BUPATI LAMPUNG SELATAN

PENGUMUMAN Nomor : 800/ 05 /IV.06/2015

TENTANG

PENETAPAN KELULUSAN TKD HASIL SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2014

A) DASAR

1. Peraturan Kepala Badan Kepegawaiaan Negara Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Calon Pegawai Negeri Sipil

2. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/171/M.PAN-RB/01/2015 Tanggal 5 Januari 2015 perihal Penyampaian Daftar Nilai TKD Hasil Seleksi CPNS Tahun 2014

3. Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : 800/ 07 /IV.06/2014 Tanggal 07 Januari 2015 tentang Penetapan Peserta Tes yang dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Lampung Selatan Formasi Umum Tahun Anggaran 2014.

B) Berdasarkan Dasar Penetapan diatas, berikut disampaikan beberapa penjelasan sebagai berikut :

1. Peserta yang dinyatakn LULUS harus memenuhi nilai ambang batas kelulusan/memenuhi passing grade (MP); 2. Apabila peserta yang memenuhi nilai ambang batas kelulusan/memenuhi passing grade (MP) jumlahnya

memenuhi kuota formasi pada suatu jabatan, maka penentuan kelulusan didasarkan pada urutan nilai tertinggi dalam batas jumlah formasi;

3. Apabila dalam batas jumlah formasi terdapat peserta yang memiliki jumlah nilai yang sama, maka penentuan kelulusan didasarkan pada nilai Tes Karakteristik Pribadi (TKP), Tes Intelenjensi Umum (TIU) dan Tes Wawasan Kebangsaan, Akreditasi Perguruan Tinggi, Indeks Prestasi secara berurutan;

4. Terhadap peserta seleksi yang mempunyai nilai MP yang pilihan penempatan/penugasannya pada satuan kerja/unit pelaksana teknis, dan/atau di Daerah Terpencil/tidak diminati sebagai pilihan pertama diprioritaskan kelulusannya meskipun mempunyai nilai MP lebih rendah dari peserta lain yang mempunyai nilai MP sebagai pilihan kedua atau ketiga;

C) Peserta Tes yang dinyatakan lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2014 dari pelamar umum adalah sebagai berikut :

NO FORMASI JABATAN PENDIDIKAN NO. PESERTA NAMA PESERTA NILAI PILIHAN

1 2 3 4 5 6 7

1 Guru Kelas Pertama S-1 PGSD 59013000007 WINARMI 358 PILIHAN KE-1

S-1 PGSD 59013005824 YENI SURYANINGSIH 351 PILIHAN KE-1

2 Guru Bahasa Indonesia Pertama

S-1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA

59013001784 FAUZIE PURNOMO SIDI 403 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INDONESIA 59013004552 FITRI YANI 394 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INDONESIA 59013005664 BAYU ANDI MARDLONA 374 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INDONESIA 59013005705 FATHLY HUSNAWAN 365 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INDONESIA 59013004531 IKE YULINAR 363 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INDONESIA 59013004789 DIAN MUSTIKA SARI 356 PILIHAN KE-1

3 Guru Matematika Pertama

S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA

59013003139 RISA ARINTAWATI 405 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN

MATEMATIKA 59013001824 NOVITA ROCHMADENI 404 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN

MATEMATIKA 59013002698 MELI SIREGAR 401 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN

MATEMATIKA 59013001821 MAYA WIJAYANTI 400 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN

MATEMATIKA 59013000802 JONKI IRAWAN 397 PILIHAN KE-1

4 Guru IPA Pertama S-1 PENDIDIKAN FISIKA 59013002327 WULANDARI 393 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN FISIKA 59013005840 DESMA VIANA SARI 387 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN FISIKA 59013001804 KADEK CERIA SUKMA PUTRI 380 PILIHAN KE-1

5 Guru IPS Pertama S-1 PENDIDIKAN EKONOMI 59013005057 INEKE RASANTI 383 PILIHAN KE-1

6 Guru Bimbingan S-1 PENDIDIKAN BIMBINGAN 59013000100 BETY OCTARIA, S.PD 406 PILIHAN KE-1

Konseling Pertama KONSELING

S-1 PENDIDIKAN BIMBINGAN

KONSELING 59013005961 NITA PURNAMA SARI 392 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BIMBINGAN

