i

VISI MISI

PRODI DIPLOMA III KESEHATAN LINGKUNGAN SURABAYA

A. VISI

“Menjadikan Program Studi Diploma III Kesehatan Lingkungan Sebagai Rujukan

yang menghasilkan tenaga ahli madya memiliki moralitas dan integritas dengan

keunggulan kompetitif bidang Sanitasi Perkotaan tahun 2025”

B. MISI

1. Melaksanakan integrasi Tridharma Perguruan Tinggi untuk mendukung

pengembangan pengetahuan, moralitas, integritas dan kompetensi yang unggul

serta kompetitif bidang Sanitasi Perkotaan.

2. Melaksanakan tata kelola organsiasi dan sumber daya manusia yang baik, bersih,

akuntabel, transparan dan terukur.

3. Mengembangkan kerja sama dalam bidang penelitian, pengabdian kepada

masyarakat dan pengelolaan pendidikan.

ii

LEMBAR PENGESAHAN

Modul Praktikum dengan judul :

MODUL PRAKTIKUM SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

Disusun Oleh :

1. Nur Haidah, SKM, M.Kes

2. Marlik, S.Si, M.Si

Telah disusun berdasarkan Rencana Pembelajaran Studi (RPS) dan Kurikulum

Pendidikan Tinggi Prodi Diploma III Kesehatan Lingkungan Surabaya yang dapat

digunakan sebagai pedoman praktikum mahasiswa.

Surabaya, Juni 2019

Ketua Program Studi

Diploma III Kesehatan Lingkungan

Surabaya

Nur Haidah, SKM, M.Kes

NIP. 197202081996022001

Dosen PJMK

Nur Haidah, SKM, M.Kes

NIP. 197202081996022001

Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan

Poltekkes Kemenkes Surabaya

Ferry Kriswandana, SST, MT

NIP. 19700711194031003

iii

KOMPETENSI YANG INGIN DICAPAI

Berdasarkan Kurikulum Pendidikan Tinggi Prodi Diploma III Kesehatan

Lingkungan Surabaya tahun 2014, capaian pembelajaran lulusan meliputi sikap,

kemampuan kerja, penguasaan ilmu, hak dan kewajiban. Setelah melakukan Praktik

Surveilans Epidemiologi, mahasiswa diharapkan mampu mencapai kompetensi sebagai

berikut:

1. Mahasiswa mampu menghitung angka-angka kesakitan

2. Mahasiswa mampu menghitung angka-angka kematian

3. Mampu menerapkan studi crossectional,case control dan kohor

4. Mampu menyusun laporan hasil surveilans epidemiologi

5. Mampu melakukan pesiapan penyelidikan KLB

6. Mampu melakukan penyelidikan KLB sesuai langkah-langkah

7. Mampu melakukan menajemen data epidemiologi memakai proram EPI

Info

8. Mahasiswa mampu melakukan penggunakan program Aplikasi ArcView

GIS

iv

KATA PENGANTAR

Penerapan epidemiologi secara praktis digunakan untuk mempelajari faktor Host,

Agent dan Environmental serta memperhatikan variabel Orang Tempat dan Waktu untuk

mengetahui dan menganalisis faktor yang dapat berhubungan dengan penyakit agar dapat

ilakukan upaya pencegahan penularan atau timbulnya penyakit sebagai dasar penyusunan

program pengendalian penyakit.

Studi Epidemiologi diskriptif, Epidemiologi analitik dengan pendekatan Case

control, Cohort, Crossectional, Surveilans, dan penggunaan Software Epi Info dan

penggunaan aplikasi ArcView GIS merupakan bagian yang paling penting dalam

mempelajari penerapan epidemiologi dan penanggulangan penyakit dan masalah

kesehatan. Disebut pula sebagai epidemiologi praktis.

Informasi epidemiologi yang diperoleh dapat digunakan untuk pemantauan dan evaluasi

program serta perencanaan program penanggulangan masalah kesehatan (penyakit) yang

bersangkutan Program ini menjadi dasar dalam strategi utama dan paling efektif untuk

program pengendalian penyakit dengan pemutusan mata rantai penularan penyakit dan

peningkatan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB serta penatalaksanaannya

Untuk pembelajaran materi praktikum Epidemiologi disusun modul ini dengan

materi praktikum sebagai kesatuan pembelajaran yaitu :

I. Materi Dasar :

A. Konsep terjadinya dan penularan penyakit

B. Triagle Epidemiologi : Host, Agent dan Environment

C. Variabel Epidemiologi : Orang, tempat dan Waktu

D. Pengukuran Frekwensi Penyakit

II. Materi Inti :

A. Ukuran-ukuran dalam epidemiologi

B. Studi Epidemiologi analitik dengan pendekatan Case control,Case control

dan Cohort

C. Surveilans Epedemiologi

D. Pesiapan Penyelididkan KLB

E. Aplikasi/ penggunaan Software Epi Info

F. Pemetaan menggunakan aplikasi ArcView GIS

v

Akhir kata Kami ucapkan terima kasih atas masukan masukan hingga tersusunnya

modul ini, sehingga mudah dilaksanakan di laboratoriun dan lapangan bagi mahasiswa

dan dosen.

Surabaya, Maret 2019

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN

Kata Pengantar 2

Daftar Isi 7

MATERI 1: Ukuran-ukuran dalam epidemiologi 8

MATERI 2: Studi epidemiologi analitik dengan pendekatan Cross

sectional, Case control dan Cohort

21

MATERI 3: Surveilans Epidemiologi 25

MATERI 4: Persiapan penyelidikan KLB 33

MATERI 5: Penyelidikan KLB 40

MATERI 6:

MATERI 7:

Aplikasi/ penggunaan Software Epi Info

Pemetaan menggunakan aplikasi ArcView GIS

58

70

Daftar Pustaka 91

1

MATERI I

UKURAN-UKURAN YANG DIGUNAKAN PADA

EPIDIMIOLOGI

1. TUJUAN

a. Mahasiswa mampu menghitung angka-angka kesakitan

1) Incidence Rate

2) Prevalence Rate

3) Attack rate

4) Proporsional Distribution

5) Ratio

b. Mahasiswa mampu menghitung angka-angka kematian

1) Crude death rate

2) Cause – specific rate

3) CASE FATALITY RATE

c. Mahasiswa mampu mengolah/ mengananlisis data secara deskriftif

d. Mahasiswa mampu meninterpretasikan hasil perhiyungan.

2. PENDAHULUAN

DEFINISI DAN RUMUS

Sebelum melangkah lebih lanjut dengan contoh-contoh dari pemakaian ukuran-

ukuran statistik tertentu kita akan meninjau kembali secara singkat definisi dan

rumusnya serta menggambarkan perbedaannya.

Rumus perhitungan yang akan kita bicarakan disini mempunyai bentuk dasar

yang sama.

X : Pembilang atau numerator

Y : Penyebut atau denumerator

K : Konstanta

Rate mengukur kemungkinan munculnya suatu kejadian tertentu pada kelompok

masyarakat misalnya kasus atau kematian yang disebabkan suatu penyakit infeksi :

2

dalam hal rate rumus diatas menjawab pertanyaan ini : Bila X adalah jumlah kasus

suatu penyakit atau kematian, yang muncul pada suatu kelompok masyarakat sebagai

Y, berapa besarnya jumlah kasus atau kematian yang mungkin timbul pada kelompok

masyarakat lain yang besarnya K ? pertanyaan ini dapat ditulis sebagai berikut :

Bila kedua sisi dibagi Y maka :

atau dapat ditulis

Secara ideal denominator atau penyebut (Y) hanya meliputi penduduk yang

rentan (mempunyai resiko sakit). Kesulitannya disini didalam suatu survey khusus

proporsi dari populasi yang tidak rentan terhadap suatu penyakit tertentu biasanya

tidak diketahui.

Dengan mengetahui rate (frekuensi munculnya suatu kejadian yang digambarkan

oleh X dalam populasi ytang besarnya normal/standar) frekuensi relative dari

munculnya kejadian yang diamati, dapat diterapkan pada berbagai macam populasi

dengan mempertimbangkan faktor-faktor yang menyebabkan perbedaan pengamatan.

INCIDENCE RATE :

Adalah suatu ukuran dari frekuensi timbulnya kasus baru suatu penyakit pada

suatu kelompok masyarakat selama waktu tertentu.

Rumus yang digunakan menghitung incidence rate adalah

K : Suatu harga yang ditetapkan, biasanya 100.000

Namun harga 100, 1.000, 10.000 atau bahakan 100.000 juga sering

digunakan. Pemilihan harga K ini biasanya dibuat sehingga rate terkecil yang dipakai

dalam perhitungan paling kurang mempunyai satu decimal (4,2/100 bukan 0,42/1000,

dan seterusnya)

Didalam praktik epidimiologi, incidence rate pada umumnya dipakai dalam

mengukur besar atau frekuensi dari penyakit infeksi yang dialami suatu kelompok

masyarakat. Bila suatu kelompok masyarakat mempunyai incidence rate yang lebih

3

tinggi dari suatu kelompok masyarakat yang lain maka ini berarti kelompok pertama

tadi mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan kejadian tertentu

(penyakit infeksi) dibanding kelompok kedua. Dapat pula dikatakan kelompok

pertama tadi merupakan kelompok “risiko tinggi” secara relative dibanding kelompok

kedua.

Dalam menganalisa suatu data tentang penyakit, maka yang dikatakan suatu

kelompok masyarakat adalah suatu kelompok masyarakat menurut hasil satu atau lebih

sensus, area social ekonomis, perkotaan, wilayah kabupaten/kecamatan, Negara.

Namun mungkin pula suatu kelompok masyarakat yang lain misalnya rumah sakit,

sekolah, kelompok militer.

PREVALENCE RATE

Perbedaan incidence rate dan prevalence rate :

Incidence rate : pembilang hanya terdiri dari orang yang jatuh sakit atau mulai sakit

selama periode waktu tertentu

Prevalence rate : (X) orang yang jatuh sakit kasus baru dan lama

Contoh:

Selama tahun 1977 dilaporkan sebanyak 412 kasus penyakit tertentu di suatu kota

yang berpenduduk 212.000.

Berapakah Incidence rate per 100.000 penduduk pada kota itu selama tahun tersebut ?

Incidence rate = × 100.000 = 194,313/100.000

Diketahui pula bahwa 19 di antara kasus tadi adalah wanita di bawah umur 10 tahun.

Pda saat itu populasi wanita di bawah 10 tahun adalah 19.080. berapakah incidence

rate menurut umur dan jenis kelamin selama kurun waktu tersebut ?

Incidence rate = × 100.000 = 99,6/100.000

4

ATTACK RATE

Adalah suatu incidence rate yang biasanya dinyatakan dengan persen dan

diterapkan pada suatu kelompok masyarakat (yang ditetapkan secara kasar atau

sempit) dalam suatu periode waktu yang terbatas, misal pada suatu epidemic (KLB)

X : Pembilang atau numerator

Y : Penyebut atau denumerator

K : hampir selalu 100, walaupun dapat pula 1.000

Bila K sama dengan 100, attack rate dapat dinyatakan dengan jumlah kasus per

100 populasi atau dengan persen (%).

Contoh :

Dalam suatu kejadian luat biasa (Outbreak) yang mengenai 26 kasus dari suatu

penyakit “X”, 7 kasus adalah wanita sedangkan 19 adalah pria. KLB tersebut muncul

pada masyarakat yang terdiri dari 9 wanita dan 87 pria. Berapakah attack rate masing

– masing jenis kelamin dan keseluruhan kelompok masyarakat tadi?

JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS JUMLAH PENDUDUK

PRIA 19 87

WANITA 7 9

JUMLAH 26 96

Perhitungan :

Perlu diingat bahwa attack rate keseluruhan didapat dari hasil pembagian dari total

kasus dengan jumlah penduduk keseluruhan, tidak dengan menjumlahkan antara attack

rate pria dan wanita

DISTRIBUSI PROPORSIONAL

Adalah persentase (proporsi) diantara jumlah keseluruhan kejadian dari suatu

seri data yang muncul dalam kategori atau subgroup dari seri tadi.

