4 aula asma bronquica

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Healthcare

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    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

    Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia

    Sociedade Brasileira de Pediatria

    Elaborao Final: 28 de Agosto de 2001

    Coordenador: Fritscher CC

    Editores: Fiterman J, Pereira CAC

    Diagnstico e Tratamento da Asma Brnquica

    O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar

    condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaescontidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

    pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    Diagnstico e Tratamento da Asma Brnquica

    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:Reviso de literatura e consensos.

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises.B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.C: Relatos e sries de casos clnicos.D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

    OBJETIVOS: 1. Definir parmetros para o diagnstico clnico-funcional e de gravidade para

    asma brnquica.2. Normatizar etapas para o tratamento de manuteno e procedimentos

    teraputicos na crise de asma.

  • DEFINIO

    Asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada porhiper-responsividade das vias areas manifestando-se porobstruo ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou pelotratamento, com episdios recorrentes de sibilncia, dispnia,aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh aoacordar1,2(C).

    A asma pode ser controlada na maioria dos pacientes. Quandocontrolada, os sintomas diurnos e noturnos so incomuns, o usode broncodilatadores de alvio torna-se infreqente, o nmero decrises diminui, o absentesmo escola ou trabalho se reduz e aatividade fsica mantem-se normal, bem como a funopulmonar. Em geral, estes objetivos so obtidos com mnimo usode medicamentos. Com o controle da doena, sero evitados osatendimentos em emergncias e as hospitalizaes. Se a asmano for bem controlada, ela pode tornar-se crnica com limitaopermanente ao fluxo areo, levar limitao fsica e socialsignificativa, e at causar a morte por ataques graves3-6(B).

    DI AGNSTICO7(D)

    O diagnstico da asma deve ser baseado em condies clnicase funcionais.

    DIAGNSTICO CLNICOum ou mais dos seguintes sintomas: dispnia, tosse crnica,

    sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico, particular-mente noite ou nas primeiras horas da manh.

    sintomas episdicos.

    melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especficaspara asma (broncodilatadores, antiinflamatrios esterides).

    diagnsticos alternativos excludos.

    PERGUNTAS QUE DEVEM SER FEITAS AOS PACIENTES (OUPAIS) PARA SE FAZER O DIAGNSTICO CLNICO DE ASMA:

    tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar?

    Diagnstico e Tratamento da Asma Brnquica

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    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

    teve alguma crise ou episdios recorrentesde sibilncia?

    tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar?

    acorda por tosse ou falta de ar?

    tem tosse, sibilncia, aperto no peito apsatividade fsica?

    apresenta tosse, sibilncia ou desenvolveaperto no peito aps exposio a alergnioscomo mofo, poeira de casa e animais ouirritantes como fumaa de cigarros e perfumesou aps resfriados ou alteraes emocionaiscomo risada ou choro?

    usa alguma medicao quando ossintomas ocorrem? com que freqncia?

    os sintomas so aliviados quando amedicao usada?

    DIAGNSTICO FUNCIONAL

    Espirometriaobstruo das vias areas caracterizada por

    reduo do VEF1 (inferior a 80% do previsto)e da relao VEF1/CVF (inferior a 75%).

    diagnstico de asma confirmado pelapresena de obstruo ao fluxo areo quedesaparece ou melhora significativamente apsbroncodilatador (aumento do VEF1 de 7% emrelao ao valor previsto e 200 ml em valorabsoluto, aps inalao de beta-2 agonista decurta durao)8(D).

    Testes adicionais (quando aespirometria for normal)

    teste de broncoprovocao com agentes

    broncoconstritores (metacolina, histamina,carbacol) para demonstrar a presena de hiper-responsividade brnquica9(B).

    medidas de VEF1 antes e aps teste deexerccio, demonstrando-se aps o esforoqueda significativa da funo pulmonar (acimade 10 a 15%)10(B).

    medidas seriadas do pico do fluxoexpiratrio (PFE) auxiliam no diagnstico deasma quando demonstra-se variabilidadeaumentada nos valores obtidos pela manh e noite (acima de 20% em adultos e de 30% emcrianas) 9(B).

    CLASSIFICAO DA GR AV I DADE (QUADRO 1)

    A asma pode ser classificada segundo suagravidade. Estudos demonstram variaes nasgravidades da asma, correlacionando fre-quncia de uso de broncodilatador (B2), sinto-mas noturnos, classe de medicao necessriapara o controle, dose de corticide inalatrioutilizada, nmero de hospitalizaes e alte-raes funcionais pulmonares11-13(A).

    TR ATAMENTO

    OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA8(D)sintomas ausentes ou mnimos (noturnos,ao acordar, com exposio a irritantes).

    atividades normais no trabalho e escola ecom exerccios incluindo atividades de lazer.

    funo pulmonar normal ou prxima domximo individual (PFE e VEF1 90%do MVP, VEF1/CVF na faixa normal).

    ausncia de crises, idas emergncia ehospitalizaes.

