41999741 modul-04-bipolar-and-it-s-management-revisi-1

SER/023/Aug08-Aug09/WW

Gangguan Bipolar dan Manajemen Terapi

Rihadini

Internal Use Only

Psikiater

RSJD Dokter Amino Gondohutomo Semarang


Pendahuluan

SER/023/Aug08-Aug09/WW3

Apa itu gangguan bipolar?

Gangguan bipolar merupakan penyakit gangguan perasaan seumur hidup, kronis, dan sangat menyengsarakan, ditandai oleh episode yang berulang baik mania maupun depresi

Gejala-gejalanya yaitu rasa sedih dan lelah yang lebih dari orang normal. Perasaan senang dan antusias, sensualitas dan seksualitas, iritabilitas dan berpacu, energi dan kreativitas yang lebih dari orang normal pada umumnya


Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfeld 2003; Goodwin and Jamison 1990; Evans 2000; Murray 1997; Woods 2000

1. Gangguan bipolar memiliki prevalensi yang tinggi dengan estimasi 3%-5%

2. Angka kejadian yang sama-sama setara antara laki-laki dan wanita

3. Tidak ada perbedaan signifikan atas dasar suku atau etnis

4. Awal mula penyakit antara 15 tahun sampai 24 tahun, tetapi diagnosa yang akurat diperlukan 5 sampai dengan 10 tahun

5. 1/3 pasien penderita gangguan bipolar ini ada usaha untuk melakukan bunuh diri dan 10%-15%-nya berhasil bunuh diri

6. Laju kekambuhannya mencapai angka 90%

7. Beban ekonomi yang sangat tinggi

Dampak dari gangguan bipolar


6%9%

32%

53%

Minggu-minggu tanpa gejala

Minggu-minggu gejala depresi

Minggu-minggu manik/hipomanik

Minggu-minggu campur antara manik-depresi

n = 146; 12.8-year follow-up

Source: Judd, et al. 2002; Judd, et al. 2003

Pasien gangguan bipolar hampir separuh hidupnya mengalami gejala-gejala

SER/023/Aug08-Aug09/WW6Eduard Vieta

Adanya kebutuhan akan preparat mood stabiliser yang dapat memberikan terapi depresi

Keterbatasan dari terapi pada saat ini meliputi:

Munculnya EPS dan tardive dyskinesia, penambahan berat badan yang berlebihan, dan penurunan kemampuan kognitif umumnya ada pada kebanyakan antipsikotik

Banyak pasien tidak merasakan adanya manfaat dari penggunaan mood stabiliser ini dalam periode jangka panjang

Kebutuhan dan keterbatasan terapi saat ini pada gangguan bipolar


Gangguan bipolar adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dua buah kutub perasaan: manik dan depresi

Perubahan perasaan ini atau disebut episode dapat bertahan selama beberapa jam, hari, minggu atau bahkan beberapa bulan.

Berdasarkan kriteria diagnosa, ada beberapa tipe gangguan bipolar yaitu:

Gangguan bipolar tipe I

Gangguan bipolar tipe II

Cyclothymia

Gangguan bipolar tidak spesifik (NOS)Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfield 2003; American Psychiatric Association 2000; Murray 1997; Evans 2003; Goodwin 1990

Definisi dan klasifikasi gangguan bipolar


Subsyndromal Mania (Hypomania)

Mania

Depression

Mania

Maintenance

Subsyndromal Depression(Dysthymia)

Perkembangan episode gangguan bipolar


American Psychiatric Association 2000

Gangguan bipolar tipe I

1 episode manik atau bercampur yang berat

Gangguan bipolar tipe II

1 episode depresi yang berat diikuti adanya episode hipomanik (tidak sampai episode manik seluruhnya)

Cyclothymia

Beberapa periode hipomanik dan gejala depresi selama 2 tahun (tidak pernah episode depresi mayor atau episode manik)

Gangguan bipolar dengan perubahan yang cepat (Rapid Cycling)

empat episode atau lebih selama periode 12 bulan

Gangguan bipolar tidak spesifik

Beberapa gejala klinis tidak memenuhi ketentuan gangguan bipolar spesifik tertentu, misalnya gangguan bipolar yang muncul akibat kondisi suatu terapi pengobatan

Macam-macam tipe gangguan bipolar (menurut DSM IV)