5

X : jumlah kejadian atau penderita dan lain-lain, yang timbul dalam suatu kategori atau

subgroup tertentu dari suatu kelompok yang lebih besar

Y : jumlah keseluruhan dari kejadian, atau penduduk dan lain-lain muncul pada semua

kategori dari suatu seri data tertentu

K : selalu sama dengan 100

Komentar :

Suatu distribusi proporsional umumnya dipakai dalam suatu keadaan dimana

tidak mungkin menghitung incidence rate, namun ini bukan rate dan karenanya tidak

dapat diinterpretasikan sebagai suatu perkiraan dari risiko paparan (exposure) atau

infeksi, kecuali jumlah kejadian , orang atau lain-lain dimana kejadian tadi dapat

timbul dama dalam setiap subgroup (biasanya bukan merupakan kasus)

Selama X dan Y dinyatakan dengan jelas berbagai persentase dari suatu data

dapat dan sebaiknya dijumlahkan, dan jumlahnya harus 100%. Sedangkan rate tidak

dapat dijumlahkan dengan jalan tadi.

Kesimpulan : suatu total frekuensi, dimana suatu type kejadian tertentu timbul

dari suatu populasi tertentu, dan ini muncul dalam bentuk persentase dari berbagai

macam subgroup.

Contoh :

Pada suatu Outbreak yang melibatkan 26 kasus dari penyakit “X”, 7 diantaranya

adalah wanita dan 19 pria. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin pada kelompok

tersebut tidak diketahui. Berapakah distribusi proporsional dari kasus menurut jenis

kelamin ?

JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS DISTRIBUSI

PROPORSIONAL

PRIA 19 73,1

WANITA 7 26,9

JUMLAH 26 100,0

MORTALITY RATE

6

Suatu ukuran dari frekuensi terjadinya kematian didalam suatu kelompok

masyarakat tertentu selama periode waktu tertentu

X : jumlah orang didalam kelompok masyarakat tertentu yang meninggal apapun

alasannya

Y : jumlah orang didalam kelompok masyarakat di periode teertentu

K : kematian karena semua sebab 1.000

Kematian karena sebab tertentu 100.000

Catatan :

Perbedaan antara morality dan insiden rate hanya terletak : bila pada morality

rate yang diukur frekuensi kematian sedang pada morality rate diukur frekuensi

kesakitan.

Penentuan populasi dan intervalnya yang biasanya dipakai pada perhitungan

mortality rate umumnya sama dengan pada perhitungan incidence rate. Mortality rate

dapat dibuat menjadi cause specific dengan membatasi X menjadi orang yang

meninggal karena sebab tertentu. Selain itu dapat pula menjadi age spwcific dengan

membatasi Y pada populasi kelompok umur tertentu dan X adalah orang pada

kelompok umur tersebut yang meninggal.

Mortality rate dapat pula dihitung menurut jenis kelamin (sex specific) dengan

membatasi Y pada populasi dari jenis kelamin tertentu dan X adalah di antara jenis

kelamin tadi yang meninggal.

Contoh :

Pada suatu kota dengan penduduk berjumlah 212.000, dari 1.900 penduduk yang

mati, 4 diantaranya karena penyakit Y.

RATIO

Suatu pernyataan frekuensi dari timbulnya suatu kejadian dibandingkan dengan

kejadian yang lain (misal : jumlah anak-anak kelas 6 yang telah diimunisasi dibanding

dengan anak-anak kelas yang sama yang tidak diimunisasi pada sekolah tertentu

7

X = jumlah kejadian, orang, dan lain-lain yang memiliki satu atau lebih ciri-ciri

tertentu

Y = jumlah kejadian, orang yang memiliki satu atau lebih ciri-ciri tertentu, namun ciri

tersebut berbeda dengan ciri-ciri pada kelompok X

K = 1

Selama K= 1 rumus tersebut dapat disederhanakan menjadi :

CATATAN :

a. Populasi dan jangka waktu atau titik waktu tertentu yang dipakai harus dijelaskan

seperti pada rate

b. Ratio dapat dihitung sebagai rate hanya untuk jumlah kejadian.

c. Y tidak perlu didefinisikan sebagai populasi yang menanggung risiko, seperti pada

rumus incidence rate, attacj rate, dan moralitr rate. Dan X tidak perlu merupakan

baian dari populasi yang didefinisikan sebagai Y.

d. Biasanya kedua harga X dan Y dibagii dengan salah satu harga, kalau tidak X

dapat pula Y, sehingga salah satu dari harga pada ratio akan sama dengan 1.

Sebagai contoh, didalam suatu kelompok sebanyak 20 orang yang menderita

penyakit tertentu 2 orang diantaranya meninggal, sehingga rationya disini tidak di

tulis 20 : 2 tapi keduanya di bagi 2 sehingga hasilnya 10 : 1 (artinya di antara 10

kasus satu mati). Kesimpulannya adalah dari setiap kematian didapati 10 kasus

(atau didapati kasus 10 kali jumlah kematian).

3. ALAT DAN BAHAN

a. Komputer

b. ATK

c. Data skunder

d. Contoh-contoh kasus

4. LANGKAH LANGKAH PRAKTEK

a. Tentukan kasus penyakit yang akan diamati

8

b. Tentukan karakteristik yang akan di amati berdasarkan variabel waktu, tempat dan

orang.

c. Susunlah instrumen/koesioner untuk mengukur variable yang akan di teliti.

d. Hitung lah angka kesakitan (insidens rate dan prevalen s rate)

e. Hitunglah angka angka kematian ( CDR,ASDR,CFR dll)

f. Gambarkan/deskripsikan variable orang ,tempat dan waktu) dengan grafik

g. Interpretasikan/simpulkan hasil analisis datanya.

5. ANALISA DATA/ TUGAS

a. Hitung angka-angka kesakitan dan kematian sesuai dengan kasus yang telah

diberikan

b. Simpulkan hasil analisa perhitungannya

c. Buat dalam bentuk grafik dan gambar.

6. KESIMPULAN

Setelah pengolahan dan menganalisis data simpulkan hasil analisisnya.

7. SOAL PRAKTIKUM

LATIHAN A : RATE DAN DISTRIBUSI PROPORSIONAL

BAGIAN 1

Diketahui :

Selama tahun 1972, 22 kasus tularemia muncul di suatu daerah dengan populasi

7.000 orang

Hitung incidence tularemia per 100.000 orang di daerah tersebut pada tahun itu.

BAGIAN 2

Diketahui :

Distribusi tularemia selama tahun kalender adalah sebagai berikut : kuartal pertama

7; kuartal kedua 2 ; kuartal ketiga 5 ; dan kuartal keempat 15.

Soal :

Hitung incidence rate per 10.000 penduduk tiap kuartal

Hitung distribusi proporsional dari kasus sehubungan dengan kuartal di mana dia

terjadi

BAGIAN 3

Diketahui :

9

19 kasus tularemia dan 3.100 populasi adalah pria

Soal :

Hitung Sex-Specific incidence rate per 100.000 populasi untuk tahun tersebut.

BAGIAN 4

Diketahui :

7 kasus dan 256 dari populasi pada kelompok umur 15 – 19 tahun, 17 kasus dan 791

dari populasi pada kelompok umur 20 – 29; dan kasus lain pada kelompok umur 30

– 39, berasal dari suatu populasi 1.201.

Soal :

1) Hitung age-specific attack rate per 1.000 penduduk untuk ketiga kelompok umur

dan jumlah dari ketiga kelompok umur

2) Hitung distribusi proporsional dari kasus menurut kelompok umur

LATIHAN – B INCIDENCE RATE DAN ATTACK RATE

BAGIAN 1

Hitung incidence rate per 100.000 populasi berikut ini :

1) 411 kasus baru dari viral hepatitis selama tahun 1972 dalam suatu kota dengan

penduduk 975.000

2) 112 kasus shigellosis pada tahun 1970 dala suatu kota yang mempunyai populasi

2,1 juta

3) 29 kasus baru dari syphilis primer dan sekunder dalam periode 4 minggu di suatu

daerah dengan populasi 179.000

4) 7 kasus aseptic meningitis yang dilaporkan selama kuartal kedua dari suatu kota

dengan sosio ekonomi rendah yang mempunyai populasi 17.000 penduduk

5) 70.000 kasus campak yang dilaporkan selama tahun 1971 didaerah dengan

200.000 penduduk

BAGIAN 2

Hitung attack rate per 100 penduduk untuk suatu KLB common source

salmonellosis yang berlangsung dua hari

1) 37 kasus dalam suatu kelompok sebanyak 96 yang ikut piknik

2) 16 kasus pria dari total 43 pria yang ikut piknik

10

3) 21 kasus wanita dari total 53 wanita yang ikut piknik

4) 31 kasus yang berumur lebih dari 60 tahun dari total 59 orang umur tersebut

yang ikut piknik

5) 6 kasus pada golongan umur 30 – 39 tahun dari 34 orang golongan umur

tersebut.

LATIHAN C – MORTALITY RATE

BAGIAN 1

Diketahui :

Selama tahun kalender 1971, sebanyak 171 kematian disebabkan oleh influenza

dalam suatu kota dengan 450.000 penduduk. Distribusi sementara dari kematian

tadi sebagai berikut: kuartal pertama 54; kuartal kedua 43; kuartal ketiga 35; kuartal

keempat 39

Soal :

Hitung mortality rate tahunan dan kuartalan per 100.000 populasi

BAGIAN 2

Diketahui :

Distribusi menurut golongan umur dari 171 kematian dan total populasi seperti

tabel dibawah ini

Hitung mortality rate per 100.000 populasi untuk tiap kelompok umur

Kelompok Umur (tahun) Jumlah Kematian Populasi

< 1 6 9.450

1 – 19 8 160.650

20 – 39 21 118.800

40 – 59 35 96.750

60 + 101 64.350

TOTAL 171 450.000

LATIHAN D – RATIO

BAGIAN 1

Hitung ratio dibawah ini dengan menggunakan metoda yang benar (jumlah terkecil

pada ratio = 1)

1) Ratio kematian dibanding kasus :

a) 37 kasus yellow fewer, 17 diantaranya mati

11

b) 114 kasus brucellosis, 1 diantaranya mati

c) 18 kasus cholera, 2 diantaranya mati

2) Ratio pria dibanding wanita :

(a) 49 pria dan 43 wanita kasus syphilia

(b) 126 wanita dan 201 pria kasus gonorrhea

(c) 14 wanita dan 29 pria kasus hepatitis B pada golongan umur 15 – 24

tahun.

3) Ratio golongan umur, dengan menggunakan age specific incidence rate per

10.000 populasi

a) Hepatitis : 10 – 14 tahun = 14,1 ; dan 25 – 29 tahun = 37,6

b) Measles encephalitis; kurang dari 2 tahun = 9,3; 2 – 5 tahun = 2,1

c) Tetanus : 15 – 39 tahun = 2,0; 60+ = 14,1

d) Rubella : 1 – 4 tahun = 27,6 ; 5 – 9 tahun = 11,3

LATIHAN E. STUDI KASUS

Di kota tanjung selama periode 1 januari s/d 30 juni 1990, di temukan kasus tb aktif

sejumlah 100 kasus. Sedangkan menurut daftar/ register di kota tersebut selain

kasus baru, pada tanggal 30 juni 1990 tercatat 475 kasus tb aktif. jumlah penduduk

di kota tersebut pada periode pertengahan ( 10 maret 1990 ) tercatat 450.000 jiwa.

1) Hitung insiden rate per 10.000, tb aktif pada periode waktu tersebut…

2) Hitung persen penambahan kasus tb aktif pada 30 juni 1990…

3) Hitunglah prevalence rate per 10.000 tb aktif pada 30 juni 1990….

Dari data yang ada pada kasus tb aktif ( 100 kasus ), menurut umur adalah sebagai

berikut

Gol. Umur

( tahun )

Jumlah

kasus

% Jumlah

penduduk

Incidence rate/

10.000

<5

5-14

15-44

45-64

65-

8

17

42

24

9

42.400

91.350

164.800

87.250

65.200

100 450.000

4) Isikan distribusi proporsi pada penderita tb aktif yang di temukan bulan januari

s/d juni 1990, pada kelompok masa yang paling ptinggi ?

12

5) berdasarkan golongan umur, isikan incidence rate masing masing, pada

kelompok umur mana insidance rate yang paling tinggi ?