    Diagnstico e Tratamento da Asma Brnquica

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    uso de Bd para alvio desnecessrio ouocasional ( 2 vezes/semana).

    efeitos adversos da medicao mnimosou ausentes.

    ETAPAS DO MANEJO DA ASMA8(D) Estabelecer o diagnstico de asma

    baseado em critrios objetivos.

    Determinar a gravidade e o tipo da asma.

    Estabelecer a melhor funo pulmonar.

    Manter a funo pulmonar alvo por:

    medicao tima;

    evitando desencadeantes/agravantes.

    Escrever um plano de ao paraexacerbaes.

    Educar o paciente e a famlia.

    Revisar o tratamento regularmente.

    PRINCPIOS DE TRATAMENTOA terapia deve focalizar de forma especial a

    reduodainflamao,evitando-seocontatocomalergnios e enfatizando o uso precoce de agentesantiinflamatrios,osquaisprotegemosindivduosdaprogressivaperdadafunopulmonar14(A).

    A dose inicial do corticide inalatrio dependente da gravidade do quadro, indicando-se200 a 250 mcg, conforme o produto, a cada 12horas. Para casos de maior gravidade, indica-secorticide sistmico at melhora e estabilizao.Quanto aos broncodilatadores, deve ser usadobeta-2 de curta durao at controle e/ouestabilizao. Se aps a estabilizao persistirlimitao ao fluxo areo, usar beta-2 de longadurao. Isto resultar em supresso mais rpidada inflamao, restaurao da funo pulmonar,maior confiana no tratamento e alvio rpido dossintomas15(A).

    Usualmente, em menos de 30 dias, pode-sereduzir o tratamento farmacolgico com oobjetivo de identificar a terapia mnima quemantenha o controle. A dose do CI deve entoser reduzida de 25 a 50% a cada 2 3 mesesaps controle8(D).

    Retornos regulares, a cada 1- 6 meses soessenciais8(D). Sempre que o controle esperadono for obtido antes de quaisquer mudanasdeve-se considerar8(D):

    adeso do paciente ao tratamentoprescrito e tcnica correta do uso dasmedicaes;

    aumento temporrio no tratamentoantiinflamatrio;

    aDiagnstico e Tratamento da Asma Brnquica

    Quadro 1 - Classificao da Gravidade da Asma

    Sintomas diurnos Sintomas noturnos PFE ou VEF1 Variabilidade PEF

    Intermitente nenhum ou < 2/semana 80% 80% 20-30%

    Persistente Moderada diariamente >5/ms >60 e 30%

    Persistente Grave contnuos freqente 30%

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    fatores agravantes/desencadeantes quediminuem o controle devem ser identificados ecorrigidos.

    TRATAMENTO DE MANUTENO EMADULTOS

    Asma Intermitente (Etapa I)8,16(D)Controle ambiental, educao, beta-2 de

    curta durao inalado quando necessrio paraalvio dos sintomas at 2 vezes/semana, uso debeta-2 de curta (ou longa) durao ouantileucotrieno antes de exerccio. Se houvernecessidade do uso de beta-2 mais de 2vezes/semana, passar para etapa a seguir.

    Asma Persistente Leve e Moderada(Etapas II e III)17-21(A)Controle ambiental, educao, beta-2 de curta

    durao inalado quando necessrio para alvio dossintomas at 2 vezes/semana, tratamento demanuteno: em adultos iniciar em geral pela etapamais elevada (III), pelas razes expostas acima, ereduzir aps 1 a 3 meses para etapa abaixo (II), umavez obtido o controle. Em crianas e adolescentes,pode-se iniciar com corticide inalatrio (CI) emdoses baixas e se o controle for obtido, pode-seconsiderar a mudana para outros frmacos.

    Etapa II CI em baixas doses (200 a 500 mcg de

    beclometasona ou equivalente) ou,

    Cromoglicato ou nedocromil ou antileuco-trienos.

    Etapa IIICI em doses baixas/mdias, e

    Broncodilatador de longa durao, especial-mente para sintomas noturnos: teofilina de

    liberao lenta e antileucotrienos podem serconsiderados, especialmente para pacientes queapresentam asma induzida por aspirina, ou

    CI em doses elevadas (> 500 mcg/dia debeclometasona ou equivalente).

    Asma Persistente grave (Etapa IV e V)15,17-23(A) Controle ambiental, educao, beta-2 de

    curta durao, inalado quando necessrio paraalvio dos sintomas.

    Etapa IVCI em altas doses, e

    Broncodilatador de ao prolongada e/ouantileucotrieno e/ou teofilina de longa durao.

    Etapa VTodos os itens da e