KONSELING 59013006027 LILI OKTAVIA 374 PILIHAN KE-1

7 Guru Sejarah Pertama S-1 PENDIDIKAN SEJARAH 59013004310 RIA ANGGRAINI 390 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN SEJARAH 59013001043 APRIYANTI 368 PILIHAN KE-1

8 Guru Biologi Pertama S-1 PENDIDIKAN

BIOLOGI 59013003335 PRISILLIA ANGGUN LARASATI 381 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN

BIOLOGI 59013000148 DEBI BELA DIKA 367 PILIHAN KE-1

9 Guru Kimia Pertama S-1 PENDIDIKAN KIMIA 59013000216 AYU RISMALINDA 379 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN KIMIA 59013000147 RALEX PIRDANA 377 PILIHAN KE-1

10 Guru Penjasorkes Pertama

S-1 PENJASORKES 59013006654 AGIL DWI SASONGKO 403 PILIHAN KE-1

S-1 PENJASORKES 59013000560 MEGA ROLISTA 374 PILIHAN KE-1

S-1 PENJASORKES 59013006078 RAHMAD WIDIYANTO 369 PILIHAN KE-1

S-1 PENJASORKES 59013004447 AHMAD SUDARMAJI 361 PILIHAN KE-1

S-1 PENJASORKES 59013002041 RAHMAD AFRIAN 360 PILIHAN KE-1

S-1 PENJASORKES 59013001453 OKKY DIRGANTARA 359 PILIHAN KE-1

11 Guru Bahasa Inggris Pertama

S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

59013001486 MUTIARA WIKJAYANTI 412 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INGGRIS 59013001375 ELVITA HANDAYANI.MS 402 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INGGRIS 59013002605 DIAN IRAWAN 400 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

INGGRIS 59013003607 FAJAR LUTFI 383 PILIHAN KE-1

12 Guru Pendidikan Agama Islam Pertama

S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

59013006769 SITI AMINAHWATI 360 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN AGAMA

ISLAM 59013001734 BENI AGUSTINA 356 PILIHAN KE-1

S-1 PENDIDIKAN AGAMA

ISLAM 59013005843 SITI CHOTIMAH 354 PILIHAN KE-1

13 Apoteker Pertama APOTEKER 59013003093 APRILIA SUSANA WATI 363 PILIHAN KE-1

APOTEKER 59013004865 MARGARETA RATIH VITANINGRUM

357 PILIHAN KE-1

APOTEKER 59013003080 NURMA LINDA 356 PILIHAN KE-1

APOTEKER 59013000490 HARUDIN 348 PILIHAN KE-1

14 Bidan Pelaksana D-III KEBIDANAN 59012000155 HENNY YULISTIN 407 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000184 IKHA SULISTIYANINGSIH 399 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000825 ASIN TRIANTI DANA MUSTIKA 394 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000154 YULIANI 393 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012001549 DELVIA RAHMAYANTI 382 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000247 EKA FIRTI FEBRIDA 379 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000538 GITA FITRIANI 375 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000130 ANDRIYANI 375 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012001092 AVERIA EVA DIANA 369 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000611 LINGGA PUSPITAWATI 364 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000030 ARMELIA FITRIANI 362 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012001026 DIANA APRIANTI 361 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000017 NINDI JANERA 360 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000092 RIA OCTARINA 360 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000094 PUTRI HIDAYATI 359 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000231 MELISA GUSTIANI 359 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012000134 SUCI RENATA KUSUMA 357 PILIHAN KE-1

D-III KEBIDANAN 59012001372 NELI YUNITA 357 PILIHAN KE-1

15 Perawat Pelaksana D-III PERAWAT 59012000339 MEGAWATI 391 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012001283 ISNA SEPTIANA 359 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012000455 METI EVA FIKTORI 359 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012000346 QODARTI RETNO WILIS 346 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012000458 VICTORY TEREGAK 343 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012000364 FIRMAN AGUNG SAPUTRA 342 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012000361 TRI HENDARKO SEPTIAWAN 337 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012000363 SUWARTI 336 PILIHAN KE-1