6) bagaimana mengartikan angka angka tersebut ? ( antara proporsi kasus dengan

inciden rate tersebut )

Data dari kota tersebut: penduduk 450.000 ( 215.000 adalah laki laki dan sisanya

perempuan ). Jumlah kematian yang tercatat adalah 1.000 orang ( dari januari s/d

juni 1990 ) berdasar jenis kelamin : 600 laki laki dan sisanya perempuan. Pada

penderita tb aktif yang tercatat (475) ternyata yang meninggal pada periode

tersebut adalah 95 ( 60 laki laki dan 35 perempuan )

7) hitunglah angka kematian kasar di kota tersebut…

8) hitunglah angka kematian spesifik berdasar jenis kelamin…

9) hitunglah angka kematian spesifik oleh karena tb aktif …

10) hitunglah CFR dari tb aktif tersebut…

13

MATERI

II STUDI EPIDEMIOLOGI ANALITIK DENGAN

PENDEKATAN CROSS SECTIONAL , CASE CONTROL

DAN KOHORT

1. TUJUAN

a. Mampu menerapkan studi crossectional,case control dan kohor

b. Mahasiswa mampu menyusun instrumen/koesioner

c. Mahasiswa mampu melakukan pengumpulan data

d. Mahasiswa mampu mengolah/ mengananlisis data

e. Mahasiswa mampu meninterpretasikan interpretasi/kesimpulan hasil studi.

2. PENDAHULUAN

a. Studi Cros sectional

Untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas (faktor resiko) dengan variabel

tergantung (efek), dengan melakukan pengukuran terhadap tiap-tiap subyek

sebanyak satu kali saja pada suatu saat.

Paling sering dilakukan dalam dunia kedokteran dan kesehatan untuk mengetahui

Rasio Prevalensi, yaitu perbandingan antara prevalensi suatu penyakit dengan

faktor resiko yang mungkin menjadi penyebabnya. Oleh karena itu, studi cross-

sectional disebut juga studi prevalensi.

FAKTOR

RESIKO

EFEK YA TIDAK JUMLAH

YA a b a + b

TIDAK c d c + d

Jumlah a + c b + d a+b+c+d

Dimana :

a = subyek dengan faktor resiko yang mengalami efek.

b = subyek dengan faktor resiko yang tidak mengalami efek.

c = subyek tanpa faktor resiko yang mengalami efek.

d = subyek tanpa faktor resiko yang tidak mengalami efek

Rumus dasar Rasio Prevalensi (RP) :

14

Bila :

1) RP = 1, maka faktor resiko tidak berpengaruh atas timbulnya efek atau

dikatakan bersifat netral.

2) RP 1, maka faktor resiko merupakan penyebab timbulnya penyakit.

3) RP 1, maka faktor resiko bukan menjadi penyebab timbulnya penyakit

bahkan merupakan faktor protektif

b. Studi Case control

Untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas (faktor resiko) dengan variabel

tergantung (efek), dengan melakukan pengukuran terhadap pada ssat ini lalu

kemudian mengukur factor risiko masa yang lalu.

Resiko relatif (RO, ratio odds) merupakan hal yang ingin diukur dalam penelitian

kasus-kontrol studi. Pemodelannya juga menggunakan tabel 2 x 2 seperti berikut

FAKTOR RESIKO KASUS KONTROL JUMLAH

YA a b a + b

TIDAK c d c + d

Jumlah a + c b + d a+b+c+d

Dimana :

a = kasus yang mengalami pajanan.

b = kontrol yang mengalami pajanan

c = kasus yang tidak mengalami pajanan

d = kontrol yang tidak mengalami pajanan

Rumus dasar Rasio Odds (RO)/Odds Rasio (OR):

15

Bila :

1) OR =1, maka pajanan bukan sebagai faktor resiko.

2) OR >1, maka pajanan merupakan faktor resiko.

3) OR <1, maka pajanan merupakan faktor protektif.

c. Studi Kohort

Bila pada studi kasus kontrol dimulai dengan mengidentifikasi efek (penyakit)

kemudian menelusuri (retrospektif) apa faktor resikonya

Pada studi kohort dimulai dengan mengidentifikasi kausa atau faktor resiko,

kemudian secara prospektif selama periode tertentu diikuti dengan mencari ada

atau tidaknya efek (penyakit

Menggunakan studi kohort, peneliti akan dapat menentukan insidens efek atau

penyakit yang timbul akibat pajanan faktor resiko. Oleh sebab itu, studi kohort

disebut juga studi insidens

Pada studi kohort, sekelompok subyek yang belum mengalami pajanan atas faktor

resiko dan belum terserang penyakit atau efek yang diteliti, diamati secara

prospektif. Secara alamiah, mereka akan terbagi menjadi dua kelompok, yaitu :

1) kelompok dengan faktor resiko dan

2) kelompok tanpa faktor resiko

Resiko relatif (RR, relative ratio) merupakan hal yang ingin diukur dalam

penelitian kohort. Pemodelannya menggunakan tabel 2 x 2 seperti berikut :

FAKTOR

RESIKO

EFEK YA TIDAK JUMLAH

YA a b a + b

TIDAK c d c + d

Jumlah a + c b + d a+b+c+d

Dimana :

a = subyek dengan faktor resiko yang mengalami efek.

b = subyek dengan faktor resiko yang tidak mengalami efek.

c = subyek tanpa faktor resiko yang mengalami eFek.

d = subyek tanpa faktor resiko yang tidak mengalami efek.

Rumus dasar Rasio Relatif (RR) :

16

Bila :

1) RR =1, maka pajanan bukan sebagai faktor resiko.

2) RR >1, maka pajanan merupakan faktor resiko.

3) RR <1, maka pajanan merupakan faktor protektif.

3. ALAT DAN BAHAN

a. Komputer

b. ATK

c. Data skunder

4. LANGKAH LANGKAH PRAKTEK

a. Tentukan kasus penyakit sebagai objek pengamatan

b. Tentukan factor risiko yang akan diamati.

c. Susunlah instrumen/koesioner untuk mengukur variable yang akan di amati.

d. Tentukan besar sampel yang akan diamati

e. Kumpulkan data dari variable yang dimati (data Skunder)

f. Analisis data dengan menghitung rasio prevalens,odds rasio, risiko relatif

g. Interpretasikan/simpulkan hasil analisis datanya.

5. ANALISA DATA/ TUGAS

a. Hitunglah besar risiko dari factor factor yang talah surada tentukan.

b. Simpulkan /interpretasikan hasil analisis nya

c. Buatlah laporan hasil kegiatan.

6. KESIMPULAN

Setelah pengolahan dan menganalisis data simpulkan hasil analisisnya.

7. SOAL PRAKTIKUM

a. Faktor risiko saja yang berpengaruh

b. Berapa besar risikonya

c. Apa interpretasinya

17

MATERI III

SURVEILENS EPIDEMIOLOGI

1. TUJUAN

Mahasiswa mampu melaksanakan kegiatan surveilens epidemiologi yang meliputi :

a. Identifikasi kasus penyakit berbasis lingkungan

b. Mengetaui epidemiologi penyakit berbasis lingkungan

c. Mempelajari tata cata survelans penyakit berbasis lingkungan

d. Mampu mengolah, menanalissi dan meninterpretasikan hasil survelan

epidemiologi

2. PENDAHULUAN

Kegitan surveilans eEpidemiologi meliputi:

a. Pengumpulan data

Tujuan spesifik dari pengumpulan data :

1) Menentukan kelompok yang mempunyai resiko terbesar untuk terserang

penyakit

2) Menentukan penyebabpenyakit dan karakterisrtik penyakitnya

3) Menentukan reservoir penyakit infeksi

4) Memastikan keadaan yang menyebabkan berlangsungnya transmisi penyakit

5) Mencatat kejadian penyakit secara keseluruhan

b. Pengolahan data

Bertujuan untuk menyiapkan data agar dapat ditangani dengan mudah, waktu

dianalisis , dan data bebas dari kesalahan yang dilakukan pada saat

pengumpulan data

c. Analisis data

Bertujuan untuk mengetahui variabel yang dapat menggambarkan masalah dan

faktor yang mempengaruhi serta bagaimana data yang ada dapat menjelaskan

tujuan surveilans. Analisis kegiatan surveilans dilakukan dengan :

1) Membandingkan variabel data dengan meliahat perbedaan angka pada tabel

atau perbedaan bentuk grafik dan melihat hasil perhitungan statistik untuk

menentukan besarnya perbedaan bermakna secara statistik

2) Megukur besarnya keterkaitan (kolerasi ) antar suatu variabel terhadap

kejadian penyakit. Dengan melihat besarnya keterkaitan angka pada tabel

18

atau grafik, lebih mudah menggunakan diagram sebar/scatter dan

perhitungan statistik.

3) Mengukur besarnya kecenderungan penyakit. Dengan melihat hubungan

antara jumlah penyakit atau kondisi populasi berdasarkan waktu kejadian

pada kelompok populasi.

d. Interpretasi Data

Interpretasi data berisi tentang, yaitu:

1) Besarnya penyebaran penyakit dan kematian menurut tempat, waktu,dan

sifat penderita dalam bentuk jumlah, mean, rate, dan persentase.

2) Penyebab penyakit dan faktor risiko terjadinya penyakit

3) Kecenderungan perkembangan penyakit

4) Prioritas masalah yang harus ditanggulangi

e. Diseminasi Informasi

Diseminasi Informasi adalah memberikan informasi baik berupa data,

interpretasi, dan kesimpulan analisis yang dapat dimengerti dan kemudian

dimanfaatkan sebagai acuan dalam menentukan arah dan kebijakan kegiatan

surveilans, upaya pengendalian, dan evaluasi. Diseminasi informasi dapat

berupa rekomendasi yang disampaikan pada:

1) Penanggung jawab program pencegahan dan penanggulangan penyakit

2) Pelaksana kegiatan surveilans.

Dalam pelaksana program surveilans epidemiologi, dialami berbagai

kendala dan keterbatasan yaitu:

a) Dibutuhkan sejumlah tenaga khusus dengan kegiatan yang cukup

intensif.

b) Dibutuhkan waktu untuk tabulasi dan analisis data.

c) Masih terbatasnya indicator kunci untuk berbagai nilai-nilai tertentu

dari hasil analisis.

d) Dibutuhkan waktu beberapa tahun untuk pengumpulan data.

e) Sering kali memperoleh laporan hasil surveilans yang kurang lengkap.

19

f. Bagan Alir Surveilans Epidemiologi

(Modifikasi dari WHO, 1968)

g. Sasaran kegiatan SE :

1) SE Penyakit menular

2) SE Penyakit Tidak menular

3) SE Kesehatan Lingkungan dan Perilaku

4) SE Kesehatan Matra

3. ALAT BAHAN :

a. ATK

b. Laptop

c. Software SPSS, Epi Info

d. Form pemberitahuan tersangka

e. Form laporan bulanan penderita dan laporan kematian

f. Form laporan mingguan penderita dan laporan kematian

g. Form W1 (Pelaporan Kejadian Luar Biasa )

h. Form data dasar perorangan penderita /riwayat penyakit dan penanggulangan

i. Form data triwulan Penaggulangan Penyakit

j. Kartu Indikator pemantauan lingkungan terkait dengan jenis penyakit

4. ALUR/ LANGKAH PRAKTIKUM DAN SASARAN KEGIATAN SE

Alur dalam kegiatan praktikum surveilens sbb :

a. Mempelajari Form yang digunakan dalam surveilens (SESUAI Kepmenkes RI No

1116/MENKES/SK/VIII/2003) tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem

Surveilens Epidemiologi Kesehatan dan dasar dasar SE

20

b. Melakukan pendataan di unit layanan kesehatan (Puskesmas, RS) atau Identifikasi

kasus / infeksi Nosokomial dan masalah kesehatan dan informasi terkait secara

aktif dan pasif sesuai saran SE

c. Melakukan perekaman , pelaporan dan pengolahan data ,

d. Melakukan analisis dan interpretasi data,

e. Melakukan studi epidemiologi/ studi faktor

f. Melakukan Penyebaran informasi kepada unit yang membutuhkan,

g. Membuat rekomendasi dan alternatif tindak lanjut,

h. Melakukan Umpan balik.