Menurut PPDGJ III Tipe-tipe Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif)

Episode Manik

Gangguan afektif bipolar:

Gangguan afektif bipolar, episode kini manik (dengan gejala psikotik/ tanpa gejala psikotik)

Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat (dengan gejala psikotik/ tanpa gejala psikotik)

Episode Depresif

Gangguan Depresif berulang

Gangguan suasana perasaan menetap

Gangguan suasana perasaan lainnya

Gangguan suasana perasaan YTT

10


Source: Hirschfield 2003; Evans 2000; Muller-Oerlinghausen 2002

Gejala klinis Gangguan Afektif Bipolar

Episode berulang (sekurang-kurangnya 2 kali) Gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan, peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomani) dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi) Khas penyembuhan sempurna antar episode Episode mani biasanya tiba-tiba, berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan (rata-rata 4 bulan ) Episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan ) Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak sampai tua Remisi cenderung makin lama makin pendek, depresi menjadi lebih sering dan lebih lama berlangsungnya setelah usia pertengahan


Diagnosa

Source: Hirschfield 2003; Evans 2000

Adanya tanda-tanda utama dan gejala-gejala yang khas yaitu manik dan depresi

Diagnosa memerlukan waktu hingga 10 tahun

Kesalahan diagnosa umum terjadi

1 dari 3 pasien pernah mengalami kesalahan diagnosa dan sebelumnya datang ke 4 dokter sebelum diagnosanya ditegakkan secara benar


Pedoman Diagnosis Gangguan Afekti Bipolar, Episode kini manik tanpa gejala psikotik

Memenuhi kriteria mania tanpa gejala psikotik :

Berlangsung sekurang-kurangnya satu minggu dan cukup beratsehingga mengacaukan seluruh pekerjaan biasa dan aktivitas sosial

Perubahan suasana perasaan disertai energi yang meninggi

Dan beberapa gejala khususnya percepatan berbicara, kebutuhan tidur berkurang, grandiositas dan terlalu optimistik

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran)

13


Pedoman Diagnosis Gangguan Afekti Bipolar, Episode kini manik dengan gejala psikotik

Lebih berat dari bentuk mania tanpa gejala psikotik

Harga diri membumbung dan gagasan kebesaran berkembang menjadi waham dan iritabilitas serta kecurigaan menjadi waham kejar,

Waham kebesaran

Gagasan yang takabur

Percepatan berbicara

Aktifitas dan eksitasi fisik yang hebat agresi, agitatis

Waham dan halusinasi yang serasi atau tidak serasi afek

14


Pedoman Diagnosis Gangguan Afekti Bipolar, Episode kini depresif tanpa gejala psikotik

Episode sekarang harus memenuhi kriteria episode depresi berat tanpa gejala psikotik

Suasana perasaan depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya enersi (mudah lelah dan berkurangnya aktivitas)

Gejala lain yang lazim:

a) Konsentrasi dan perhatian kurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri kurang

c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

15


Pedoman Diagnosis Gangguan Afekti Bipolar, Episode kini depresif dengan gejala psikotik

Memenuhi kriteria tersebut diatas disertai

Waham, halusinasi atau stupor depresif

Waham biasanya tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam

Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging yang membusuk

Retardasi motorik berat dapat menuju stupor

16


Tantangan dalam diagnosa gangguan bipolar

Gejala-gejala yang ada seringkali tumpang tindih dengan gangguan/penyakit lain sehingga mengakibatkan kesalahan diagnosa

Pasien menolak dikatakan sakit

Kondisi adanya penyakit penyerta, misalnya gangguan cemas, gangguan pola makan, penggunaan zat-zat psikotropika.

Kejadian pada anak-anak dan remaja (adanya faktor kesalahan diagnosa dan stigma)

Source: Evans 2000; Citrome and Goldberg 2005


Gangguan bipolar: Tidak dikenali dan didiagnosa yang lain

Source: Hirschfeld 2003

Didiagnosa secara benar sebagai gangguan bipolar

Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai

depresi saja

Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai

penyakit lain20%20%

31%31%

49%49%

Kuisioner/Survey Gangguan Perasaan(Berdasarkan populasi penduduk USA)


Kejadian Salah Diagnosa pada Gangguan Bipolar

Berdasarkan NDMDA Diagnosa Awal

NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.

