tidak ada darah.

− Selama kala 1-IV Klien belum b.a.b selama di rumah sakit .Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces.

3. Pola Istirahat –Tidur− Selama hamil

Klien mengatakan tidur malam jam 21.00 - 04.30 Klien tidak pernah tidur siang , klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam.Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan,sering terbangun.

− Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit , saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng.

4. Pola Kebersihan

− Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo. Klien membersihkan genetalia saat b.a.k. b.a,b dan mandi.

− Selama kala 1- IV Klien baru ini mandi di lap ,selama di rumah sakit belum mandi,Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.

b. Aspek Mental ,Intektual ,Sosial,Spiritual 1) Konsep Diri

− Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan , berpakaian layak nya perempuan

− Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini

− Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang.

− Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami.

2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan, klien menyatakan hamil pertama

3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah.

4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit , klien selalu di temani suami. Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Klien di temani suami saat kala 1-IV, Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial

Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual

Sebelum kala 1-IV, klien selalu sholat 5 waktu. Memasuki kala 1-IV ,klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi :

a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21.6

b) Selama hamilTB : 155 cm

BB : 63 kg IMT : 26.1

c) Suhu : 36,5º cNadi : 88 x/ menit

RR : 20 x/menit TD : 120 /80 mmHg

b. Pemeriksaan Cepalo – Kaudal

1) Kepala a) Kepala : bentuk mesochepal , rambut klien hitam panjang

kulit kepala bersih ,tidak ada ketombe.b) Mata : Konjungtiva tidak aneis , sclera tidak ikterik.c) Hidung : Simetris , tidak ada keluar cairan,tidak ada kelainan

fungsi indra penciumand) Telinga : Bentuk simestri , bersih fungsi pendengaran baik.e) Mulut : Membran mukosa kering , mulut agak bau

2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.3) Dada : simetris tidak keluar cairan

Inspeksi : Simetris ,tidak ada lesi. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Terdengar suara sonor Auskultasi : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H

4) Payu dara : Putting menonjol , areola cklat ,puting mengeluarkan cairan.

5) Abdomen Inspeks I : Cembung , terdapat strie glavidarum, tidak ada luka

Palpasi : Nyeri tekan ,TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. Perkusi : Timpani Hasil periksaan

Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit , klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit , intensitas kuat durasi 60-90 detik

6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07. 30 WIB : Vagina licin ,servik lunak pembukaan 10 cm , selaput lender positif , pres kep kepala turun Lengkap ,lendir + , air ketuban -

7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk ,tidak ada oedem.

Bawah : tidak ada kelaian bentuk , tidak ada oedem.

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010

Jenis pemeriksaan Nilai Normal− HB : 12,3 g/dl 12.00-16.00 g/dl− HCT : 36,7 % 36,0- 46,0 %− PLT : 213 rb/mmk 140-1440 rb/mmk− PPT : 11,2− BT : 2, 5 menit− AL : 9,32 rb/mmk 4,10-13,00rb/mmk− AE : 3,83− Golongan darah : O

6.THERAPY− Amoxan 3 x 500 mg/hari− Mefinal 2 x 500 mg/hari− Becom c 1 x 1 cpt / hari

PENGKAJIAN

1. Aktifitas /istirahat Klien terbaring ,miring kiri ,kanan ,saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “

2. Integritas egoKlien tidak tahu apa yang akan terjadi , klien hanya pasrah dan berdoa .

3. Nyeri /tidak kenyamanan− Klien merasa sakit ,meringis (nyeri) pada waktu perut saat kenceng-

kenceng, Skala nyeri 7 (1-10)− Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher.− His 4 kali dalam 10 menit , lamanya 60-90 detik

4. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat5. Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm6. Eliminasi

− Klien belum b.a.b− Klien mengatakan ingin b.a.b dan b.a .k terus –menerus.

7. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metisTanda vital

TD : 120 / 80 mmHg. RR : 20 x/menit S : 36.5º C N : 88 x/menit

ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS :

− Klien mengatakan sakit ,bila terasa ken ceng-kenceng.− Klien mengatakan

perut,punggung sakit saat kontraksi semakin

kuat

DO:

Dilatasi serviks 9-10 cmKlien meringis menahan nyeriTerlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10)HIS 4 kali tiap 10 menit

Nyeri akut Dilatasi serviks,tekanan mekanik bagian presentasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks , tekanan mekanik bagian

presentasi , di tandai dengan.