5. PROSEDUR PRAKTIKUM (FORM TERLAMPIR)

a. Mempelajari Form yang digunakan dalam surveilens (SESUAI Kepmenkes RI No

1116/MENKES/SK/VIII/2003) tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem

Surveilens Epidemiologi Kesehatan dan dasar dasar SE

Jenis form yang digunakan dan cara mempelajari (menggunakan panduaan

pengguanaan form):

1) Form data kasus, yaitu penderita penyakit/ kesakitan, kematian

2) Form pemberitahuan tersangka

3) Form laporan bulanan penderita

4) Form laporan mingguan penderita

5) Form W1 (Pelaporan Kejadian Luar Biasa )

6) Form data dasar perorangan penderita /riwayat penyakit dan penanggulangan

7) Form data triwulan Penaggulangan Penyakit

8) Kartu Indikator pemantauan lingkungan terkait dengan jenis penyakit

b. Pendataan di unit layanan kesehatan (Puskesmas, RS dll) atau Identifikasi kasus

dan masalah kesehatan dan informasi terkait secara aktif dan pasif sesuai sasaran

SE meliputi :

Data kesakitan, data kematian, data demografi, data gegrafi, data kondisi

lingkungan, data laboratorium tergantung jenis sasaran SE, data hewn dan vektor

sumber penularan penyakit (dari unit yankes), data informasi lainnya

Sumber datanya : Unit Yankes dan masyarakat, kantor pemerintah, unit

meteorologi dan geofisika, unit statistik dan kependudukan

21

c. Perekaman , pelaporan dan pengolahan data :

1) Membuat rekaman data pada poin B

2) Mengumpulkan Laporan wabah, Laporan penyelidikan wabah/KLB, laporan

hasil penyelidikan kasus dan hasil penelitian, laporan kondisi pangan sesuai

form yang ada. Selanjutnya membuat laporan kegiatan SE brdasarkan data

yang diperoleh.

3) Sumber data : Unit Yankes, Unit laboratorium, unit penelitian, unit satistik,

unit program terkait dan sektor terkait.

4) Pengolahan data dengan tabulasi data dan kompilasi data sesuai kebutuhan

seperti form yang tersedia.

5) Lakukan editing data yang dikumpulkan, yang meliputi kelengkapan dan

konsistensi, bila memungkinkan dilakukan uji kebenaran data yang

dilaporkan. Dengan demikian data yang dikumpulkan sudah siap untuk

dilakukan proses selanjutnya.

6) Kompilasi Data, Pengelompokan dapat dilakukan secara manual (membuat

master tabel, kartu pengolah data) atau menggunakan komputer (Epi Info).

Pengelompokan dilakukan menurut variabel orang – tempat – waktu.

a) Pengelompokan menurut orang

Pada dasarnya pengelompokan data dilakukan sesuai dengan tujuan dari

sistem surveilans itu sendiri dan karakteristik (ciri-ciri) khusus dari

penyakit/masalah kesehatan yang diamati. Pengelompokan menurut orang

dapat dilakukan seperti berikut ini :Jenis kelamin, Umur, Perkerjaan,

Status social, Golongan etnik, Status perkawinan, Besar keluarga, Paritas

dan lain-lain

b) Pengelompokan menurut tempat

Masalah kesehatan/penyakit dikelompokan menurut batas administratif

dengan memperhatikan kemungkinan penyebarannya di wilayah lain.

Adapun pengelompokan menurut tempat dilakukan sebagai berikut : Batas

daerah pemerintahan, (Perkotaan/pedesaan), Batas alam (pegunungan,

aliran sungai, dataran rendah, pantai dan padang pasir)

c) Pengelompokan menurut waktu :

Jangka pendek (jam, hari, minggu dan bulan), Jangka menegah (tribulan,

semester, tahun), Jangka panjang ( > 5 tahun)

22

d. Analisis dan interpretasi data,

Analisis data dapat dilakukan dengan cara menganalisis hanya satu variabel saja

(univariat) secara diskriptif atau mengkaitkan/ menghubungkan dua variabel

(bivariat) secara analitik sesuai tujuan SE

Analisis univariat : menghitung proporsinya (persen) atau menggunakan statistik

deskriktif, (menghitung nilai terkecil-terbesar, merata (mean), modus dan standart

deviasinya). Dalam penggunaan statistik deskriptif disesuaikan dengan skala

pengukurannya. Sedang untuk analisis bivariat yang sudah menghubungkan dua

variabel (misal : jumlah penyakit menurut bulan) dapat dilakukan dengan :

membuat table, menghitung presentasenya (distribusi frekwensi), membuat grafik,

sehingga dapat dilihat kecenderungannya, menggunakan peta ( mapping), yang

menggambarkan suatu kejadian tempat dan waktu,dan kurva epidemiologi.

Analisis dan interprestasi, sebaiknya tidak dilakukan sendiri oleh petugas

surveilans, tetapi sebaiknya terdiri dari orang yang menguasai masalah yang

sedang dianalisis dan diinterprestasikan(diskusikan dalam tim). Data di

visualisasikan dan diinterpretasikan mengacu pada Peraturan penyelenggaraan SE

(Kepmenkes RI No 1116/MENKES/SK/VIII/2003)

e. Studi epidemiologi/ studi faktor

1) Triagle Epidemiologi, sebagai faktor sebab atau terjadinya penyakit

berdasarkan Agent, Host dan Environment.(AHE) Buat diskripsi penyakit nya

berdasar AHE

2) Variable Epidemiologi : Orang, Tempat Waktu (OTW). Buat identifikasi

penyakit berdasar variabel OTW (lihat poin D)

3) Lakukan perhitungan ukuran epidemiologi (frewensi penyakit dll)

4) Buat kerangka hubungan antar variabel dengan faktor HAE

f. Penyebaran informasi kepada unit yang membutuhkan,

Dari analisis dan interprestasi akan dihasilkan informasi epidemiologik yang dapat

dimanfaatkan baik oleh institusi yang melaksanakan surveilans maupun institusi

lain dan masyarakat luasRekomendasi dan alternatif tindak lanjut,

Hasil analisis dibuat kesimpulan dan interpretasi data, yang termuat didalamnya

rekomendasi dan alternatif tindak lanjut secara operasional terkait upaya

penanggulangan penyakit berdasarkan faktor yang berhubungan dengan penyakit

23

g. Umpan balik.

Umpan-balik : memberikan informasi kepada sumber data. Dalam umpan balik ini

informasi harus berisi masalah yang ditemukan dan alternatif pemecahannya.

Dengan demikian informasi tersebut dapat dimanfaatkan oleh sumber informasi (

misal puskesmas) untuk melakukan tindakan. Bila tidak ditemukan masalah,

umpan balik harus berisi alternatif untuk meningkatkan sistem yang telah

ada/sedang berjalan. Informasi ( dari umpan balik) yang akan dirasakan

bermanfaat dan dapat dimanfaatkan oleh sumber data, akan meningkatkan

kesinambungan tersedianya data baik secara kualitas maupun kuantitas.

6. DATA

Data yang digunakan adalah :

Data Primer : Hasil SE aktif di masyarakat/ di institusi Yankes

Data sekunder pada institusi pelayanan kesehatan, meliputi data penderita penyakit

tertentu pada periode waktu harian, mingguan, bulanan, trimester, semester dan

tahunan, data kondisi lingkungan dalam wlayah penderita atau wilayah intitusi

yankes, data lain yang terkait dengan jenis penyakit yang dilakukan SE, Data jejaring

SE dengan UPT tingkat kabupaten/kota, propinsi dan pusat Kemenkes

7. LATIHAN KASUS

Lakukan identifikasi penyakit “X” melalui kegiatan SE di wilayah kerja Puskesmas

“Y” atau di RS “Z” dan informasi lain terkait penyakit “X” (berdasar data skunder),

a. Berdasarkan data yang saudara peroleh lakukan perekaman , pelaporan dan

pengolahan data dengan menggunakan tabulasi, grafik dll

b. Lakukan analisis data saudara dan interpretasi kan asil nalisis saudara,

c. Buatlah diskripsi kasus penyakt berdasarkan HAE dan variabel OTW

d. Buatlah kerangka hubungan antar variabel pada penyakit “X”

e. Lakukan Penyebaran informasi hasil SE saudara dan kemana informasi harus

disebar luaskan ?

f. Buatlah rekomendasi dan alternatif tindak lanjut berdasar hasil SE,

g. Buat dan berikan Umpan baliknya kepada sumber data.

24

MATERI

IV PERSIAPAN PENYELIDIKAN KLB

1. TUJUAN

Tujuan yang hendak dicapai :

a. Mampu melakukan pesiapan penyelidikan KLB

b. Mampu menidentifiasi dan mentetapkan kasus KLB

2. PENDAHULUAN

a. Konfirmasi Informasi

Informasi awal yang didapat kadang-kadang tidak lengkap, sehingga diperlukan

konfirmasi informasi. Untuk itu dapat dilakukan kontak dengan daerah setempat.

Informasi awal digunakan sebagai arahan untuk membuat rencana kerja (plan of

action). Informasi yang diperoleh dapat dipakai sebagai arahan pembuatan

rencana kerja konfirmasi meliputi,

1) Asal informasi adanya KLB. Di Indonesia informasi adanya KLB dapat

berasal dari fasilitas kesehatan primer (laporan W1), hasil laboratorium,

laporan rumah sakit (RL2a, RL2b) atau masyarakat.

2) Gambaran tentang penyakit yang sedang berjangkit, meliputi gejala klinis,

pemeriksaan yang telah dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan hasil

pemeriksaannya, komplikasi yang terjadi (misalnya kematian, kecacadan,

kelumpuhan dan lainnya).

3) Keadaan geografi dan transportasi yang dapat digunakan di daerah KLB.

b. Pembuatan Rencana Kerja

Dari informasi tersebut kemudian ditetapkan tujuan penyidikan KLB dan buat

suatu rencana kerja. Isi rencana kerja tersebut meliputi:

1) Definisi kasus awal

2) Hipotesis awal mengenai agen penyebab (penyakit), cara dan sumber

penularan

3) Macam dan sumber data yang diperlukan

4) Strategi penemuan kasus

5) Sarana dan tenaga yang diperlukan

25

Rencana Kerja 1: Definisi Kasus Awal

Definisi kasus ini akan sangat berguna untuk arahan pada pencarian kasus

nantinya. Informasi yang didapat mungkin hanya merupakan suatu persangkaan

penyakit tertentu atau gejala klinis yang ditemui, maka definisi kasus masih kasar.

Dari pengetahuan tentang penyakit dapat ditentukan nama penyakit pelajari

gejala-gejala yang mungkin terjadi, keadaan epidemiologi yang berhubungan

dengan penyakit tersebut, konfirmasi laboratorium yang diperlukan, kemdudian

tentukan kriteria kasus berdasarkan tingkat kepastian diagnosis. Definisi kasus ini

dapat berubah selama proses penyidikan.

Tabel 1 Tingkatan Kasus pada KLB

Type Kasus Kriteria

1. Kepastian diagnosis:

Kasus pasti

Kasus mungkin

Kasus tersangka

Ada kepastian pemeriksaan

laboratorium (serologi, virologi,

parasitologi) dengan atau tanpa gejala

klinis)

Tanda atau gejala sesuai penyakit,

tanpa dukungan laboratorium tanda

atau gejala sesuai penyakit,

pemeriksaan laboratorium negative

2. Hubungan

epidemiologi:

Kasus primer

Kasus sekunder

Kasus tak ada hubungan

Kasus yang sakit karena paparan

pertama

Kasus yang sakit oleh adanya kontak

dengan kasus primer

Terjadinya sakit bukan karena paparan

pertama ataupun kontak dengan kasus

Rencana Kerja 2: Hipotesis Awal

Hendaknya meliputi, penyakit penyebab KLB sumber dan cara penularan. Untuk

membuat hipotesis awal ini dapat dengan mempelajari gejala klinis, ciri dan cara

epidemiologi tersangka. Hipotesis awal ini dapat berubah atau lebih spesifik dan

buktikan pada waktu penyidikan.

Tujuan penyidikan KLB selalu dimulai dengan tujuan utama mengadakan

penanggulangan dan pengendalian KLB. Untuk mencapai tujuan penanggulangan

dapat dibuat beberapa tujuan khusus:

1) Memastikan diagnosis penyakit

2) Menetapkan KLB

3) Menentukan sumber dan cara penularan

26

Untuk mencapai tujuan pengendalian KLB perlu beberapa tujuan khusus yaitu

mengetahui keadaan penyebab KLB. Selain untuk mencapai tujuan utama

mungkin pada penyidikan KLB diperlukan beberapa tujuan tambahan yang

berhubungan dengan penggunaan hasil penyidikan. Misalnya untuk mengetahui

pelaksanaan program imunisasi, mengetahui pengetahuan system surveilans, atau

mengetahui pertanda mikrobiologi yang mungkin digunakan.