D-III PERAWAT 59012000354 AFIEF ARDI 334 PILIHAN KE-1

16 Perawat Pertama S-1 KEPERAWATAN + NERS 59013000519 ELIZA NOVITA 357 PILIHAN KE-1

S-1 KEPERAWATAN + NERS 59013002914 YAN ARIANTO 347 PILIHAN KE-1

S-1 KEPERAWATAN + NERS 59013000523 ARIA EVRIANDA,S.Kep 337 PILIHAN KE-1

S-1 KEPERAWATAN + NERS 59013002938 JELLIA NAUNGAN 336 PILIHAN KE-1

17 Nutrisionis Pelaksana D-III GIZI 59012001583 WAHYU NUR LAILY 365 PILIHAN KE-1

D-III GIZI 59012000444 ACHMAD DONI SETIAWAN SUKRI

350 PILIHAN KE-1

18 Analis Anggaran S-1 EKONOMI 59013002151 HOLID ALI 334 PILIHAN KE-1

S-1 AKUNTANSI 59013003223 NOVA E. SITUMORANG 318 PILIHAN KE-1

19 Analis Jabatan S-1 HUKUM 59013000443 JUWARDI YASA 405 PILIHAN KE-1

S-1 PSIKOLOGI 59013000923 PUJI LESTARI 366 PILIHAN KE-1

S-1 HUKUM 59013000435 INDAH TRIYANTI 366 PILIHAN KE-1

S-1 ADMINISTRASI

NEGARA 59013003994 CORIE MAHARANI 365 PILIHAN KE-1

20 Analis Budidaya Perikanan

S-1 PERIKANAN 59013003137 SITI MAESAROH 367 PILIHAN KE-1

S-1 PERIKANAN 59013003234 HENDRI 342 PILIHAN KE-1

21 Analis Data dan Informasi

S-1 TEKNIK INFORMATIKA 59013001422 EDI SUDRAJAD 395 PILIHAN KE-1

S-1 KOMPUTER 59013001635 DONI NURMAN. MN 377 PILIHAN KE-1

S-1 TEKNIK INFORMATIKA 59013002967 ARLY AL-GHOZALI 375 PILIHAN KE-1

22 Analis Ketahanan Pangan

S-1 PERTANIAN 59013002207 DWI JULIYANTI PUSPITA SARI 371 PILIHAN KE-1

S-1 PETERNAKAN 59013004220 REVA ARDIYANTI, S.Pt 370 PILIHAN KE-1

S-1 PERTANIAN 59013000461 BAMBANG WAHYUDI 363 PILIHAN KE-1

S-1 PERTANIAN 59013000457 ZAZMI SYAHRIAR 354 PILIHAN KE-1

23 Analis Pendapatan Daerah

S-1 HUKUM 59013004179 M. RIZKI MARGA FERJA 408 PILIHAN KE-1

S-1 ADMINISTRASI NEGARA 59013003347 ZULKARNAIN 386 PILIHAN KE-1

S-1 EKONOMI MANAJEMEN 59013004009 KRISTIAN PRABOWO 379 PILIHAN KE-1

24 Pengadministrasi Keuangan

D-III KEUANGAN DAN PERBANKAN

59012000436 SANDRI DRIANTO,A.MD 403 PILIHAN KE-1

D-III KEUANGAN DAN

PERBANKAN 59012000439 TONI PERDANA PUTRA 315 PILIHAN KE-1

25 Sekretaris D-III KESEKRETARIATAN 59012000152 WAHYUNI KRISTIANINGSIH 339 PILIHAN KE-1

26 Analis Barang dan Jasa S-1 EKONOMI

PEMBANGUNAN 59013005589 SUHAR YUSUF PUTRA 323 PILIHAN KE-1

27 Pranata Komputer Pelaksana

D-III KOMPUTER 59012000565 GEDE MADE MARDITA.MSP 386 PILIHAN KE-1

D-III KOMPUTER 59012001161 YUDI SETIAWAN 353 PILIHAN KE-1

D-III KOMPUTER 59012000957 ARYANTO SYUKUR SG 346 PILIHAN KE-1

D-III KOMPUTER 59012000851 FENTI ARISTIA Y.L 340 PILIHAN KE-1

D-III KOMPUTER 59012000968 NOVALIA PRASTIWI A.MD 339 PILIHAN KE-1