0

10

20

30

40

50

60Depresi

Cemas

Skizofrenia

Gangguan kepribadian

Penyalahgunaan Alkohol

60%

26%

18% 17% 14%Per

sen

tasi

(%

)


Young Mania Rating Scale (YMRS)

Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)

Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A)

The Clinical Global Impressions scale (CGI) yang dimodifikasi untuk digunakan pada kasus gangguan bipolar (CGI-BP)

Instrumen psikiatrik yang digunakan


Sekilas tentang Bipolar mania

1. Gejala manik dapat dikategorikan sebagai gangguan afektif (berkenaan dengan emosi atau perasaan), kognitif (meliputi secara keseluruhan aspek kognitif, penilaian, memori dan penjelasan), fisik (perubahan nafsu makan atau energi) dan psikotik (khususnya pada kondisi manik atau depresi yang lebih berat)

2. Perasaan mudah tersinggung (iritabilitas) merupakan gejala kunci pada semua episode gangguan bipolar, baik pada manik, campuran, maupun depresi)

3. Gejala-gejala hipomanik sama seperti manik tetapi lebih ringan dalam hal intensitasnya

Source: American Psychiatric Association 2000


Symptom Domains of Bipolar Disorder

Racing thoughts

Distractibility

Disorganization

Inattentiveness

Delusions

Hallucinations

Thought/Cognitive Dysfunction

Psychotic Symptoms

• Euphoria• Grandiosity• Pressured speech• Impulsivity• Excessive libido• Recklessness• Social intrusiveness• Diminished need

for sleep

• Depression • Anxiety• Irritability• Hostility• Violence• Suicide

Manic Mood and Behavior Dysphoric or Negative Mood and Behavior

BIPOLARDISORDER

Slide courtesy of Keck PE Jr.; adapted from Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press: New York, NY; 1990.


AffectiveAffective

Pure ManiaPure Mania

Elevated, euphoric, or Elevated, euphoric, or irritable moodirritable mood

Expansive Expansive GrandioseGrandioseImpulsiveImpulsive

Dysphoric/Mixed Dysphoric/Mixed ManiaMania

Depression/Anxiety Depression/Anxiety co-mixed co-mixed IrritabilityIrritability

Hostility or violenceHostility or violence

Cognitive

Racing thoughts

Distractibility

Poor insight

Disorganization

Impaired attention

Impaired comprehension

Psychotic

Delusions

Hallucinations

Sensory hyperactivity

Physical

Rapid or pressured speech

Increased energy

Decreased need for sleep

Increased libido

Overly active, social, or hostile behavior

Recklessness, bizarre behavior,

destruction of property

Sleep and endocrine abnormalities

Ciri-ciri Episode Manik dan Campuran



Ciri-ciri Hipomanik

Hipomanik merupakan komponen penting dari gangguan bipolar tipe II dan gangguan cyclothymic

Suatu periode berbeda dari perasaan yang naik, ekspansif, atau mudah tersinggung, yang bertahan selama 4 hari

Selama periode munculnya gangguan perasaan tadi, setidaknya 3 dari gejala manik akan tetap ada dan menonjol



Ciri-ciri Bipolar Depresi

Bipolar depresi dikaitkan dengan gejala-gejala afektif, kognitif dan fisik seperti perasaan sedih, ide untuk melakukan bunuh diri, dan kurangnya tenaga (energi)

Gejala-gejala gangguan bipolar depresi ini bisa sangat bervariasi dari depresi yang ringan hingga berat

Perasaan mudah tersinggung merupakan gejala kunci dari gangguan bipolar termasuk didalamnya adalah fase depresi

Gejala-gejala psikotik dapat muncul pada gangguan bipolar depresi

Gejala-gejala depresi bertahan lebih lama dibandingkan manik

Pasien umumnya datang atau berobat ke dokter pada periode episode depresi tersebut.