Rencana Kerja 3 : Macam dan Sumber Data

Macam data yang harus diperoleh pada suatu penyelidikan meliputi:

1) Data pengenal

2) Data perorangan (kasus)

3) Data klinis

4) Data laboratorium

5) Data pengobatan

6) Data riwayat pemaparan

Data Pengenal terdiri dari nomor ID kasus, sumber laporan, petugas pelapor,

tempat pembuat laporan, tanggal pembuatan laporan.

Data Perorangan (Kasus), terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, nama KK,

tempat tinggal, tempat mulai sakit (jika bukan di tempat tinggalnya),

imunisasi (untuk yang relevan).

Data klinis meliputi: tanda dan gejala, derajat keparahan (komplikasi vatalitas),

tanggal mulai sakit, tanggal berakhirnya penyakit (jika sembuh), tanggal

kematian (jika meninggal).

Data Laboratorium: terdiri dari jenis bahan dan nomor seri, jenis pemeriksaan,

tanggal pengambilan specimen, suhu penyimpanan, tanggal pengiriman, cara

pengiriman, nama laboratorium, tanggal diterimanya hasil.

Data Pengobatan: terutama adalah data tentang antibiotika dan obat lain yang

digunakan

Data Riwayat Pemaparan berisikan selang waktu antara masa inkubasi dengan

tanggal mulai sakit, kontak dengan kasus yang telah terdiagnosis, sumber

makanan dan air, pemeriksaan terhadap hewan (vector atau reserfoir).

Data diperoleh dari sumber data, yaitu pusat pelayanan medis ( PUSKESMAS,

rumah sakit, klinik), laboratorium, masyarakat. Data dari masyarakat biasanya

27

diperoleh dengan survey. Dari data masyarakat yang penting adalah ciri

masyarakat yang punya arti epidemiologis, yaitu:

Lokasi biografik, ikilim, status social ekonomi, standard higiene rumah tangga,

pengawasan medik dan pencegahan, penyediaan air bersih (PAB), pembuangan

sampah, penyediaan pangan, migrasi, kompak dengan hewan, wabah atau KLB

yang terjadi, penyakit endemis.

Rencana Kerja 4: Strategi Pencarian Kasus

Beberapa strategi yang dapat dipakai pada penyelidikan KLB digambarkan pada

Tabel 2 di bawah ini. Masing-masing strategi mempunyai keuntungan dan

kerugian. Pada penyidikan KLB pertimbangan penetapan strategi yang tepat tidak

hanya didasarkan pada bagaimana memperoleh informasi yang akurat, tetapi juga

harus dipertimbangkan waktu, sarana, tenaga dan sumber daya yang ada, luas

wilayah, asal informasi KLB dan sifat penyakit.

Tugas:

Lengkapi Tabel 2 di bawah ini.

Feed Back:

Anda dapat mencocokkan jawaban Anda pada buku: Public Health Action In

Emergencies Caused by Epidemic, Bres, P., 1986.

Tabel 2 Keuntungan dan Kerugian Strategi Pencarian Kasus KLB

Strategi Keuntungan Kerugian

Penggunaan data

fasilitas kesehatan

Kunjungan ke RS atau

fasilitas kesehatan

Penyebaran kuesioner

pada daerah yang

terkena

Kunjungan ke tempat

yang diduga sumber

penularan

Survei masyarakat

atau (Household

Survey)

Survey pada penderita

Survey agen dengan

isolasi atau serologi

28

Rencana Kerja 5: Ketentuan Tenaga Saran

Keperluan sarana meliputi fasilitas perjalanan (angkutan, akomodasi, dokumen

perjalanan), fasilitas komunikasi, peralatan penyelidikan klinik, peralatan

laboratorium, dan sarana penanggulangan. Sedangklan kebutuhan tenaga meliputi

tenaga ahli (dokter, paramedic, SKM, ahli gizi, laboran), tenaga pembantu

(penerjemah, porter, sopir).

c. Pertemuan dengan Pejabat Setempat

Sebelum penyidikan di lapangan perlu diadakan pertemuan dengan instansi dan

petugas kesehatan setempat. Pertemuan ini dimaksudkan untuk membicarakan

rencana dan pelaksanaan peyidikan KLB, kelengkapan sarana dan tenaga di

daerah, memperoleh izin dan pengamanan.

3. ALAT DAN BAHAN

a. Komputer

b. ATK

c. Data skunder

4. LANGKAH LANGKAH PRAKTEK

a. Definisi kasus awal

b. Hipotesis awal mengenai agen penyebab (penyakit), cara dan sumber penularan

c. Macam dan sumber data yang diperlukan

d. Strategi penemuan kasus

e. Sarana dan tenaga yang diperlukan

5. KESIMPULAN

Setelah pengolahan dan menganaliasis data simpulkan hasil analisisinya.

6. SOAL PRAKTIKUM

Latihan

Pada tanggal 10 Juni 2019, Puskesmas Soko melaporkan terjadi kasus penyakit

hepatitis infeksiosa ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan. Laporan disampaikan per

telepon. Isi laporan adalah adanya 32 kasus hepatitis infeksiosa yang terjadi antara

tanggal 30 Mei – 10 Juni.

29

a. Apakah keadaan tersebut benar merupakan KLB? Mengapa?

Anda kemudian menugaskan staf Anda untuk melakukan konfirmasi informasi.

Dari konfirmasi yang dilakukan diperoleh informasi tambahan sebagai berikut :

1) Seluruh penderita dirawat di Puskesmas Suko, yang kebetulan merupakan

Puskesmas dengan perawatan.

2) Jumlah penderita yang sakit terus bertambah. Karena keterbatasan sarana,

maka penderita yang sudah membaik (tidak lagi muntah) dipulangkan. Tidak

ada penderita yang meninggal.

3) Pada saat kejadian kepala Puskesmas sedang ditugaskan mewakili Dinas

Kesehatan Kabupaten melikuti pelatihan di Ibukota Provinsi yang jauhnya 2

hari perjalanan dengan menggunakan kendaraan roda empat. Jarak Puskesmas

dengan Dinas Kesehatan ditempuh dengan kendaraan roda empat sejauh 10

jam.

4) Puskesmas Suko mempunyai wilayah kerja seluas 576 mil persegi dan

berpenduduk sekitar 9.680 orang. Pada perhitungan penduduk tahun 2018.

Sebagian besar penduuduk tinggal di Ibukota Kecamatan yang merupakan

daerah pertanian.

b. Apakah informasi tambahan tersebut telah cukup untuk memutuskan tindakan

penyelidikan ? jika belum cukup data apa yang masih diperlukan? Sebutkan

dengan rinci data yang diperlukan !

Jika kemudian diputuskan untuk melakukan penyelidikan.

c. Buatlah rencana kerja penyelidikan yang berisi :

1) Definisi operasional kasus

2) Hipotesis

3) Macam dan Sumber Data

4) Strategi Penemuan Kasus

5) Jenis Tenaga yang Diperlukan

30

MATERI

V PENYELIDIKAN KLB

1. TUJUAN

Setelah mempelajari modul ini mahsiawa diharapkan:

a. Memastikan diagnosis dari kasus – kasus yang dilaporkan, dan

mengidentifikasikan penyebab penyakit.

b. Memastikan bahwa terjadi KLB atau Wabah.

c. Menggambarkan kasus-kasus dalam KLB atau wabah menurut variebel waktu,

tempat, dan orang.

d. Menggambarkan sumber dari penyebab penyakit dan cara penularannya, termasuk

alat, vektor, dan jalan tertentu yang mungkin terlibat.

e. Mengidentifikasi populasi yang rentan dan mengalami peningkatan resiko

terpapar terhadap penyebab penyakit

2. PENDAHULUAN

Sebagai contoh, apabila sembilan kasus salmonelosis dilaporkan ke dinas kesehatan

selama satu minggu, kita dapat menyimpulkan bahwa telah terjadi KLB salmonelosis

tengah berlangsung. Informasi tambahan ini perlu diperoleh untuk menguji hipotesis

ini :

a. Tanda-tanda dan gejala kasus serta spesimen yang sesuai untuk analisis

laboratorium (memastikan diagnosis dan identifikasi penyebab penyakit).

b. Tanggal mulai sakit dari tiap kasus dan pastikan tengah berlangsung dan

pengelompokan kasus bukan disebabkan karena sistem pelaporan itu sendiri

(artifak).

c. Insidens salmonelosisn yang biasanya terjadi di masyarakat sehingga dapat dinilai

insiden yang tengah berjalan merupakan peningkatan (apabila dianggap bahwa

peningkatan kasus merupakan kriteria untuk melakukan penyelidikan).

Setelah informasi diperoleh, informasi ini perlu diolah dan disimpulkan.

31

Diagnosis didasarkan atas pemeriksaan klinis saja mudah salah, selain itu ialah bahwa

banyak penderita tidak memperlihatkan sindroma yang khas bagi penyakit mereka.

Kita juga harus mengetahui serotype tertentu dari penyebab penyakitnya dengan

alasannya ialah karena banya serotype dari spesies penyebab penyakit menular

terdapat bersamaan di masyarakat.

Oleh karena itu, mungkin harus dilakukan pemeriksaan diagnosis di laboratorium .

Namun karena beberapa konfirmasi laboratorium memerlukan waktu berminggu-

minggu kriteria.... tanda- tanda..... dan gejala .... . Orang-orang yang tidak memenuhi

kriteria dapat dikeluarkan setidaknya untuk sementara waktu dari pertimbangan.

Mereka yang memenuhi kriteria kasus dapat dimasukan sebagai kasus yang

memenuhi kriteria atau dapat digolongkan lebih lanjut sebagai kasus pasti (definite).

Kasus mungkin (probable) atau kasus tersangka (suspect). Penggolongan didasarkan

atas ada/tidaknya diagnosis klinis oleh pemeriksaan laboratorium, atas dasar

banyaknya, jenisnya tanda gejalanya.

Untuk menghitung distribusi frekuensi dari tanda-tanda dan gejala yang ada pada

kasus. Dilakukan pertama-tama mendaftarkan semua tanda dan gejala yang

dilaporkan kasus. Kedua, menghitung jumlah kasus yang mempunyai tiap tanda dan

gejala tertentu. Kemudian menghitung persen kasus yang mempunyai tiap-tiap tanda

atau gejala itu.

Langkah 1 : Menegakkan atau Memastikan

Diagnosis .

32

Tujuan memastikan diagnosis dari laporan kasus dianggap tercapai apabila kriteria

kasus dicocokan dengan tanda gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium dari

tersangka dan ditarik kesimpulan. Apakah kasus yang dilaporkan benar atau tidak.

Untuk memutuskan KLB atau wabah,insidens yang tengah berjalan dibandingkan

dengan insidens yang “biasa” pada populasi yang diaggap mempunyai risiko

terinfeksi. Apabila insiden yang tengah berjalan secara menonjol melebihi insidens

yang biasa,maka dianggap terjadi wabah.

Apabila suatu wabah baru tersangka, seringkali populasi mempunyai resiko tyang

tidak diketaui secara teliti. Oleh karena itu, setidaknya pada taraf permulaan populasi

yang mempunyai resiko biasanya diasumsikan saja sama dengan keseluruhan populasi

dari daerah geografik atau institusi tertentu tempat penytakit itu berjangkit.

Angka Insidens yang Tengah Berjalan

Apabila dicurigai terjadi suatu wabah, harus dilakukan penghitungan awal dari kasus

yang tengah berjalan (orang tyang terinfeksi atau keracunannya terjadi didalam

periode wabah yang tersangka) untuk memastikan adanya frekuensi kasus baru yang

berlebihan. Dalam keadaan ini yang paling baik perlu dilakukan :

a. Segala sesuatu yang perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis benar dilakukan

- - untuk setiap kasus, dan

b. Tersangka kasus yang dimasukkan kedalam perhitungan awal setidaknya

mempunyai tanda dan gejala tertentu yang sama.

Ketika menghubungi berbagai sumber data untuk memperoleh, jika perlu, keterangan

lebih rinci mengenai ciri ciri kasus yang dilaporkan, peneliti harus pula mendorong

pelaporan secepatnya dari kasus-kasus baru yang diketahui kemudian. Hal itu berarti

memperluas surveilans setempat dengan segera - kepada semua sumber data yang

mungkin.