D-III KOMPUTER 59012001080 MADE YENI BUDI ASIH 339 PILIHAN KE-1

28 Analis Pengembangan Perdesaan

S-1 SOSIOLOGI 59013001005 DENI AFERO 317 PILIHAN KE-1

29 Analis Keluarga Berencana

D-IV KEBIDANAN 59013000034 AWALINA NURHAKIM 386 PILIHAN KE-1

D-IV KEBIDANAN 59013000910 ROSYAFIANI.SR 378 PILIHAN KE-1

S-1 KESEHATAN MASYARAKAT

59013000917 NURHASADA 377 PILIHAN KE-1

30 Perekam Medis Pelaksana

D-III REKAM MEDIS 59012001530 SEPTIANA RETNO A. 326 PILIHAN KE-1

D-III REKAM MEDIS 59012000432 TRI AGUNG ANDRI NEGARA 319 PILIHAN KE-1

31 Analis Pelaporan dan Transaksi Keuangan

S-1 AKUNTANSI 59013000123 RIDHO ARMIYAN 354 PILIHAN KE-1

S-1 AKUNTANSI 59013004462 EVI SARI UTAMI 353 PILIHAN KE-1

32 Analis Penanaman Modal

S-1 EKONOMI MANAJEMEN 59013000913 INDRA GANDHI 408 PILIHAN KE-1

S-1 HUKUM 59013004315 JAYANTI MANDASARI 356 PILIHAN KE-1

33 Analis Hutan dan Lahan (RHL)

S-1 TEKNIK LINGKUNGAN 59013005114 ARIS FITRIANSYAH 340 PILIHAN KE-1

S-1 KEHUTANAN 59013005113 ANGGA PURANEGARA 307 PILIHAN KE-1

34 Analis Arsitektur S-1 TEKNIK SIPIL 59013000415 YESSI KAROLINA AMRAN 422 PILIHAN KE-1

S-1 TEKNIK SIPIL 59013003642 RAHMI FEBRIA VEGANITA 385 PILIHAN KE-1

35 Analis Standar Mutu Bahan dan Peralatan

S-1 TEKNIK KIMIA 59013003134 SYRARIFUDDIN AZIZ 399 PILIHAN KE-1

S-1 TEKNIK MESIN 59013000065 M RIFKI 396 PILIHAN KE-1

36 Analis Pemerintahan S-1 ILMU PEMERINTAHAN 59013000228 MELISA HANDAYANI 355 PILIHAN KE-1

S-1 ILMU PEMERINTAHAN 59013003257 M. YULIYAN PUTRA 354 PILIHAN KE-1

37 Analis Pelayanan Publik S-1 ILMU KOMUNIKASI 59013001086 RICKY RANDA BELPAMA 322 PILIHAN KE-1

S-1 ILMU KOMUNIKASI 59013001129 RENNY OKTAVIANTRY 348 PILIHAN KE-2

38 Analis Pajak/Retribusi Daerah

S-1 HUKUM 59013004978 GUSTUS HARIYANTO 410 PILIHAN KE-1

S-1 HUKUM 59013001200 SANDRA ANDRIANA 353 PILIHAN KE-1

39 Pengelola Tata Ruang dan Konservasi Kawasan

D-III TEKNIK SIPIL 59012001634 FITRI AZALEYA HERMASELA 336 PILIHAN KE-1

D-III TEKNIK SIPIL 59012000328 DONI FIRDAUS 332 PILIHAN KE-1

40 Analis Produk Hukum S-1 HUKUM 59013001621 ROMMY FASHA SETYAWAN, SH

400 PILIHAN KE-1

S-1 HUKUM 59013001618 VEDRY AGUNG SATRIYA 357 PILIHAN KE-1

41 Analis Konservasi Industri

S-1 TEKNIK INDUSTRI 59013004629 EKA NUSA PUTRA 353 PILIHAN KE-1

S-1 TEKNIK INDUSTRI 59013000966 IMAM SHOLIHIN 348 PILIHAN KE-1

42 Pengawas Farmasi dan Makanan Pertama

S-1 FARMASI 59013000515 VIVI FEBRIYANTI 336

PILIHAN KE-1

43 Analis Kebijakan Pertama

S-1/D-IV SEMUA JURUSAN (NON GURU)