Affective

(alam persaan)

Sadness

Apathy

Anhedonia

Irritability

Anxiety

Hopelessness

Cognitive (pikiran)

Poor self-esteem

Poor concentration

Indecisiveness

Suicidal ideas

Self-blame

Physical

Change in:

Sleep

Endocrine function

Appetite and/or weight

Activity

Energy

Slow thought and

speech

Ciri-ciri gangguan bipolar depresi



Perbandingan gejala depresi pada bipolar tipe I dan tipe II

Manik/ hipomanik

2.5%

Campuran 4.5%

Depresi93%

Campuran13%

Manik / hipomanik

20%Depresi

67%

Gangguan Bipolar Tipe I Gangguan Bipolar Tipe II

Judd, et al. 2002, Judd, et al. 2003

n=146 n=86


Psikosis pada gangguan bipolar

Selama suatu episode manik atau depresi, pasien gangguan bipolar ada kemungkinan mengalami ciri psikotik

Gejala-gejalanya termasuk rasa takut yang tidak beralasan, rasa curiga atau paranoid

Source: Shastry 2005; Muller-Oerlinghausen 2002; American Psychiatric Association 2000


Sekilas tentang dampak personal dan sosial ekonomi dari gangguan bipolar

Salah satu yang menyebabkan ketidakmampuan mengerjakan sesuatu (disability)

Memiliki dampak ekonomi yang tinggi

Berdampak pada pekerjaan individu dan hubungan sosial yang serius

Dikaitkan dengan stigma sosial

Adanya risiko bunuh diri

Source: Shastry 2005; Pini 2005; Murray 1997; Woods 2000; Wyatt 1995; Begley 2001; Gupta 2002; World Federation of Mental Health 2005; Sachs 2003


Stigma sosial sehubungan dengan gangguan bipolar

Seberapa dalam anda merasakan stigma / diskriminasi;Bagaimana sebenarnya stigmatisasi tersebut?

Source: World Federation for Mental Health 2005

responden(%)

0

20

40

60

80

100S

anga

t te

rdis

krim

inas

iH

ubun

gan

sosi

alS

ikap

neg

atif

dari

kelu

arga

dan

teta

ngga

Dis

krim

inas

i

peke

rjaan

Pek

erja

med

isM

enda

patk

an d

iagn

osa

yang

tepa

tM

enda

patk

an fa

silit

as

peru

mah

an

n=737 pasien gangguan bipolar


66thth Gangguan bipolar Gangguan bipolar

77thth Akibat Perang Akibat Perang

88thth Akibat Kebrutalan Akibat Kebrutalan

99thth Skizofrenia Skizofrenia

Wyatt and Henter 1995; Murray and Lopez 1997; Woods 2000; Murray 1996; Dion 1988

Ket

idak

mam

puan

Ket

idak

mam

puan

Peringkat 6 penyebab ketidakmampuan di seluruh dunia

Memiliki risiko tinggi penyakit kardiovaskular dan kanker

Memiliki dampak ekonomi yang tinggi ($45.2 milyar di USA pada tahun 1991)

Disability yang disebabkan gangguan bipolar


Angka kematian pada kasus gangguan bipolar

Source: Sachs, et al. 2003; Goodwin 1990; Robins & Regier 1991; Dilsaver, et al. 1997; Rihmer, et al. 1995; Slama, et al. 2004

Rasio angka kematian sehubungan dengan populasi secara umum

0

5

10

15

20

25

30***

*** *** * *** ***

Tidak diterapi

Diterapi*p<0.05; ***p<0.001n=220 pasien gangguan bipolar


Bunuh diri dan gangguan bipolar

Risiko bunuh diri pada pasien dengan gangguan bipolar ternyata 20% lebih besar dibandingkan populasi secara umum

Terdapat beberapa faktor risiko untuk melakukan bunuh diri, dimana menjadi tantangan tersendiri bagi para klinisi

25%-50% pasien dengan gangguan bipolar setidaknya pernah mencoba bunuh diri sekali dalam hidup mereka

Pasien dengan riwayat percobaan bunuh diri mengalami perjalanan penyakit yang lebih kompleks dan lebih berat

Source: Tondo, et al. 2003; Jamison 2000; Leverich, et al. 2003


Manajemen risiko bunuh diri pada gangguan bipolar

Kenali dengan benar fase depresi gangguan bipolar

Direkomendasikan untuk melakukan tambahan penilaian risiko yang lebih lengkap dan berkelanjutan

Mempertimbangkan faktor-faktor risiko yang mendorong pasien untuk melakukan bunuh diri

Penyalahgunaan zat dan alkohol

Adanya riwayat keluarga yang meninggal akibat bunuh diri

Perubahan yang cepat (rapid cycling)