Terjadinya wabah pada umumnya dianggap telah dipastikan apabila angka insidens

suatu penyakit tertentu selama satu periode waktu tertentu secara nyata berlebihan

dibandingkan dengan angka insidens yang biasa dari suatu penyakit dalam populasi

yang bersangkutan selama periode yang sama panjangnya dimasa lampau.

Langkah 2 : Memastikan adanya wabah atau

KLB

33

Untuk dapat merumuskan hipotesis yang diperlukan, informasi awal yang

dikumpulkan dari kasus-kasus harus diolah sedemikian rupa sehingga dapat

menjawab pertanyaan berikut :

a. Mengenai Waktu :

1) Apakah periode yang tepat dibawah ini ?

2) Dari diagnosis dan, apakah periode paparan (exposure) yang paling mungkin ?

3) Apakah KLB ini paling mungkin mempunyai „common source‟ atau

„propagated source‟ atau keduanya ?

b. Mengenai Tempat :

1) Apakah distribusi geografik yang paling bermakna dari kasus-kasus (menurut)

tempat tinggal ? tempat kerja? tempat lain?

2) Berapakah angka serangan (attack rate)

Langkah 3 : Menggambarkan Karakteristik KLB

34

c. Mengenai karakteristik orang-orang (kasus) yang terkena :

1) Berapakah angka serangan menurut golongan umur dan jenis kelamin?

2) Golongan umur dan jenis kelamin manakah yang resiko sakit paling tinggi dan

paling rendah ?

3) Dalam hal apa lagi karakteristik kasus-kasus berbeda secara bermakna dari

karakteristik populasi seluruhnya ?

Waktu

Variasi dalam frekuensi kejadian kasus-kasus suatu penyakit dalam suatu populasi

menurut waktu biasanya disebut popa temporal penyakit tyang digunakan untuk

menggambarkan pola temporal penyakit penyakit : periode wabah, yang panjangnya

bervariasi tergantung dari lamanya wabah yang bersangkutan, periode 12 bulan, untuk

mengenali variasi musiman, dan periode bertahun-tahunyang tak terbatas panjangnya,

untuk mengenali kecenderungan (trend) jangka panjang.

Kurva epidemik dibuat terutama untuk :

a. Menentukan apakah sumber infeksi yang bersifat „common source‟ atau

„propagated source‟ atau keduanya ; dan

b. Mengidentifikasi waktu paparan (exposure)yang diperkirakan dari kasus-kasus

terhadap sumber infeksi.

Kurva epidemik didefiniskan sebagai suatu grafik tempat kasus-kasus penyakit yang

terjadi selama periode suatu wadah digambarkan menurut waktu mulai sakitnya

kasus-kasus tersebut.

35

Untuk mengambarkan kurva epidemik harus diperoleh tanggal mulai sakit dari kasus-

kasus. Untuk penyakit tertentu yang mempunyai masa inkubasi atau masa laten yang

sangat pendek, jam mulai sakit harus diperoleh untuk setiap kasus. Selanjutnya

pilihlah interval waktu yang akan digunakan untuk membuat grafik kasus-kasus,

Interval waktu yang sesuai, yang dapat bervariasi kurang dari satu jam hingga bulanan

atau lebih lagi, dipilih berdasarkan masa inkubasi atau masa laten penyakit dan

lamanya periode distribusi kasus-kasus.

Kurva epidemik dari KLB dengan „Common Source‟ dan „Propagated‟

Wabah seringkali disebutkan sebagai mempunyai „common source‟ (kasusu-kasus

terjadi karena paparan terhadap sumber yang sama dan umum) atau „propagated

source‟ (penularan orang ke orang). Pada wabah beberapa penyakit kedua jenis

sumber ini mungkin terlibat ,kasus-kasus awal terjadi karena paparan suatu sumber

bersama, dan kasus-kasus berikutnya (sekunder) terjadi karena penyebaran orang ke

orang, seperti dalam gambar 2.

Gambar 2: kasus keracunan stapylococcus

Lamanya wabah berlangsung dipengaruhi oleh:

a. Jumlah orang-orang rentan yang terpapar terhadap suatu sumber infeksi dan

menjadi terinfeksi.

b. Periode waktu ketika orang-orang rentan terpapar terhadap sumber itu; dan

c. Periode inkubasi minimum dan maksimum dari penyakit.

36

Wabah yang melibatkan sejumlah besar kasus,dengan kesempatan paparan terbatas

pada suatu hari atau kurang,dari suatu penyakit yang mempunyai masa inkubasi

beberapa hari atau kurang, biasnnya mempunyai kurva epidemik mendekati distribusi

normal. Apabila kurva nya demikian,dapat disimpulkan bahwa terdapat „common

source‟ dan paparan kasus terhadap sumber itu selama waktu yang pendek.

Berdasarkan selisih masa inkubasi maksimum dan minimum,lamanya KLB penyakit

ini yang disebabkan oleh paparan tunggal dan singkat biasanya adalah 5 jam (6 jam-1

jam).

Gambar 3 kasus keracunan staphylococcus menurut masa inkubasi

KLB di atas ternyata berlangsung selama 7 jam. Berdasarkan selisih masa inkubasi

maksimum dan minimun ,lamanya KLB penyakit ini yang disebabkan oleh paparan

tunggal dan singkat biasanya adalah 46 jam (48 jam-2 jam). KLB ini ternyata

berlangsung selama 50 jam. Paparan terhadap suatu common source selama periode

hari,minggu,bulan dapat terjadi secara terus-menerus atau putus-putus. Dengan

paparan yang berpkepanjangan seperti itu terhadap common source periode wabah

akan bertambah lama,seperti terlihat pada gambar.

37

Menentukan periode paparan yang paling mungkin dari kasus-kasus dalam

KLB „Common Source‟

Dengan mengetahui mana inkubasi rata-rata,maksimum dan minimum dari suatu

penyakit yang tengah diselidiki dan tanggal-tanggal mulai sakit dari kasus-

kasus,waktu paparan yang paling mungkin dari kasus-kasus terhadap sumber dapat

diketahui. Ada dua metode yang sering dipakai untuk hal ini.

Metode pertama menggunakan mas inkubasi rata-rata (dari buku “Control on

Commounicalble desease in Man”). Untuk dapat menggunakan metode ini,perlu

mengidentifikasikan tanggal dari puncak wabah atau tanggal dari kasus median,lalu

menghitung ke belakang selama satu masa inkubasi.

Pada wabah yang mempunyai „propagated source‟ kasus-kasus terjadi dalam periode

yang lebih lama daripada wabah penyakit yang sama yang mempunyai „common

source‟. Tetapi juga dalam hal ini lamanya masa inkubasi mempengaruhi lamanya

wabah dengan „propagated source‟.

38

Wabah yang berupa letusan disebabkan karena penularan orang ke orang lebih jarang

ditemukan. Apabila terjadi,biasanya melibatkan penyakit yang mempunyai masa

inkubasi pendek. Apabila generasi kedua dan ketiga terjadi,interveal di antara puncak-

puncaknya seringkali mendekati masa inkubasi rata-rata penyakit itu.

Metode kedua menggunakan mas inkubasi minimum dan menghitung ke belakang

dari kasus pertama dan menggunakan masa inkubasi maksimum dan menghitung ke

belakang dari kasus terakhir.

Kembali kepada KLB rubella di atas,masa inkubasi minimum dan maksimum adalah

kira-kira 14 dan 21 hari.

39

Namun, metode ini hanya dapat diapaki apabila lamanya wabah (9 hari) adalah kira-

kira sama atau kurang dari selisih masa inkubasi maksimum dan minimum dari

penyakit yang bersangkutan (21 hari – 14 hari – 7 hari).

Diperlukan suatu hipotesis untuk menidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan

suatu kasus Kejadian Luar Biasa

Untuk mengidentifikasikan sumber dan cara penularan mungkin dibutuhkan lebih

dari satu kali siklus perumusan dan pengujian hipotesis. Untuk keperluan kita, suatu

hipotesis adalah suatu pernyataan, “dugaan yang terbaik” dari peneliti, dengan

menggunakan informasi yang tersedia, yang menjelaskan terjadinya suatu peristiwa.

Dalam hubungan dengan penyelidikan wabah biasanya hipotesis dirumuskan

sekitar penyebab penyakit yang dicurigai, sumber infeksi, periode paparan, cara

penularan, dan populasi yang telah terpapar atau mempunyai risiko akan terpapar.

Tergantung dari jenis, jumlah dan kualitas informasi yang dapat diperoleh peneliti,

hipotesis dapat berbicara tentang salah satu atau beberapa hal diatas sekaligus.

Tujuan hipotesis adalah untuk memberikan dasar yang logis untuk merencanakan dan

melaksanakan berbagai penyelidikan yang diperlukan untuk mencapai tujuan

penyelidikan wabah atau KLB. Oleh karena itu, hipotesis harus dirumuskan sedemikian

rupa sehingga dapat diuji, dan hasil pengujiannya dapat memberikan jawaban yang jelas

tentang benar/tidaknya hipotesis itu. Untuk mengembangkan suatu hipotesis :

1. Tentukan tujuan yang ingin anda capai (misalnya, memastikan diagnosis).

Langkah 4 : Mengidentifikasi sumber penyebab penyakit dan cara penularannya

40

2. Identifikasikan informasi yang dapat diperoleh yang relevan dengan tujuan itu.

Melanjutkan contoh diatas, informasi ini mencakup tanda-tanda, gejala-gejala, dan

hasil pemeriksaan laboratorium dari kasus-kasus yang dilaporkan, dan kriteria spesifik

untuk sebuah kasus.

3. Ambillah kesimpulan logis dari informasi yang tersedia dan rumuskan sebagai

hipotesis. (Bahwa orang-orang yang dicurigai mempunyai penyakit “x” memang

benar-benar mempunyai penyakit “x”.

Apabila sumber dan cara penularan telah dipastikan, maka orang-orang yang

mempunyai risiko paparan yang meningkat harus ditentukan, dan tindakan-tindakan

Tabel 14 : Contoh-contoh Populasi Primer yang Mempunyai Risiko Paparan Sebagai

Fungsi dari Penyebab, Sumber, dan Cara Penularan

AGENT SUMBER

PENYAKIT

CARA

PENULARAN

EXPORUS

PRIMARY

TERHADAP

PENDUDUK AT

RISK

TERHADAP

SUMBER

Hepatitis A

Virus

Tok Roti Melalui makanan :

kontaminasi gula

pada donat

Orang rentan yang

makan donat pada

yang diberi gula

bakery selama

periode

pencemaran oleh

manusia sumber

membuat kue-kue;

juga kontak

dengan kasus

(kemungkinan

Common Source

yang berlanjut).

Campak Virus Sekolah tertentu Orang ke orang Orang-orang yang

kontak dan belum

pernah sakit atau

terutama

menyerang anak-

Langkah 5 : Mengidentifikasi Populasi yang Mempunyai Peningkatan Risiko Infeksi

41

anak yang sekolah

di situ, kontak

serumah atau di

luar sekolah

(propagated

source).

Penanggulangan serta pencegahan yang sesuai harus dilaksanakan. Siapa yang

sesungguhnya mempunyai risiko paparan meningkat tergantung pada penyebab penyakit,

sifat sumbernya, cara penularannya, dan berbagai ciri-ciri orang rentan yang

meningkatkan kemungkinannya terpapar. Pada Tabel 14 terdapat contoh-contoh hipotesis

beberapa KLB dengan penyebab, sumber infeksi dan cara penularan tertentu, dan

hasilnya adalah ciri-ciri populasi yang mempunyai risiko paparan.

Apakah populasi yang mempunyai risiko telah diidentifikasikan seluruhnya atau

belum, dapat diketahui apabila salah satu dari dua kondisi ini terjadi : kasus-kasus baru

yang timbul dari sumbernya hanya terjadi pada populasi yang diperkirakan mempunyai

risiko tinggi, atau lebih baik lagi, tindakan penanggulangan yang ditujukan khususnya

kepada populasi ini mencegah terjadinya kasus-kasus baru.

Apabila ciri-ciri umum dari populasi risiko tinggi telah digambarkan seperti pada

tabel di atas, maka perlu ditentukan tindakan penanggulangan dan pencegahan mana yang

sesuai untuk populasi yang bersangkutan. Tindakan penanggulangan yang kemudian

dilaksanakan mungkin ditujukan kepada salah satu atau semua dari hal-hal berikut (serta

lainnya) : sumber infeksi, sumber semula, alat/cara penularan, orang-orang rentan yang

mempunyai risiko paparan tinggi.

