41616030 terapi perdarahan saluran cerna bagian atas

8/3/2019 41616030 Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

1/5

PEMERIKSAAN AWAL PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA

Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menentukan beratnya

perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaan yang melibatkan: 1)

tekanan darah dan nadi posisi baring 2). Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi 3) ada

tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin) 4). Kelayakan nafas 5) tingkat kesadaran 6) produksi

urin.

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravaskular akan mengakibatkan

kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai berikut : 1) hipotensi (kurang dari

90/60 mmHg atau MAP kurang dari 70 mmHg) dengan frekuensi nadi > 100x/menit. 2) tekanan

diastolik ortostatik turun >10 mmHg atau sistolik turun 15/menit. 4) akral dingin. %) kesadaran menurun. 6) anuria atau oligouria (produksi urin

< 30 mL/jam)

Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai kondisi hemodinamik tidak stabil

ialah bila ditemukan : 1) hematemesis, 2) hematokesia (berak darah segar), 3) darah segar pada

aspirasi pipa nasogastrik dan dengan lavage tidak segera jernih, 4) hipotensi persisten, 5) dalam 24jam menghabiskan transfusi darah melebihi 800-1000 ml.

STABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA

Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam

fisiologis dengan tetesan cepat dengan menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal 16 G)

dan pasang monitor CVP (central venous pressure); tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan

mempertahankan tetap stabil. Biasanya tidak sampai memerlukan cairan koloid (misalnya dekstran)

kecuali pada kondisi hipoalbuminemia berat. Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk

menentukan darah golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit. Adanya

kecurigaan diatesis hemoragik pelu ditidaklanjuti dengan melakukan test rumple-leed, pemeriksaanwaktu perdarahn, waktu pembekuan, retraksi bekuan darah, PPT dan aPTT.

Kapan transfusi darah diberikan sifatnya sangat individual tergantung dengan jumlah darah yang

hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat

klinik perdarahan tersebut. Pemberian transfusi darah dapa perdarahan saluran cerna

dipertimbangkan pada keadaan berikut ini :

1. Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin kurang dari 10 gr% atau

hematokrit kurang dari 30%

4. Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurunPerlu dipahami bahwa nilai hemtokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang akurat bila

perdarahan sedang atau baru berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular selesai 24-

72 jam setelah onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit setelah transfusi darah tergantung

kasusyang dihadapi, untuk usia muda dengan kondisi sehat cukup 20-25%, usia lanjut 30%,

sedangkan pada hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.


2/5

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Sambil melakukan upaya mempertahankan stabilitas hemodinamik lengkapi anamnesis,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan lain yang diperlukan.

Dalam anamnesis yang perlu ditekankan :

1. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar2. Riwayat perdarahan sebelumnya3. Riwayat perdarahan dalam keluarga4. Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh lain5. Penggunaan obat-obatan terutama antiinflamasi nonsteroid dan antikoagulan6. Kebiasaan minum alkohol7. Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronis, demam berdarah, demam tifoid, GGK,

DM, hipertensi, alergi obat-obatan

8. Riwayat transfusi sebelumnyaPemeriksaan fisis yang perlu diperhatikan :

1. Stigmata penyakit hati kronik2. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain3. Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran makanan,

misalnya pigmentasi mukokutaneus pada sindrom peutz-jegher

Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan :

1. Elektrokardiogram terutama pasien berusia >40 tahun2. BUN, kreatinin serum ; pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus akan

mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit

meningkat

3. Elektrolit ( Na,K,Cl); perubahan elektrolit bisa terjadi karena perdarahan, transfusi ataukumba lambung.

4. Pemeriksaan lainnya tergantung jenis kasus yang dihadapi


3/5

TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Non-Endoskopis

Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan adalah kumbah lambung

lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung

dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahantidak terbukti. Kumbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan

dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan. Berdasarkan percobaan hewan,

kumbah lambung dengan air es kurang menguntungkan, waktu perdarahan menjadi

memanjang,perfusi dinding lambung menurun dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.

Pemberian vitamin k pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA

diperbolehkan, dengan pertimbangan pemberiaan tersebut tidak merugikan dan relatif murah.

Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah

splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta melihat. Digunakan di klinik untuk

perdarahan akut varises esofagus sejak 1953. Pernah dicobakan pada perdarahan non varises,namun berhentinya perdarahan tidak berbeda dengan plasebo. Terdapat dua bentuk sediaan, yakni

pitresinyang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitari gland yang mengandung

vasopressin dan oksitosin. Pemberiaan vasopressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan

vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit/IV selama 20-60 menit

dan dapat diulang tiap 3 sampai 6 jam; atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus 0,1-0,5

U/menit. Vasopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner

mendadak, oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya

nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg/menit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai

maksimal 400mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg.