59013003895 WAYAN WARDANA 379 PILIHAN KE-1

44 Penggerak Swadaya Masyarakat Pertama

S-1/D-IV SEMUA JURUSAN 59013001217 ARI KURNIAWAN,S.Kep 366 PILIHAN KE-1

S-1/D-IV SEMUA JURUSAN 59013000054 DONNY DAVINCI 356 PILIHAN KE-1

45 Pekerja Sosial Pertama S-1/D-IV SEMUA JURUSAN 59013004196 RENDRA KURNIA MANCANUSA,S.PD

380 PILIHAN KE-1

S-1/D-IV SEMUA JURUSAN 59013004204 DIAN REKA PUTRI 357 PILIHAN KE-1

46 Penyuluh Sosial Pertama

S-1/D-IV SEMUA JURUSAN (NON GURU)

59013002790 RO'UF MUJIANTO 409 PILIHAN KE-1

S-1/D-IV SEMUA JURUSAN

(NON GURU) 59013001360 RIKA AMILIA 401 PILIHAN KE-1

47 Pengawas Bibit Ternak Pertama

S-1 PETERNAKAN 59013000073 ZUL FADLIE FAJAR 405 PILIHAN KE-1

S-1 PETERNAKAN 59013000078 RAMA DONY FITRIANSYAH PUTRA ALAM

379 PILIHAN KE-1

S-1 PETERNAKAN 59013001121 ALAMSYAH 376 PILIHAN KE-1

D) PERSYARATAN DAFTAR ULANG Peserta yang dinyatakan lulus, agar melakukan daftar ulang di Badan Kepegawaiaan Daerah Kabupaten Lampung Selatan dengan membawa persyaratan sebagai berikut :

1. 2 (dua) Rangkap Surat Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Lampung Selatan di tulis dan ditandatangani sendiri, diatas kertas folio bergaris dengan tinta Hitam dan bermaterai Rp. 6000;

2. 8 (delapan) lembar Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm dan ditulis nama lengkap dibelakangnya; 3. 2 (dua) lembar materai Rp. 6.000,- 4. 2 (dua) lembar Fotocopy sah ijazah/STTB terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

sesuai ketentuan yang berlaku dengan menunjukkan aslinya pada saat menyerahkan berkas kepada Panitia; 5. 2 (dua) lembar Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku yang dikeluarkan Pihak yang

berwajib/POLRI sesuai dengan alamat domisili (KTP) masing-masing (1 asli dan fotocopy legalisir oleh pejabat berwenang) dengan keperluan untuk pengangkatan sebagai CPNS;

6. 2 (dua) lembar Surat Keterangan Bebas Narkotika, psikotropika, precursor serta zat Aditif lainnya dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah minimal RSUD Tipe C (1 asli dan 1 foto copy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang mengeluarkan). Surat keterangan ini adalah hasil pemeriksaan terbaru/terakhir;

7. 2 (dua) lembar Surat Keterangan Sehat yang masih berlaku (khusus diperuntukkan dalam rangka kebutuhan penerimaan CPNSD) dari Rumah Sakit Pemerintah minimal RSUD Tipe C (1 asli dan 1foto copy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang mengeluarkan). Surat keterangan ini adalah hasil pemeriksaan terbaru/terakhir;

8. 2 (dua) lembar foto copy pengalaman kerja yang autentik dan dilegalisir oleh pimpinan instansi/lembaga yang mengeluarkan bagi pelamar yang berusia diatas 35 tahun sampai dengan 40 tahun;

9. 2 (dua) set Daftar Riwayat Hidup ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf Kapital/balok dan tinta hitam serta ditempel pas photo ukuran 3 x 4 cm, sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 (contoh formulir di BKD Kabupaten Lampung Selatan);

10. 2 (dua) lembar surat pernyataan, sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 dan bermaterai Rp. 6000; (contoh formulir di BKD Kabupaten Lampung Selatan);

11. 2 (dua) lembarr Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah instansi minimal 5 (lima) tahun bermaterai Rp. 6.000,- (asli dan fotocopi).