Tindakan penanggulangan tertentu dapat dimulai sedini tahap diagnosis kasus.

Contohnya, pemberian globulin serum imun pada anggota keluarga kasus Hepatitis A.

Tindakan-tindakan lain dapat dimulai pada berbagai titik. Bila menyangkut makanan

tercemar, makan itu dapat dimusnahkan.

Jika didapatkan (atau dicurigai) air sebagai sumber infeksi, penggunaan air dapat

dihentikan sampai sumber air dan sistem penyalurannya dibersihkan dari pencemaran

atau air dapat diteruskan dengan peringatan kepada masyarakat agar mendidihkan air

sebelum diminum. Jika menyangkut kontak dengan sumber pencemaran, dapat diambil

langkah-langkah untuk mencegah kontak dengan sumber sampai sumber itu dapat

dihilangkan. Imunisasi, diagnosis dini, dan pengobatan merupakan cara-cara

penanggulangan lainnya yang dapat dipakai sesuai kebutuhan situasi.

Langkah 6 : Melaksanakan Tindakan Penanggulangan

42

Penerapan tindakan penanggulangan yang praktis dan efisien secara cepat

merupakan cara paling berharga untuk menilai keberhasilan penyelidikan epidemiologis.

Tujuan pokok dari laporan penyelidikan ialah untuk meningkatkan kemungkinan

agar pengalaman dan penemuan-penemuan yang diperoleh dapat dimanfaatkan sebaik-

baiknya untuk mendesain dan menerapkan teknik-teknik surveilans yang lebih baik serta

tindakan pencegahan dan penanggulangan. Berikut ini diusulkan sebuah format laporan

epidemiologis :

1. Pendahuluan, yang menggambarkan peristiwa dan keadaan yang menyebabkan

dimulainya penyelidikan.

2. Latar belakang, yang menguraikan dengan singkat keadaan yang melatarbelakangi

masalah, termasuk segi geografis, politis, ekonomis, demografis, dan historis.

3. Uraian tentang yang dilakukan, termasuk alasan (yaitu hipotesis yang hendak

diuji), metode, dan sumber informasi.

4. Hasil penelitian, yang hanya memuat fakta-fakta, dan terutama harus menghindarkan

usaha menjelaskan, komentar editorial, diskusi dan opini. Data yang disajikan dapat

berhubungan dengan pengalaman masyarakat dengan penyakit ini pada masa lampau

dan masa sekarang.

5. Analisis data dan kesimpulan, yang merupakan penafsiran dari data dengan tujuan

untuk menerima suatu hipotesis dan menyingkirkan hipotesis lain mengenai

penyebab, sumber infeksi, reservoir, cara penularan (termasuk alat atau vektor), dan

kelompok riaiko tinggi. Disini adalah tempat yang tepat untuk membandingkan ciri-

ciri epidemiologis KLB ini dengan KLB-KLB lain.

6. Uraian tentang tindakan yang diambil (tindakan penanggulangan). Hal ini

menyangkut tujuan dari tindakan yang bersangkutan, diskusi tentang cara yang

dipakai (bagaimana, kapan, di mana dan oleh siapa), serta uraian tentang keefektifan

dan biaya dari tindakan penanggulangan.

7. Uraian tentang dampak-dampak penting lainnya, seperti :

a. Dampak wabah terhadap populasi : akibat-akibat kesehatan, hukum dan

ekonomis.

b. Dampak tindakan penanggulangan terhadap :

Populasi - - status kekebalan, cara hidup

Reservoir - - banyaknya, distribusi

Langkah 7 : Menyusun Laporan Penyelidikan KLB

43

Vektor - - banyaknya, distribusi

kehidupan lain

c. Penemuan penyebab menular baru, reservoir, cara penularan (termasuk alat/vektor

baru).

8. Saran mengenai perbaikan prosedur surveilans dan penanggulangan di masa depan

CONTOH KASUS CAMPAK (1)

Pada suatu daerah Puskesmas terjadi peningkatan jumlah kasus campak, dilaporkan

dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan sejumlah 230 penderita dengan 20 kematian.

Puskesmas tersebut di daerah terpencil, pencatatan dan pelaporan relatif baik dan

teratur. Anda ditugaskan untuk melakukan investigasi. Hasil-hasil investigasi antara

lain sebagi berikut:

A. Hasil pelacakan terhadap semua kasus adalah mengenai gejala pada penderita,

yaitu:

a. Panas 100%

b. Rash (kemerahan) 98%

c. Batuk 72%

d. Mata merah 77%

e. Sesak napas 49%

f. Telinga berair 8%

g. Lain-lain 4%

Pertanyaan

1. Bagaimana anda membuat definis kasus pada kejadian ini? (untuk keperluan

analisa selanjutnya)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..........................................................................................

44

B. Distribusi penderita berdasarkan golongan umur

Gol Umur

(tahun)

Jumlah

Populasi

Jumlah

Kasus

Jumlah

Kematian

Attack

Rate

CFR

<1 169 69 4

1 229 100 11

2 209 98 8

3 202 96 6

4 199 87 3

5 312 103 4

6 176 70 2

7 265 137 5

8 185 64 1

9 196 71 0

10 6.382 112 1

Jumlah 8.524 1.007 45

Pertanyaan

2. Bagaimana komentar anda dengan perbedaan jumlah kasus/kematian antara

yang dilaporkan dengan hasil investigasi di lapangan?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................

3. Lengkapilah tabel diatas pada kolom Attack Rate dan CFR (case Fatality Rate)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................

4. Bagaimana komentar anda dengan Attack Rate tersebut?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................

5. Demikian pula dengan CFR?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................

45

6. Karena kasus campak ada hubungannya dengan kekebalan, bagaimana pada

kelompok <1 tahun?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................

Berdasarkan waktu mulai sakit dari kasus didapatkan data sbb: (pelacakan

dilakukan minggu terakhir bulan Agustus)

Bulan Minggu ke Jumlah Kasus

Juni 23 1

24 2

25 19

26 64

Juli 27 83

28 99

29 102

30 231

Agustus 31 243

32 89

33 52

34 15

35 7

Pertanyaan

7. Buatlah kurva epidemik pada kejadian tersebut diatas.

8. Bagaimana anda menginterpretasikan gambar tersebut?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................

9. Apakah dengan data diatas KLB sudah selesai?

Alasan?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................

46

10. Data apa lagi yang diperlukan untuk analisa lebih lanjut?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................

47

MATERI VI PRAKTIK EPI INFO

1. TUJUAN

Mahasiswa mampu menggunakan program epi info dengan :

a. mampu melakukan menajemen data epidemiologi

b. mampu membuat kuesioner dengan MAKE VIEW

c. mampu membuat file data dengan ENTER

d. mampu melakukan validasi data dengan CHECK

e. mampu melakukan pengolahan ( termasuk transformasi data) dan analisis data

dengan ANALYSIS

f. mampu melakukan interpretasi hasil analisis dan menampilkan penyajiannya

2. PENDAHULUAN

pembuatan kuesioner sampai dengan analisis dan penyajian data epidemiologi dengan

menggunakan program epi info

3. ALAT DAN BAHAN

a. Laptop

b. ATK

c. Instrumen/kuesioner

d. Data sekunder

4. LANGKAH LANGKAH PRAKTEK EPI INFO

a. Buatlah daftar Variabel Kuisioner penelitian terlebih dahulu di Word/exel

b. Buatlah Folder baru untuk menyimpan data terlebih dahulu.

c. Buatlah daftar Variabel Kuisioner penelitian terlebih dahulu di Word.(lampiran 1)

d. Buatlah Folder baru untuk menyimpan data terlebih dahulu.

48

e. Buka aplikasi Epi Info Klik Make View

f. Pilih menu File New

g. Ketik Nama data yang di inginkan pada kolom Name the View pilih OK.

h. Membuka project yang telah disimpan Klik Open OK

49

i. Klik kanan pada lembar Epi Info.

j. Isi data yang diinginkan pada :

1) Quistion of propmt : HUBUNGAN ANTARA PERILAKU PEMBERANTASAN

SARANG NYAMUK DENGAN KEBERADAAN LARVA AEDES AEGYPTI DI

KELURAHAN PERAK TIMUR TAHUN 2009

a) Type : Label/Title

b) Fild Name : Label 1

c) Klik Font for prompt

50

Pilih sesuai dengan keinginan :

a) Font : Calibri

b) Font style : Blod

c) Size : 12

d) Lalu klik OK

2) Buatlah data pada lembar Epi Info sesuai dengan Kuisioner yang sudah ada.

3) Klik kanan pada lembar Epi info

Isi data pada :

a) Quistion of propmt : I. Identitas Responden

b) Type : Label/Title

c) Fild Name : Label 2

d) Klik Font for pomt

Font : Calibri

Font style : Blod

Size : 12

4) Klik kanan pada lembar Epi info.

Isi data pada :

a) Quistion of propmt : a. No . urut Responden

b) Type : Number

c) Fild Name : Norut

d) Pattern : ##

e) Klik Font for pomt

Font : Calibri

Font style : Reguler

Size : 12

k. Langkah – langkah mengurutkan data

1) Pilih menu Edit klik Order of Field Entry

51

2) Urutkan data sesuai urutan data yang diinginkan pada setiap page (1-5),

dengan menggunakan :

a. Up : untuk menaikkan daftar data

b. Down : untuk menurunkan daftar data

Setelah urut Klik OK

l. Langkah – langkah membuat penilaian dalam Epi info (Check Kode)

1) Pilih menu View Klik check kode

2) Pilih pada menu Chose field where action will occur pilih kode “PP”

3) Lalu masukkan rumus yang sudah ditetapkan untuk penilaian dari setiap

pertanyaan pada kuisioner

“assign NP=(P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)”

4) Klik Save untuk menyimpan

5) Jika kode sudah berlambangkan (*) di depan kode seperti “*PP” berarti rumus

yang dimasukkan sudah benar

6) Pilih pada menu Chose field where action will occur pilih kode “NP”

52

7) Lalu masukkan rumus yang sudah ditetapkan untuk penilaian dari setiap

pertanyaan pada kuisioner : IF NP<16THEN

assign KP="KURANG"

END

IF NP>15 THEN

assign KP="BAIK"

END

(Sesuaikan rumus dengan ketentuan penilaian yang di inginkan sesuai dengan

jawaban pada kuisioner)

8) Klik Save untuk menyimpan

9) Jika kode sudah berlambangkan (*) di depan kode seperti “*NP” berarti

rumus yang dimasukkan sudah benar

8. Klik Save untuk menyimpan

9. Jika kode sudah berlambangkan (*) di depan kode seperti “*NPT” berarti

rumus yang dimasukkan sudah benar.

m. Langkah – langkah membuat data (Enter data)

1) Uji coba data

Klik file Enter data Isi data

53

(akan menghasilkan satu data )

n. Mengisi data sesuai hasil Kuisioner

1) Buka aplikasi Epi Info Klik Enter Data

2) Pilih menu File Open

3) Cari data sebelumnya di dalam Folder yang telah dibuat

4) Klik OK pada Select a table jika data yang akan digunakan benar

5) Isi data sesuai perencanaan hasil kuisioner yang telah dibuat

o. Langkah- langkah membaca dan menghapus data (Analyze Data)

54

1) Untuk membaca data

a) Buka aplikasi Epi Info Klik Analyze Data

b) Klik Menu Read (import)

c) Setelah klik Menu Read (import) Klik Data source untuk mencari data

yang telah dibuat

55

1. Klik tombol pada Menu View sesuai data yang telah dibuat Klik OK

d) Sehingga seperti ini, menandakan masih ada 20 data yang telah dibuat

2) Untuk menghapus data

a) Klik Menu Delete Record

b) Klik Record Affeted (*for All) Pilih tanda (*) untuk mengisinya klik

OK

56

c) Apabila data sudah terhapus akan muncul tampilan seperti ini :

p. Langkah – langkah mengetahui total data yang dikerjakan (Analyze Data)

1) Mengetahui data dengan List

a) Buka aplikasi Epi Info Klik Analyze Data

b) Klik Read (import) dahulu untuk membaca data yang akan dilihat

(Lakukan seperti langkah membaca data)

c) Klik Menu pada statistic List Variables pilih tanda (*) OK

57

d) Lalu akan keluar tampilan seperti ini

2) Mengetahui data dengan Frequince

a) Klik Menu Statistic klik Frequince

b) Isi kolom Weight sesuai dengan frequensi numeric yang akan dilihat

c) Isi kolom Frequency of dengan memilih data yang akan di frekuensi KP

d) Isi kolom Statify by dengan memilih Penilaian yang akan di frekuensi

Riwayat Sakit DBD

58

3) Mengetahui data dengan Table

a) Klik menu Statistic klik Tables

b) Isi kolom Exposure Variable sesuai dengan variable yang diinginkan

Riwayat sakit DBD

c) Isi kolom Weight sesuai dengan data numeric

d) Isi kolom Outcome Variable sesuai dengan variable yang diinginkan

KP

4) Mengetahui data dengan Graph

a) Klik menu Statistic klik Graph

b) Isi kolom Main Variable(s) sesuai dengan data yang diinginkan KPS

c) Pada Title ketik Kategori Pengetahuan Sikap

5. ANALISA DATA/ TUGAS

a. Buatlah tabel frekuensi tunggal maupun ganda serta hitunglah odds ratio.

b. Simpulkan /interpretasikan hasil analisis nya

c. Buatlah laporan hasil kegiatan,

6. KESIMPULAN

Setelah pengolahan dan menganaliasis data simpulkan hasil analisisinya.