Somatostatin dan analognya (octreotid) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik,khasiatnya lebih selektif dibanding dengan vasopressin. Penggunaan di klinik pada perdarahan akut

varises esofagus dimulai sekitar tahun 1978. Somatostatin dapat menghentikan perdarahan akut

varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises. Dosis

pemberian somastatin, diawali dengan bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama

12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti, octreotid dosis bolus 100 mcg intravena dilanjutkan

perinfus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

Obat-obatan golongan antisekresi asamyang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan

ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor proton dosis tinggi. Diawali oleh bolus omeprazole 80

mg/iv kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/KGBB/jam selama 72 jam, perdarahan ulang pada

kelompok plasebo 20% sedangkan yang diberi omeprazole hanya 4,2%. Suntikan omeprazole yangberedar di Indonesia hanya untuk pemberian bolus, yang bisa digunakan per infus ialah persediaan

esomeprazole dan pantoprazole dengan dosis sama seperti omeprazole. Pada perdarahan SCBA ini

antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 dalam mencegah perdarahan ulang SCBA karena

tukak peptik kurang bermanfaat.

Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus dimulai sekitar

tahun 1950, paling populer adalah sengstaken blakemore tube (SB-tube) yang mempunyai 3 pipa


4/5

serta 2 balon masing-masing untuk esofagus dan lambung. Komplikasi pemasangan SB-tube yang

bisa berakibat fatal ialah pneumonia aspirasi, laserasi sampai perforasi. Pengembangan balon

sebaiknya tidak melebihi 24 jam. Pemasangan SB-tube seyogyanya dilakukan oleh tenaga medik

yang berpengalaman dan ditidaklanjuti dengan observasi yang ketat.

ENDOSKOPIS

Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh

darah yang tampak. Metode terapinya meliputi; 1). Contact thermal (monopolar atau bipolar

elektrokoagulasi, heater probe) 2). Noncontact thermal (laser 3). Nonthermal (misalnya suntikan

adrenalin, polidokanol, alkohol, cyanoacrylate, atau pemakain klip).

Berbagai cara terapi endoskopi tersebut akan efektif dan aman apabila dilakukan ahli endoskopi

yang termapil dna berpengalaman. Endoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada 90% kasus

perdarahan SCBA, sedangkan sisanya 10% sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis seperti

darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak terjangkau. Secarakeseluruhan 80% perdarahan tukak peptik dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan

arterial yang bisa berhenti spontan hanya 30%. Terapi endoskopi yang relatif murah dan tanpa

banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan dengan

menggunakan adrenalin 1 : 10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau

alkohol absolut (98%) tidak melebihi 1 ml. Penyuntikan bahan sklerosan sepert alkohol absolut atau

polidoklonal umumnya tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak atau perforasi akibat

nekrosis jaringan dilokasi penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan

perdarahan bisa mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahan lainnya perdarahan ulang

frekuensinya sekitar 15-20%.

Hemostasis endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises esofagus. Ligasivarises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esofagus. Dengan ligasi

varises dapat dihindari efek samping akibat pemakaian sklerosan, lebih sedikit frekuensi terjadinya

ulserasi dan striktur. Ligasi dilakukan mulai distal mendekati kardia bergerak spiral setiap 1-2 cm.

Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami

perdarahan seperti bekuan yang melekat, bilur-bilur merah, noda hematokistik, vena pada vena.

Skleroterapi endoskopi sebagai alternative bila ligasi endoskopi sulit dilakukan karena perdarahan

yang massif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan. Sklerosan yang bisa digunakan

antarla lain campuran sama banyak polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan alkohol absolut. Campuran

dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal

mendekati kardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5cm. Pada perdarahan

varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises lambung kurang

baik.

TERAPI RADIOLOGI

Terapi angiografi perlu pertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan

asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko. Tindakan


5/5

hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai

tidak ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat

dipertimbangkan TIPS (Trans Jugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt).

PEMBEDAHAN

Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahlibedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multi disipliner pada pengelolaan kasus

perdarahan SCBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah baiknya dilakukan.

KESIMPULAN

Penyebab perdarahan SCBA dapat digolongkan menjadi 2 kelompok, perdarahan varises dan

perdarahan non varieses. Pengelolaan perdarahansaluran makanan secara praktis meliputi: evaluasi

status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan lain yang diperlukan, memastikan perdarahan saluran makanan bagian atas atau

bawah, menegakkan diagnosis pastipenyebab perdarahan, terapi spesifik.

Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan SCBA ialah penentuan status hemodinamik

dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis atau pemberian terapi lainnya.

Pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab

perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis. Pada perdarahan tukak lambung

dapat dilakukan antara lain dengan penyuntikan adrenalin 1:10000, sedangkan pada perdarahan

varises esofagus dengan ligasi atau skleroterapi.

Manfaat terapi medik tergantung macam kelainan yang menjadi penyebab perdarahan.

Somatostatin dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA, terutama pada perdarahan

varises. Pada perdarahan karena tukak peptik pemberian PPI intravena dosis tinggi bermanfaat

untuk mencegah perdarahan ulang.

Ahli radiologi dan ahli bedah seyogyanya dilibatkan dalam tim multidisipliner pengelolaan

perdarahan SCBA.

41616030 terapi perdarahan saluran cerna bagian atas

Documents