Adanya riwayat pernah dirawat karena depresi

Source: Jamison 2000; Leverich, et al. 2003; Dunner 2004


Harga yang harus dibayar karena ketidakpatuhan terhadap terapi

Tidak patuh terhadap terapi

Cukup tinggi hingga 64%

Merupakan penyebab utama kekambuhan dan meningkatkan risiko kembali masuk rumah sakit (hospitalization)

Lebih lanjut meningkatkan biaya terapi

Obat-obatan yang memiliki efikasi yang baik dan ditoleransi baik oleh pasien sangat diperlukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi dan mengurangi risiko beban ekonomi dan keluarga akibat gangguan bipolar ini

Source: Durrenberger, et al. 1999; Unutzer, et al. 2000; Colom, et al. 2001; Perlick, et al. 2004


Sekilas tentang terapi gangguan Bipolar

Untuk dikatakan berhasil dalam mengendalikan gangguan bipolar diperlukan terapi yang efektif baik manik dan depresi dan mencegah terjadinya kekambuhan

Sampai saat ini belum ada terapi yang dapat menyembuhkan gangguan bipolar tersebut. Belum ada preparat yang dikatakan efektif pada semua fase penyakit dan pada semua pasien.

Sejumlah modalitas terapi untuk gangguan bipolar yang sampai sekarang masih digunakan, baik monoterapi maupun dikombinasikan, yaitu: Farmakoterapi Psikoterapi Terapi elektro-konvulsif atau lebih dikenal ECT

Ketidakpatuhan terhadap terapi meningkatkan risiko kekambuhan

Source: Bowden 1998; Post RM, Frye MA, et al. 1998; Weiden & Zygmunt 1997; Robinson et al. 1999; Lacro, et al. 2002


Tantangan Terapi Gangguan Bipolar

Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan gangguan bipolar

Angka ketidakpatuhan sangat tinggi

Adanya gejala-gejala yang tumpang tindih

Permasalahan efikasi baik pada periode akut dan jangka panjang

Pada semua gejala-gejala

Pada semua fase gangguan bipolar (menstabilkan perasaan/mood)

Dorongan untuk bunuh diri

Faktor keamanan dan toleransi pasien terhadap obat

Adanya penyakit penyerta

Brady 2000; McIntyre 2004


Tujuan Manajemen Terapi Gangguan Bipolar

Menurunkan angka kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas)

Mempertahankan terapi yang efektif Meningkatkan kepatuhan pasien Mengidentifikasi pasien baru sejak awal Meminimalkan hendaya fungsional Menganjurkan aktivitas rutin dan pola tidur yang teratur Memberikan perhatian lebih terhadap adanya stresor Memberikan arahan dan didikan kepada pasien dan

keluarganyaAPA Practice Guidelines 2002


Rumatan

Mengatasi gejala-gejala akut

Mengatasi Gejala sisa

Tujuan yang ingin dicapai

Fase-fase pengobatan

Mempertahankan remisi

& mencegah kekambuhan

Tujuan Terapi Gangguan Bipolar

Episode Akut (Manik atau Depresi)

Melihatnya sebagai satu penyakit; bukan dua


Ikhtiar mengoptimalkan terapi

Lewis 2005

Pengobatan Hubungan pasien dan dokter

Pasien berpartisipasi dlm proses penyembuhannya

Identifikasi, memahami, dan merespon kebutuhan pasien

Lebih aktif mendengar

Keterlibatan pasien

Pasien mengambil keputusan bersama dengan dokternya

Pasien terlibat secara aktif dalam proses penyembuhannya

Dukungan sesama pasien

Meningkatkan kepatuhan pasien

Mengurangi hospitalisasi Memberikan harapan sembuh

Bekerja cepat Efektif Memiliki efek samping rendah Tidak mahal


UlanganUlangan

Perulangan Perulangan suatu episodesuatu episode

KambuhKambuh

Gejala yang Gejala yang kembali muncul kembali muncul sama dengan sama dengan

fase remisifase remisi

PulihPulih

Periode dimana Periode dimana remisi remisi

dipertahankandipertahankan

RemisiRemisi

Pasien tidak Pasien tidak lagi memiliki lagi memiliki gejala sesuai gejala sesuai

kriteria kriteria gangguan gangguan

afektifafektif

Tidak ada Tidak ada gejala / minimalgejala / minimal

Definisi Remisi, Pulih, Kambuh, and Ulangan

Source: Frank, et al. 1991


Modalitas Terapi pada Bipolar Disorder

Terapi Gangguan

Bipolar

Farmakoterapi

PsikoterapiElectroconvulsive

Therapy (ECT)