DS:Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kencengKlien mengatakan perut .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat

DO:− Dilatasi serviks 9-10− Klien menahan nyeri− Klien terlihat keringat di dahi dan leher− skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.

Diagnose : Nyeri.Diagnose

keperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional30/11/10Pkl 07.15Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks, tekanan mekanik bagian presentasi, di tandai dengan :DS :-Klien mengatakan,sakit bila terasa kenceng –kenceng-Klein mengatakan perut ,punggung sakit saat kontraksi semakin kuatDO:Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 9-10 cm

30/11/10Pkl 07.15Setelah dilakukan tindakam keperawatanselamaKala 1 nyeri berkurang ,dengan kriteria:-Klien menggunakantehnik yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam)-istirahat diantara kontraksi - Skala nyeri 5-6

30/11/10Pkl 07 15-Kaji derajat ketidaknyamanan

-Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi

-Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung

-Pantau tanda vital.

-Sikap terhadap nyeri ,reaksi terhadap nyeri adalah individual

-Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi

-Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik ,psikologis,klien

-Peningkatan tanda vital merupakan identifik

-Terlihat keringat didahi dan leher-Skala nyeri 7 (1-10)HIS 4 kali tiap 10 menit .

-Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.

-Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri

-Dapat memberiImpuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi, memudah kan persalinannormal

-meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia.

KALA II (PENGELUARAN )

PENGKAJIAAN1. Aktifitas / istirahat

Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan.Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap .

2. Integritas Ego− Pada awal mengejan ,klien tidak menuruti perintah petugas.− Klien tidak mengejan dengan efektif.− Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang

memimpin persalinan.− Klien mampu mengejan secara efektif ,klien memegangi pergelangan kaki

nya ,klien mengejan seirama perintah dokter.

3. Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya ,skala nyeri 9 (1-10).Klien tampak mengejan ,wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan.

4. Genetalia

− Anus tampak menonjol ,labia membuka perineum menonjol − Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07. 55 WIB− Episiotium kurang lebih 1 cm .− Perdarahan kala II : 0 cc

5. Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08.07 WIB , jenis laki-laki menangis kuat .

BB: 3000 gr , PB : 49 cm , LK : 32 cm, LD : 32 CM , LL : 11 cm.

APGAR Score : 1 menit 5 menit

Deyut jantung : 2 2

Pernafasan : 2 2

Tonus otot : 1 1

Refleks : 1 2

Warna kulit : 1 2

Jumlah : 7 9

ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBABDS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap

DO− Klien terlihat

mengangkat gluteal saat melahir kan

− Klien terlihat tegang dan kaki kaku

− Klien awal nya tidak mengejan efektif

Resiko perlukaan Proses persalinan

DIAGNOSE KEPERAWATANDiagnose

keperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10Pkl 08.07Resiko perlukaan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan :DS :Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetapDO :

− Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahirkan

− Klien terlihat tegang dan kaki kaku

− Klien awalnya tidak mengejan efektif

30/11/10Pkl 08.07Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala II ,tidak terjadi perlukaan dengan kriteria :

− Klien tidak mengangkat gluteal

− Klien tidak berubah posisi

− Kaki klien rileks

30/11/10Pkl 08.07

I. Anjurkan klien untuk tidak mengangkat gluteal

II. Anjurkan klien untuk tidak berubah posisi

III. Anjurkan klien untuk kakinya rileks saat melahirkan

IV. Anjurkan klien mengatur upaya mengejar spontan

V. Bantu klien dalam posisi maksimal untuk mengejan dengan nafas dalam

I. pengankatan Gluteal resiko perlukaan dalam jalan lair

II.dengan posisi uang tetap dapat mengurangi resiko perlukaan

III.kaki yang kaku saat proses melahirkan,mem persempit jalan lahir dan memper lama proses per salinan

IV.upaya mengejan spontan meng- hindari efek penu runan kadar oksi gen ibu dan janin

V.posisi yang tepat dengan relaksasi mengoptimalkan upaya mengejan memudahkan ke majuan persalinan

Kala III ( Pengeluaran Plasenta)

PengkajianI. Aktivitas / Istirahat

Klien terlihat cemas, keluar keringat, pakaian tampak basah

II. Makanan / CairanKlien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas,klien belum makan karena perut terasa tidak enak,klien merasa haus,kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc , mukosa bibir kering

III. Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm

IV. Seksualitas− Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar− Perut tampak kecil− Plasenta lahir spontan,lengkap pada jam 08.15 WIB− Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian

tengah)− Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm,berat badan 480 mg,insersi parasentralis

lengkap− Panjang tali pusat 30 cm− TFU 1 jari bawah pusat

V. Nyeri / Ketidaknyamanan− Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia− Panjang luka 1 cm− Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10)

VI. Lama kala III 10 menit

ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBABDS:

− Klien mengatakan merasa haus− Klien mengatakan sebelumnya belum makan

karena perut tidak enak

DO− Klien tampak lemas− Mukosa bibir kering− Pedarahan sampai skala III 150 cc

Resiko kekurangan volume cairan

kelelahan

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan :DS :

− Klien mengatakan merasa haus− Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak

DO :− Klien tampak lemas− Mukosa bibir kering− Perdarahan sampai skala III 150 cc

Diagnose keperawatan Perencanaan Tujuan Intervensi Rasional

30/11/10Pkl 08.15Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,ditandai dengan :DS :

− Klien mengatakan merasa haus

− Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak

DO :− Klien tampak

lemas− Mukosa bibir

kering− Pedarahan

sampai skala III 150 cc

30/11/10Pkl 08.15Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala III klien melaporkan tidak merasakan lemas setelah melahirkan,denga kriteria :

− Mukosa bibir kering

− Klien mau makan pada masa recovery

30/11/10Pkl 08.15

1. Anjurkan klien untuk banyak minum

2. Instruksikan kepada klien untuk mendorong pd kontraksi,mengarahkan perhatian untuk mengejan

1. Mengurang

i resiko dehidrasi

2. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir,keletihan dapat memerlu-kan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengelua-ran,menu-runkan kehilangan darah dan menging-katkan kontraksi uterus

3. Lakukan massage fundus

4. Catat waktu dan mekaisme plasenta

3. Merang-sang kontraksi uterus dan mengontrol pendarah-an

4. Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan,lebih , banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengelua-ran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang

KALA IVPENGKAJIAN

1. Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan . Klien mengatakan tidak tidur nyenyak. TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit

S : 36ºC

2. Integritas Ego Klien tampak lemas ,tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama . Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ?

3. Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar.

4. Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5

5. Sekualitas− TFU : 1 jari di bawah pusat− Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra ,warna merah− Perdarahan sampai kala IV 175 cc

6. THERAPI− Amoxsan 3 x 500 mg oral− Mefinal 3 x 500 mg oral− Becom c 1 x 1 cpt oral

ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBABDS:

− Klien mengatakan lemas setelah melahirkan

DO− Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur

.− TD : 120/20 mmHg− N : 88 x/menit− RR: 20 x/menit− S : 36ºC− Perdarahan sampai kala IV 175 cc− Klien tampak berkeringat dan basah

Keletihan Proses persalinan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan .

DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan

DO:− Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur− TD : 120/80 mmHg− N : 88 x/menit − RR : 20 x/menit− S : 36ºC− Perdarahan sampai kala IV 175 cc− Klien tampak berkeringat dan basah.

Diagnose keperawatan Perencanaan Tujuan Intervensi Rasional

30/11/10Pkl 08.20Keletihan berhubungan Dengan proses persalinan, di tandai denganDS :

− Klien mengatakan lemas setelah melahirkan

DO :− Klien terlihat

lemas dan berbaring di tempat tidur

− TD : 120/80 mmHg

− N : 88 x/mt− S : 36ºC− RR: 20 x/mt− Perdarahan

sampai skala IV = 125 cc

− Klien tampak berkeringat dan basah

30/11/10Pkl 08.20Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam keletihan klien berkurang ditandai dengan :

− Wajah klien lebih rileks

− Klien mengungkapkan keletihan-nya berkurang

− Tanda vital dalam batas normal

30/11/10Pkl 08.20

1. Kaji tingkat keletihan

2. Kaji tanda vital

3. Anjurkan klien untuk menutup mata,meluruskan kaki dan relaks

1. Keletihan dapat mengganggu kemampu-an fisik dan psikologis pasien

2. Penurunan tanda vital menunjuk-an kelelahan

3. Posisi yang nyaman memudah-kan relaksasi otot

Halaman Pengesahan

Yogyakarta , 2010 Pembimbing Akademik , Pembimbing Lapangan ,

( ) ( )