59

7. SOAL PRAKTIKUM

a. Buat kuesioner

b. Input data hasil survei kuesioner

c. Analisis data dan interpretasi

60

MATERI

VII Praktik Aplikasi ArcView GIS

1. TUJUAN

Mahasiswa mampu melakukan penggunakan program Aplikasi ArcView GIS

2. PENDAHULUAN

Manfaat Sistem Informasi Geografis Terkait Kesehatan Lingkungan

a. Menyediakan Informasi Tentang Penyedia Pelayanan Kesehatan

SIG dapat dimanfaatkan untuk mengevaluasi kualitas, efektifitas, dan aksebilitas

layanan kesehatan di masyarakat seperti keberadaan rumah sakit dan puskemas.

Selai itu SIG juga dapat menyediakan data potensi tiap daerah serta karakteristik

demografis masyarakatnya, sehingga dapat dievaluasi kesesuaian antara jumlah

masyarakat dengan sarana pelayanan kesehatan yang ada. Contoh integrasi SIG

dalam bidang kesehatan dapat dilihat pada situs gis.depkes.go.id.

b. Mengawasi dan Menganalisis Penyebaran Penyakit Berbahaya

SIG mampu mengidentifikasi kemana kemungkinan penyakit selanjutnya akan

menyebar. Sehingga suatu wilayah dapat bersiap dan mengurangi resiko

terdampak penyakit tersebut. Situs penyedia layanan ini misalnya healthmap.org

atau nccd.cdc.gov milik Amerika Serikat, serta dari situs resmi WHO.

c. Menginvestigasi Masalah serta Resiko Kesehatan di Masyarakat

SIG dapat digunakan untuk memberikan data mengenai penyebaran limbah

perusahaan yang berdampak pada kesehatan masyarakat. Selain itu, SIG juga

dapat digunakan untuk menyajikan data polusi udara, data penguraian cahaya dan

penyebarannya.

d. Memonitor Status Kesehatan Masyarakat

Memetakan kelompok masyarakat di suatu wilayah berdasarkan status kesehatan

tertentu, misalnya status kehamilan atau status gizi buruk. Dengan SIG, peta status

kesehatan dapat digunakan untuk perencanaan program pelayanan kesehatan yang

dibutuhkan masyarakat di wilayah tersebut. Misalnya Peta Sebaran Balita Gizi

Buruk di situs gizi.depkes.go.id.

e. Membantu Menanggulangi Bencana

61

Membantu masyarakat pada masa pemulihan pasca bencana. Misalnya,

mengidentifikasi populasi rentan pasca bencana.

f. Menyediakan Informasi Tentang Aksebilitas dan Ketersediaan Air

Menggambarkan penyebaran air di suatu wilayah.

3. ALAT DAN BAHAN

a. Laptop

b. ATK

c. Instrumen/kuesioner

d. Data sekunder

4. LANGKAH LANGKAH PRAKTEK EPI INFO

A. Instalasi Aplikasi ArcView GIS

1) Unduh aplikasi ArcView GIS yang dapat diperoleh melalui situs ArcView

GIS

2) Setelah itu ekstrak file untuk menginstall ArcView GIS

3) Selesai mengekstrak ,maka akan muncul kotak perintah ArcView GIS

Setup

4) Klik tombol Next

5) Muncul konfirmasi tentang lokasi folder untuk tempat menyimpan

6) Muncul kotak dialog selanjutnya yang akan meminta anda untuk memilih

fitur-fitur yang akan diinstall

7) Klik tombol Next

8) Setelah instalasi selesai akan muncul kotak dialog untuk konfirmasi

9) Klik tombol Finish

B. Membuka Aplikasi dan Memunculkan Peta Yang Akan di Potong

1) Membuka aplikasi Arc View dengan cara double click pada ikon aplikasi

arcview yang ada di desktop.

62

2) Selanjutnya akan muncul kotak dialog, klik “with a new view” kemudian ok

3) Setelah itu akan muncul kotak dialog seperti berikut, klik ok kembali

4) Cari file peta jatim yang telah disimpan di laptop, kemudian klik ok

63

5) Kemudian akan muncul seperti pada gambar dan centang kotak yang

bertuliskan “jatim” tersebut. Setelah di centang, maka akan muncul gambar

peta jatim seperti dibawah ini

6) Untuk memotong peta jatim, klik “Query Builder” pada tab menu di atas

64

7) Mengisikan sesuai format yang diinginkan, jika kabupaten tulis Kabupaten

8) Kemudia klik “Open Theme Table”

Klik “table” kemudian pilih “start editing”

65

9) Pilih kabupaten yang diinginkan, kemudian minimize

10) Kemudian pilih “theme” dan pilih “covert to shapefile”

11) Memilih penyimpanan yang akan digunakan untuk menyimpan project kerja

yang akan dikerjakan.

66

12) Apabila menyimpan usahakan tidak meletakkannya di data C karena akan

bercampur dengan program-program lain. Jika sudah ditentukan kemudian

pilih Yes

13) Maka akan mucul peta potongan dari peta jatim yang berupa kabupaten

“Gresik”

67

C. Mengisi Data Jumlah Penderita Penyakit Pada Arc View

1) Setelah memotong peta kita diharuskan mengisi data jumlah penyakit dalam

kabupaten tersebut, maka klik “Open Theme Table” kembali dan isi kolom

dalam tabel tersebut

2) Untuk membuat tabel baru yang akan digunakan mengisi data persebaran penyakit

maka klik “edit” kemudian “add table”

3) Mengisikan nama tabel sesuai dengan penyakit yang akan dianalisis, yaitu

tambahkan tabel DBD dan ABJ

D. Memotong Peta Kabupaten Menjadi Peta Kecamatan

68

4) Sama seperti memotong peta jatim, klik “Open Theme Table” kemudian pilih

kecamatan yang akan di analisis.

5) Kemudian klik “theme” dan pilih “Convert To Shapefile”

6) Memilih penyimpanan, kemudian klik ok

7) Kemudian klik “yes” kembali untuk memunculkan peta pada view

69

8) Dan akan muncul peta kecamatan “Driyorejo” seperti yang ditampilkan berikut

E. Memberi label Peta Dengan Nama Kecamatan Ataupun Nama Kelurahan

1) Pilih menu “theme” kemudian pilih “auto label”

70

2) Maka akan mucul nama-nama kecamatan yang ada di kabupaten gresik seperti

dibawah ini

3) Untuk memberi nama kelurahan pada peta kecamatan, lakukan hal yang sama

4) Kemudian akan muncul kotak dialog dan pilih “kelurahan”

71

5) Maka akan muncul nama nama kelurahan seperti gambar dibawah

F. Memetakan Penyakit Dari Peta Yang Telah Dibuat

1) Klik dua kali pada kotak kabupaten atau kecamatan, akan mucul kotak dialog

kemudian pilih “Graduated Color”

72

2) Memilih nama penyakit yang akan ditampilkan, yaitu DBD.

3) Modifikasi jumlah warna pembeda dengan klik “clasify”

73

4) Kemudian akan muncul kotak dialog, dan tuliskan 3 kemudian ok

5) Akan muncul 3 warna berbeda yang nantinya akan menjadi pembeda dalam

analisis, jika ingin mengubah warna klik “color ramps” pilih sesuai keinginan

6) Kemudian klik “apply” akan muncul sesuai data yang telah diisikan

74

7) Lakukan hal yang sama setiap penyakit dan pada kecamatan

8) Untuk membuat tanda dengan simbol, klik dua kali kembali pada kotak peta

kemudian pilih “dot”

9) Memilih penyakit yang akan dianalisis

75

10) Klik “statistic” kemudian ok

11) Tuliskan angka yang mewakili satu dot pada kolom “dot legend 1 dot”

misalkan 3 kemudian klik “apply”

12) Kemudian akan mucul gambar kabupaten dengan simbol yang mewakili

jumlah penderita penyakit

76

13) Lakukan hal yang sama pada setiap penyakit dan kecamatan

G. Membuat Layout Peta

1) Klik “view” pada menu, kemudian pilih “layout”

2) Akan muncul kotak dialog, pilih “landscape” kemudian ok

77

3) Kemudian akan muncul view seperti gambar, atur judul peta dan letak

keterangan, legend dan arah mata angin

4) Untuk mengatur judul peta, klik dua kali pada tulisan “view1” diatas

kemudian akan muncul kotak dialog kemudian klik ok

5) Tampilan peta akan seperti gambar dibawah

78

6) Jika ingin ada 2 layout dalam satu peta, klik “new layout” kemudian buat

“view2”

7) Kembali pada halaman peta, kemudia klik “view” kemudian “layout”

kemudian pilih “landscape-insert”

8) Kemudian pilih layout yang akan ditampilkan

79

9) Akan muncul hasil akhir peta seperti gambar dibawah

10) Lakukan hal sama pada setiap penyakit dan untuk kecamatan yang dipilih

11) Export file dengan mengklik “file” pada menu kemudian pilih “export”, pilih

penyimpanan, kemudian klik ok

12) Pilih format “jpg” kemudian klik ok maka peta sudah menjadi format jpg

5. ANALISA DATA/ TUGAS

a. Lakukan pengolahan data melalui aplikasi

b. Simpulkan /interpretasikan hasil analisis nya

6. KESIMPULAN

Setelah pengolahan dan menganaliasis data simpulkan hasil analisisinya.

7. SOAL PRAKTIKUM

a. Tetapkan tujuan

b. Carilah data skunder

c. Lakukan pengolahan data melalui aplikasi

d. Simpulkan /interpretasikan hasil analisis nya

e. Buatlah laporan hasil kegiatan

80

DAFTAR PUSTAKA

Atik C,dan Arif H, 2010, Surveilans Epidemiologi, Departemen Epidemiologi, FKM

Universitas Airlangga.

Bres, P., 1986, Public Health Action In Emergencies Caused by Epidemic, WHO, Geneva

Budiningsih, N., 1992. Berbagai Aspek Metodologi Pada Penyelidikan Kejadian Luar

Biasa (Suatu Kajian Berbagai Penyelidikan KLB di Indonesia), Tesis, Universitas

Gadjah Mada, Yogyakarta.

DepKes, RI, Surveilans Epidemiologi Penyakit, Direktorat Jendral P2M.

Eko Budiyanto. (2010). Sistem Informasi Geografis Dengan Arcview GIS. Andi

Publisher.

Haeril A, 2018, Pengantar Epidemiologi, PT.Rafika Aditama

Kelsey, J.L., Thompson, W.D., dan Evans, A.S., 1986, Epidemic Investigation, dalam :

Methods of Observational Epidemiologi, Oxford University Press, New York.

Morton, R., dan R. Hebel, 1986. Bimbingan Studi Tentang Epidemiologi dan

Biostatistika. Penerbit Djambatan, Jakarta

Richard F .Morton, dkk, Panduan Studi Epidemiologi dan biostatika, Edisi 5 Penrbit EGC

Sholah Imari. (2011). Modul Praktis Epi Info. Perhimpunan Ahli Epidemiologi Indonesia.

Retrieved from http://epidemiologkesehatan.blogspot.com/2012/05/modul-praktis-

epi-info.html