Panduan dalam memilih farmakoterapi efektif yang ideal

Efikasi spektrum luasEfikasi spektrum luas• Efikasi yang BimodalEfikasi yang Bimodal

• Mencegah kekambuhan Mencegah kekambuhan

• Onset kerja yang cepatOnset kerja yang cepat

• Dapat sebagai monoterapi Dapat sebagai monoterapi atau dikombinasikan atau dikombinasikan dengan preparat lain atau dengan preparat lain atau modalitas lainmodalitas lain

• Efektif pada kondisi Efektif pada kondisi adanya penyakit penyertaadanya penyakit penyerta

Tolerabilitas baikTolerabilitas baik• Ditoleransi baik oleh Ditoleransi baik oleh

pasienpasien

• Tidak menyebabkan:Tidak menyebabkan:

– Efek samping yang Efek samping yang mengganggumengganggu

– Mencetuskan Mencetuskan depresi/manikdepresi/manik

– Mempercepat Mempercepat perubahanperubahan

– Hendaya fungsionalHendaya fungsional

– Berat badan berlebihanBerat badan berlebihan


Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar

Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder

Mood Stabilisers Tradisional

• Lithium• Divalproex• Lamotrigine• Carbamazepine

Antipsikotik atipik

• Aripiprazole• Clozapine• Olanzapine• Quetiapine• Risperidone• Ziprasidone

Antipsikotik tipik

• Haloperidol• Chlorpromazine• Thiothixine

Antidepresan

• Bupropion• Monoamine oxide inhibitors

(MAOIs) • Selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs)• Serotonin and norepinephrine

reuptake inhibitors (SNRIs)


FDA-approved Bipolar Disorder Treatments

Agents Manic Mixed Maintenance Depression

MOOD STABILiseR

Lithium + – + –

Divalproex DR + – – –

Divalproex ER + + – –

Carbamazepine ER + + – –

ANTYPICALS –

Risperidone + + – –

Olanzapine + + + –

Quetiapine + – – √

Ziprasidone + + – –

Aripiprazole + + + –

OTHER

Lamotrigine – – + –

Olanzapine/fluoxetine – – – √Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication.This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles.Physicians’ Desk Reference®. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006

Agents Manic Mixed Maintenance

MOOD STABILISER

Lithium √ – √

Divalproex DR √ – –

Divalproex ER √ √ –

Carbamazepine ER √ √ –

ATYPICALS

Risperidone √ √ –

Olanzapine √ √ √

Quetiapine √ – √

Ziprasidone √ √ –

Aripiprazole √ √ √

OTHER

Lamotrigine – – +

Olanzapine/fluoxetine – – –


CANMAT Update 2007 (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)

Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721–739

Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar mania

Options TreatmentsFirst-line Lithium, divalproex, olanzapine,, quetiapine monotherapy,

risperidone aripiprazole, ziprasidone, lithium or divalproex +

risperidone, lithium or divalproex + quetiapine, lithium or divalproex + olanzapine

Second-line Carbamazepine, oxcarbazepine, ECT, lithium + divalproex

Third-line Haloperidol, chlorpromazine, lithium or divalproex + haloperidol, lithium + carbamazepine, clozapine

Not recommended Monotherapy with gabapentin, topiramate, lamotrigine, verapamil, tiagabine, risperidone + carbamazepine


CANMAT Update 2007 (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)

Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721–739

Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar I depression

Options TreatmentsFirst-line Lithium, lamotrigine, lithium or divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI,

lithium + divalproex, lithium or divalproex + bupropion,

Quetiapine monotherapy*

Second-line Quetiapine + SSRI, lithium or divalproex + lamotrigine

Third-line Carbamazepine, olanzapine, divalproex, lithium + carbamazepine, lithium + pramipexole, lithium or divalproex + venlafaxine, lithium + MAOI, ECT, lithium or divalproex or AAP + TCA, lithium or divalproex or carbamazepine + SSRI + lamotrigine, adjunctive EPA, adjunctive riluzole, adjunctive topiramate

Not recommended Monotherapy with gabapentin

*) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved

41999741 modul-04-bipolar-and-it-s-management-revisi-1

Documents