12. Masing-masing persyaratan dimasukkan kedalam stopmap sebagai berikut : a) Untuk Tenaga Pendidik/Guru dengan warna HIJAU b) Untuk Tenaga Kesehatan dengan warna KUNING c) Untuk Tenaga Teknis dengan warna MERAH

E) Lain – lain : 1. Pada saat melengkapi berkas persyaratan administrasi, berpakaiaan rapi, sopan (berkemeja dan tidak bersandal),

2. Pelamar yang telah ditetapkan kelulusannya akan diusulkan untuk diangkat sebagai CPNSD apabila dapat menunjukkan dan melengkapi berkas yang sah serta sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan;

3. Apabila terdapat peserta seleksi yang telah dinyatakan lulus namun tidak melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, dan yang bersangkutan membuat surat pernyataan mengundurkan diri, maka dapat diisi/diganti dari peserta urutan peringkat berikutnya pada setiap formasi jabatan yang bersangkutan mengacu pada Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pengadaan CPNS.

4. Pengumuman penetapan kelulusan hasil ujian penerimaan CPNSD dan persyaratan registrasi dapat diakses secara online diwebsite : http://www.lampungselatankab.go.id

Demikian untuk maklum dan menjadi perhatian.

Kalianda, 8 Januari 2015

a.n. BUPATI LAMPUNG SELATAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN dto.

Ir. SUTONO, M.M. Pembina Utama Madya NIP. 19580728 198602 1 002

membawa nomor peserta ujian (asli) dan KTP (asli), kelengkapan persyaratan sebagaimana tersebut diatas, agar disampaikan langsung kepada panitia (BKD Kabupaten Lampung Selatan) mulai tanggal 19 Januari 2015 s.d. 27 Januari 2015 (jam kerja);

Anak Lampiran I-d : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 JUNI 2002.

Contoh Surat Pernyataan diketik ulang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Tempat dan Tgl. Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; dan

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kalianda, ……………… 2015 Yang membuat peryataan, Materai Rp.6000,- ………………………..….

Contoh Surat Pernyataan diketik ulang

SURAT PENYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN USUL MUTASI DARI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Nama :

Tempat dan Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Lampung Selatan serta tidak akan mengajukan usul mutasi ke daerah lain minimal 5 (lima)

tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat

sebagi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Kalianda, ……………………….

Yang membuat peryataan,

Materai Rp.6000,-

…. ……………….….

Surat lamaran harus di tulis tangan tinta hitam ..........................., ....................... Kepada,

Yth. Bupati Lampung Selatan di – Kalianda

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................

Pendidikan : ........................................................................................

Jenis kelamin : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Nomor HP : ........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Lampung Selatan, untuk

dapat menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Lampung Selatan.

Formasi : ..........................................................

Sebagai pertimbangan dan kelengkapan berkas bersama ini saya lampirkan :

1. ......................................................................................................

2. ......................................................................................................

3. ......................................................................................................

4. ......................................................................................................

5. ......................................................................................................

6. ......................................................................................................

7. dst..

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Bupati Lampung Selatan.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Materai Rp. 6.000,-

...........................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat dan Tanggal Lahir

5 Jenis kelamin Pria/Wanita *)

6 A g a m a

7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pas Photo

HItam Putih

3 x 4 cm

( 2 ) II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT NAMA KEPALA

SEKOLAH/DIREK-TUR/DEKAN

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6 D III/AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT

KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

( 3 )

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT

GOL. RUANG PENG-GAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN/

PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANG

PENGGAJI-AN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

( 4 )

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN

PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL

LAHIR TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

( 5 )

2. Anak

NO N A M A JENIS

KELAMIN TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO N A M A JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

( 6 )

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan di Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

( 7 )

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………, …………………….. …

Yang membuat

Materai Rp. 6000,-

……………………………

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;

2. jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas

atau dibawahnya dan diparaf;

3. kolom yang kosong diberi tanda -.